Visie op aanpak overgewicht jeugd, GGD Zaanstreek-Waterland november Inleiding Doelgroep Leeswijzer 3

Transcriptie

1 Inhoudsopgave Hoofdstuk Paginanummer 1. Inleiding Doelgroep Leeswijzer 3 2. Visie aanpak overgewicht jeugd 4 3. Uitgangspunten aanpak overgewicht jeugd Inhoudelijke uitgangspunten Determinanten in samenhang meenemen in het 5 aanbod (op individueel en collectief niveau) Domeinen: thuis, op school, in de wijk Randvoorwaardelijke uitgangspunten Samenhang in activiteiten en aansluiten bij wat er 6 al is Samenwerking Beleidsmatige inbedding Monitoring Wetenschappelijke onderbouwing 8 4. Bronvermelding 9 Bijlage 1 Definities 10 Bijlage 2 Visie GGD Zaanstreek-Waterland 13 Bijlage 3 Begrippenkader 14 1

2 1. Inleiding Overgewicht en vooral obesitas 1 vormen een risico voor de gezondheid. In 2008 was 47% van de volwassen Nederlanders boven de 20 jaar te zwaar. De Vijfde Landelijke Groeistudie toont aan dat kinderen van Nederlandse afkomst, na 160 jaar groei, niet langer worden. Nederlandse kinderen zijn wel zwaarder geworden. Al uit de vorige groeistudie van 1997 bleek dat de Nederlandse jeugd te zwaar is en deze trend heeft doorgezet. Met name de cijfers m.b.t. kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn zorgwekkend. Bij kinderen van Turkse origine is er bij gemiddeld 32% sprake van overgewicht. Bij jongens en meisjes van Marokkaanse afkomst is dit respectievelijk 25% en 29%. Bij kinderen van autochtone afkomst is dit 13% (jongens) en 15% (meisjes) (TNO, 2010). Preventie van overgewicht is dan ook terecht een speerpunt van gezondheidsbeleid, op zowel landelijk als lokaal niveau. Dit geldt ook voor de negen gemeenten van de regio Zaanstreek-Waterland. Om deze reden is de aanpak van overgewicht voor de GGD Zaanstreek-Waterland een belangrijk onderdeel van het takenpakket en de dagelijkse werkzaamheden. Sinds januari 2010 zijn de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 0-4 jaar (Evean) en de JGZ 0-19 jaar (GGD) gefuseerd tot één JGZ organisatie 0-19 jaar. Momenteel zijn we de verschillende werkprocessen op elkaar aan het afstemmen. De JGZ richt zich tot op heden vooral op de individuele aanpak van overgewicht, hoewel dit aan ontwikkelingen onderhevig is. De functionarissen gezondheidsbevordering van de GGD richten zich voornamelijk op de collectieve aanpak van overgewicht. Rond april 2011 wordt de derde landelijke nota gezondheidsbeleid verwacht, overgewicht zal hierin zeer waarschijnlijk weer een speerpunt zijn. Hierna wordt van de gemeenten, tot uiterlijk twee jaar na verschijnen van de landelijke nota, de derde nota lokaal gezondheidsbeleid verwacht. Overgewicht is een fors probleem dat om nog betere afstemming vraagt. Met de fusie JGZ achter de rug en de nieuwe landelijke en gemeentelijke nota s gezondheidsbeleid in het vooruitzicht lijkt dit een goed moment om onze visie op de aanpak van overgewicht onder jeugd vast te leggen en uit te werken in een verbeterd product. Deze visie op de aanpak van overgewicht onder jeugd past binnen de bredere visie op gezondheid van de GGD Zaanstreek-Waterland (zie hiervoor bijlage 2). Kinderen zijn immers een kwetsbare doelgroep, die om specifieke aandacht vraagt. Een vervolgstap is om de visie op de aanpak van overgewicht onder jeugd te verbreden naar een visie op de aanpak van overgewicht onder alle leeftijdsgroepen. 1.1 Doelgroep De doelgroep bestaat uit alle kinderen (0 19 jaar) en hun ouders. Waarbij we extra aandacht besteden aan de moeilijk te bereiken en te motiveren kinderen en ouders, zodat we hen de zorg kunnen leveren die nodig is. Hierbij houden we ook rekening met de culturele diversiteit binnen onze doelgroep. 1 De definities van termen als vb. overgewicht en obesitas staan in bijlage 1. 2

