Richtlijn Melden van ernstige bijwerkingen van Vitamine K-antagonisten door de Nederlandse trombosediensten bij Lareb Deze richtlijn is een initiatief van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten in samenwerking met Lareb
Inleiding Naar aanleiding van de nieuwe geneesmiddelenwet die per 1 juli 2007 van kracht is geworden, is door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) contact gezocht met Lareb, om te komen tot afspraken over het melden van ernstige bijwerkingen bij het gebruik van vitamine K-antagonisten (VKA). In een eerder overleg tussen vertegenwoordigers van de FNT en Lareb was al duidelijk geworden dat het verplicht (door)melden van alle ernstige bijwerkingen (calamiteiten, veelal bloedingen) door de trombosediensten niet haalbaar en niet wenselijk zou zijn voor beide partijen. Ernstige bijwerkingen bij VKA behandeling leiden meestal tot ziekenhuisopname. Trombosediensten zijn dan niet primair betrokken bij de behandeling ervan. Zij worden vaak pas in een later stadium en summier of in het geheel niet geïnformeerd. Het melden door de trombosedienst zou dus kunnen leiden tot dubbelmeldingen, slecht gedocumenteerde meldingen of onderrapportage. De werklast om tot redelijk verantwoorde melding te komen zou voor een trombosedienst onevenredig groot zijn en is daarmee niet aanvaardbaar. Een ander aspect is dat de primaire behandelaar vaak niet goed op de hoogte is van de patiënt-specifieke antistollingsbehandelingsgegevens. De trombosediensten zitten midden in het web van huisartsen, verzorgings/verpleeghuizen, apothekers en specialisten. Informatieuitwisseling tussen deze disciplines is helaas niet vanzelfsprekend. Het is wenselijk dat trombosediensten door de meldende instantie betrokken worden bij de gegevensverzameling voor de melding van de ernstige bijwerking, zodat de rol van de antistollingsbehandeling hierbij in een juist perspectief komt te staan. Het doel van het overleg tussen de FNT en Lareb was om tot een praktische richtlijn te komen, die medewerkers van trombosediensten eenvoudig en eenduidig kunnen gebruiken in hun dagelijkse werk met patiënten met ernstige bijwerkingen van VKA behandeling. Deze Richtlijn is op 01/12/2008 geaccordeerd door de ALV van de FNT Deze Richtlijn is op 30/03/2009 geaccordeerd door de stafvergadering van Lareb
Wat is het doel? Het doel van het centraal melden van ernstige bijwerkingen van VKA is enerzijds voldoen aan de wettelijke verplichting om alle ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen te melden bij één centrale instantie, namelijk Lareb, anderzijds om de kwaliteit van de gehele keten van antistollingszorg op hoog niveau te houden en zo mogelijk te verbeteren. Door analyse van de meldingen kunnen nieuwe bijwerkingen, nieuwe interacties, risicopatiënten, risicofactoren e.d. worden opgespoord. Ook kan het effect van interventies worden geëvalueerd. Op basis van deze bevindingen kunnen hypothesen worden opgesteld voor nader onderzoek. De richtlijn is gesplitst is twee delen: 1. De bijwerking 2. De melder 1 De bijwerking Wat wordt verstaan onder een ernstige bijwerking van orale antistolling? a b 1a Wat is een bijwerking? Wat zijn de criteria voor ernstige bijwerkingen? Wat is een bijwerking? Een bijwerking is een schadelijk en/of onbedoeld effect dat optreedt bij de toepassing van een geneesmiddel in een gebruikelijke dosering voor de preventie, diagnose of behandeling van een ziekte of aandoening (Definitie