Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 5/6 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 5/6 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd door GGD IJsselland in opdracht van uw gemeente. De vragen gaan over de psychische en de lichamelijke gezondheid van uw kind. Op bijgevoegde flyer vindt u informatie over dit onderzoek. Wij verzoeken u deze vragenlijst volledig in te vullen. Het invullen duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. Wilt u deze vragenlijst binnen één week na ontvangst (buiten schoolvakanties om) in bijgaande envelop, voorzien van voor- en achternaam van uw kind, inleveren bij de leerkracht van uw kind? Dank u wel. Deel I: Algemene gegevens Naam van uw kind Geboortedatum Adres Postcode en plaats Uw relatie tot het kind Moeder Vader Anders Telefoon Overdag bereikbaar op/tijdstip:...... (door de week s.v.p.) Mobiel 06 - Overdag bereikbaar op/tijdstip:...... (door de week s.v.p.) E-mail Huisarts Geboorteland moeder Geboorteland vader Wie heeft het gezag over het kind? Beide ouders Moeder Vader Voogd, naam:... Anders, namelijk...
Toestemmingsverklaring gezondheidsonderzoek door GGD bij uw kind op school Hierbij vragen wij uw toestemming om uw kind te mogen onderzoeken. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Indien nee, wat is hiervoor de reden?... Op verzoek kan een ouder/verzorger aanwezig zijn bij het gezondheidsonderzoek. U ontvangt dan een uitnodiging bij de jeugd- verpleegkundige. Wilt u dit? Ja Het is de bedoeling dat de gegevens, die van belang zijn voor de ontwikkeling en het leerproces van uw kind, zo nodig worden uitgewisseld met de leerkracht(en) van uw kind. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Het is gebruikelijk dat, in geval van verhuizing, de ons bekende gezondheidsgegevens worden doorgestuurd naar de desbetreffende GGD, jeugdgezondheidszorg. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Datum:... Naam ouder/verzorger/voogd:... GGD IJsselland gaat, volgens de wettelijke privacy bepalingen, zorgvuldig om met uw gegevens. Vragen over achtergrond en gezinssamenstelling 1. Zijn er nog andere kinderen in het gezin? Ja Zo ja, welke kinderen: Naam Jongen/ meisje Achternaam Geboortedatum Bijzonderheden (bijv. ziekte, uit huis, etc.) 2. Bij wie woont het kind de meeste dagen van de week? Er is maar 1 antwoord mogelijk: Bij de vader en de moeder samen Bij vader Bij moeder Ongeveer de helft van de tijd bij de moeder en de helft van de tijd bij de vader Bij de moeder en haar vriend(in) Bij de vader en zijn vriend(in) Anders, namelijk... 3a. Heeft uw kind en/of iemand uit uw gezin in de afgelopen 2 jaar een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt? (Bijvoorbeeld geboorte, scheiding, overlijden, ernstige ziekte, geweld, werkloosheid, verslaving) Ja, welke gebeurtenis?... 3b. Heeft uw kind hier nog last van? Ja, namelijk... Wilt u over vraag 1 tot en met 3b contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? 2
Vragen over gezondheid 4. Hoe ervaart u de gezondheid van uw kind? Heel goed Goed Gaat wel Matig Slecht 5. Blijft uw kind regelmatig thuis van school door (lichamelijke) klachten? Ja, namelijk... 6. Is uw kind in de laatste 3 jaar onder behandeling/controle geweest bij een huisarts of specialist*? Ja, voor... * KNO-arts, oogarts, fysiotherapeut, logopedist, psycholoog, kinderarts, orthopedagoog, kinderpsychiater, diëtiste. 7. Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Zo ja, welke en waarvoor?... 8. Is uw kind in de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ja Zo ja, waarom?...... 9. Heeft uw kind in de afgelopen 5 jaar een ongeval, vergiftiging of verwonding gehad waarvoor behandeling nodig was? Ja, één keer Ja, twee keer of vaker Zo ja, wat is er gebeurd?...... Wilt u over vraag 4 tot en met 9 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Hieronder staat een aantal uitspraken. Wilt u aankruisen welk antwoord het beste past bij uw kind? Altijd Vaak Soms Nooit 10. Mijn kind slaapt goed 11. Mijn kind is s ochtends uitgerust 12. Mijn kind eet goed 13. Mijn kind is s nachts zindelijk (droog, geen luierbroekje) 14a. Mijn kind is overdag zindelijk van urine 14b. Mijn kind is overdag zindelijk van ontlasting Toelichting bij vraag 10 tot en met 14b:...... Wilt u over vraag 10 tot en met 14 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Hieronder staat een aantal uitspraken over de motoriek van uw kind. Wilt u aankruisen welk antwoord het beste past bij uw kind? Goed Niet goed 15. Mijn kind knipt, plakt en prikt 16. Mijn kind hinkelt, loopt en springt 17. Mijn kind kan het evenwicht bewaren Wilt u over vraag 15 tot en met 17 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? 3