3 Een passend aanbod voor de doelgroep -9 maanden is volop in ontwikkeling. Voor de doelgroep jaar hebben we vooralsnog geen aanbod. 1.2 Leeswijzer In deze notitie wordt de visie op de aanpak van overgewicht onder jeugd beschreven. De visie is samen te vatten in een aantal uitgangspunten. Deze uitgangspunten, onder te verdelen in inhoudelijke en randvoorwaardelijke uitgangspunten, worden toegelicht in antwoord op een aantal vragen. Wat verklaart het ontstaan van overgewicht? Een omschrijving van de belangrijkste determinanten in paragraaf Waar vindt de aanpak van overgewicht plaats? De leefdomeinen, waar preventie plaats moet vinden, worden verder toegelicht in paragraaf Hoe wordt een complex probleem als overgewicht dan aangepakt? Door samenhangende activiteiten (paragraaf 3.2.1) en nauwe samenwerking (paragraaf 3.2.2). Verdere voorwaarden zijn: beleidsmatige inbedding (paragraaf 3.2.3), monitoring (paragraaf 3.2.4) en wetenschappelijke onderbouwing (paragraaf 3.2.5). In de komende periode ( ) willen we de uitgangspunten die ten grondslag liggen aan de visie vertalen naar onze dagelijkse werkzaamheden. Dit betekent dat we, om te beginnen, een concreet plan van aanpak zullen opstellen, inclusief het beschrijven van prioriteiten en een tijdslijn. De huidige werkzaamheden en interventies moeten getoetst worden aan de uitgangspunten van de visie. De visie wordt geïmplementeerd onder betrokken GGD medewerkers, zodat iedereen op een uniforme wijze werkt aan de aanpak van overgewicht onder de jeugd. Een punt van aandacht is om de samenwerkingspartners te informeren en te betrekken bij de visie. 3

4 2. Visie aanpak overgewicht jeugd De visie op de aanpak overgewicht onder jeugd, van de GGD Zaanstreek-Waterland, luidt als volgt: De aanpak van overgewicht is een complex vraagstuk waarop diverse factoren van invloed zijn. De GGD Zaanstreek-Waterland richt zich voornamelijk op de universele en selectieve preventie 2 van overgewicht, voor alle kinderen (0 19 jaar) en hun ouders in de regio. Waarbij we extra aandacht besteden aan de moeilijk te bereiken en te motiveren kinderen en ouders en rekening houden met de culturele diversiteit van onze doelgroep. We kiezen voor een op elkaar afgestemde, individuele en collectieve aanpak. Hierin krijgen de van invloed zijnde determinanten, voeding, beweging en omgevingsfactoren (sociaal en fysiek), in samenhang aandacht. We werken omgevingsgericht, in een veelvoud van leefdomeinen, te weten: thuis, op school en in de wijk. De GGD heeft het overzicht van de bestaande activiteiten in de regio, communiceert dit naar betrokken partners en brengt samenhang in het aanbod. Uitgangspunt is om zoveel mogelijk aan te sluiten bij bestaande initiatieven. We werken samen met zowel intern als extern betrokken partners. En streven naar een integrale aanpak van overgewicht. Door monitoring en wetenschappelijke onderbouwing is het mogelijk om effectieve interventies op de juiste manier, bij de juiste doelgroep te implementeren. 2 De definities van de verschillende soorten preventie staan in bijlage 3. 4

