Inhoudsopgave bevindt zich helemaal achterin dit document

Inhoudsopgave bevindt zich helemaal achterin dit document 1

RADIOTHERAPIE Radiotherapie is een behandel methode die doorgaans het meest wordt gebruikt voor het behandelen van patiënten met kanker. Bij radiotherapie wordt gebruik gemaakt van zowel inwendige als uitwendige stralenbundels die met behulp van hoogenergetische straling voor schade zorgt in het weefsel. Dit heeft tot gevolg dat cellen afsterven tijdens of na hun deling. Hierbij wordt getracht een zo hoog mogelijke dosis af te geven in het tumor gebied om zoveel mogelijk kanker cellen te doden en tegelijkertijd een lage dosis in het gezonde weefsel te bereiken om daar zo min mogelijk schade te veroorzaken. Bij uitwendige bestraling zal echter altijd ook een deel gezond weefsel worden bestraald. Hierdoor ontstaat er een kans op complicaties. De dosis, die bij een behandeling wordt toegediend, hangt van diverse tumor eigenschappen af zoals de dichtheid en de stralingsgevoeligheid van de tumorcellen. Ook word er op de locatie van de tumor gelet. Dit word gedaan me behulp van digitale beeldvormingtechnieken, zoals CT en MRI. Hierdoor is het mogelijk om een meer accurate verdeling van de dosis te krijgen. IMRT TECHNIEK Een geavanceerde vorm van radiotherapie is intensiteitgemoduleerde radiotherapie (IMRT). Door het variëren van de intensiteit binnen een stralingsbundel kan de dosisverdeling worden aangepast. Hierdoor is het mogelijk om zeer accuraat dosisverdelingen te verkrijgen waarbij de dosis in de tumor homogeen is verdeeld. Het is ook mogelijk om de dosis binnen de tumor te variëren en aan te passen aan karakteristieken van de tumor. Zodat bepaalde delen een hogere dosis kunnen krijgen in vergelijking tot de andere delen van de tumor. In dit verslag gaan we kijken naar IMRT toegepast op de bestraling van borstkanker. We volgen hierbij een patiënte met een mammacarcinoom in haar traject van behandeling in het RIF. Als extra toevoeging ben ik ook gaan kijken naar de andere onderzoeken/behandelingen van deze patiënt. 2

TOELICHTING + DANKWOORD Voor mijn stageverslag wou ik graag een onderwerp en een patiënt behandelen waarbij innovatieve technieken wat centraal stonden, zodat ik naast mijn gewone handelingen op de afdeling ook meer diepgang en specialisatie opdeed. Na een paar dagen te werken op de Linac D (lineaire versneller die alleen met de IMRT Techniek werkt) werd voor mij als snel duidelijk dat ik een IMRT patiënt wou behandelen. Op dit toestel was net een mevrouw gestart met deze behandeling. Naast het feit dat zij de eerste was die deze vernieuwde techniek onderging, onderging ze nog meer nieuwe behandelingen/onderzoeken. Deze patiënte is namelijk nog jong van leeftijd en doordat haar bestraling gecombineerd werd met chemotherapie, liep zij het risico onvruchtbaar te worden. Om eventuele kinderwens dan toch te vervullen heeft ze zichzelf opgegeven voor een techniek waarbij één van de eierstokken operatief wordt verwijderd, vervolgens ingevroren en een aantal jaren na afloop van de behandelingen weer terug wordt getransplanteerd, zodat deze zijn functies weer op kan pakken en gezonde eicellen kan produceren. Dit allemaal bij elkaar opgeteld, maakte deze patiënte zeer interessant voor mij om te gebruiken voor mijn stageverslag. Voor het maken van dit verslag heb ik ontzettend veel hulp gekregen van de medewerkers van het RIF. Zij hebben mij zeer goed begeleid tijdens mijn stage periode. Ze hebben mij veel uitgelegd en erg goed geholpen in mijn leerproces op een radiotherapie afdeling. Bij vragen waren zij altijd bereikbaar en gaven ze mij veel zelfstandigheid bij het uitvoeren van taken, zodra duidelijk was dat ik die zaken wel alleen aan kon. Voor mijn stage verslag heb ik ook, indien nodig, veel hulp gekregen van mijn collega s. Ook wou ik graag de radiotherapeut Dr. Tabak bedanken, hij heeft mij ook geholpen in het beantwoorden van vragen en ik mocht een aantal keren met hem meekijken bij contacten met de IMRT patiënte. Joke Schaper Ondergetekende gaat akkoord met het uitbrengen van dit verslag buiten de afdeling:.. 3

4

1.1 ALGEMENE ANAMNESE Patiënte heeft al sinds 10 jaar een pijnlijke zwelling in de rechter borst. De pijnklachten zijn de laatste tijd toegenomen. Op haar verzoek is de zwelling verwijderd. Bij PA onderzoek werd mastopatisch mammaweefsel aangetroffen met daarin een matig gedifferentieerd infiltrerend ductaal carcinoom met een diameter van 8 mm. De schildwachtklier was negatief. Afgesproken werd om patiënte te bestralen ter plaatse van de rechter borst in het kader van de borstbesparende behandeling. Daarna werd zij verwezen voor chemotherapie en hormonale therapie. In eerste instantie werd ter plaatse van de mamma middels IMRT-techniek, een dosering toegediend van 50 Gy in 25 fracties. Hierna werd een boosterbestraling gegeven ter [plaatse van het mediale onderkwadrant en retroareolair van 8 x 2 Gy wat de totale dosis aldaar brengt op 66 Gy toegediend in 33 fracties. Na het aftekenen van de boosterbestraling gaf de patiënte aan dat de voelbare zwelling onder en lateraal van het aangetekende boosterveld was gelegen. Ze was ongerust dat de plek waar de tumor heeft gezeten niet werd bestraal. Op grond hiervan werd het boostergebied uitgebreid tot en met het gehele laterale onderkwadrant. Patiënte heeft de behandeling goed doorstaan. Bovenstaande is een citaat uit een brief die de desbetreffende radiotherapeut van de patiënte heeft geschreven. 1.2 KEUZE RT BEHANDELING Er is hier gekozen voor een borstbesparende behandeling. Bij het verwijderen is dus via een incisie alleen het tumor weefsel met een ruime marge geëxciteerd. Het overgebleven weefsel is behandeld middels chemotherapie en IMRT bestralingstechniek. IMRT is een bestralingstechniek waarbij tijdens de bestraling leaves het bestralingsveld in en uitschuiven om op deze wijze een homogenere dosis verdeling te bewerkstelligen. Dosis middels Radiotherapie: 25 x 2 Gy + Boost 8 x 2 Gy Totaal 66 Gy Chemokuur: 5 kuren, 3 wekelijks gegeven. 5

