ruimte voor foto Aanmeldingsformulier klas 1
Deel 1: Ouderformulier in te vullen door de ouder(s) / verzorger(s) Vertrouwelijk Gegevens aangemelde leerling Achternaam (officiële) Te hanteren achternaam (eventueel) Roepnaam Volledige voornamen Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geboortegemeente en geboorteland Geslacht (omcirkelen) m / v Burgerservicenummer (sofinummer) Adres Postcode en woonplaats Telefoon + mobiele tel.nr. leerling Email adres leerling Mobiel: Namen eventuele broer(s)/zus(sen) nu of eerder op CSG Dingstede Nationaliteit Nederlands anders, namelijk: land van herkomst: Indien niet in Nederland geboren, vanaf welke datum in Nederland: Hoe is de lichamelijke toestand in het algemeen? Zijn er lichamelijke omstandigheden of handicaps waarmee de school rekening moet houden? Bestaat er de voorkeur om bij een vriend(in) in de klas te zitten? nee naam: van basisschool: ja, en wel in de klas bij: (maximaal twee namen) 1. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) en broers / zussen vader / verzorger moeder / verzorgster evt. 3 e ouder / verzorger Naam en voorletter(s) Geboorteland Nationaliteit Beroep Straat Postcode en woonplaats Telefoon (06-nummer) E-mailadres Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 2 van 8
broer/zus 1 broer/zus 2 broer/zus 3 Naam en voorletter(s) Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht (M/V) (Meer broers of zussen op een aparte bijlage s.v.p.) IBAN (banknummer) ouder(s)/verzorger(s) Naam en telefoonnummer huisarts Eventuele opmerkingen over gezinsomstandigheden (bijv. ouders gescheiden, vader/moeder overleden) 2. Verzoek tot plaatsing van aangemelde leerling Onderwijssoort: atheneum atheneum met Cambridge Engels havo mavo (vmbo-tl) Heeft u kennis genomen van het onderwijskundig rapport? nee ja Als het advies van de school afwijkt van uw keuze, wenst u dan een aanvullend gesprek? nee ja Is uw kind de afgelopen twee jaar onderzocht op problemen die het leren en/of het gedrag van uw kind hebben beïnvloed? Heeft uw kind een dyslexie-verklaring? Heeft uw kind een clusterindicatie? nee ja en wel: i.v.m. lichamelijke klachten i.v.m. leerproblemen i.v.m. sociale problemen i.v.m. psychische problemen nee ja (kopie dyslexie-verklaring toevoegen s.v.p.) nee ja, en wel voor cluster Wie is zijn/haar ambulant begeleider? Tot wanneer is de clusterindicatie geldig? (kopie clusterindicatie toevoegen s.v.p.) ------------------------------------------------ Eventuele toelichting: Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 3 van 8
3. Bij te voegen stukken Een kopie van de identiteitskaart Indien u in het bezit bent van een dyslexie-verklaring s.v.p. een kopie hiervan toevoegen Indien u in het bezit bent van een clusterindicatie s.v.p. een kopie hiervan toevoegen 4. Verklaring portretrecht Met regelmaat worden er op CSG Dingstede foto's gemaakt waar ook leerlingen op voorkomen. Door ondertekening van dit formulier verleent u CSG Dingstede het recht de van uw zoon/dochter gemaakte foto's openbaar te maken voor educatieve doeleinden. De foto's zullen uitsluitend gebruikt worden voor en door CSG Dingstede. U verklaart hierbij ter zake deze openbaarstelling het persoonlijkheidsrecht niet te zullen uitoefenen. Indien u het hier niet mee eens bent kunt u dit schriftelijk kenbaar maken aan de school. 5. Ondertekening (door betalingsplichtige ouder/verzorger) naam: handtekening: plaats: datum: Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 4 van 8
Deel 2: Onderwijskundig rapport in te vullen door de basisschool Vertrouwelijk 1. Leerling- en schoolgegevens Naam leerling Wegingsfactor Naam school van herkomst School voor basisonderwijs speciaal onderwijs Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Faxnummer E-mail adres BRIN-nummer Naam directeur Naam contactpersoon 2. Advies van de basisschool atheneum atheneum met Cambridge Engels havo mavo (vmbo-tl) Komt de wens van de ouders overeen met het schooladvies? ja nee Opmerking: 3. Leerlingvolgsysteem Wanneer u geen uitdraai van het CITO LVS van de laatste 2 jaar meestuurt, dan wordt u verzocht onderstaande tabel in te vullen. leergebied/onderdeel technisch lezen (DMT) spelling (SVS) begrijpend lezen inzichtelijk rekenen (GB) wereldoriëntatie CITO LVS M6 M7 M8 score niveau score niveau score niveau eventuele andere toetsen leergebied/onderdeel score DLE S.v.p. De CITO-uitslag (indien afgenomen) bijvoegen. Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 5 van 8
4. (Eind-)toetsen basisonderwijs Wanneer er andere testgegevens zijn, dan graag de uitkomsten daarvan meesturen. Andere testgegevens (naam test toevoegen) SVL (School Vragen Lijst) motivatie welbevinden zelfbeeld sociale wenselijkheid 5. Schoolloopbaan Leerling is op huidige school vanaf groep/klas Huidige groep/klas/onderwijssoort Is er sprake van een doublure, zo ja in welke groep/klas Indien van toepassing: aanvang basisvorming Overige bijzonderheden 6. Speciale begeleiding Ontving de leerling speciale begeleiding? nee ja, van: eigen leerkracht remedial teacher ambulante begeleiding van: onderwijs begeleidingsdienst extern, van: logopedist jeugdhulpverlening Op welke gebieden zijn er problemen? Hoe lang doen de problemen zich voor? Wat is er aan het probleem gedaan? Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 6 van 8
Wat is het resultaat? Heeft de speciale begeleiding voldoende effect gehad? ja nee 7. Eventuele bijzonderheden Gezondheid van de leerling Gedrag van de leerling Thuissituatie 8. Expressieve vaardigheden goed.. onvoldoende tekenen/handvaardigheid muziek drama 9. Motorische vaardigheden goed.. onvoldoende motoriek handschrift 10. Verzuim Is er sprake van verzuim? nee ja, geoorloofd een enkele keer vaak reden: 11. Eventuele toelichting op het onderwijskundig rapport Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 7 van 8
12. Bij te voegen stukken bewijs van uitschrijving van de leerling kopie uitslag eindtest uitdraai leerlingvolgsysteem (CITO of ander) 13. Ondertekening Naam directeur Naam contactpersoon Handtekening directeur (namens bevoegd gezag) Handtekening contactpersoon Plaats Datum Hebben de ouders kennis genomen van de inhoud van dit rapport? ja nee Eventuele opmerkingen: Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 8 van 8