Geneesmiddelen Kwantificering emissies naar water Bijeenkomst 25 november 2013, Erembodegem Grontmij: Lideke Vergouwen Barry Pieters
Inhoud Vergelijking Nederland en Vlaanderen Vergelijking Vlaamse meetgegevens met Vlaamse verkoopcijfers van geneesmiddelen Conclusies Selectie geneesmiddelen
Achtergrond
Geneesmiddelen in de Rijn en de Maas: Bedreiging drinkwaterkwaliteit T. ter Laak et al., Environment International, 2010 4
Achtergrond
vracht vracht vracht Route geneesmiddelen woonwijken zorginstellingen ziekenhuizen vracht vracht riolering Rioolwaterzuiveringsinstallaties overstorten oppervlaktewater
1 vracht vracht vracht 1a. Hoeveelheid afgeleverd versus hoeveelheid ingenomen. 1b. Bewegingen van mensen, waar worden ze uitgescheiden Onzekerheden 2a. Grote variatie in de literatuur in excretiefactoren 2b. Excretiefactoren verschillen per mens woonwijken zorginstellingen 2 Excretiefactoren mens per geneesmiddel vracht ziekenhuizen Verwijderingsrendement RWZI per geneesmiddel vracht 3 3. Grote variatie in verwijderingspercentages Verdunning in oppervlaktewater concentratie riolering Rioolwaterzuiveringsinstallaties oppervlaktewater overstorten
Dilemma s 8 Wat is het doel van het project? Afleiden emissieverklarende variabele x emissiefactor Emissie = EVV x EF per gemeente Is alle detailinformatie nodig of is het doel te behalen met gebruik van de kentallen uit de Nederlandse projecten? Is het noodzakelijk om van alle gemeenten en instellingen het gebruik te inventariseren of is selectie met een zekere regionale spreiding voldoende? Is het ook voldoende om het totaalgebruik dat particulier afgeleverd wordt te delen door het totaal aantal inwoners? (je mist dan een eventuele regionale spreiding) Wanneer per gemeente wordt afgeleid, is dan onderscheid in particulieren of zorginstellingen noodzakelijk?
Tussenstap: vingeroefeningen Ned- Vlaanderen Vlaamse metingen beschikbaar van influent (18 RWZI s) en effluent (22 RWZI s) Vergelijken gemiddelden van deze metingen met metingen en kentallen uit Nederlandse projecten 3 ziekenhuizen 8 woonwijken 8 zorginstellingen 8 RWZI s influent en effluent 9
Resultaat vingeroefeningen Resultaat: verschillend per geneesmiddel Verhouding influentmetingen Vlaanderen/ influentberekeningen op basis Nederlandse kentallen vrijwel altijd < factor 5 10 ATC-code Stofnaam Ratio metingen Vlaanderen/kentallen Nederland C07AB02 Metoprolol 0,27 C10AB02 Bezafibraat 3,05 C10AB04 Gemfibrozil 0,10 J01EC01 Sulfamethoxazol 0,64 M01AB05 Diclofenac 3,31 M01AE01 Ibuprofen 1,56 M01AE02 Naproxen 0,61 M01AE03 Ketoprofen 5,07 N02BB01 Fenazon 3,00 N03AF01 Carbamazepine 1,84
Conclusie vingeroefeningen 11 Conclusie: analyse vergelijking Nederland/Vlaanderen nuttig om gevoel te krijgen voor grootheden nadere detailanalyse op RWZI niveau op basis verkoopgegevens gewenst
Toetsing verkoop en metingen 12 A B C Berekeningen vrachten geneesmiddelen op basis verkoopcijfers gemeenten A, B en C Berekeningen vrachten geneesmiddelen op basis metingen bij de RWZI RWZI
Metingen bij influenten 13 Bij 18 RWZI s vergelijking metingen met verkoopgegevens mogelijk Van 11 geneesmiddelen zowel verkoopcijfers als influentmetingen beschikbaar
g / (pp*jaar) g / (pp*jaar) Vrachten bij influenten 18 RWZI s g/p/j 2,5 0,5 14 2 0,4 1,5 Bezafibraat 0,3 Carbamazepine Bezafibraat Carbamazepine Diclofenac Diclofenac 1 Erythromicine 0,2 Fenofibraat Erythromicine Fenofibraat 0,5 Ibuprofen 0,1 Ketoprofen Ibuprofen Ketoprofen Metopropol Metopropol 0 Naproxen 0 Propanolol Naproxen Propanolol Sulfamethoxazol Sulfamethoxazol