1.3 ANATOMIE & FYSIOLOGIE De borst ligt op de grote borstspier ter hoogte van de 3e tot de 6e rib. De vrouwelijke borst bestaat uit een systeem van klieren waarin de moedermelk gevormd wordt en verder geleid wordt naar de tepel. Het kliersysteem is ingebed in vet- en bindweefsel en opgebouwd uit zogenaamde melkklieren. Vanuit de verschillende melkklieren leiden de melkgangen naar de tepel. Kort voor de uitmonding in de tepel vormen de melkgangen verbredingen, de zogenaamde melkzakjes. Deze vervullen bij het zogen een pompfunctie. De bloedvoorziening van de borst vindt plaats vanuit bloedvaten in de okselholte en uit het gebied van het borstbeen. De bloedvaten vertakken zich netvormig en concentreren zich in de tepel. Belangrijk is ook het lymfesysteem. Lymfe een heldergele vloeistof- ontstaat bij het uittreden van bloedplasma uit de bloedvaten in de weefsels. Met behulp van de lymfe worden afvalproducten van de cellen en ziekteverwekkers uit de lichaamsweefsels afgevoerd. Daarnaast is in het lymfesysteem een belangrijke rol weggelegd voor de lymfeklieren. Hierin bevinden zich de afweercellen (witte bloedlichaampjes oftewel leukocyten) die het lichaam beschermen tegen infecties. De voor de borst belangrijkste lymfeklieren liggen in de okselholte, aan de rand van het borstbeen en bij het sleutelbeen. Bij gezonde mensen zijn de lymfeklieren niet voelbaar. Ze zijn zacht en hebben ongeveer de grootte van een krent. Bij ontstekingsgerelateerde veranderingen in hun afvloeiingsgebied zwellen ze op en worden drukgevoelig of zelfs pijnlijk. De borstklier is opgebouwd uit melkklieren. De borst bestaat uit klierweefsel, vet- en bindweefsel. Functie: melkproductie, bloedtoevoer, lymfeklieren De hoeveelheid vetweefsel die zich tussen het klier- en bindweefsel van de borst bevindt, is van persoon tot persoon verschillend. De omvang en de verdeling van het vetweefsel bepalen de grootte en de vorm van de borst. Bovendien verandert de samenstelling van de borst tijdens de verschillende perioden van het leven. In de puberteit groeien de melkgangen uit. Tot het 20e jaar bestaat al een deel van de melkklieren. De borst bestaat voornamelijk uit veel bindweefsel. 6

Het klierlichaam van een dertigjarige vrouw is vol ontwikkeld en een deel van het bindweefsel is vervangen door vetweefsel. Tijdens de zwangerschap neemt de hoeveelheid klierweefsel toe onder invloed van hormonen. Ook bij het geven van borstvoeding worden de klieren geactiveerd door de zuigreflex van de baby, die ervoor zorgt dat de melkproductie toeneemt. Na de overgang nemen zowel de melkklieren als ook het bind- en vetweefsel af. Naast dit alles ondergaat de vrouwelijke borst hormonale veranderingen. Tijdens de menstruatie is er bijvoorbeeld een toename van de doorbloeding van de borst en ophoping van vloeistof. Veel vrouwen ervaren dit als een onaangename spanning in de borst. Deze verdwijnt na een paar dagen vanzelf weer. Pubertijd Voor de menopauze Na de menopauze Borstveranderingen ontstaan onder invloed van leeftijd en hormonale veranderingen. 1.4 BORSTKANKER Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in de westerse wereld. 1 op de 9 vrouwen krijgt het ooit in haar leven. Met name vanaf de leeftijd van 35 jaar stijgt het aantal vrouwen dat getroffen wordt snel. De piek ligt bij vrouwen boven 50 jaar. Ook bij mannen kan borstkanker voorkomen; naar schatting 1 op de 100 borstkankerpatiënten is een man. Voor het ontstaan van borstkanker is geen eenduidige oorzaak aan te wijzen. Meerdere factoren spelen waarschijnlijk een rol, en hoewel deze niet allemaal al bekend zijn, weten we dat de hormonale huishouding, erfelijke (Genetische) aanleg, mogelijk het afweersysteem en milieuvervuiling een rol spelen. 7

Ons lichaam is opgebouwd uit cellen met ieder een eigen functie. Cellen die sterven af en nieuwe cellen worden bij gevormd door middel van celdeling. Hierbij ontstaat uit één cel twee cellen, die zich vervolgens ook weer delen enzovoort. In dit proces gaan wel eens wat stapjes fout, door allerlei oorzaken die nog niet allemaal bekend zijn. Als er in de loop van de tijd blijvende fouten in het DNAmateriaal van een borstweefselcel zijn ontstaan, kan dit een kankercel veroorzaken die zich ongeremd kan gaan delen, waardoor er steeds meer van deze foute cellen ontstaan. In de meeste gevallen (80%) ontstaat dit in de melkklierkanaaltjes. In het algemeen ontstaat borstkanker in één borst tegelijk. Wanneer men de borst in kwadranten verdeelt, blijkt de tumor zich bij de meeste vrouwen (circa 50%) in het bovenste buitenste kwadrant te ontwikkelen. Ondanks deze overeenkomsten, kunnen er grote verschillen zijn tussen borstkanker cellen, die het verloop van de ziekte en de prognose bepalen. Niet alleen tussen de grootte van de tumor en het risico op uitzaaiingen is er een verband, ook het persoonlijke Genetische profiel en de kwaadaardigheid van het celtype kunnen een bepalende invloed op het verloop van de ziekte hebben. Vroege ontdekking door middel van het zelfonderzoek en door middel van het landelijke programma van mammografische screening bij vrouwen van 50 jaar en ouder, blijft echter voorlopig het belangrijkst (en bij controle in verband met een hoog risicoprofiel de MRI foto). Vraag daarom uw arts iedere verandering die u in uw borst voelt te beoordelen. Ook veranderingen van de tepel kunnen een aanwijzing zijn (plotselinge afscheiding of ingetrokken tepel). 1.5 ONDERZOEKEN De diagnose borstkanker kan alleen door een arts worden vastgesteld op basis van speciaal laboratoriumonderzoek van cellen die door middel van een punctie of een biopt uit de borst zijn genomen. Door maandelijks zelfonderzoek en jaarlijks voorzorgsonderzoek door een arts kan in sterke mate aan vroegtijdige ontdekking bijdragen en zo de genezingskans aanzienlijk doen toenemen. De kans op overleving bij borstkanker is de laatste jaren gestegen. Dit is te danken aan nieuwe geneesmiddelen, de nationale mammografische screening en doordat vrouwen eerder naar de huisarts gaan als zij iets anders aan hun borst merken. 8

9

INLEIDING Medio half 2007 is het RIF begonnen met het bestralen van mammacarcinomen volgens de IMRTtechniek. Er wordt nog steeds van alles voor onderzocht. Er zijn diverse groepen die zich met behulp van werkgroepen hebben verdiept in deze techniek en hoe deze uit zou moeten worden gevoerd op het RIF. De EPID s die wekelijks worden genomen, worden alleen gematcht door de EPID expertise groep. De IMRT patiënten worden alleen nog maar bestraal op linac D en de zorg voor deze patiënten worden gedragen door slechts twee radiotherapeuten. Hieronder heb ik een klein overzichtje gemaakt van de zogenaamde route die de IMRT patiënt doorloopt op onze afdeling in het RIF. 2.1 LOGISTIEK IMRT MAMMA 1- Arts selecteert patiënt voor IMRT, licht patiënt in over gebruik verbeterde techniek. 2- CT en V-sim volgens voorschrift. Melden via afsprakenformulier aan Afspraken Bureau (AB) dat het een IMRT bestraling wordt. 3- AB geeft 1 e bestralingsafspraak voor Linac D mee na 5 werkdagen. 4- Planningslaborant maakt plan volgens voorschrift. Als plan Approved is, Klinisch Fysicus (K.F) inseinen via de storingspieper. 5- K.F. plaatst plan op fantoom en voert MU controle op Linac uit. K.F. maakt zelf afspraak wanneer. Na rapportage K.F. aan de planningslaborant, via formulier, kan eindcontrole plaatsvinden volgens voorschrift. 6- Eindcontrole laborant exporteert alle gegevens naar RTD en Theraview. 7- AB voert patiënt in volgens voorschrift. 8- Laboranten op Linac voeren bestraling uit volgens voorschrift en maken MVI s. EPID-verificatie volgens voorschrift, door de EPID expertise groep. 10

