Richtlijnen Richtlijn Overgewicht voor de jeugdgezondheidszorg Joana E. Kist-van Holthe, Anneke M.W. Bulk-Bunschoten, Carry M. Renders, Monique L Hoir, Ton Kuijpers en Remy A. HiraSing* Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4997 Uit de 5e Landelijke Groeistudie blijkt dat het percentage kinderen met overgewicht in Nederland van 9-12% in 1997 gestegen is tot 13-15% in 2009. De jeugdgezondheidszorg heeft een unieke setting om de ontwikkeling, de groei en het gedrag van kinderen te bevorderen en biedt preventieve zorg op maat. Het signaleren en interveniëren door de jeugdgezondheidszorg bij kinderen met overgewicht vindt plaats binnen een keten met de huisarts, kinderarts, diëtist, leerkracht, fysiotherapeut, pedagoog en psycholoog. Voor interventie bij kinderen met overgewicht wordt een veranderplan opgesteld gebaseerd op meer bewegen en buiten spelen, elke dag ontbijten, zo min mogelijk gezoete dranken en fastfood, minder voor de televisie of computer zitten en minder energierijke tussendoortjes. Conform de CBO-richtlijn Obesitas worden kinderen met verwezen naar huisarts of kinderarts. * Namens de multidisciplinaire werkgroep Richtlijn Overgewicht voor de Jeugdgezondheidszorg, waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld. VUmc/EMGO + -Instituut, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam. Dr. J.E. Kist-van Holthe, kinderarts; dr. A.M.W. Bulk-Bunschoten, arts maatschappij en gezondheid; Prof. dr. R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg. Vrije Universiteit en EMGO + -Instituut, afd. Gezondheidswetenschappen, Amsterdam. Dr. C.M. Renders, epidemioloog TNO, Leiden. Dr. M. L Hoir, klinisch pedagoog en psychotherapeut CBO, Utrecht. Dr. T. Kuijpers, epidemioloog Contactpersoon: dr. J.E. Kist-van Holthe (j.kist@vumc.nl) Uit de resultaten van de 5e Landelijke Groeistudie blijkt dat het percentage kinderen (0-19 jaar) met overgewicht in Nederland in de periode 1997-2009 verder is gestegen. Het percentage jongens met overgewicht (inclusief ) was in 1997 9% en in 2009 13%, bij meisjes was dit respectievelijk 12 en 15%. Overgewicht komt vaker voor bij kinderen van Turkse (33% van de jongens en 32% van de meisjes) en Marokkaanse afkomst (25 en 29%). Deze verschillen kunnen niet alleen door sociaaleconomische verschillen worden verklaard. Zorgwekkend is dat het percentage jongens met is toegenomen van 0,3% in 1980 tot 0,9% in 1997 en 1,8% in 2009. Bij meisjes is een vergelijkbare trend te zien: 0,5% (1980), 1,6% (1997) en 2,2% (2009). Opmerkelijk is dat de prevalentie van overgewicht bij kinderen in de grote steden lijkt te stabiliseren. Overgewicht en zeker kunnen tot ernstige gezondheidsproblemen leiden als psychosociale problemen (gepest worden, depressie), gewrichtsproblemen, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten (waaronder hypertensie) en leververvetting. Sinds enkele jaren wordt diabetes mellitus type 2 niet alleen na langdurig bestaand overgewicht op volwassen leeftijd vastgesteld, maar ook al bij kinderen. De jeugdgezondheidszorg heeft een unieke setting om de ontwikkeling, het gedrag en de groei van kinderen te bevorderen. Alle kinderen van 0-19 jaar worden op vaste leeftijden binnen de jeugdgezondheidszorg gezien. Op de meeste contactmomenten worden gewicht en lengte gemeten. De jeugdgezondheidszorg kan daardoor preventie op maat aanbieden. Dit is een belangrijk onderdeel van de integrale aanpak van overgewicht en, waarbij de rijksoverheid, de lokale overheid, de school, NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4718 1