5 3. Uitgangspunten aanpak overgewicht jeugd De visie op de aanpak overgewicht jeugd van de GGD Zaanstreek-Waterland is samen te vatten in een aantal uitgangspunten. De uitgangspunten staan hieronder en worden onderverdeeld in inhoudelijke en randvoorwaardelijke uitgangspunten. Vervolgens worden ze vertaald naar de werkwijze. Inhoudelijke uitgangspunten zijn: De belangrijkste determinanten die overgewicht verklaren worden, in samenhang, meegenomen in het aanbod. Dit zijn de determinanten: voeding, bewegen en omgevingsfactoren (sociaal en fysiek). De aanpak van overgewicht vindt plaats in alle leefdomeinen, te weten: thuis, op school en in de wijk. Randvoorwaardelijke uitgangspunten zijn: Samenhang in activiteiten en aansluiten bij wat er al is. Samenwerking. Beleidsmatige inbedding. Monitoring. Wetenschappelijke onderbouwing. 3.1 Inhoudelijke uitgangspunten Determinanten in samenhang meenemen in het aanbod (op individueel en collectief niveau) In deze paragraaf wordt beschreven wat het ontstaan van overgewicht verklaart en welke determinanten dus van belang zijn voor de aanpak van overgewicht. Overgewicht is het resultaat van een verstoorde energiebalans. Voeding en lichamelijke activiteit bepalen de energiebalans. Overgewicht kan dan ook worden voorkomen door balans aan te brengen tussen de inname van calorieën via voeding en de verbranding van calorieën door lichamelijke activiteit. Dit is echter minder simpel dan het lijkt (Hoeymans et al., 2010). Anders dan bijvoorbeeld roken, dat per definitie slecht is voor de gezondheid, zijn voeding en bewegen noodzakelijk om (gezond) in leven te blijven. Voeding en bewegen bestaan bovendien uit meerdere verschillende gedragingen en redenen. Mensen eten bijvoorbeeld niet alleen om de noodzakelijke energie en nutriënten binnen te krijgen, maar ook (en vooral) omdat eten lekker is, uit gewoonte, uit verveling of juist om iets te vieren. Niet alleen eten, maar ook lichamelijke activiteit bestaat uit uiteenlopende gedragingen, zoals met de fiets naar het werk gaan, sporten en wandelen in de vrije tijd. Al deze gedragingen worden weer bepaald door andere factoren, zoals genetische aanleg, (psychosociale) persoonlijkheidskenmerken en de sociale en fysieke omgeving (Hoeymans et al., 2010). Dit maakt de aanpak van overgewicht tot een complex vraagstuk. Opvallend is dat overgewicht zich concentreert onder mensen met de laagste opleidingsniveaus. De verklaring voor de verschillen in voeding en lichaamsbeweging tussen sociaal-economische groepen is niet eenvoudig. De omgeving vormt een deel van de verklaring. Kinderen in wijken met weinig water, groen en autoluwe zones zijn minder lichamelijk actief. En het zijn vooral mensen met een lagere 5

6 sociaal-economische status die in deze wijken wonen. Verder verschilt de sociaal-culturele omgeving tussen hogere en lagere klassen. Het gaat dan om gedeelde opvattingen over voeding en beweging (Hoeymans et al., 2010). Een van de deelrapporten (Gezondheid en determinanten) van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2010 concludeert dat een groot deel van de mensen in Nederland overgewicht heeft, niet gezond eet, te weinig beweegt, een te hoge bloeddruk en/of een te hoog cholesterolgehalte heeft. Deze conclusies leiden tot aanbevelingen voor preventieve en andere maatregelen. Zoals blijkt, is de omgeving van belang voor het gedrag. Beleid en interventies gericht op het veranderen van het gedrag kunnen dan ook niet zonder rekening te houden met de omgeving (Hoeymans et al., 2010) Domeinen 3 : thuis, op school, in de wijk In de paragraaf domeinen wordt beschreven waar de aanpak van overgewicht idealiter plaats moet vinden. Uit verschillende studies is gebleken dat naast het gelijktijdig bevorderen van gezond eten en bewegen, het ook erg belangrijk is om niet alleen individugericht, maar ook omgevingsgericht te werken. De gezonde keuze moet makkelijker, aantrekkelijker en vanzelfsprekender gemaakt worden. Hierin speelt de omgeving een belangrijke rol. De sociale omgeving, leef- en werkomgeving en de algemeen sociaal-economische en culturele omgeving zijn de belangrijkste domeinen waar preventie plaats kan vinden. Vertaald naar preventie voor kinderen en jongeren zijn dat de domeinen thuis, op school (peuterspeelzaal en kinderdagverblijf) en in de wijk. Het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) heeft een plaats in de wijk. 3.2 Randvoorwaardelijke uitgangspunten Hoe wordt een complex probleem als overgewicht dan aangepakt? In de hieronder staande paragrafen (3.2.1 t/m 3.2.5) worden de bouwstenen hiervoor nader toegelicht Samenhang in activiteiten en aansluiten bij wat er al is Er zijn heel veel initiatieven op het gebied van preventie van overgewicht, bevorderen van gezonde voeding en bewegen, opvoedingsondersteuning etc. Al die verschillende interventies en activiteiten zijn vaak niet aan elkaar gekoppeld en worden ook niet in samenhang uitgevoerd. Door samenhang te brengen in (bestaande) activiteiten en nieuwe activiteiten te ontwikkelen, waarvoor nog niets is, verwachten we meer effect. Bovendien willen we zoveel als mogelijk werken met evidence based interventies en op zijn minst met veelbelovende interventies. Een voorwaarde, voor het brengen van samenhang, is inzicht in het bestaande aanbod. De regionale leeflijn overgewicht is hierbij een hulpmiddel 4. 3 In plaats van domeinen kan ook settings of milieus gelezen worden. 6

