INSCHRIJFFORMULIER BELEGGINGSFONDS HOOFBOSCH Participant Tenaamstelling participaties¹ dres Postcode/Woonplaats Telefoon privé/zakelijk E-mail Geboortedatum Nationaliteit Burgerservicenummer IBN 2, 3 BIC 4 ¹ Vul hier in op welke naam de participaties in Beleggingsfonds Hoofbosch moeten worden geregistreerd. Indien het de naam van een rechtspersoon betreft, vermeld dan ook het registratienummer bij de Kamer van Koophandel. ² International Bank ccount Number. Het nummer bestaat uit een rekeningnummer met daarvoor (1) de landcode (NL voor Nederland), (2) een controlegetal (twee cijfers), (3) een code van de bank (in Nederland vier letters), en (4) één of meerdere nullen. In Nederland bestaat het IBN uit 18 tekens. Wanneer er een rekening is zonder IBN-nummer, dan gebruikt u het rekeningnummer betreffende die rekening. 3 Tenaamstelling van bankrekeningnummer dient gelijk te zijn aan tenaamstelling participaties. 4 Bank Identifier Code, wordt gebruikt bij grensoverschrijdend betalingsverkeer om een bank te identificeren. Inschrijfbedrag De participant geeft te kennen participaties in Beleggingsfonds Hoofbosch te willen aankopen voor een bedrag groot* Euro * Bij eerste inschrijving is de minimum inleg 100.000,-. Ondertekening Hiermee bevestig ik voor bovengenoemd bedrag te willen deelnemen in Beleggingsfonds Hoofbosch. Ik verklaar hierbij geen US-person te zijn, zoals omschreven op pagina 3, of uiteindelijk belanghebbenden te hebben die als US-person kwalificeren. Ik heb de belastingstatus, die als bijlage is aangehecht, ingevuld en ondertekend. Ik heb de informatie op de ommezijde van dit inschrijfformulier gelezen. Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaar ik bekend te zijn en akkoord te gaan met de inhoud van het Prospectus van Beleggingsfonds Hoofbosch. Het Prospectus is verkrijgbaar bij de Beheerder van het fonds, De Grote Voskuil Capital B.V., Harderwijkerweg 332, 8077 RK Hulshorst en is tevens te downloaden van de website van de Beheerder: www.hoofbosch.nl. Datum Plaats Naam Handtekening 2 e Naam (indien het een gezamenlijke inschrijving betreft) Handtekening 1/7
BELNGRIJKE INFORMTIE Dit formulier met bijlage belastingstatus sturen of mailen naar: SGG Financial Services B.V. Hoogoorddreef 15 1101 B msterdam beleggingen@sgggroup.com Fax: 020 5222 500 Tel: 020 5222 555 Storting Het bedrag dient overgemaakt te worden op: Rekeningnummer 46.49.79.277, BN-MRO te msterdam, (IBN: NL43BN0464979277) of Rekeningnummer 21.15.02.952, Theodoor Gilissen Bankiers N.V. te msterdam, (IBN: NL15GILL0211502952) ten name van Beleggingsfonds Hoofbosch. In het kader van de Wet (de Wwft), dient de participant het bedrag over te maken van het bankrekeningnummer zoals vermeld op de voorzijde van dit inschrijfformulier. Bovendien dient de tenaamstelling van dit bankrekeningnummer van de participant gelijk te zijn aan de tenaamstelling op dit inschrijfformulier. Stortingen moeten uiterlijk op de laatste werkdag voor het begin van de maand op de rekening van de Bewaarder zijn bijgeschreven. Koers van uitgifte De participant gaat ermee akkoord dat toekenning van het aantal participaties dat zal worden verkregen geschiedt tegen de intrinsieke waarde van een participatie op de eerst mogelijke dag van toetreding na de dag waarop het bedrag vermeld op het inschrijfformulier door SGG Financial Services B.V. is ontvangen. Toetreding geschiedt onder inhouding van 0,5% toetredingskosten. Beleggingsfonds Hoofbosch Harderwijkerweg 332, 8077 RK Hulshorst, telefoon 0341 270 609, mobiel 06-47113626, e-mail info@hoofbosch.nl, website www.hoofbosch.nl 2/7
US Person Wanneer is een organisatie een US Person? Een organisatie is een US Person als die voldoet aan één van onderstaande situaties: Een organisatie is gevestigd in de Verenigde Staten (exclusief merikaanse territoria: Puerto Rico, Guam, merikaans Samoa, Noordelijke Marianen en de merikaanse Maagdeneilanden). Een organisatie is opgericht naar het recht van de Verenigde Staten of één van haar afzonderlijke staten. Een organisatie is een trust waarbij één of meer US Persons direct of indirect alle belangrijke beslissingen van de trust mogen nemen. En waarbij een rechter in de Verenigde Staten bevoegd kan zijn om uitspraken te doen