WHO). Bij orale antistolling met VKA (verder afgekort als OAS) zijn ernstige bijwerkingen, in het algemeen bloedingen, inherent aan de behandeling. Een verschuiving naar veiliger antistolling op basis van verminderd bloedingsrisico heeft tot gevolg een minder effectieve antistolling met bijbehorende ernstige risico s van trombose voor de patiënt. Met andere woorden, een zekere mate van risico op bloedingen kan niet anders dan geaccepteerd worden. Daarnaast zal in de praktijk een bloeding vaak optreden als gevolg van een combinatie van factoren, waarbij de verminderde stolling een belangrijke, maar niet de enige oorzakelijke factor hoeft te zijn. Ad 1b Wat zijn de criteria voor ernstige bijwerkingen? Lareb Lareb maakt bij de beoordeling van de meldingen van bijwerkingen gebruik van de internationaal vastgestelde CIOMS criteria.[ref 1: ICHguideline E2A]. Een bijwerking wordt
beschouwd als ernstig wanneer er sprake is van overlijden, levensbedreigende situatie, ziekenhuisopname (of verlenging hiervan), blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit, aangeboren afwijking en overig. De hevigheid van de bijwerking is niet van belang; in geval van een bloeding wordt een langdurige neusbloeding die geen aanleiding geeft tot bovenstaande niet beschouwd als ernstig, terwijl een kleine bloeding in het ruggenmerg tot invaliditeit kan leiden en daarmee wel als ernstig wordt beschouwd. Voor het interpreteren van de ernst volgens de CIOMS criteria is een klinische beoordeling noodzakelijk. Soms kan door tijdig ingrijpen een levensbedreigende situatie worden voorkomen, maar de bijwerking is dan toch ernstig. Daarnaast is invaliditeit/arbeidsongeschiktheid afhankelijk van factoren als vooraf bestaande validiteit en het beroep van de patiënt. FNT De ernstige bijwerkingen die worden gezien bij het gebruik van OAS betreffen voor het merendeel bloedingen. De FNT maakt voor de beoordeling van de ernst van de bloedingen gebruik van criteria die zijn opgesteld op basis van een consensus opgesteld door de Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. [ref 2: J Thromb Haemost 2005]. Onder ernstige bloeding wordt verstaan: iedere intracraniële bloeding, gewrichtsbloeding objectief gediagnosticeerd, bloeding leidend tot dood en/of bloedtransfusie en/of opname in ziekenhuis (voor behandeling) en/of operatief ingrijpen. De twee gebruikte beoordelingssystemen overlappen grotendeels. Samenvattend dienen als ernstige bijwerkingen van OAS te worden gemeld: bijwerkingen die leiden tot overlijden, levensbedreigende situatie, ziekenhuisopname (of verlenging hiervan), blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit, aangeboren afwijking en overige ernstige bijwerkingen (bijwerkingen die niet aan de bovenstaande criteria voldoen maar die volgens de klinische beoordeling toch als ernstig aangemerkt worden) Soms kan het lastig zijn om de ernst van de bijwerking te beoordelen, bijvoorbeeld als geen informatie beschikbaar is over de behandeling van de bloeding, of als er een diagnose is gesteld die achteraf onjuist blijkt te zijn. Daarnaast is een ziekenhuisopname of overlijden soms toe te schrijven aan een reeks van gebeurtenissen, waarvan de bloeding maar een onderdeel vormt. Voor de Geneesmiddelenwet geldt dat ieder vermoeden van een ernstige bijwerking reden kan zijn om bij Lareb te melden. Voor de inschatting van het al dan niet ernstig zijn van de bijwerking kan de melder zich baseren op de beschikbare informatie.