7 Eén partij moet weten wat er allemaal is op het gebied van preventie en aanpak overgewicht. Om dit vervolgens te communiceren naar andere actoren. Bovendien is het belangrijk dat er een partij is die een adviserende rol heeft in de keuze van welke interventie het beste van toepassing is binnen een bepaalde situatie, op zowel regionaal en gemeentelijk niveau als op school- en wijkniveau Samenwerking Om samenhang aan te kunnen brengen in het bestaande aanbod en aan te sluiten bij wat er al is, is het van groot belang om samen te werken. Zowel intern bij de GGD als met externe partners 5. We richten ons in eerste instantie op de samenwerking intern bij de GGD. Het aanbod individueel en collectief is gebaseerd op dezelfde uitgangspunten en hangt met elkaar samen. Alle betrokken medewerkers zijn goed (van elkaar) op de hoogte en verwijzen, zo nodig, naar elkaar door. Bij een complex vraagstuk als overgewicht is samenwerking, juist ook met externe partners, essentieel; om passende interventies uit te kunnen voeren en kinderen niet uit het zicht te verliezen Beleidsmatige inbedding Overgewicht is een chronische ziekte, die om een meerjarenaanpak vraagt. Hiervoor is (bestuurlijk) draagvlak van groot belang. Overgewicht is landelijk een belangrijk speerpunt ( Kiezen voor gezond leven, ), maar staat ook in het regionaal en lokaal gezondheidsbeleid ( ). Hierdoor heeft overgewicht dus beleidsmatig een plek. Zeer waarschijnlijk is dit ook het geval in de komende periode ( ), wat betekent dat de uitvoering van interventies en activiteiten voortgang kan houden. Een belangrijk aandachtspunt is de integraliteit van het gezondheidsbeleid en in het bijzonder de voorkeur voor een integrale aanpak van overgewicht. Volksgezondheid staat niet op zich, maar is verweven met vrijwel alle andere beleidsterreinen. Zo zijn mensen in achterstandswijken ongezonder, wat raakt aan Volkshuisvesting. Ervaren veiligheid is ook een determinant voor gezondheid, wat meer op het terrein ligt van Justitie en Binnenlandse Zaken. En dat geldt ook voor de gevolgen van ongezond gedrag, zoals het rijden onder invloed en uitgaansgeweld. Daarnaast zijn er raakvlakken met Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Ruimtelijke ordening, Milieu etc. Preventie van ongezondheid vergt een intensieve, integrale en intersectorale aanpak, met inzet van een combinatie van instrumenten, gericht op zowel het individu als de omgeving (Hoeymans et al., 2010). 4 Met de regionale leeflijn wordt geïnventariseerd wat het huidige aanbod is. Hierdoor is het mogelijk om te zien waar overlap en lacunes zitten en wat er dus mogelijk nog nodig is. De huidige leeflijn is van 2008, dit jaar wordt de leeflijn geactualiseerd. 5 Externe partners zijn vb. huisartsen, kinderartsen, fysiotherapeuten, diëtisten, Sportservice Zaanstad, Welsaen, etc. 7