over nagenoeg alle zaken over het beheer van een trust. Een organisatie waarin de nalatenschap van één of meer US Persons wordt beheerd. Wanneer is een natuurlijk persoon een US Person? Een natuurlijk persoon of een uiteindelijk belanghebbende is een US Person als deze voldoet aan één van onderstaande situaties: Hij is een ingezetene van de Verenigde Staten (inclusief de volgende merikaanse territoria: Puerto Rico, Guam en de merikaanse Maagdeneilanden). Hij is een merikaans staatsburger. Hij heeft of had een bepaalde variant US Green Card. Vraag uw belastingadviseur naar de varianten waarbij een natuurlijk persoon een US Person is. Of kijk voor deze specifieke informatie op www.irs.gov. Wanneer is een natuurlijk persoon ook een US Person? Een natuurlijk persoon of uiteindelijk belanghebbende is ook een US Person als deze in de periode van het lopende jaar en de twee jaar daarvoor ten minste 183 dagen in de Verenigde Staten is geweest. Daarbij worden de dagen als volgt geteld: lle dagen in de Verenigde Staten in het lopende jaar, en 1/3 van de dagen in de Verenigde Staten in het vorige jaar, en 1/6 van de dagen in de Verenigde Staten in het jaar daarvoor. Daarnaast moet hij ook in het huidige jaar ten minste 31 dagen in de Verenigde Staten zijn geweest. Wanneer is een natuurlijk persoon een merikaans staatsburger? Een natuurlijk persoon of uiteindelijk belanghebbende is merikaans staatsburger als deze voldoet aan één van onderstaande situaties: Hij is geboren in de Verenigde Staten. Hij is geboren in Puerto Rico, Guam of de merikaanse Maagdeneilanden. Hij is genaturaliseerd tot merikaans staatsburger. Eén van de ouders is merikaans staatsburger. Daarbij moet de natuurlijk persoon ook aan overige voorwaarden voldoen voordat hij een merikaans staatsburger is. U vindt deze voorwaarden op www.irs.gov. Wel of niet belastingplichtig als US Person? ls de natuurlijke persoon of organisatie voldoet aan de status van US Person, dan kan die belastingplichtig zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande criteria zijn echter niet volledig. Bijvoorbeeld een visum voor studenten of een diplomatenstatus kan leiden tot vrijstelling van bepaalde belastingverplichtingen. Of u kunt om andere redenen wel of niet belastingplichtig zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande opsomming is niet volledig. Twijfelt u of een natuurlijk persoon of organisatie een US Person is? Vraag dan uw belastingadviseur hiernaar of kijk op www.irs.gov. 3/7
Bepalen belastingstatus Inventarisatie van uw persoonlijke gegevens De uitleg van alle termen die onderstreept zijn, is opgenomen aan het einde van dit formulier. Onderdeel 1 - Uw gegevens 1a Voornamen 1b Tussenvoegsels(s) 1c chternaam 1d Geboortedatum dd mm jjjj 1e Geboorteplaats 1f Geboorteland 1g IBN 1h BSN (voormalig sofinummer) Ga verder met Onderdeel 2 Onderdeel 2 - Belastingplichtig in de Verenigde Staten? 2a Bent u een US Person? Ja Ga verder met 2b (U bent mogelijk belastingplichtig in de Verenigde Staten. Daarom zijn wij wettelijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de merikaanse belastingdienst.) Nee Ga verder met 2c 2b Wat is uw US TIN? Ga verder met Onderdeel 3 2c Bent u geboren in de Verenigde Staten? Ja Ga verder met Onderdeel 3 Stuur de volgende documenten mee: - kopie van uw Certificate of Loss of Nationality of the United States. Nee Ga verder met Onderdeel 3 4/7
Onderdeel 3 - In welke landen dient u belasting te betalen? Naast uw antwoorden bij Onderdeel 2, in welke landen dient u, voor zover van toepassing, belasting te betalen? Het is mogelijk dat u in Nederland belasting dient te betalen. 1 2 3 Ga verder met Onderdeel 4 Onderdeel 4 - Verklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld Ik verklaar dat ik eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen 30 dagen doorgeef Datum ondertekening Plaats dd mm jjjj Naam Handtekening Stuur een kopie mee van uw geldige identiteitsbewijs 5/7