2.2 CT Voorafgaand aan het CT onderzoek krijgt de patiënt een gesprek met de arts (Radiotherapeut). Hier wordt de behandeling doorgenomen. Hoe vaak de patiënt bestraald word, of het palliatief of curatief is en in dit geval van de mamma bestraling, wordt er dan bepaald of het een IMRT bestraling wordt of een mammaschamp bestraling volgens de conventionele techniek. Op de CT worden de hulpmiddelen en de scanprotocollen klaargezet. Vervolgens worden diverse gegevens aangemaakt voor de patiënt, Zo wordt hier de BOK-kaart ingevuld, de foto-map wordt gestickerd en wordt de patiënt in gevoerd in Portal (een patiëntregistratie database waarin het traject wordt bijgehouden). De patiënt wordt gepositioneerd met de juiste hulpmiddelen. Standaard wordt er begonnen met een Posirest CLY met een KK.(in het hoofdstuk hulpmiddelen kun je deze hulpmiddelen bekijken) CLY is een specifieke positie van de armsteunen waarin de bovenarmen van de patiënte rusten. Wanneer de patiënt goed ligt komt de arts, deze plakt looddraad om de aangedane mamma en een stukje looddraad op het litteken. Deze punten zijn erg belangrijk voor de planning en het instellen van de scanvlakken van de CT., want deze geven de zijgrenzen aan van het nog te bestralen gebied. Dan verlaten de laboranten en de arts de ruimte en wordt er achter de knoppen een overview gemaakt waarop dan aan gegeven kan worden van waar tot waar gescand dient te worden. 20 slices boven de craniale looddraad grens en 20 slices onder de caudale looddraad grens. Wanneer deze slices gescant zijn, word de contour van de patiënt ingetekend en wordt punt a aangegeven. Dit punt ligt midden op het sternum op de huid vlak onder het looddraadje. Hiervan wordt vervolgens een worksheet geprint. Hierop staan nieuwe tafelwaarden, dezen moet dan worden uitgevoerd op de CT. Deze geven dan aan waar punt A komt op de huid, deze wordt daar vervolgens getatoeëerd. Er wordt een klein druppeltje inkt in de huid geprikt, dit stipje is te vergelijken met een klein moedervlekje. Als laatste worden dan de looddraadjes verwijderd en de lijnen definitief aangetekend in de zij en om punt A. Deze zullen iedere dag gebruikt worden om de patiënt goed te positioneren voor de bestraling. Ondertussen heeft ook een laborant de CT gegeven doorgestuurd naar de V-sim. 11

2.3 V-SIM Bij het zogenaamde v-simmen ( Het maken van een virtuele simulatie) Zijn bepaalde overeenkomsten en verschillen te ontdekken met de conventionele schamptechniek en de IMRT techniek. Het methodisch handelen zal ik hieronder beschrijven, daarbij zullen de verschillen ook al snel duidelijk worden. Je hebt je gegevens overgestuurd van de CT naar de V-sim. Wanneer dezen goed zijn binnen gehaald begin je met de simulatie. Je stelt diverse zaken in en bij. Zo teken je de eventueel aanwezige clips in en plaats je het isocentrum van de mamma en de boost in het borst. Het isocentrum van de mamma komt precies in het midden van de borst (de waarden van de verschuiving worden afgerond, zodat deze nauwkeuriger zijn te verschuiven op het toestel.). Het isocentrum van de boost komt ten midden van de clips te liggen. Vervolgens plaats je een mediolaterale bundel op je mamma, waarbij je de veldgrenzen bijstelt. Normaal, bij de conventionele techniek heb je te maken met een collimater hoek van rond de 270 of 90 graden om het hart en long weefsel uit te blokken. Bij de IMRT doe je dat niet en laat je deze op 0 graden. Wanneer er eventueel long of hartweefsel in het bestralingsgebied aanwezig is, blok je deze, voor zover mogelijk, uit met een afblokking. Dit is een recht blok waarbij op zijn minst 1 knik in mag voorkomen. Wanneer je tevreden bent over je eerste bundel, laat je een arts komen. Deze stelt de tweede opponerende bundel in en tekent het PTV (Planning Target Volume of doelvolume) en het CTV (Clinic Target Volume of volume waar nog tumorweefsel aanwezig kan zijn.). Deze zijn ook van groot belang voor het instellen van de boost velden, omdat hier de tumor heeft gezeten. Het PTV valt met een marge om het CTV om er zeker van te zijn dat alles goed wordt bestraald. Wanneer dezen globaal zijn ingesteld worden ze per CT slice doorlopen om te kijken dat de vorm het juiste gebied volgt. Wanneer er gezond weefsel in komt wordt het veld kleiner gemaakt en visa versa. Dan kunnen de gegevens naar de planning worden verstuurd en worden er plotjes (Zie bijlage 1) en worksheets geprint van de mamma velden en het isocentrum van de boost. - Conventioneel - vs. - IMRT- 12

2.4 SIMULATOR AANTEKENEN BOOST De Simulator word bij de IMRT patiënten gebruikt om de velden aan te tekenen van de boost. Deze zogenaamde boost zijn kleinere veldjes die zich meer richten op het tumor gebied, maar desondanks hun formaat leveren ze toch dezelfde fractie dosis als de normale grote velden. (zie bijlage 5 Simulator; aftekenen boost) De IMRT Patiënt die ik volg in mijn verslag kreeg drie boost velden. Op de simulator worden die op de volgende wijze aangetekend: - Eerst wordt punt A opgezocht en de coördinaten van dit punt worden opgeslagen - Vanuit dit punt word de verplaatsing die is berekend op de AcqSim uitgevoerd. - Met behulp van de 0 en 90 graden v-sim afbeeldingen met hun coördinaten, wordt het isocentrum bepaald. Deze plek kan eventueel zijn aangegeven met clips die zich in de borst bevinden. Dit wordt onder doorlichting gecontroleerd. Eventueel wordt er dan met de tafel geschoven zodat het isocentrum zich ook in de patiënt verplaatst. Wanneer dit isocentrum overeen komt met het isocentrum op de v-sim gaan we verder met de boost velden. - Vervolgens worden de 3 velden ingesteld en wederom met behulp van doorlichting en het maken van röntgen opnames gecontroleerd of dit de juiste gebieden zijn. Na het eerste boost veld word met stift op de patiënt de laser lijnen aangetekend. Dit zijn de boost isocentrums. Na het instellen van een boost bundel worden de gegevens gesaved. Dezen worden pas geprint wanneer alles is geverifieerd door een arts. - Wanneer dit gebeurd is, word de desbetreffende arts opgeroepen om te verifiëren. - Als dit allemaal goed is gekeurd, kunnen de bestralingsvelden definitief aangetekend worden. - Vervolgens wordt de tafelhoogte genoteerd op het protocol en gaat het naar de eindcontrole. - De Simulator bij ons op de afdeling - 13