het gezin, de jeugdgezondheidszorg, de huisarts, de kinderarts, gedragsdeskundigen, maar ook sportclubs en het bedrijfsleven allemaal een belangrijke rol spelen. Voor een doeltreffende aanpak van overgewicht werd voor de jeugdgezondheidszorg, in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een masterplan ontwikkeld: in 2002 werd voor medewerkers van de jeugdgezondheidszorg een BMI-nomogram ontwikkeld. Deze is bedoeld om snel de BMI van een kind te kunnen bepalen en te vergelijken met internationale leeftijd- en geslachtsafhankelijke criteria voor overgewicht. In 2004 werd het signaleringsprotocol ontwikkeld om overgewicht en uniform te kunnen signaleren en in 2005 kwam het overbruggingsprotocol, een interventieprogramma dat na het signaleren van overgewicht kon worden ingezet. De richtlijn Overgewicht is hier het vervolg op. Het doel van deze richtlijn is het voorkomen, tijdig signaleren, interveniëren en eventueel verwijzen van kinderen met overgewicht in de jeugdgezondheidszorg. De richtlijn is ontwikkeld door een multidiscplinaire werkgroep volgens de systematiek van evidencebased richtlijnontwikkeling (EBRO-systematiek) van het CBO. Allereerst is een knelpuntenanalyse verricht. Het grootste knelpunt bij de aanpak van overgewicht is het motiveren van kind en ouders. Naar aanleiding van de knelpuntenanalyse werden uitgangsvragen geformuleerd, vervolgens werden deze vragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek beantwoord. Voor de ontwikkeling van de richtlijn werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van wetenschappelijk bewijs en waar dit niet voorhanden was van expert opinion. Het signaleren van en het interveniëren bij kinderen met overgewicht door de jeugdgezondheidszorg gebeurt binnen een keten met huisarts, kinderarts, diëtist, leerkracht, fysiotherapeut, pedagoog en psycholoog. Er is daarom een klankbordgroep opgericht waarin overleg plaatsvond met de belanghebbende beroepsgroepen. Dit artikel is een verkorte versie van de aanbevelingen uit de richt lijn; de uitgebreide versie is te zien op www.ncj.nl/ bibliotheek/richtlijnen. Preventie Preventie van overgewicht spitst zich enerzijds toe op speciale aandacht voor kinderen met risicofactoren. Hieronder vallen kinderen van ouders met overgewicht of, met een lage sociaaleconomische positie of van Turkse en Marokkaanse afkomst en kinderen met een laag of hoog geboortegewicht. Anderzijds worden beschermende factoren bevorderd, zoals het krijgen van borstvoeding, veel bewegen en het creëren van voldoende mogelijkheden om buiten te spelen. Universele preventie bestaat uit het stimuleren van het geven van borstvoeding, bewegen, ontbijten en het verminderen van de consumptie van gezoete frisdranken, fastfood en energierijke tussendoortjes en beperken van televisie kijken en computeren. Wij gebruiken hier het acroniem BOFT voor. In tabel 1 staan praktische adviezen voor preventie van overgewicht. Deze adviezen worden ook gebruikt voor interventie bij overgewicht. Signaleren Zelfrapportage van gewicht en lengte is onvoldoende betrouwbaar. Gewicht en lengte moeten daarom door de medewerker van de jeugdgezondheidszorg worden gemeten volgens het protocol van de Landelijke Groeistudies. Met deze gegevens wordt de BMI berekend. De BMI is nog steeds het beste instrument om overgewicht vast te stellen. Voor kinderen van 2-19 jaar worden internatio- TABEL 1 Praktische adviezen voor preventie en interventie bij kinderen met overgewicht leeftijd adviezen 0-1 jaar borstvoeding geven en indien mogelijk tenminste 6 maanden continueren naast borstvoeding geen kunstvoeding geven (meestal niet nodig) bij kunstvoeding geen extra schepjes melkpoeder toevoegen geen gezoete bijvoeding of papjes geven geen vaste voeding voor de leeftijd van 4 maanden geven bewegen in buikligging onder supervisie (slapen in rugligging!) autostoeltje niet anders dan als vervoermiddel gebruiken kinderen niet te vaak of te lang (maximaal 15 min) in een wipstoel leggen alle leeftijden van jongs af aan stimuleren voldoende te bewegen en buiten te spelen vanaf 2 jaar zoveel mogelijk zelf laten lopen vanaf 