2 De melder Wie is verantwoordelijk voor het melden? a b c 2a 2b Wie zijn betrokken bij de zorgketen rondom ernstige bijwerkingen op OAS? Wat is de rol van de trombosediensten? Anoniem melden, vermijdbaarheid en verwijtbaarheid Wie zijn betrokken bij de zorgketen rondom ernstige bijwerkingen op OAS? Bij de zorgketen rondom het optreden van ernstige bijwerkingen bij OAS zijn meerdere behandelaars betrokken. Te denken valt aan de voorschrijver van de OAS, bijvoorbeeld de cardioloog. Er is een apotheker die de medicatie aflevert en op interacties bewaakt. Daarnaast kan er een voorschrijver zijn van interacterende medicatie, bijvoorbeeld de internist. Ook de huisarts speelt een belangrijke rol, deze is vaak de behandelaar die als eerste wordt geconfronteerd met de bijwerking. Voorts is er de trombosedienst die de dosering van de OAS voorschrijft en bewaakt. Bij een ernstige bijwerking zal de patiënt veelal worden opgenomen, waarbij er een behandelend arts van de bijwerking is aan te wijzen. Voor de praktijk van het verplicht melden van ernstige bijwerkingen is deze behandelend arts hiervoor verantwoordelijk. Een tweede reden om deze laatste behandelaar in de keten verantwoordelijk te houden voor het melden is dat deze bovendien beschikt over de meest correcte informatie over diagnose en beloop. Wat is de rol van de trombosediensten? De trombosediensten hebben een centrale rol in de zorg voor de patiënt die wordt behandeld met OAS, maar zij zijn meestal niet betrokken bij de behandeling van een ernstige bijwerking. Voor het zorgvuldig en volledig documenteren van de melding is van belang dat de trombosedienst de melding van de behandelaar met eigen gegevens kan aanvullen. Lareb zal de melder daarom vragen om aanvullende gegevens, die door de trombosedienst kunnen worden geleverd. De trombosedienst kan informatie verstrekken over de INR instelling, het beloop van de OAS en eventueel bijzonderheden die zich voordeden in de periode rondom de ernstige bijwerking. De trombosedienst kan, bijv. in een contact met de behandelaar van de bijwerking, deze stimuleren om bij Lareb te melden. Voorts zal de trombosedienst ernstige bijwerkingen waarvoor geen behandelaar aangewezen kan worden (meestal een ernstige bijwerking die niet geleid heeft tot een ziekenhuisopname) zelf melden bij Lareb (meldformulier bijwerkingen geneesmiddelen Lareb, te downloaden via www.lareb.nl).
Ad 2c Anoniem melden, Vermijdbaarheid en verwijtbaarheid Melden van bijwerkingen bij Lareb gebeurt anoniem. Voor de administratieve afhandeling van een melding is het wel van belang om zowel melder (naam, adres) als patiënt (geslacht, geboortedatum) herleidbaar te kunnen opslaan in de Lareb databank. Echter persoonlijke gegevens worden NIET doorgegeven aan andere instanties, waaronder de internationale databanken van Europa en de WHO. Voor het beoordelen van ernstige bijwerkingen worden vaak de termen vermijdbaar en verwijtbaar gebruikt. De geneesmiddelbewaking zoals die door Lareb wordt uitgevoerd is wel bedoeld om vermijdbare zaken op te sporen en te analyseren, verwijtbaarheid wordt niet door Lareb beoordeeld of vervolgd. Vanzelfsprekend dienen vermijdbare en verwijtbare complicaties gemeld te worden aan lokale FONA- of MIP-instanties en eventueel aan de IGZ volgens de daarvoor geldende richtlijnen. Samenvattend Onder een ernstige bijwerking van OAS wordt verstaan een bloeding of andere bijwerking die aanleiding geeft tot overlijden, levensbedreigende situatie, ziekenhuisopname (of verlenging hiervan), blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit. Het melden van ernstige bijwerkingen aan Lareb gebeurt als volgt: primair door de behandelaar van de bijwerking de trombosedienst kan de behandelaar van de bijwerking stimuleren om te melden de trombosedienst kan op verzoek van Lareb aanvullende informatie verstrekken de trombosedienst meldt zelf bij Lareb ernstige bijwerkingen waarvoor geen duidelijke behandelaar aanwijsbaar is Slotopmerkingen Nieuwe interacties moeten onveranderd worden gemeld bij de FNT, commissie interacterende medicatie cumarines. Onbekende bijwerkingen mogen altijd, ongeacht de ernst, worden gemeld bij Lareb. Referenties 1: ICHguideline E2A via http://www.ich.org/cache/compo/475-272-1.html 2: Schulman et al. J. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Thromb Haemost 2005(3):692-4.
Federatie van Nederlandse Trombosediensten Postbus 200 2250 AE VOORSCHOTEN T. 071-5617776 fnt@fnt.nl www.fnt.nl Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Goudsbloemvallei 7 5237 MH s-hertogenbosch T. 073-6469700 info@lareb.nl www.lareb.nl