supermarktfonds.nl Inschrijfformulier rechtspersoon (losbladig) Ondergetekende: Statutaire naam Adres Postcode/Plaats Eventueel postadres :

Transcriptie

1 Inschrijfformulier rechtspersoon (losbladig) Ondergetekende Statutaire naam Eventueel postadres Inschrijfnummer KvK* * S.v.p. recent kopie uittreksel Handelsregister bijvoegen. (maximaal 6 maanden oud) Personalia vertegenwoordigingsbevoegde(n) Volledige naam Roepnaam Titel(s) de heer / mevrouw** Volledige voornamen Telefoon overdag Mobiel nummer adres Geboortedatum Nationaliteit vervolg binnenzijde Telefoon s avonds Geboorteplaats (land)

2 Legitimatiebewijs paspoort / rijbewijs / Europese identiteitskaart** Nummer legitimatiebewijs Afgegeven te op Geldig tot Burgerservicenummer (voorheen sofinummer) Zelfstandig bevoegd / gezamenlijk bevoegd Supermarktondernemer ja / nee** Naam winkelformule Voor het geval de rechtspersoon wordt vertegenwoordigd door twee gezamenlijk handelende bestuursleden Personalia vertegenwoordigingsbevoegde(n) Volledige naam de heer / mevrouw** Titel(s) Volledige voornamen Telefoon overdag Telefoon s avonds Mobiel nummer adres Geboortedatum Geboorteplaats (land) Nationaliteit Legitimatiebewijs paspoort / rijbewijs / Europese identiteitskaart** Nummer legitimatiebewijs Afgegeven te op Geldig tot Burgerservicenummer (voorheen sofinummer) Een formulier dient door de ondertekenaar volledig te zijn ingevuld en ondertekend. De ondertekenaar dient tevens een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort/identiteitskaart/rijbewijs) bij te sluiten alsmede een recent uittreksel uit het Handelsregister. In het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) dient het inschrijfformulier of de kopie van het legitimatiebewijs door een notaris van een zogenaamde Wwftverklaring te worden voorzien en dient de handtekening door de notaris te worden gelegaliseerd. Een aspirant participant kan zich niet beroepen op een onvolledige inschrijving als bovenstaand niet is geregeld.

3 verklaart bij deze door de beheerder er op gewezen te zijn dat het raadzaam kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het is om een financieel adviseur of belastingadviseur te raad Prospectus ; plegen, die van de individuele situatie van de deelnemende kennis te hebben genomen van de in de bijlagen bij voor rechtspersoon op de hoogte is; noemd Prospectus opgenomen documenten, waaronder de akte houdende de voorwaarden van, de *** s.v.p. invullen overeenkomst met de juridische eigenaar tussen en stichting, de overeen is er mee bekend en gaat er mee akkoord dat komst beheer vastgoedportefeuille, de overeenkomst tus beheerder; stichting en met de inhoud daarvan akkoord te gaan; 3. inschrijvingen zonder opgaaf van redenen geheel of gedeeltelijk kunnen worden geweigerd, ter beoordeling van de sen en de bewaarder en de statuten van de inschrijving zal worden afgewezen indien om welke reden op basis van de voorwaarden als vervat in voornoemd dan ook storting van het toegewezen deel van de deelname Prospectus en in de bijlagen opgenomen overeenkomsten som niet of niet geheel heeft plaatsgevonden op of vóór de en andere documenten zich te verplichten als participant toe aangegeven datum; te treden tot en deel te willen nemen in het kapitaal van voor het navolgende aantal participaties en verklaart tenslotte of zoveel minder als aan de ondergetekende zullen worden dat het Prospectus met de daarin opgenomen bijlagen toegewezen geheel duidelijk is, de eventueel nog overgebleven vragen ***participaties van ,00 (in opdracht van de genoegzaam zijn beantwoord en er dus geen vragen meer over deze documenten en haar gevolgen openstaan. juridisch eigenaar stichting ) te storten op het rekeningnummer van stichting, NL52 INGB o.v.v. stichting supermarkt dat hij/zij geen Amerikaans staatsburger of Amerikaans inwoner is (om fiscale redenen). fonds.nl; 4. dat de deelnamesom ,00 bedraagt per participatie, excl. 3% emissievergoeding. De deelnamesom vermeerderd met emissievergoeding dient op eerste schriftelijk verzoek van de beheerder op of vóór de aangegeven datum te zijn gestort op voormeld rekeningnummer; 5. Plaats er voor zorg te dragen dat het inschrijfformulier wordt voorzien van een legalisatie en een Wwftverklaring wordt overlegd; 6. Aldus ondertekend Datum kennis te hebben genomen van de wijze van toedeling van de participaties en kennis te hebben genomen van het feit dat de participaties nog moeten worden toegewezen. De Handtekening inschrijving vindt plaats onder de voorwaarde dat, ingeval Heeneman & Partners fondsmanagement B.V als beheerder van het fonds, de inschrijving niet accepteert, Heeneman & Partners fondsmanagement B.V en op geen enkele wijze schadeplichtig zullen zijn jegens de inschrijver; 7. Rechtsgeldige vertegenwoordiger de winstuitkeringen op bankrekeningnummer (IBAN) *** ten name van de ondergetekende te willen ontvangen; 8. Handtekening een onherroepelijke volmacht, met het recht van substitutie, te verlenen aan de beheerder Heeneman & Partners fondsmanagement B.V om voor en namens ondergetekende alle documenten en akten te tekenen en alle handelingen te verrichten die noodzakelijk of nuttig blijken voor het deelnemen in, waaronder het doen van aangifte overdrachtbelasting en het voldoen aan de meldingsplicht van economische verkrijging, en het daarbij aanvaarden van het aantal aan ondergetekende toegekende participaties, een en ander met inachtneming van hetgeen in het Prospectus, de bijlagen en dit formulier is bepaald; Rechtsgeldige vertegenwoordiger verzendadres inschrijfformulier p/a Heeneman & Partners fondsmanagement B.V Buitenveldertselaan 106, 1081 AB Amsterdam info@