3 jaar zo min mogelijk een buggy gebruiken tips gebruiken van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (www.nisb.nl) gezonde voeding volgens adviezen van het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl) zo min mogelijk gezoete dranken gebruiken, vruchtensap aanlengen met water elke dag ontbijten zo min mogelijk fastfood eten energierijke tussendoortjes in frequentie en portie beperken niet belonen met voeding of televisie kijken niet straffen met onthouden van lekkernijen eten op vaste tijden eten en televisie kijken niet combineren beperken van televisie kijken en computer gebruiken jonge kinderen niet voor de televisie zetten geen televisie op de slaapkamer zetten 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4718
TABEL 2 BMI-afkappunten voor overgewicht en bij jongens en meisjes leeftijd (jaren) jongens overgewicht meisjes overgewicht 2 18,4 20,1 18,0 19,8 3 17,9 19,6 17,6 19,4 4 17,6 19,3 17,3 19,2 5 17,4 19,3 17,2 19,2 6 17,6 19,8 17,3 19,7 7 17,9 20,6 17,8 20,5 8 18,4 21,6 18,4 21,6 9 19,1 22,7 19,1 22,8 10 19,8 24,0 19,9 24,1 11 20,6 25,1 20,7 25,4 12 21,2 26,0 21,7 26,7 13 21,9 26,8 22,6 27,8 14 22,6 27,6 23,3 28,6 15 23,3 28,3 23,9 29,1 16 23,9 28,9 24,4 29,4 17 24,5 29,4 24,7 29,7 18 25,0 30,0 25,0 30,0 nale afkappunten van de BMI gebruikt voor het vaststellen van overgewicht en (tabel 2 en figuur 1). Als de BMI op de grens van niet-afwijkend gewicht en overgewicht ligt, kan de klinische blik gebaseerd op kunde en ervaring de doorslag geven. Uit de knelpuntenanalyse bleek dat medewerkers van de jeugdgezondheidszorg overgewicht op jongere leeftijd wilden kunnen signaleren. Voor kinderen < 2 jaar bestaan echter nog geen internationaal gevalideerde afkappunten voor de BMI. Voor het bepalen van overgewicht wordt op deze leeftijd daarom de voorkeur gegeven aan gewicht naar lengte. Er is sprake van overgewicht als het gewicht 1 tot 2 standaarddeviaties boven het ideale gewicht naar lengte ligt. Obesitas wordt gedefinieerd als een gewicht van 2 standaarddeviaties boven het ideale gewicht naar lengte. Comorbiditeit De prevalentie van hypertensie is in vergelijking met kinderen met een niet-afwijkend gewicht hoger bij kinderen met overgewicht en nog hoger bij kinderen met. Van de kinderen met overgewicht heeft 4-13% hypertensie; bij kinderen met is dat 11-28%. Het vroegtijdig opsporen en zo nodig behandelen van kinderen met hypertensie kan cardiovasculaire schade beperken. Daarom wordt geadviseerd de bloeddruk te meten bij kinderen met overgewicht vanaf 5 jaar. Het is nog niet bekend of het bepalen van glucose en vetspectrum in het bloed toegevoegde waarde heeft bij kinderen met overgewicht. Verwijzen Een onderliggende oorzaak voor overgewicht komt bij < 2% van de kinderen voor. Het kind heeft vaak bijzondere gewicht en lengte meten en BMI berekenen geen overgewicht overgewicht; bloeddruk meten 5 jaar reguliere zorg bloeddruk niet afwijkend bloeddruk verhoogd; bloeddrukmeting herhalen, indien weer verhoogd verwijzen naar huisarts of kinderarts behandeling volgens overbruggingsplan FIGUUR 1 Beslisboom voor het signaleren en verwijzen van kinderen van 2-19 jaar met overgewicht. De afkappunten van de BMI voor overgewicht en moeten worden gedefinieerd volgens de International Obesity Task Force. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4718 3