Vrachten op basis verkoopcijfers Niet aangesloten op RWZI 15 A B C Aangesloten op RWZI Berekeningen vrachten geneesmiddelen RWZI op basis verkoopcijfers gemeenten A, B en C. Alleen vrachten van de aangesloten inwoners doen mee.. RWZI Fractie verkoopcijfers per gemeente op basis fractie aangeslotenen
Vrachten geneesmiddelen naar influent 16 3 categorieen geneesmiddelen verkocht via apotheken: per gemeente beschikbaar categorie niet terugbetaald : landelijke totaalvracht beschikbaar. Terugrekenen naar gram/persoon*jaar verkocht via ziekenhuizen: landelijke totaalvracht beschikbaar. Terugrekenen naar gram/bed*jaar
Verkoopcijfers niet terugbetaald 17 Alleen landelijk beschikbaar voor heel Belgie Vracht uitgescheiden berekend in g/p/j Verhouding via apotheek en niet terugbetaald in g/p/j Hoeveelheid terugbetaald in g/p*j >>>> Niet terugbetaald, behalve voor ibuprofen terugbetaald Vlaanderen/niet terugbetaald heel Belgie BEZAFIBRAAT 25,8 CARBAMAZEPINE 23,3 DICLOFENAC 14,5 ERYTROMYCINE 16,3 FENOFIBRAAT 22,8 IBUPROFEN 1,0 KETOPROFEN 14,1 METOPROLOL 40,7 NAPROXEN 7,5 PROPRANOLOL 58,6 SULFAMETHOXAZOL MET 13,8 TRIMETHOPRIM (CO- TRIMOXAZOL)
Verkoopcijfers en bijdrage ziekenhuizen 18 Alleen landelijk beschikbaar voor heel Belgie Vracht uitgescheiden berekend in g/bed/j Bij 10 van de 18 RWZI s loost een ziekenhuis Ziekenhuisspecifieke geneesmiddelen:erytromycine en sulfamethoxazol
Vracht influenten g/p/j/ 18 RWZI s op basis verkoopcijfers (som apoth. + niet terugbetaald + ziekenhuizen) 19 0,300 2,200 2,000 1,800 1,600 BEZAFIBRAAT 0,200 BEZAFIBRAAT CARBAMAZEPINE 1,400 1,200 1,000 0,800 CARBAMAZEPINE DICLOFENAC ERYTROMYCINE 0,100 DICLOFENAC ERYTROMYCINE FENOFIBRAAT 0,600 0,400 0,200 0,000 FENOFIBRAAT IBUPROFEN KETOPROFEN 0,000 KETOPROFEN METOPROLOL NAPROXEN METOPROLOL PROPRANOLOL NAPROXEN SULFAMETHOXAZOL MET TRIMETHOPRIM (CO-TRIMOXAZOL) PROPRANOLOL SULFAMETHOXAZOL MET TRIMETHOPRIM (CO-TRIMOXAZOL)
Verhouding vrachten influent metingen/verkoopcijfers 20
Verhoudingen metingen en landelijke verkoopcijfers 21 BEZAFIBRAAT 3,36 CARBAMAZEPINE 1,24 DICLOFENAC 1,39 ERYTROMYCINE 3,20 FENOFIBRAAT 1,38 IBUPROFEN 0,36 KETOPROFEN 17,72 METOPROLOL 3,45 NAPROXEN 5,95 PROPRANOLOL 4,42 SULFAMETHOXAZOL 4,69 Vrijwel alle geneesiddelen verhouding < factor 5 Ketoprofen en ibuprofen springen er uit
Onzekerheden 22 Verkoopcijfers: Hoe nauwkeurig verkoopcijfers geregistreerd? Wordt alles wel ingenomen? Geneesmiddelen per gemeente uitgemiddeld per inwoner Geneesmiddelen niet terugbetaald gebaseerd op landelijk gemiddelde Geneesmiddelen ziekenhuis gebaseerd op landelijk gemiddelde Geen rekening gehouden met bezettingsgraad ziekenhuis Incontinentie patienten Onzekerheden in excretiefactoren Metingen slechts eenmaal uitgevoerd, geen duplometingen Geen rekening gehouden met mogelijke variatie in het jaar
Conclusies vergelijkingen en aanbeveling 23 Gebruikmakend van Nederlandse kentallen kunnen de Vlaamse metingen < factor 5 verklaard worden Gebruik makend van verkoopcijfers per gemeente kunnen Vlaamse metingen < factor 5 verklaard worden (uitzondering ketoprofen) Gebruik makend van landelijke verkoopcijfers kunnen Vlaamse metingen < factor 5 verklaard worden (uitzondering ketoprofen) Aanbevelingen Voor berekening vracht naar influent uitgaan van landelijke verkoopcijfers en niet van verkoopcijfers specifiek per gemeente Aanvullende metingen bij RWZI s verzamelen om kentallen voor RWZI s te verfijnen
24 Prioritering geneesmiddelenvlaanderen voor afleiding landelijke bruto emissies
Prioritering geneesmiddelen Vlaanderen voor afleiding landelijke bruto emissies 25 Doel: selectie van meest relevante geneesmiddelen voor de afleiding van landelijke bruto emissies Vlaanderen Stap 1: voor prioritering informatie gebruikt van metingen effluenten + oppervlaktewater Vlaanderen en ZORG + ILOW project Nederland Stap 2: selectiemethode opstellen Uitgangspunt: metingen Nederland en Vlaanderen combineren > gebruik van geneesmiddelen, type RWZI s en ontvangend oppervlaktewater niet zeer verschillend tov elkaar Selectiemethode: van groot aantal geneesmiddelen scoren op criteria