4 Inschrijfformulier natuurlijk persoon (losbladig) Ondergetekende Volledige naam de heer / mevrouw* Roepnaam Titel(s) Volledige voornamen Telefoon overdag Mobiel nummer adres Geboortedatum Nationaliteit Legitimatiebewijs paspoort / rijbewijs / Europese identiteitskaart* Telefoon s avonds Geboorteplaats (land) Nummer legitimatiebewijs Afgegeven te op Geldig tot Burgerlijke staat ongehuwd / gehuwd met/zonder* huwelijksvoorwaarden / geregistreerd partnerschap met/zonder* geregistreerde partnerschapsvoorwaarden* Burgerservicenummer (voorheen sofinummer) * S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is.

5 verklaart bij deze gen, die van de individuele situatie van de deelnemende per 1. soon op de hoogte is; kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het Prospectus ; 2. kennis te hebben genomen van de in de bijlagen bij voor ** s.v.p. invullen noemd Prospectus opgenomen documenten, waaronder de akte houdende de voorwaarden van, de is er mee bekend en gaat er mee akkoord dat overeenkomst met de juridische eigenaar tussen supermarkt telijk kunnen worden geweigerd, ter beoordeling van de fonds.nl en stichting, de overeenkomst beheerder; beheer vastgoedportefeuille, de overeenkomst tussen en de bewaarder en de statuten van stichting 3. inschrijvingen zonder opgaaf van redenen geheel of gedeel de inschrijving zal worden afgewezen indien om welke reden en met de inhoud daarvan akkoord te dan ook storting van het toegewezen deel van de deelname gaan; som niet of niet geheel heeft plaatsgevonden op of vóór de op basis van de voorwaarden als vervat in voornoemd aangegeven datum; Prospectus en in de bijlagen opgenomen overeenkomsten en andere documenten zich te verplichten als participant toe te en verklaart tenslotte treden tot en deel te willen nemen in het kapitaal van het dat het Prospectus met de daarin opgenomen bijlagen voor het navolgende aantal participaties geheel duidelijk is, de eventueel nog overgebleven vragen of zoveel minder als aan de ondergetekende zullen worden genoegzaam zijn beantwoord en er dus geen vragen meer over deze documenten en haar gevolgen openstaan. toegewezen **participaties van ,00 (in opdracht van de juridisch eigenaar stichting ) te storten op dat hij/zij geen Amerikaans staatsburger of Amerikaans inwoner is (om fiscale redenen). het rekeningnummer van stichting, NL52 INGB o.v.v. stichting supermarkt4. fonds.nl; Aldus ondertekend dat de deelnamesom ,00 bedraagt per participatie, Plaats excl. 3% emissievergoeding. De deelnamesom vermeerderd met emissievergoeding dient op eerste schriftelijk ver Datum zoek van de beheerder op of vóór de aangegeven datum te zijn gestort op voormeld rekeningnummer; 5. er voor zorg te dragen dat het inschrijfformulier wordt voorzien van een legalisatie en een Wwftverklaring wordt overlegd; 6. kennis te hebben genomen van het feit dat de participaties Handtekening nog moeten worden toegewezen en kennis te hebben genomen van de wijze van toedeling van de participaties. De inschrijving vindt plaats onder de voorwaarde dat, ingeval Heeneman & Partners fondsmanagement B.V. als beheerder van het fonds, de inschrijving niet accepteert, Heeneman & Partners fondsmanagement B.V. en op geen enkele wijze schadeplichtig zullen zijn jegens de inschrijver; 7. de winstuitkeringen op bankrekeningnummer (IBAN) ** ten name van de ondergetekende te willen ontvangen; 8. verzendadres inschrijfformulier p/a Heeneman & Partners fondsmanagement B.V. Buitenveldertselaan 106, 1081 AB Amsterdam info@ een onherroepelijke volmacht, met het recht van substitutie, te verlenen aan de beheerder Heeneman & Partners fondsmanagement B.V. om voor en namens ondergetekende alle documenten en akten te tekenen en alle handelingen te verrichten die noodzakelijk of nuttig blijken voor het deelnemen in, waaronder het doen van aangifte overdrachtsbelasting en het voldoen aan de meldingsplicht van economische verkrijging, en het daarbij aanvaarden van het aantal aan ondergetekende toegekende participaties, een en ander met inachtneming van hetgeen in het Een formulier dient door de ondertekenaar volledig te zijn ingevuld en ondertekend. De ondertekenaar dient tevens een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort/ identiteitskaart/rijbewijs) bij te sluiten. In het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) dient het inschrijfformulier of de kopie van het legitimatiebewijs door een notaris van een zogenaamde Wwftverklaring te worden voorzien en dient de handtekening door de notaris te worden gelegaliseerd. Prospectus, de bijlagen en dit formulier is bepaald; 9. door de beheerder er op gewezen te zijn dat het raadzaam is om een financieel adviseur of belastingadviseur te raadple Een aspirant participant kan zich niet beroepen op een onvolledige inschrijving als bovenstaand niet is geregeld.