2.5 PLANNING Op de planning worden de CT scans en de andere gegevens van de patiënte binnengehaald. De verschillende structuren worden ge-outlined en vervolgens kan het PTV geconstrueerd worden. Construeren van PTV De punten waarbij de in- en uitredende bundel de external (patiëntcontour) binnenkomen worden gemarkeerd. Hierop wordt de blauwe driehoek, in de afbeelding hiernaast, geconstrueerd. De zogenaamde hulp PTV. Dan wordt het daadwerkelijk PTV ingetekend. Dit is de gele ROI (Region Of Interest) in de volgende afbeelding. De grenzen worden hierbij bepaald door de volgende gegevens: - 5 mm afstand van de long - 5 mm afstand van de external - Handmatig aanpassen aan de ribbenboog. Afblokking Op de v-sim heb je een blok ingetekend, die het eventuele hart en longweefsel afdekken. Dit blok ga je nu vervangen door leaves. Deze schuif je er 1 voor 1 in zodat ze op de rand van het blok komen te liggen. Vervolgens verwijder je het blok. Bestralingsvelden Tot nu toe staan er maar twee bestralingsbundels in het systeem. Één van mediolaterale richting en één van lateromediale richting. Dit zijn de gewone open velden die je ook bij de standaard mamma schamp techniek zou gebruiken. Je gaat nu deze bundels kopiëren zodat je 2 bundels tot IMRT bundels kunt benoemen en de andere twee als open velden. Je benoemd de bundels dan als volgt; - 56 IMRT en 56 open - 229 IMRT en 229 open. Voor het berekenen van alle velden geef je aan dat je 75% van je dosis met de open velden wilt geven en 25% met aanvullende IMRT segmenten 14

Dosisberekening Je gaat dan aangeven welke dosis je homogeen verdeeld wilt hebben in de mamma. ( Dit zijn start instellingen) - Max.dose 53,5 Gy, weight 30 - Min. dose 47.5 Gy, weight 3000 De gewichtsfactoren die je er aan verbind zijn strafpunten waar onder- of over gedoseerd is. Hier geef je het programma opdracht om de onder- en overdosering op te heffen Door de open velden aan te vullen met IMRT segmenten. (zie voor voorbeelden van de segmentindeling d planningsbijlage) Wanneer er sprake is van overdosering wordt dit met een aantal IMRT segmenten afgedekt. Wanneer er juist sprake is van onderdosering zijn hier de IMRT segmenten open, zodat hier juist meer dosis kan komen. Maximaal geldt hier een aantal van 10 segmenten voor, 5 per bundel. Dan ga je de final dose berekenen. Afwerking Vervolgens approve je het plan en ga je alles afwerken. Je zorgt er dan voor dat de juiste plots worden gedraaid, deze worden in de status gestoken. Daarna ga je de gegevens exporteren. Je exporteert de open bundels naar Theraview, dezen worden gebruikt voor EPID- verificatie. Het gehele plan gaat naar de RTD server hiermee draaien alle bestralingen op de toestellen. Dit wordt vervolgens op het afspraken bureau ingevoerd en nagekeken. Voor het daadwerkelijke invoeren is er ook nog een eindcontrole op de planning die naar het bestralingsplan kijkt en worden de laatste gegevens op de BOK (BestralingsOpdrachtKaart) genoteerd ( IMRT velden vermelden bij veld 3 en 4). Zelf heb ik ook een ME-berekening uitgevoerd voor een mamma bestraling. De berekening voor de IMRT mamma is erg gecompliceerd, dus heb ik mij op aanraden van mijn stagebegeleidster beperkt tot het berekenen van alleen de open velden. Dit kun je in de planningsbijlage vinden, hier staan ook de isodoselijnen op de ct-scan en de plancontrole van de IMRT mamma. 15

16

3.1 VOORLICHTING EN VOORBEREIDING Voorafgaand aan de eerste bestraling krijgt de patiënte een uitgebreid gesprek met 1 van de uitvoeringslaboranten. Deze zal de volgende zaken doornemen met de patiënte: - Totaal aantal bestralingen: Totaal aantal bestralingen dat de patiënte ondergaat. In ons geval is dat 33 bestralingen. - Afsprakenkaartje: Dit kaartje kan de patiënte iedere dinsdag afhalen bij het afspraken bureau. Dit verschilt per bestralingstoestel. De patiënten van toestel B zullen hun kaartje iedere donderdag op moeten halen. Op dit kaartje zullen de afspraken van gehele week vermeld staan, onder andere dus die van hun bestralingen en de doktersafspraken. - Lijnen: De patiënte heeft als het goed is lijnen aangetekend gekregen op het lichaam. Twee kruizen in de zij en in op het borstbeen met daarin een tattoo puntje. Iedere dag zal de patiënt hier op recht worden gelegd. Ook zal de laborant de patiënt er op wijzen dat er niet geboend mag worden op deze tekeningen, omdat deze van groot belang zijn bij het positioneren. Wel mag de patiënt zich gewoon douchen met zeep en water. Wanneer het noodzakelijk is dat de tekeningen bijgetekend moeten worden, zullen de laboranten hier zorg voor dragen. - Alleen in de ruimte: Op het moment van bestralen gaan de laboranten uit de ruimte en verblijft de patiënte dus hier alleen. Deze moet dan zo stil mogelijk blijven liggen. Mocht dit niet mogelijk zijn door bijvoorbeeld hoesten. Dan moet de patiënte haar hand opsteken, dan wordt de bestraling meteen stop gezet. Tijdens de bestraling voelt de patiënte helemaal niets, het apparaat draait automatisch om haar heen en maakt een zoemend geluid. - Huisarts: Ook wordt in dit gesprek vermeld wie de huisarts is van de patiënt. In het geval van deze IMRT- patiënte is dat Dr. Tabak. Deze zal om de zoveel tijd een afspraak willen maken om te kijken hoe het met de patiënte gaat. - Bijwerkingen: Vervolgens informeert de laborant of de patiënte ook op de hoogte is van de eventuele bijwerkingen die zich kunnen voordoen, ten gevolge van de bestraling. Bij een bestraling van het borstgebied zijn roodheid en een gevoelige borst de voornaamste bijwerkingen. Ook moet gebruik van deodorant op de aangedane zijde worden vermeden. - Vragen: Als laatste wordt er gevraagd of alles duidelijk is en of de patiënte zelf nog vragen heeft. Wanneer dit niet het geval is kan er gestart worden met de bestraling. 17