8 3.2.4 Monitoring Door periodiek gegevens te verzamelen (monitoring) wordt het mogelijk om inzicht te geven in de gezondheidssituatie van de bevolking en om nieuwe ontwikkelingen en trends te volgen. Op basis hiervan kunnen verantwoorde (beleids)keuzes gemaakt worden. Interventies kunnen zo nodig tijdig aangepast worden. Wat overgewicht betreft worden lengte, gewicht, BMI 6, lichaamsbeweging, bepaalde opvoedings- en kindfactoren al gemonitord. Voedingsfactoren worden niet in kaart gebracht. Daardoor is belangrijke informatie niet beschikbaar. Deze informatie kan gebruikt worden om passende interventies te kiezen Wetenschappelijke onderbouwing Wetenschappelijke onderbouwing, door proces- en zo mogelijk effectevaluaties, van de gekozen interventies is belangrijk. Onder meer om effectiviteit van de aanpak aan te kunnen tonen. Maar ook om bij te sturen en zoveel mogelijk op maat te werken. De academische werkplaats JGZ waar GGD Zaanstreek-Waterland in participeert (samen met het Vumc) biedt mogelijkheden voor ondersteunend en begeleidend onderzoek. 6 De Body Mass Index (BMI) geeft de verhouding weer tussen je gewicht en de lengte van je lichaam. De BMI zegt iets over het risico dat je gewicht oplevert voor je gezondheid. 8

9 4. Bronvermelding TNO (2010). Factsheet resultaten Vijfde Landelijke Groeistudie TNO. Hoeymans, N., Melse, J.M., Schoemaker, C.G. (2010). Gezondheid en determinanten. Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter. RIVM. Voor een gezondere regio! Strategisch beleidsplan GGD Zaanstreek-Waterland (2008). GGD Zaanstreek-Waterland. Nota Gezondheidsbeleid (2008). GGD Zaanstreek-Waterland. Websites:

10 Bijlage 1: Definities Overgewicht en obesitas 7 Overgewicht en obesitas worden gedefinieerd als een abnormale of buitensporige opeenhoping van vet dat de gezondheid kan beïnvloeden. Body mass index (BMI) is een eenvoudige index van gewichtnaar-lengte welke algemeen wordt gebruikt om overgewicht en obesitas te definiëren in volwassen populaties en individuen. Het wordt gedefinieerd als het gewicht in kg gedeeld door lengte in het kwadraat in meters (kg/m2). BMI is de meest bruikbare maat voor overgewicht en obesitas voor gebruik in een algemene populatie omdat deze voor volwassen mannen en vrouwen van alle leeftijden gelijk is. Het kan echter worden beschouwd als een grove maat aangezien de BMI niet bij elke individu in dezelfde mate correspondeert met de hoeveelheid vet. Overgewicht is een chronische ziekte waarbij een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico's (WHO 2000). In deze definitie worden een aantal belangrijke elementen aangeven: 1. Overgewicht is een ziekte: dat betekent dat er medische aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling voor nodig is en dat deze toestand niet alleen maar beschouwd kan worden als een ongemak. 2. Deze ziekte is chronisch: dit houdt in feite in dat obesitas een levenslang probleem is, waarvoor voortdurende aandacht nodig is en op dit moment geen genezing bestaat. 3. De vetstapeling moet zodanig zijn dat dit leidt tot gezondheidsproblemen: dit verwijst naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds. 7 Bron: 10