18. Hoe vaak gaat uw kind voor controle naar de tandarts of mondhygiënist? (niet orthodontist of beugeltandarts) Twee keer per jaar of vaker Eén keer per jaar Niet elk jaar Nooit 2x per dag 1x per dag Niet elke dag Nooit 19. Hoe vaak poetst uw kind zijn/haar tanden? 20. Heeft u zelf (of school) vragen en/of zorgen over het praten Ja, namelijk... van uw kind? (Bijvoorbeeld stotteren, woordenschat, slissen, taalgebruik, heesheid) Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij... 21. Twijfelt u (of de leerkracht) langer dan 2 tot 3 maanden aan het gehoor van uw kind? Ja Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij... Vragen over activiteiten en overige vragen Ja Nee Zo ja, welke? 22. Mijn kind gaat naar een (sport)club/activiteit... (bijvoorbeeld voetbal, scouting, knutselen, bso, etc.) 23. Heeft uw kind zwemdiploma A? Ja Zit op zwemles 24. Wordt er bij u in huis wel eens gerookt? Ja 25. Komt het wel eens voor dat u door geldgebrek moet bezuinigen op gezonde voeding, zwemles, sport, schoeisel/kleding en/of medische zorg? Ja Wilt u over vraag 18 tot en met 25 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Hieronder staat een aantal uitspraken. Kunt u aangeven welk antwoord het beste past bij uw kind? Altijd Vaak Soms Nooit 26. Mijn kind gaat met plezier naar school 27. Mijn kind kan goed voor zichzelf opkomen 28. Het opvoeden van mijn kind gaat goed 29. Ons gezin heeft voldoende kennissen/vrienden/familie die eventueel kunnen helpen. Wilt u over vraag 26 tot en met 29 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Of heeft u vragen over onderwerpen die in dit deel van de vragenlijst niet aan bod zijn gekomen? Ja, namelijk...... 4
Deel II: Gedrag en ontwikkeling Wilt u alstublieft bij iedere vraag een kruisje zetten in het vierkantje voor niet waar, een beetje waar of zeker waar. Het is belangrijk dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt. De antwoorden alstublieft baseren op het gedrag van uw kind in de laatste zes maanden. Denk niet te lang na, maar geef a.u.b. het antwoord dat het eerst in u opkomt. Geef bij elke vraag maar één antwoord. Mijn kind: Een Niet beetje Zeker waar waar waar 1. Houdt rekening met gevoelens van anderen 2. Is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten 3. Klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid 4. Deelt makkelijk met andere kinderen 5. Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen 6. Is nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen 7. Is doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen 8. Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten 9. Is behulpzaam 10. Is constant aan het wiebelen of wriemelen 11. Heeft minstens één goede vriend of vriendin 12. Vecht vaak met andere kinderen of pest ze 13. Is vaak ongelukkig, in de put of in tranen 14. Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen 15. Is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren 16. Is zenuwachtig, verliest makkelijk zelfvertrouwen 17. Is aardig tegen jongere kinderen 18. Liegt of bedriegt vaak 19. Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen 20. Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen 21. Denkt na voor iets te doen 22. Pikt 1 dingen thuis, op school of op andere plaatsen 23. Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen 24. Is voor heel veel bang, is snel angstig 25. Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden Heeft u naar aanleiding van de vragen op deze pagina behoefte aan contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk... 1 Neemt dingen weg zonder toestemming (koekjes, snoepjes, speelgoed, potloden enz.) 5
Heeft uw kind in het algemeen moeilijkheden op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten? Nee Ja Ja Ja kleine duidelijke ernstige moeilijkheden moeilijkheden moeilijkheden Als u Ja heeft geantwoord, wilt u dan alstublieft de volgende vragen over deze moeilijkheden beantwoorden? Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? Korter dan 1-5 6-12 Meer dan een maand maanden maanden een jaar Maken de moeilijkheden uw kind overstuur? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Thuis Vriendschappen Leren in de klas Activiteiten in de vrije tijd Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Afdeling Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland GGD IJsselland verzorgt de jeugdgezondheidszorg voor kinderen en jeugd van 0 tot 19 jaar. Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek. De lijst wordt voorgelegd aan ouders/verzorgers in de periode dat het kind 5 of 6 jaar oud is. De Jeugdgezondheidszorg is een onderdeel van GGD IJsselland. De GGD zet zich in voor de publieke gezondheid van mensen van alle leeftijden. GGD IJsselland Postbus 1453, 8001 BL Zwolle Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland Telefoon 088 443 07 02 (op werkdagen van 8.00 tot 12.00 en van 12.30 tot 16.30 uur) E-mail jeugdgezondheidszorg@ggdijsselland.nl Website www.ggdijsselland.nl 6 GGDIJ-tr5/6-dec2014