3.2 HULPMIDDELEN EN TECHNISCHE INSTELLINGEN Overzicht belangrijke technische aspecten: Gantry rotatie: Bij de IMRT mamma hadden we de volgende gantry rotatie; 56 graden en 229 graden. Dosis: Een mamma bestraling wordt opgedeeld in twee delen een gewone mamma en een boost bestraling. Bij de gewone mamma bestraling worden 25 fracties van 2 Gy gegeven die een totaal vormen van 50 Gy. Bij de boost worden 8 of 10 fracties van 2 Gy gegeven, Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Energie: Meestal word de borst bestraald met een fotonen bundel van 6 MV, maar bij forse mamma s kan er nog wel eens gekozen worden voor een 10 MV fotonen bundel. Veldformaat: Deze is afhankelijk van het formaat van de mamma deze moet in ieder goed in het bestralingsveld blijven. De craniale en caudale grens worden bepaald door de arts en de laterale en mediale lijn hebben een extra marge van 2cm boven op het mamma formaat, zodat deze tijdens inspiratie en expiratie ook goed in het bestralingsveld valt. Bij de boost wordt er gewerkt met kleinere veldjes die er voor zorgen dat alleen het daadwerkelijk tumor gebied bestraald wordt. Hulpmiddelen: Hulpmiddelen die wij gebruiken op de afdeling zijn de posirest en de wig. Deze zijn hieronder afgebeeld. De posirest word eigenlijk standaard gebruikt, maar bij sommige patiënten is het nodig om de hoek van het sternum beter horizontaal te corrigeren, hiervoor wordt dan gebruik gemaakt van een wig, deze wordt dan onder een bepaalde hoek in gesteld. Bij onze Mamma patiënt werd gebruik gemaakt van een posirest. (rechtsonder afgebeeld). De benen rusten op een speciaal kniekussen. 18

3.3 METHODISCH HANDELEN Voorbereidingsfase: BOK (Bestralingsopdrachtkaart zie Bijlage 2) doorlezen, hulpmiddelen klaar leggen en alles afdekken met een papiertje. Apparatuur in uitgangspositie brengen gantry & isorotatie 0 graden. Vervolgens de patiënt ophalen en informeren naar hoe het met haar gaat. Uitvoering: Patiënt positioneren op de zij kruizen die aangetekend zijn in de zijdes van de patiënt. Dit gebeurt met behulp van laserlijnen, Dit word bekeken bij expiratie. Wanneer dit goed is wordt het isocentrum naar punt A verplaatst, deze wordt aangegeven met een tatoeage puntje op het sternum. Op dit punt stel je het isocentrum op een FHA van 100 cm. Wanneer dit juist is ingesteld, nul je de waardes en voer je een verplaatsing uit. Deze verplaatsing zorgt er dan voor dat je isocentrum in je borstgebied terecht komt. Vaak is dit rond de 12 cm naar links of rechts en een paar cm naar dorsaal. Dan draai je de gantry en het diafragma naar de juiste hoek en als laatste controleer je of de mamma goed in het bestralingsgebied valt. Dit wil dus zeggen dat hij aan alle zijdes goed schampt (Dorsaal, Ventraal, Craniaal en caudaal). Zo weet je zeker dat de gehele mamma bestraald word zowel bij inspiratie als bij expiratie. Vervolgens gaan de laboranten de ruimte uit en geen deze vrij door op een belletje te drukken. Wanneer dezen dan in de bedieningsruimte zijn aangekomen, kan de bestraling gestart worden. De borst wordt word van 2 zijdes bestraald onder een hoek van 56 graden en onder een hoek van 229 graden. Wanneer de ene zijde klaar is wordt het toestel vanuit de bedieningsruimte automatisch naar de andere zijde gedraaid en kan hier met bestralen gestart worden. Afronding: Als de bestraling klaar is gaan de laboranten weer naar binnen om de patiënt van tafel te helpen. De gantry wordt weer naar zijn basis positie gedraaid en de tafel wordt naar benenden gebracht zodat de patiënt gemakkelijk kan afstappen. De bestralingsgegevens van deze fractie worden uitgeprint en gecontroleerd. In de bijlagen kun je een voorbeeld vinden van de registratie van deze bestralingsgegevens. (Bijlage 3) 19

3.4 EPID Bij de IMRT mamma patiënt worden wekelijks zogenaamde EPID opnames gemaakt. Dit zijn kwalitatief slechte röntgen opnamen, dit komt omdat de energie die wordt opgevangen en omgezet wordt in een afbeelding te hoog is. Vooraf aan de bestraling wordt de EPID bak uitgeschoven, dit is een soort van beeldversterker die opponerend van de bestralingskop hangt. Tijdens de bestraling vangt deze de energieën op die door de patiënt komen. Met behulp van een apart computerstation kunnen de afbeeldingen binnen worden gehaald en qua contrast bewerkt worden. Deze afbeeldingen worden dan vervolgens gematched, dit is het vergelijken van structuren met die van de eerder op de CT gemaakte DRR (Digital Reconstructed Radiograph). Hierop zijn structuren ingetekend die op de nieuwe opnames worden gelegd, Door de in diverse richtingen bij te stellen zorg je ervoor dat deze afbeelding overeenkomt met de matchstructuren. Hieruit volgt dan een correctie. Wanneer deze correctie groter is dan 8 mm, dan wordt hier een verschuiving uit berekend, deze wordt dan nog niet gelijk ingevoerd, maar gemiddeld genomen met een EPID opname van de volgende dag. Wanneer deze dan ook groter is dan 8 mm dan wordt er verschoven met de patiënt. Match structuren: Overgang long thoraxwand en de Mamma contour. Beleid: Wekelijkse vervolg opnames.(bijlage 4) Eerst alleen door EPID expertise groep. Beide bundels worden gebruikt voor verificatie. 3.5 BELANG EN BIJWERKINGEN VAN DE BESTRALING Het belang van de bestraling is het vernietigen van eventueel achtergebleven tumorweefsel in het borst gebied. Hierbij word de dosis dusdanig gefractioneerd dat gezond weefsel de kans krijgt om te herstellen, maar des ondanks dat zijn er toch altijd bijwerkingen, deze zijn als volgt; De meest voorkomende acute bijwerking is een huidreactie. Door de bestraling kan de huid rood en geïrriteerd raken, soms zelfs open gaan. In het geval van de IMRT patiënt waren er maar weinig bijwerkingen. Juist door deze techniek wordt deze bijwerking voorkomen. De dosis wordt zo gedoseerd dat de huid hier minder last van heeft. Nog een andere bijwerking, op langer termijn zijn hartklachten, maar door de juiste veldformaten en juiste dosering zijn deze bij de IMRT techniek ook sterk verminderd in vergelijking met de conventionele schamptechniek. (Zie EBP deel ) 20