kenmerken, zoals dysmorfieën, verminderde lengtegroei, een laag IQ, kenmerken van het syndroom van Cushing of dikmakende medicatie (bijvoorbeeld glucocorticoïden, sommige anti-epileptica of orale anticonceptiva). Naast kinderen met verdenking op een medische oorzaak voor het overgewicht worden ook kinderen met en kinderen met hypertensie naar de huisarts of kinderarts verwezen (NHG-standaard Obesitas en CBO-richtlijn Obesitas ). Kinderen die al bij een professional buiten de jeugdgezondheidszorg voor het overgewicht behandeld worden (bijvoorbeeld bij de diëtist), blijven daar onder behandeling. Interventie 1e consult: anamnese en lichamelijk onderzoek, bespreken gevolgen van overgewicht, veranderplan op maat opstellen 2e consult 8 weken: gewicht, lengte en middelomtrek (bij kinderen 12 jaar) meten, BMI berekenen, motiveren, successen en belemmeringen bespreken voldoende effect: nieuwe afspraak na 1 jaar maken onvoldoende effect: bijstellen veranderplan Bij het zoeken en beoordelen van studies over interventies bij kinderen met overgewicht bleek dat bijna nooit vermeld werd uit hoeveel kinderen met overgewicht en hoeveel kinderen met de onderzoekspopulatie bestond. Om het effect van een interventie te beoordelen is dat gegeven uiteraard van belang. 3e consult 8 weken, voldoende effect: nieuwe afspraak na 1 jaar maken 3e consult 8 weken, onvoldoende effect Kinderen < 2 jaar Het is nog niet bekend of noodzakelijk is om bij jonge kinderen (< 2 jaar) met overgewicht te interveniëren en welke interventie dan het effectiefst is. Niettemin kan het noodzakelijk zijn bij een jong kind dat erg snel in gewicht toeneemt de voeding bij te stellen en het bewegen te stimuleren. Dit moet uiteraard op een positieve en steunende manier gebeuren. In tabel 3 staan algemene adviezen. Kinderen 2-19 jaar Het overbruggingsplan voor kinderen met alleen overgewicht waarbij ouders en opvoeders betrokken zijn, lijkt het succesvolst. Stapsgewijs wordt het overgewicht in 1-3 extra consulten binnen de jeugdgezondheidszorg aangepakt (figuur 2). Vervolgconsulten kunnen ook telefonisch TABEL 3 Algemene adviezen voor een gezonde leefstijl voor kinderen < 2 jaar algemene adviezen tijdens het reguliere consult extra aandacht aan gezonde leefstijl en opvoedingsondersteuning geven: bevorderen van bewegen spelen in buikligging onder supervisie (slapen in rugligging) zelf lopen in plaats van in buggy zitten buiten spelen babygymnastiek babyzwemmen gezonde voeding gezond voedingsgedrag overgewicht: lokaal gecombineerd leefstijl programma en/of verwijzen huisarts : verwijzen naar huisarts of kinderarts FIGUUR 2 Stroomdiagram over interventie bij kinderen van 2-19 jaar met overgewicht volgens het overbruggingsplan. Voldoende effect wordt gedefinieerd als stabiel blijven van het gewicht, afname van de middelomtrek of verbetering van leefstijl. Onvoldoende effect wordt gedefinieerd als toename van het gewicht of middelomtrek of geen verbetering van de leefstijl. of via e-mail verricht worden. Tijdens het 1e consult wordt de anamnese afgenomen, lichamelijk onderzoek verricht ( bij kinderen 5 jaar inclusief de bloeddruk en bij kinderen 12 jaar ook de middelomtrek) en de groei- en BMI-curve ingevuld. Een eet- en beweegdagboek kan ouders en professionals helpen meer inzicht in de leefstijl van het kind te krijgen. Kennis van voedingsgewoonten, beweeggedrag en opvoeding van kinderen is hierbij essentieel. Er wordt samen met het kind en de ouders een veranderplan met haalbare doelen opgesteld met een gecombineerde leefstijlaanpak volgens het overbruggingsplan (tabel 4). In dit veranderplan worden specifieke doelen geformuleerd die aansluiten bij het gezin. Ook wordt de voorbeeldfunctie van ouders besproken. Er moet rekening gehouden worden met etniciteit, cultuur en het inkomen van de ouders, om te bepalen wat gezond, haalbaar en betaalbaar is. De adviezen voor preventie gelden ook voor interventie 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4718