Begrippenlijst Certificate of Loss of Nationality of the United States Een Certificate of Loss of Nationality of the United States is het bewijs dat het merikaans staatsburgerschap is opgezegd. ls merikaans staatsburger kunt u dit aanvragen bij de merikaanse overheid. Degene die dit certificaat ontvangt, heeft niet langer de merikaanse nationaliteit. Naast het certificaat bestaan andere schriftelijke verklaringen als bewijs van opzegging. Meer informatie hierover? Ga naar www.travel.state.gov en zoek op Loss of citizenship and nationality. IBN IBN staat voor International Bank ccount Number. Dit rekeningnummer is in ieder land op dezelfde manier opgebouwd. Het nummer bestaat uit een rekeningnummer met daarvoor: - de landcode (NL voor Nederland); - een controlegetal (twee cijfers); - een code van de bank (in Nederland vier letters); en - één of meerdere nullen. In Nederland bestaat het IBN uit 18 tekens. Wanneer er een rekening is zonder IBNnummer, dan gebruikt u het rekeningnummer betreffende die rekening. Identiteitsbewijs Een document waaruit de identiteit van een natuurlijk persoon blijkt. Dit document is door een erkende overheid uitgegeven. Bij dit formulier en voor vaststelling van de nationaliteit is een kopie van één van onderstaande identiteitsbewijzen geldig: - (Nederlands of buitenlands) paspoort. Bij een Nederlands paspoort beide kanten kopiëren van de pagina die de identiteit van de houder van het paspoort omschrijft (de houderpagina). - Nederlands rijbewijs, kopieer beide kanten. - Identiteitskaart uitgegeven door een lidstaat van de Europese Unie. Bij een Nederlandse identiteitskaart beide kanten van de identiteitskaart kopiëren. Een buitenlands rijbewijs is niet toegestaan als identiteitsbewijs bij dit formulier. US Person Wanneer bent u een US Person? U bent een US Person als u voldoet aan één van onderstaande situaties: - U woont in de Verenigde Staten (inclusief de volgende merikaanse territoria: Puerto Rico, Guam en de merikaanse Maagdeneilanden). - U bent een merikaans staatsburger. - U heeft of had een bepaalde variant US Green Card. Vraag uw belastingadviseur naar de varianten waarbij u wel een US Person bent. Of kijk voor deze specifieke informatie op www.irs.gov. Wanneer bent u ook een US Person? U bent ook een US Person als u dit jaar en de twee jaar daarvoor ten minste 183 dagen in de Verenigde Staten bent geweest. Daarbij worden de dagen als volgt geteld: - lle dagen in de Verenigde Staten in het lopende jaar; en - 1/3 van de dagen in de Verenigde Staten in het vorige jaar; en - 1/6 van de dagen in de Verenigde Staten in het jaar daarvoor. Daarnaast moet u ook in het huidige jaar ten minste 31 dagen in de Verenigde Staten zijn geweest. Wanneer bent u een merikaans staatsburger? U bent merikaans staatsburger als u voldoet aan één van onderstaande situaties: - U bent geboren in de Verenigde Staten. - U bent geboren in Puerto Rico. - U bent geboren in Guam. - U bent geboren op de merikaanse Maagdeneilanden. - U bent genaturaliseerd tot merikaans staatsburger. - Eén van uw ouders is merikaans staatsburger. Daarbij moet u ook aan overige voorwaarden voldoen voordat u een merikaans staatsburger bent. U vindt deze voorwaarden op www.irs.gov. 6/7
Wel of niet belastingplichtig als US Person? ls u voldoet aan de status van US Person, dan kunt u belastingplichtig zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande criteria zijn echter niet volledig. Bijvoorbeeld een visum voor studenten of een diplomatenstatus kan leiden tot vrijstelling van bepaalde belastingverplichtingen. Of u kunt om andere redenen wel of niet belastingplichtig zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande opsomming is niet volledig. Twijfelt u of u een US Person bent? Vraag dan uw belastingadviseur hiernaar of kijk op www.irs.gov. US TIN (U.S. federal taxpayer identification number) Het Taxpayer Identification Number (TIN) is uw identificatienummer voor uw belastingadministratie bij de merikaanse belastingdienst (IRS). Er bestaan meerdere soorten US TIN s: - Voor merikaanse inwoners en staatsburgers is dit nummer gelijk aan het Social Security Number (SSN). Dit is de merikaanse variant van het burgerservicenummer. - Buitenlandse merikaanse belastingplichtige natuurlijke personen kunnen een Individual Tax Identification Number (ITIN) aanvragen. Op www.irs.gov vindt u meer informatie over bovenstaande identificatienummers en hoe u deze kunt aanvragen. Het SSN vraagt u aan met het formulier SS-5, het ITIN met het formulier W-7. 7/7