11 Wanneer spreken we over overgewicht respectievelijk obesitas? Volwassenen Classificatie van overgewicht bij volwassenen Classificatie BMI (kg/m2) risico op comorbiditeit Normaal gewicht 18,5-24,9 gemiddeld Overgewicht 25-29,9 verhoogd Obesitas - niveau I 30-34,9 matig verhoogd - niveau II 35-39,9 ernstig verhoogd - niveau III >40-70 zeer ernstig verhoogd Bronnen: WHO 2000, CBO Multidisciplinaire richtlijn behandeling obesitas, Kinderen Bij kinderen is de definitie voor overgewicht en obesitas afhankelijk van de leeftijd. Internationale criteria voor de signalering van overgewicht en obesitas bij jongens en meisjes (Bron: Hirasing RA et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1303-8) Leeftijd (jaren) jongens BMI BMI meisjes BMI BMI afkapwaarde overgewicht afkapwaarde obesitas afkapwaarde overgewicht afkapwaarde obesitas 2 18,41 20,09 18,02 19, ,89 19,57 17,56 19, ,55 19,29 17,28 19, ,42 19,30 17,15 19, ,55 19,78 17,34 19, ,92 20,63 17,75 20, ,44 21,60 18,35 21, ,10 22,77 19,07 22, ,84 24,00 19,86 24, ,55 25,10 20,74 25, ,22 26,02 21,68 26, ,91 26,84 22,58 27, ,62 27,63 23,34 28, ,29 28,30 23,94 29, ,90 28,88 24,37 29, ,46 29,41 24,70 29, ,00 30,00 25,00 30, ,00 30,00 25,00 30, ,00 30,00 25,00 30, ,00 30,00 25,00 30,00 11

12 Determinant Een determinant is een factor die een ontwikkeling of een toestand (mede) bepaalt. In dit geval een factor van invloed op de ontwikkeling van overgewicht/obesitas. 12

13 Bijlage 2: Visie GGD Zaanstreek-Waterland De GGD werkt aan een goede gezondheid van alle inwoners in Zaanstreek-Waterland en gaat daarbij uit van de WHO-definitie van gezondheid: gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn, en niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek. In de werkzaamheden van de GGD staat een collectieve aanpak centraal, waarbij specifiek aandacht is voor groepen met een gezondheidsrisico en voor personen die kwetsbaar zijn. De GGD is de uitvoerder van en eerste adviseur over het (regionale) volksgezondheidsbeleid en het kenniscentrum op het terrein van de openbare gezondheidszorg. De werkzaamheden worden op een efficiënte en effectieve manier uitgevoerd. 13

14 Bijlage 3: Begrippenkader De aanpak van leefstijlthema s, waaronder overgewicht, bestaat uit verschillende soorten preventie, die hieronder kort toegelicht worden. Voor de GGD zijn de universele en selectieve preventie (grotendeels) van toepassing. Universele preventie Universele preventie is gericht op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van een verhoogd risico op ziekte. Universele preventie heeft tot doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen. Universele preventie wordt, namens de gemeente, door de GGD uitgevoerd, op collectief en individueel niveau. Selectieve preventie Selectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog) risicogroepen in de bevolking. Selectieve preventie heeft tot doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te bevorderen door het uitvoeren van specifieke lokale, regionale of landelijke preventieprogramma's. Het opsporen en toeleiden naar de zorg is onderdeel van zo n programma. Selectieve preventie wordt ook, maar niet alleen, door de GGD uitgevoerd. Dit kan op individueel en collectief niveau plaatsvinden. Geïndiceerde preventie Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie/behandeling. Geïndiceerde preventie vindt veelal plaats in de eerste lijn (huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten etc.). De overgang van selectieve naar geïndiceerde preventie is een grijs gebied, waarin verschillende partijen werkzaam zijn, in toenemende mate ook de GGD. Vaak is het niet duidelijk wie precies wat doet of kan doen. Tegelijkertijd biedt dit goede kansen voor samenwerking tussen preventie en eerste lijnszorg. Wat tevens een punt van aandacht is om te voorkomen dat er kinderen uit het zicht verdwijnen. Zorggerelateerde preventie Zorggerelateerde preventie is gericht op individuen met een ziekte of meerdere gezondheidsproblemen. Deze preventie heeft tot doel het individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en 'erger' te voorkomen. Doorgaans vindt zorggerelateerde preventie plaats in de eerste en tweede lijn. 14