1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Stanaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en van juni 2009. Standafwijkingen aan de benen worden voornamelijk gezien bij jonge kinderen en kunnen leiden tot ongerustheid bij de ouders. Het is daarom belangrijk dat de huisarts voldoende op de hoogte is van de fysiologische ontwikkeling van de knieën. Symmetrische standafwijkingen kunnen gezien worden bij interne ziekten. Aandoeningen van één been kunnen leiden tot asymmetrische afwijkingen. Ook rotatiestoornissen van de benen kunnen aanleiding zijn tot vragen bij de ouders. In dit onderdeel worden aan de hand van twee casus aspecten van de diagnostiek en het beleid bij standsafwijkingen aan de benen bij kinderen behandeld. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts is op de hoogte van de richtlijnen met betrekking tot de anamnese, het lichamelijk onderzoek, en de aanbevolen aanvullende diagnostiek bij standafwijkingen bij kinderen. De huisarts is in staat onderscheid te maken tussen pathologische en fysiologische standafwijkingen, kan hierover voorlichting geven en een beleid uitstippelen. Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding. Groepsgrootte: Maximal. 20 personen Tijdsduur: 45 minuten 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij gebruik maken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 uit aan de deelnemers en vraag hun in twee- of drietallen de vragen in te vullen (20 min.). Vraag één van de deelnemers naar het antwoord. Vraag na of iemand nog aanvullingen heeft. Vul de antwoorden eventueel zelf aan met behulp van Docentmateriaal 1. Ga vervolgens naar de volgende bladzijde en doorloop bovenstaande procedure opnieuw. (20 min.). Vraag de deelnemers na afloop van de beantwoording van de vragen bij de casuïstiek naar individuele leerpunten (5 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 in voldoende mate voor alle deelnemers. Bereid u voor door het Werkblad en het Docentmateriaal 1 door te nemen. Zorg dat u op de hoogte bent van de richtlijnen en de achtergronden van de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten bij kinderen en. 1
Werkblad 1 Casus 1. De familie El Bousklaoui zit sinds een jaar bij u in de praktijk. U kent het zoontje Yasir, tweeëneenhalf jaar, omdat hij in het verleden enkele malen een epileptisch insult doormaakte. De insulten zijn het laatste halfjaar niet meer opgetreden nadat hij door de neuroloog werd ingesteld op fenytoïne. Zijn ouders komen bij u omdat ze vinden dat Yasir kromme benen heeft. Ze vragen zich af of dit zo blijft. 1. Wat vraagt u aan de ouders van Yasir? De ouders vertellen u dat Yasir altijd al o-benen had. Ze hebben het idee dat dit toeneemt. Yasir is iets te vroeg geboren maar heeft verder geen ernstige ziekten doorgemaakt. Wel is hij vaak verkouden en eet hij slecht. Hij snoept liever. Hij is gaan lopen toen hij vijftien maanden oud was. 2. Verricht u lichamelijk onderzoek bij Yasir? Zo ja, welk? Heeft u specifieke aandachtspunten? Bij Yasir raken de mediale femurcondylen elkaar niet als hij met gestrekte en gesloten benen op z n rug ligt. U vindt verder geen deformiteiten van de botten. 3. Welke (differentiële) diagnose overweegt u? Motiveer uw antwoord. 2
Werkblad 1 4. Vraagt u aanvullend onderzoek aan? Zo ja, welk? Motiveer uw antwoord. Bij Yasir wordt de diagnose rachitis door middel van het aanvullend onderzoek bevestigd. 5. Wat doet u nu? Casus 2 Mevrouw Van Es komt met haar 5 jaar oude dochtertje Maja naar het spreekuur. U kent beiden goed omdat mevrouw Van Es altijd veel vragen heeft over de ontwikkeling en opvoeding van haar dochter. Tot nu toe hebben zich geen grote problemen voorgedaan. Dit keer vertelt mevrouw Van Es dat Maja nog steeds behoorlijke x- benen heeft. Ze vraagt zich af of er reden is tot ongerustheid. Bij lichamelijk onderzoek vindt u inderdaad een valgusstand van de knieën. De afstand tussen de mediale malleoli bedraagt 10 cm. De stand van de knieën is symmetrisch. 1. Welke voorlichting en adviezen geeft u mevrouw Van Es? 3
Werkblad 1 2. Hoe is uw beleid in het geval van persisterende genua valga? 3. Wat zijn de mogelijkheden van de orthopedisch (kinder-)chirurg? 4
Docentmateriaal 1 Casus 1 1. Wat vraagt u aan de ouders van Yasir? Vraag bij (mogelijke) standafwijkingen van de knie bij kinderen naar: - het verloop van de ontwikkeling van de stand van de knie; - de voorgeschiedenis: fractuur, osteomyelitis, rachitis, nierinsufficiëntie, verlamming of operaties. 