Meetgegevens Vlaanderen 26 EU-project FATE-SEES 2010: monitoring geneesmiddelen effluenten RWZI s. Scoren wanneer minimaal 1x boven rapportagegrens aangetoond Meetresultaten van monitoring van oppervlaktewateren in Vlaanderen van 2008 tot en met 2011. Scoren wanneer minimaal 1x boven rapportagegrens aangetoond
Meetgegevens ZORG + ILOW project Nederland 27 ZORG project 2010 2011 door Grontmij in opdracht van STOWA uitgevoerd. Monitoring afvalwater zorginstellingen en RWZI s. Scoren wanneer minimaal 1x boven rapportagegrens aangetoond in effluent Grontmij in 2012 voor RWS WVL en waterschapslaboratoria aangesloten bij ILOW (Integraal Laboratorium Overleg Waterkwaliteitsbeheerders) geadviseerd welke geneesmiddelen in standaard geneesmiddelenpakket komen Doel: representatief geneesmiddelenpakket opstellen > betaalbaar en bruikbaar
Selectiemethode ILOW Matrix 1: inventarisatie groot aantal literatuurbronnen: grond- en oppervlaktewater, RWZI s, voorkomen stoflijsten en analysepakketten > 224 stoffen Matrix 2: verzamelkolommen voor 1) voorkomen analysepakketten 2) aangetoond in infl- en effluent RWZI s, oppervlakte- en grondwater 3) voorkomen stoflijsten Matrix 3: verwijderen stoffen die niet aan criteria voldoen > 121 stoffen Matrix 4: voorkomen in 1) oppervlaktewater en 2) effluenten > 46 stoffen. Expert judgement (ecotox) > 56 stoffen Matrix 5: 30 stoffen geselecteerd op basis 1) representativiteit groepen geneesmiddelen, verschillende verwijderingsrendementen en hoge ecotoxiciteit 28
Matrix C: Definitieve selectie Matrix B: Aanvullend toegevoegd Matrix A: score in kolom A en/of B en F Definitieve selectie 30 stoffen ILOW Selectie matrix 5 ILOW ILOW aangetoond oppervlaktewater ILOW aangetoond effluent ZORG aangetoond effluent Vlaanderen aangetoond oppervlaktewater Vlaanderen aangetoond effluent Stofnaam ATC-code Scoren op gegevens Vlaanderen en Nederland Kolom A B C D E F G H I J 29 A02BA02 Ranitidine x A07DA03 Loperamide x A07EC02 Mesalazine x A10BA02 Metformine x x x x x x x
Resultaten scoring Kolommen A - G scores weergegeven informatie geneesmiddelen Vlaanderen en Nederland. Geneesmiddelen die (vaak) scoren in kolommen van beide landen > relevant Probleem vergelijken: verschillende rapportagegrenzen en analysepakketten Kolom H integratie: 26 stoffen. Expert judgement 16 stoffen toegevoegd op basis 1) grootte vracht influent 2) mate verwijdering RWZI en 3) ecotoxiciteit. 38 stoffen relevant voor Vlaanderen Afleiding bruto landelijke emissiekentallen op basis verkoopgegevens > geen beschikbaarheid voor sommige stoffen. 25 stoffen bruikbaar. 30
Relevante stoffen Vlaanderen ATC-code Stofnaam ATC-codes verkoopgegevens A10BA02 Metformine A10BD02 A10BD03 A10BD07 A10BD08 31 B01AC07 Dipryamidol B01AC07 C07AA05 Propanolol C07AA05 C07AA07 Sotalol C07AA07 C07AB02 Metopropol C07AB02 C07BB02 C07CB02 C07FB02 C07AB03 Atenolol C07FB03 C10AB02 Bezafibraat C10AB02 G03CA03 17b-Estradiol G03CA03 J01A\EA01 Trimetoprim J01EE01 J01EC01 Sulfamethoxazol J01EE01 J01FA01 Erythromicine J01FA01 J01FF02 Lincomycine J01FF02 M01AB05 Diclofenac M01AB05 M01AB55 M01AE01 Ibuprofen M01AE01 M01AE02 Naproxen M01AE02 M01AE03 Ketoprofen M01AE03 N02AX02 Tramadol N02AX02 N02AX52 N03AA03 Primidon N03AA03 N03AF01 Carbamazepine N03AF01 N03AX12 Gabapentine N03AX12 N03AX14 Levetiracetam N03AX14 N05AD05 Pipamperon N05AD05 N05AH02 Clozapine N05AH02 N05AH04 Quetiapine N05AH04 N06AX16 Venlafaxine N06AX16