bij kinderen met overgewicht (zie tabel 1). Wanneer wordt gekozen om het voedingspatroon aan te pakken, kan zo nodig een diëtist worden ingeschakeld. Optimaliseren van lichamelijke activiteit gebeurt door te streven naar de Nederlandse norm voor gezond bewegen. Dit houdt voor grotere kinderen in dat zij dagelijks minimaal 1 uur matig intensief bewegen door onder meer voetballen, skateboarden, dansen en hardlopen. Wanneer zowel het voedings- als het bewegingspatroon worden aangepakt, is de kans van slagen groter dan wanneer maar 1 aspect wordt veranderd. Motiverende gespreksvoering en kennis van leertheorie en oplossingsgerichte methoden zijn belangrijke instrumenten om ouders en kind te motiveren. Motiverende gespreksvoering is een manier om mensen te helpen hun problemen te onderkennen en om hen te motiveren iets te doen aan hun huidige of potentiële problemen. Bij het 2e consult, dat binnen een interval van 8 weken plaatsvindt, worden opnieuw het gewicht en de middelomtrek gemeten. Er wordt verder gewerkt aan bewustwording en aan het versterken van de motivatie om het gewicht te veranderen en er wordt opvoedingsondersteuning gegeven. De successen en belemmeringen worden besproken. Het effect van de interventie wordt beoordeeld en zo nodig wordt het veranderplan bijgesteld. De nadruk moet liggen op het doorgroeien in de lengte en het stabiel blijven in gewicht. Hiervoor is leefstijlverandering van het gehele gezin nodig. Indien bij het 3e consult opnieuw blijkt dat er onvoldoende effect bereikt is, kan de huisarts bij het proces betrokken worden om het kind en de ouders extra te motiveren. Er kan ook verwezen worden naar een lokaal gecombineerd leefstijlprogramma voor kinderen met TABEL 4 Haalbare doelen voor een veranderplan voor kinderen 2-19 jaar met overgewicht overgewicht waarbij ook de ouders betrokken worden. Een lokaal gecombineerd leefstijlprogramma bestaat uit meerdere aspecten met aandacht voor gezonde voeding en lichamelijke activiteit. Hierbij kunnen de diëtist, de fysiotherapeut, de pedagoog en de psycholoog een belangrijke rol spelen. Indien het kind verder is aangekomen en inmiddels obees is, is verwijzing naar huisarts of kinderarts geïndiceerd. In het kader van de integrale aanpak van overgewicht is het belangrijk dat de aanpak op individueel niveau, zoals geïnitieerd vanuit de jeugdgezondheidszorg, wordt versterkt door programma s die binnen de school en de wijk worden aangeboden. Vanuit het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) is een interventiepakket overgewicht samengesteld waar scholen interventies kunnen uitzoeken om kinderen meer te laten bewegen (www.nigz.nl). Conclusie De jeugdgezondheidszorg is in Nederland een unieke setting voor preventie van overgewicht bij kinderen. Daarnaast is er een belangrijke rol voor de jeugdgezondheidszorg weggelegd in de ketenaanpak van signaleren en begeleiden van kinderen met overgewicht. De jeugdgezondheidszorg is in staat grote volksgezondheidsproblemen te keren (bijvoorbeeld wiegendood) of te voorkomen (onder andere door vaccinaties); dit moet ook lukken voor overgewicht. De werkgroep bestond naast de auteurs van dit artikel uit: drs. M.Beltman, onderzoeker (TNO, Leiden); dr. M. Boere-Boonekamp, arts maatschappij en gezondheid (TNO, Leiden); drs. E.P. Timmermans-Leenders, arts Jeugdgezondheidszorg (TNO, Leiden); dr. F. Pijpers, senior adviseur Jeugdgezondheidszorg (RIVM, Bilthoven); drs. D-I.J. Blok, arts Jeugdgezondheidszorg (VUmc/EMGO + -Instituut, Amsterdam); drs. M. van de Veer, projectmedewerker (VUmc/ EMGO + -Instituut, Amsterdam). haalbare doelen meer bewegen en buiten spelen (> 1 uur per dag) dagelijks en goed ontbijten geen tot maximaal 1 glas gezoete drank of frisdrank per dag zo min mogelijk fastfood minder voor televisie kijken of achter de computer zitten (maximaal 2 uur per dag) minder energierijke tussendoortjes (frequentie en portie aanpassen) Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: voor de ontwikkeling van de richtlijn werd subsidie verstrekt door ZonMw (projectnummer 80-82435-98-002). Aanvaard op 6 maart 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4718 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4718 5