2. Verricht u lichamelijk onderzoek bij Yasir? Zo ja, welk? Heeft u specifieke aandachtspunten? Vraag de moeder van Yasir om zijn benen geheel te ontbloten teneinde de stand van de knieën goed te kunnen beoordelen. Onderzoek Yasir achtereenvolgens in stand, tijdens lopen en in rugligging. Inspectie in stand (met gestrekte benen) en tijdens lopen: Is er sprake van asymmetrie? Hoe staan de voeten? Staan de tenen naar elkaar toe? ( intoeing ). (Rotatiestoornissen van de benen kunnen de indruk wekken van genua valga of vara. Bij een versterkte endorotatie in de heupgewrichten lijkt het alsof het kind genua valga (x-benen) heeft en bij een versterkte endotorsie in de tibiae alsof het genua vara (o-benen) heeft. In beide gevallen staan de voeten naar binnen ( intoeing ) als het kind staat. Beide aandoeningen herstellen zich meestal spontaan: de endorotatie in de heup voor het achtste levensjaar, de endotorsie in de tibia voor het vierde levensjaar.) Inspectie in rugligging met gestrekte en gesloten benen: Raken de mediale femurcondylen elkaar? Raken de mediale malleoli elkaar? (Er is sprake van een rechte beenstand indien in rugligging bij gestrekte benen de mediale femurcondylen en de mediale malleoli elkaar raken. Bij genua vara (o-benen) en genua valga (X-benen) kan de afstand tussen de mediale femurcondylen, respectievelijk mediale malleoli als maat fungeren voor de ernst van de standafwijking.) Bij Yasir let u ook op tekenen van rachitis. Algemene risicofactoren voor rachitis zijn: lage calcium- of vitamine-d-opname via de voeding, een gepigmenteerde huid, prematuriteit, weinig vertoeven in de buitenlucht (blootstelling aan zonlicht), behandeling met fenobarbital of fenytoïne. Als profylaxe voor het ontwikkelen van rachitis wordt geadviseerd en aan kinderen tot 3 jaar dagelijks gedurende het gehele jaar extra vitamine D te geven, aan kinderen 3 jaar alleen gedurende de wintermaanden. Bij Yasir bestaat er een aantal risicofactoren: fenytoïnegebruik, prematuriteit, mogelijk onvoldoende vitamine D in de voeding en/of onvoldoende vitamine-dsuppletie en gepigmenteerde huid. (N.B. Vitamine D zit de laatste jaren niet meer in het ziekenfondspakket. Dit zou tot een toename van het risico op het ontstaan van (sub)klinische rachitis kunnen leiden, vooral bij kinderen met een gepigmenteerde huid.) 5
Docentmateriaal 1 Let bij een vermoeden van rachitis op deformatie van de botten die aangedaan kunnen zijn, zoals de schedel, de ribben en de botten van de armen en benen. Kenmerkende symptomen van rachitis zijn: craniotabes, caput quadratum met een grote fontanel, rozenkrans, kippenborst, groeve van Harrison, genua vara, verdikte polsen en enkels. 3. Welke (differentiële) diagnose overweegt u? Motiveer uw antwoord. Vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 jaar is een varusstand (o-benen) normaal, daarna ontwikkelt zich een valgusstand (x-benen) met een maximum rond het derde levensjaar, waarna de valgusstand afneemt en een rechte beenstand wordt bereikt vanaf het zevende levensjaar. Oorzaken van symmetrische standafwijkingen zijn met name interne ziekten zoals chronische nierinsufficiëntie en rachitis. Dit laatste is in het geval van Yasir het meest waarschijnlijk. 4. Vraagt u aanvullend onderzoek aan? Zo ja, welk? Motiveer uw antwoord. De beoordeling van de stand van de knie door lichamelijk onderzoek is voldoende betrouwbaar. U hoeft geen röntgenologisch onderzoek van de knieën aan te vragen omdat dit geen aanvullende informatie geeft. Vraag bij een vermoeden van rachitis een bepaling aan van het alkalische fosfatasegehalte in het bloed en een röntgenfoto van de pols. De diagnose rachitis wordt gesteld op grond van een sterk verhoogde alkalische fosfatasegehalte in het bloed en specifieke röntgenologische afwijkingen van de distale ulna en radius ten gevolge van overmatige osteoïdvorming. Bij een klinisch vermoeden van rachitis is het alkalische-fosfatase?gehalte twee- tot viermaal hoger dan de bovengrens van de normale waarde. Bedenk dat de referentiewaarde van het alkalische-fosfatasegehalte bij gezonde kinderen hoger is dan bij volwassenen. Raadpleeg uw laboratorium voor de normaalwaarde van het alkalische-fosfatasegehalte (voor de juiste leeftijdscategorie). (Bron: Diagnostisch Kompas) 5. Wat doet u nu? Verwijs Yasir naar de kinderarts ter behandeling van de rachitis. Waarschijnlijk is de rachitis bij Yasir veroorzaakt door een tekort aan vitamine D. Dit tekort kan zijn ontstaan door het fenytoïnegebruik, de prematuriteit, en mogelijk door de wat gepigmenteerde huid en slechte voeding. De rachitis zal met extra vitamine D behandeld worden. Na behandeling zal Yasir als profylaxe waarschijnlijk gedurende het gehele jaar extra vitamine D nodig hebben vanwege het fenytoïnegebruik. Andere mogelijke oorzaken van rachitis, zoals chronische nierinsufficiëntie en vitamine-d- resistentie, zullen worden uitgesloten. 6
Docentmateriaal 1 Casus 2 1. Welke voorlichting en adviezen geeft u mevrouw Van Es? x-benen zijn op de leeftijd van 2 tot 7 jaar normaal. Als Maja op haar zevende nog steeds uitgesproken x-benen heeft, is er reden opnieuw het spreekuur te bezoeken. Bij klachten wilt u haar eerder zien. 2. Hoe is uw beleid in het geval van persisterende genua valga? Op de leeftijd van 7 jaar is de afstand tussen beide malleoli meestal 2,5 cm (98 %). Als er sprake is van een standafwijking controleert u na één jaar of er nog steeds een uitgesproken valgusstand bestaat. Verwijs in dat geval, of als er klachten bestaan, bijvoorbeeld onhandig lopen, naar een orthopedisch chirurg voor een eventuele operatie. 3. Wat zijn de mogelijkheden van de orthopedisch (kinder-)chirurg? De orthopeed kan met behulp van krammen een eenzijdige groeiremming van beide tibia-epifysen teweegbrengen. Ook behandeling door middel van partiële epifysiodese en osteotomie is mogelijk. 7