3.6 VOORTGANGSCONTROLE De controles die tijdens de bestraling bij onze IMRT patiënt werd gedaan, werden therapiecontroles genoemd en worden uitgevoerd door de desbetreffende radiotherapeut. Onze Patiënt werd vooraf aan de lokalisatie en dus de start van de behandeling, geïnformeerd door de radiotherapeut over de IMRT techniek en de aankomende bestralingen. Tijdens de bestralingen vonden er ook nog controles plaats. Zo kwam onze patiënt 1 keer in de 2 weken, of bij eventuele tussentijdse klachten vaker, bij de radiotherapeut langs voor een gesprek. Hierin verteld de patiënt wat haar klachten zijn en welke vragen zij heeft. De radiotherapeut beantwoord deze, kan eventueel middelen voorschrijven om klachten/bijwerkingen te verminderen en verricht soms nog wat lichamelijke onderzoeken zoals bijvoorbeeld het palperen van de bestraalde borst. Vlak voor het einde van de bestraling wordt er nog een laatste therapie controle ingepland, om wederom vragen en bijwerkingen door te nemen. Na het einde van de bestraling worden er dan alleen nog maar Follow Ups ingepland. Dit zijn ook gewone dokters afspraken met de radiotherapeut. Hier wordt dan nog steeds gekeken naar de diverse klachten va de patiënt of de algehele toestand waarin de patiënt zich verkeerd. Dit wordt in de loop der jaren afgebouwd. 3.7 NAZORG PATIËNT Deze patiënte had ook nog chemotherapie gekregen na afloop van haar bestraling. Dit zou haar vruchtbaarheid tijdelijk of zelfs voorgoed kunnen beschadigen. De patiënte is begin 30 en had een eventuele kinderwens. Om dan niet het risico te lopen dat ze door de chemotherapie onvruchtbaar zou gaan worden is er gekozen voor een nieuw soort behandel techniek. In Nederland zijn ze hier nog maar pas mee begonnen, namelijk ovarian cryopreservation (Eierstokken invriezen en bewaren tot het terug transplanteren). Voordat de patiënt begint met de chemotherapie wordt 1 van haar eierstokken verwijderd en ingevroren, zodat deze niet in contact kan komen met de chemotherapie en dus daar geen negatieve gevolgen van ondervind. 4 jaar na de chemotherapie wordt de eierstok weer terug getransplanteerd, dit kan in de buikholte gebeuren, maar bij deze patiënte werd de ingevroren eierstok echt op de andere eierstok geplaatst, zodat deze na 4 maanden weer goed is opgebouwd en eicellen kan produceren. Dezen worden dan middels IVF bevrucht. (zie bijlage 10) 21

22

4.1 EIGEN HANDELEN + LEERMOMENTEN De oorspronkelijke bedoeling van het verslag was om 1 specifieke patiënt te volgen tijdens zijn/haar traject van behandeling. Helaas was dit voor mij niet mogelijk. De patiënt die ik heb gekozen of beter gezegd de patiënte klasse, was relatief zeldzaam op de afdeling, omdat deze net geïntroduceerd is op de afdeling. Nog een bijkomende reden, waardoor ik niet 1 specifieke patiënt kon volgen, was mijn eigen rooster. Het was dusdanig ingedeeld dat ik de voorbereidingsfase pas aan het einde had, terwijl ik al wel was gestart met de bestralingen van een IMRT patiënte. Na overleg met mijn stagebegeleidster waren we overeengekomen dat ik wel meerdere patiënten mocht volgen. In het verslag hou ik wel één patiënt aan in verband met de technische waarden en instellingen, maar het daadwerkelijke handelen bij IMRT patiënten is verdeeld over meer dan 1 patiënt. CT/v-sim: Het was heel erg toevallig dat op het moment dat ik op de lokalisator zat er twee IMRT patiënten achter elkaar aan kwamen. Ik heb bij één van hen meegeholpen met het uitvoeren van de CT en hierna zelfstandig de V-sim voorbereid. Het daadwerkelijke v-simmen gebeurd namelijk door de arts. Hier heb ik wel bij meegekeken en samen over de beste oplossing gediscussieerd. Daarna heb ik de v-sim afgewerkt en doorgestuurd naar de planning. Bij de tweede patiënte heb ik zelfs een beginnende arts uitleg gegeven over het V-simmen van een IMRT patiënte en deze vervolgens ook afgewerkt en doorgestuurd naar de planning. Planning: Op het moment dat ik op de CT stond kregen we twee IMRT patiënten deze heb ik gevolgd na het scannen naar de planning. Ik heb hierbij goed meegekeken en zelf niet gepland, want voor een aantal planningsmedewerkers was het ook nog totaal nieuw om in te plannen. Dit was voor mij vrij eenvoudig te volgen, ik had vooraf namelijk de handleiding een aantal keren doorgenomen. Elke stap heb ik in eigen woorden geformuleerd op een kladje, zodat ik dit ingewikkelde proces goed kon vertalen in mijn stageverslag. Helaas liep bij de eerste patiënte de computer op een bepaald punt vast op een foutmelding. We hebben toen technici erbij gehaald en zelfs die kwamen er niet uit. Vervolgens ben ik door geschoven naar de andere IMRT patiënte, maar hier is helaas het zelfde gebeurt. Ik heb de afwerking hiervan dus helaas niet gezien. 23

Simulator: Tijdens mijn periode op de Simulator heb ik meegekeken naar hoe de boost wordt aangetekend. Deze is bij de conventionele techniek precies hetzelfde als bij de IMRT techniek. Mijn eigen handelen hier waren het positioneren, het inlichten van de patiënte, het doorlichten, het maken van röntgen opnamen, het instellen van de boost velden, de bediening van de apparatuur en het uiteindelijk oproepen van een arts om de röntgen afbeeldingen te beoordelen en te verifiëren. Belangrijke leermomenten die ik daar heb ervaren waren als volgt: - Bediening van de Simulator - Bepalen van het isocentrum - Het instellen van de boost velden - Het maken van röntgen opnamen en deze ontwikkelen Linac D: Hier begon vreemd genoeg mijn traject van het volgen van de patiënt die centraal staat in mijn stageverslag. Dit was ook gelijk de eerste IMRT mamma patiënt van de gehele afdeling. Op het moment dat ik op het toestel was ingedeeld was deze al een week bezig met haar bestraling. Hier ben ik ook op het idee gekomen om een IMRT patiënte te gaan volgen voor mij stageverslag. Mijn taken hier waren het positioneren van de patiënte en het uiteindelijke bestralen. Hier heb ik ook een aantal keren goed meegekeken bij het matchen. Zelf heb ik dit niet gedaan, omdat dit een taak is van de EPID expertise groep. Belangrijke leermomenten die ik daar heb ervaren waren als volgt: - Positioneren van een Mamma Patiënte - Algemeen verloop van bestraling (het inschuiven van de leafs tijdens het bestralen) - Matchen van een IMRT Patiënte Spreekuur: De dag dat ik meeliep met het spreekuur, hadden de artsen; Dr. Tabak en Dr. van der Wel, helaas geen spreekuur. Die ochtend heb ik meegekeken met Dr. Noteboom, deze heeft helaas geen IMRT Patiënten, maar er kwamen wel een aantal Mamma-Patiënten voorbij die voor therapiecontrole kwamen. Deze controles komen ook eigenlijk wel overeen met de IMRT controles. Het enige wat ik hier heb gedaan, was meekijken en vragen stellen. Belangrijke leer momenten die ik daar heb ervaren waren als volgt: - Welke vragen er vaak worden gesteld - Welke controles er werden gedaan 24

Follow-up: Vrijdag 25 januari had Dr. Tabak een follow-up gesprek met mijn IMRT patiënte. Ik had al wel een aantal follow-ups meegekeken, maar nog niet IMRT specifiek, niet dat daar verschillen in zitten in vergelijking tot de conventionele schamptechniek. Maar voor mij zelf wou ik graag zoveel mogelijk het traject van deze mevrouw volgen. Op het toestel had ik erg leuk contact met haar gehad, dus was ook erg benieuwd hoe het nu met haar ging. Ze was nu al een tijdje bezig met de chemotherapie, maar was al wel weer voorzichtig aan het werk. Ze was nog wel snel vermoeid en de bestraalde mamma was nog wat groter vanwege oedeem vorming. Dit zou naar verloop van tijd weg trekken. Maar voor de rest waren er geen bijwerkingen. De Patiënte was al geopereerd voor haar eierstokken. Deze operatie was goed verlopen. Ze vond het ziekenhuis alleen niet erg goed. Ze krijgt nu geregeld controles om de 3 maanden om haar toestand goed in de gaten te houden. 4.2 ALGEMEEN BEELD STAGE / STAGEVERSLAG Ik ben erg blij dat ik voor deze patiënte heb gekozen. De onderzoeken en de behandelingen die zij allemaal onderging waren erg interessant voor mij om te beschrijven in mijn stageverslag. Ik heb veel geleerd en zelfs ander mensen op de afdeling hier en daar geholpen, IMRT te begrijpen. Voor het RIF staat IMRT ook nog in de kinderschoenen, dus hier en daar kwamen we nog wel wat foutjes tegen. Maar goed hier leer je ook weer van! Mijn stage hier heb ik als zeer prettig ervaren! Toen ik er voor stond keek ik er wel wat tegen op, vanwege natuurlijk het onbekende en de lange duur. Maar dit is mij toch zeer goed bevallen. Ik heb een goede band gekregen met de collega s en voer heel erg veel instellingen en handelingen al zelfstandig uit. Helaas is deze periode bijna aan zijn eind en moet ik dus weer opnieuw beginnen op een ander afdeling. Dat wil dus zeggen andere werkzaamheden, ander soort patiënten,andere collega s in een andere omgeving. RIF bedankt!!! 25

4.3 EVIDENCE BASED PRACTICE Om mij nog beter te verdiepen in de IMRT techniek heb ik 3 onderzoeksvragen opgesteld. Met behulp van deze onderzoeksvragen kan ik een goed beeld geven over de voor en nadelen van IMRT in de behandeling van een patiënt met een mammacarcinoom in vergelijking tot de conventionele schamptechniek. Natuurlijk heb ik al bepaalde voor en nadelen mee gekregen vanuit de praktijk zoals ik deze heb ervaren op het RIF, maar hoe denkt de rest van de wetenschappelijke wereld hierover en welke onderzoeken zijn er eerder gedaan om tot deze conclusies te komen. Hieronder zie je de 3 onderzoeksvragen die ik heb geformuleerd met de daarbij horende antwoorden. Voor het beantwoorden heb ik in totaal 4 artikelen opgezocht en doorgenomen. Deze artikelen zijn allemaal goed wetenschappelijk onderbouwd en afkomstig van wetenschappelijke data banken. Je kunt ze samen met de samenvattingen vinden in bijlage 5-9. Onderzoeksvraag 1: Is IMRT beter in het voorkomen van huidschade in vergelijking met de conventionele mamma schamp techniek bij een behandeling van een patiënte met een mammacarcinoom? Onderzoeksvraag 2: Is IMRT beter in het voorkomen hart- en longschade ten gevolge van een behandeling van een patiënte met een mammacarcinoom, in vergelijking met de conventionele mamma schamp techniek? ANTWOORD VRAAG 1 EN 2: Doordat de IMRT techniek in staat is velden tijdens het bestralen van vorm te doen veranderen, kan hierdoor de dosisverdeling accuraat worden aangepast aan het te bestralen lichaamsdeel. Zo kunnen gezonde delen beter worden uitgeblokt zonder dat het tumorweefsel te weinig dosis krijgt. Door deze diafragmatie kan er een mooie homogene dosis in het tumor gebied bewerkstelligd worden en de gezonde weefsel en de huid krijgen een vele mindere hoge dosis dan normaal met de conventionele mamma schamptechniek. Hierdoor hebben de huid, hart en longen veel minder complicatie ten gevolge van de bestraling. Onderzoeksvraag 3: Is de dosis verdeling in de borst beter met een bestraling volgens de IMRT dan de conventionele mamma schamp techniek bij een patiënte met een mammacarcinoom. ANTWOORD VRAAG 3: In het artikel dat ik hierbij heb gevonden werd er globaal gekeken naar de IMRT (Dus ook in de behandeling van tumoren in andere doelgebieden). Hieruit was te concluderen dat IMRT een groot voordeel had in het voorkomen van complicaties in gezond weefsel, doordat de dosis verdeling heel erg mooi homogeen verdeel kon worden gemaakt. Dit komt doordat de velden van vorm kunnen veranderen waardoor over en onderdosering tegen kan worden gegaan ten nadelen van het gezonde weefsel. Nadelen zijn de tijd en de kosten om de IMRT techniek goed uit te voeren. 26

27

BRONVERMELDING Literatuur: - A. Froma, A. Hegeman, J. Welleweerd, Techniek in de radiotherapie, Utrecht, 1997 - A. Froma, A. Hegeman, R.B. Keus, V.J. de Ru, W.V. Dolsma, Radiotherapie bij de oncologische patiënt, Maarssen, 1997, Hoofdstuk 2; Radiotherapie bij mammatumoren. - C.J.H van de Velde, J.H.M. van Krieken, P.H.M. de Mulder, J.B. Vermorken, Oncologie, Houten, 2005, Hoofdstuk 23 Mammatumoren. Internet Adressen: - http://www.radiotherapiefriesland.nl - http://www.diagnoseborstkanker.nl - http://www.medscape.com/home - http://www.sciencedirect.com - http://www.cellscience.com - http://www.medicinfo.nl - http://www.nki.nl - http://www.allesoverchemotherapie.nl 28

29

Ontbreekt of ontbreekt gedeeltelijk Heb namelijk niet alle bestanden digitaal 30

Ontbreekt of ontbreekt gedeeltelijk Heb namelijk niet alle bestanden digitaal 31

Bijlage 2: Voorbeelden van segment indeling - Segment 1 - - Segment 2 - Segment 3 - - Segment 4 - - Segment 5-32

ME BEREKENING Hieronder heb ik een handberekening van de Monitor Eenheden uitgevoerd voor 1 van de openvelden van de IMRT velden. Het uitvoeren van de ME berekening voor alle velden is te gecompliceerd dus heb ik mij beperkt tot alleen de open velden. Ik heb alleen de ME s van de 56 graden bundel berekend, die van de 229 graden wordt namelijk op exact dezelfde manier uitgevoerd. Bundel 56 open: - Energie 6mV - FHA 94,16 cm - Bundelbijdrage 0,74 cgy in plaats van 1 cgy Equivalente veldgrootte = Equivalent veld zonder afdekking Equivalente afdekking Afblokking 2,98 cm Veld 2. 18,6. 11,65 = 14,35 cm 14,35 2,98 = 11,37 cm 11 x 11 cm equivalente vierkant 18,6 + 11,65 In de outputtabellen staan de waardes genormeerd op een diepte van 100 cm, De FHA afstand van dit veld is 94,16 cm ( 100-94,16 = 5,85 cm is afgerond 6 cm). Het isocentrum bevind zich dus 6 cm onder de huid. Met deze waardes kan ik in de outputtabel de ME waarde vinden 86,3 ME Maar deze moet ik nog corrigeren, want de bundelbijdrage is geen 1 cgy, maar 0,74 cgy 0,74. 86,3 = 63,86 cgy De computer had hier 64,6 cgy berekend. Dit verschil ligt aan de verschillende manieren van afronden. 33

Ontbreekt of ontbreekt gedeeltelijk Heb namelijk niet alle bestanden digitaal 34

Bijlage 3: De BOK met verklaring 1. Linksboven in de Bestralingsoverzicht kaart wordt een gekleurde sticker geplakt, deze geeft aan wie de behandelende radiotherapeut is van deze patiënt. De IMRT patiënte die ik in mijn verslag volg werd behandeld door Dr. Tabak (kleur geel). Hij is samen met Dr. van der Wel de enige radiotherapeut die zich tot nu toe bezig houden met IMRT van de mamma. 2. Op deze plek word een sticker geplakt met een afdruk van het pons kaartje van de patiënt. Wanneer deze geen ponskaartje mee had, wordt deze plek ook wel gevuld met alleen de naam en de geboortedatum. 3. Ter indicatie voor de verschillende afdelingen in het RIF, wordt een pasfoto bijgesloten zodat het personeel de patiënte goed kan herkenen. 4. Hier worden opmerkingen geplaatst met betrekking tot diverse afspraken. Zo kan hier komen te staan wanneer de patiënt een simulatie of CT heeft ondergaan. 5. Wanneer een patiënt meerder bestralingen heeft ondergaan, wordt hierop aangegeven hoeveel en of er nog meerdere BOK kaarten zijn. 6. Hier komt te staan op welk doelgebied de patiënt wordt bestraald. In mijn geval stonden hier 2 gebieden. De gehele Mamma en de boost die zich beperkt tot alleen het tumorgebied. Voor de mamma werden er 25 fracties van 2 Gy gegeven die een totaal vormen van 50 Gy. Bij de boost werden 8 fracties van 2 Gy gegeven. Dit bracht de totaal dosis op 66 Gy. Helemaal achteraan bij opmerkingen word de linac nog vermeld. Deze patiënte werd bestraald op de linac D, omdat dit het enige toestel is waar tot nu toe nog alleen met IMRT wordt gewerkt. 7. Hierop word de begindatum ingevuld, dus de datum waneer er gestart word met het bestralen van een bepaald doelgebied. 8. Hier worden de hoeken van de Gantry genoteerd en de eventuele veld eigenschappen zoals fif (Field in Field). In dit geval stond er bij vermeld welk veld er open waren en welke IMRT velden waren. 56 open, 56 IMRT, 229 open, 229 IMRT 9. Bij diversen word vermeld of er velden zijn met een iso rotatie. In het geval van de IMRT patiënte was dit niet nodig. Hierbij werd telkens gebruik gemaakt van een iso rotatie van o. 10. Wanneer de patiënt zijn laatste bestraling heeft gehad worden alle gegeven dosissen gecontroleerd en hier wordt de datum genoteerd. 11. Hier komen de hulpmiddelen, zoals wig of posirest etc. te staan. 12. Op deze plek staat een polaroid opname van de ligging van de patiënt en opnames van het bestraalde gebied onder de twee hoeken van 56 en 229 graden. 13. Dit is niet van toepassing van de IMRT patiënte. Bij onder andere hoofdhals en longbestraling wordt hier wekelijks bijgehouden hoe het met het gewicht van de patiënt gaat. Omdat delen van het verteringsstelsel binnen de bestralingsgebieden kan vallen en eetstoornissen kan veroorzaken. Dit moet wel goed in de gaten worden gehouden. 14. Wanneer de patiënt doktersafspraken of diëtiste afspraken heeft gehad komen hier de bevindingen en de eventuele acties die ondernomen moeten worden te staan. 35

Ontbreekt of ontbreekt gedeeltelijk Heb namelijk niet alle bestanden digitaal 36

Bijlage 4: DOSIS- EN EPID REGISTRATIE Vel 1: 1. Patiënt gegevens (hier natuurlijk weggelaten vanwege de geheimhoudingsplicht. 2. Doelgebied (In dit geval mamma rechts ook wel aangegeven met MST re) Na het bestralen worden er iedere keer nieuwe gegevens per sessie uitgeprint: 3. Sessie nummer. 4. Dosis per bundel aangegeven 5. Totaal dosis per bundel bij elkaar opgeteld, dagelijks wordt gecontroleerd of de totale fractie dosis 2 Gy is. 6. Wanneer alles in orde is word er een paraaf gezet. 7. Naast de dagelijks controles zijn er ook wekelijks controles. De zogenaamde kaartcontroles dan wordt er onder andere per patiënt nagekeken of de gegeven dosis tot dusver klopt. Vel 2: 1. Patiënt gegevens 2. Bundelhoeken in dit geval 3 bundels (gantry 35, 330 en 220 graden) 3. Doelgebied maar ditmaal met boost aangegeven 4. Dit is een paraaf van het afspraken bureau. Hier worden de gegevens ingevoerd en vervolgens gecontroleerd, wanneer deze juist zijn ingevoerd, uitgeprint en gecontroleerd wordt er een krabbel onder gezet. 37

Ontbreekt of ontbreekt gedeeltelijk Heb namelijk niet alle bestanden digitaal 38

Ontbreekt of ontbreekt gedeeltelijk Heb namelijk niet alle bestanden digitaal 39

Bijlage 5: ARTIKEL 1 BIJGESLOTEN VOOR ONDERZOEKSVRAAG 1 Skin Burns More Avoidable With Intensity- Modulated Radiation Therapy - Martha Kerr - Medscape Medical News 2006. 2006 Medscape November 8, 2006 (Philadelphia) Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) allows radiation oncologists to accurately pinpoint radiation beams. As a result, patients undergoing IMRT after breast cancer surgery are 2 to 3 times less likely to receive superficial radiation burns than those who receive conventional radiation, Canadian researchers reported here this week. At the 48th annual meeting of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), Pierre Pignol, MD, PhD, a radiation oncologist at Sunnybrook Health Sciences Centre in Toronto, presented findings on 331 patients receiving breast-only radiation therapy after surgery. Patients with smaller breasts were randomized to receive up to 50 Gy radiation delivered by the conventional wedge compensation (WC) technique. Patients with larger breasts received IMRT up to 50 Gy. An additional radiation boost of up to 16 Gy was given according to the clinician's judgment. Skin assessments were performed weekly until 6 weeks posttreatment. Dose distribution was much more even in the IMRT group, especially along the crease line under the breast, Dr. Pignol reported. Among patients receiving WC treatment, 48% developed moist desquamation overall and 43% along the infra mammary fold. Breast volume was the largest risk factor for developing skin toxicity. Of the patients receiving IMRT, moist desquamation occurred in 31% overall and in 26% along the infra mammary fold. IMRT reduced the risk for grade 2 to 4 desquamation (odds ratio, 0.262). However, IMRT did not reduce the risk for maximum toxicity (grade 3-4 desquamation). Skin burns were reduced by a factor of 2 anywhere on the breast, and by a factor of 3.5 for the crease effect," Dr. Pignol told meeting attendees. "Skin burns are a big problem for our patients," he said during a press conference. "When women heard we were offering this, they flooded our clinics." Theodore Lawrence, MD, PhD, professor of radiation oncology at the University of Michigan's Comprehensive Cancer Center at Ann Arbor and immediate past chair of ASTRO's board of directors, commented in an interview with Medscape that IMRT "gives the same level of cancer control with much less toxicity. It delivers the same dose but spares normal, healthy tissue." 40