^msiu^id^wg ^ A?.. ic m ^ d»'

MEDISCH CONTACT Jaarganq 52/7 november 1997 ^msiu^id^wg ^ A?.. ic m ^ d»' 1405 BenV.M.Cnil Regie in de regie 1406 G.M.H.Tanke Opmaken, oppotten of opnemen? 1407 RoelOtten KNMG-congres 1997 'Professioneie verantwoordelijicheid' 1411 4. Jonkman en P.H.M. Onland Abonnementssysteem zieicenhuizen en speciaiisten verdient nadere uitwerl(ing 1412 P.E.M. Muijrers en R.L. Groenewegen 1421 1425 1427 1429 De apotheker als coliega. Ontwikkelingen in de openbare farmacie 1415 H.J.M. van Rossunt en D. Post De positie van de patient in de gezondheidszorg. Staat hij centraai of in de weg? 1417 F.C.B. van Wijmen De goede patient: een terugblik. Een spel van spiegelbeelden Marc J.T.M. Bekkers, Dinny H. de Bakker en Han P. Boter Coordinatiecentra chronisch zieken geevalueerd Han de Ruiter en Henk Berks Coordinatiecentra chronisch zieken: de praktische gang van zaken Marie-Louise Luttik, Bartli Oeseburg en Han de Ruiter Intraveneuze thuisbehandeiing van MS-patienten met methyiprednisoion. Een zorgmodei Hubertine Bussing Kneipunten in de uitvoering van de Wet Voorzieningen Gehandicapten 1412 De apotheker wil meer patient- en zorggericht gaan werken. 1415 De positie die de patient inneemt in de gezondheidszorg is nog verre van ideaal. 1417 Goed patientschap is te zien als het spiegelbeeld van verantwoorde zorg. 1421/1425/1427 De Coordinatiecentra Chronisch Ziekenzorg (CCZ) bestaan drie jaar. Het Nivel heeft hun functioneren bestudeerd. De centra zijn tamelijk succesvol gebleken: ze stimuleren de regionale samenwerking en de afstemming van zorg. Een kijkje in de keuken. Onder regie van het CCZ Noord-Nederland werd een goed en veilig alternatief voorde (poli)klinische behandeling van mensen met multipele sclerose gezocht en gevonden. En verder: 1402 MediSein 1404 BrieveiT 1414 Praktijkperikel 1419Mijeenzorg'1420Boek' 1431 Gezondheidszorg en mensenrechten 1432 Arts en recht 1434 Officieel 1436 Agenda MC NR 45 JAARGANG 52/7 NOVEMBER 1997 1401

MEDISCH CONTACT BERICHTEN Verzorgd door: Roel Otten en Sabine Wildevuur HANDBOEK CYTOSTATICA De besprekingen over een herziening van de richtlijn van het LandelijkOverleg Integrate Kankercentra voor het omgaan met cytostatica (LOK-richtlijn 'Veilig werken met cytostatica') hebben geen nieuwe richtlijn opgeleverd. In plaats daarvan verschijnt deze week het 'Werkboek cytostatica', waarin per situatie wordt bekeken hoe het beroepsrisico van het omgaan met cytostatica zo klein mogelijk kan worden gehouden. Cytostatica staan op de lijst van kankerverwekkende stoffen van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Omdat consensus over een nieuwe richtlijn niet haalbaar bleek en de roep om praktische voorstellen voor veilig werken met cytostatica steeds luider werd, is besloten een werkboek te maken. In een ziekenhuis staan niet alleen apotheekpersoneel, verpleegkundigen en artsen bloot aan cytostatica. Met name op verpleegafdelingen lopen ook vrijwilligers, schoonmakers en leden van de huishoudelijke dienst risico op besmetting. Werkgevers en werknemers hebben de verplichting om binnen redelijke grenzen de blootstelling aan cytostatica zo laag mogelijk te houden. De strategie om dat te bereiken is wettelijk vastgelegd in een besluit op basis van de Arbeidsomstandighedenwet. Die schrijft voor dat maatregelen worden genomen op het niveau van: de bron, de ventilatie, de scheiding van mens en bron, en de persoonlijke beschermingsmiddelen. Niet ieder ziekenhuis heeft echter organisatorisch of f inancieel de mogelijkheid om verregaande maatregelen te nemen. Het werkboek is daarom opgezet om een praktische leidraad te bieden waarmee instellingen zelf een verantwoord veiligheidsbeleid kunnen formu- NIET GENOEG HUISARTSEN VolgensdeLHVdreigteropter- wachte tekort aan tevullen.nu zijn dat er CTII mijn een tekort aan huisartsen. 325. Minister Borst wil het aantal opleidingsplaatsen ^ ^ Dat tekort, Net ze het Utrechts niet uitbreiden. Haar mi Nieuwsblad weten (UN 29 oktober), ontstaat doordat steeds meer huisartsen in deeltijd willen werken. Van de huisartsen die nu in opieiding zijn, zegt 95% dit van plantezijn. De gemiddelde werkweek van een huisarts beslaat nu circa 53 uur, exclusief weekeinddiensten. Door versterking van de poortwachtersfunctie zai het aantal uren alleen maartoenemen. Werken in deeltijd is dan bijna onontkoombaar. Verder zijn er meer huisartsen nodig, omdat relatief veel oudere huisartsen eerder stoppen met werken. Dewerkdruk wordt hen te hoog en hun pensioen laat het toe er eerder uit te stappen. De LHV schat dat er jaarlijks 400 huisartsen moeten worden opgeleid om het vernisterie becijferde dat het huidige aantal plaatsen voldoende is om in 2015 8.100 huisartsen aan het werk te hebben. Dat is genoeg. Ze wijt de tijdelijke krapte in het aanbod van huisartsen aan het uitbreiden van de huisartsenopleiding met een jaar Volgens de LHV zit minister Borst er naast. De huisartsenvereniging heeft daarom opdracht gegeven voor een onderzoek en tekent daarbij aan dat het eigenlijk van de gekke is dat het ministerie dit niet zelf doet. De bewindsvrouwe opperde onlangs in haar toespraak op het Nationaal Debat Gezondheidszorg dat veld en ministerie vaker gezamenlijk aan bruikbaar cijfermateriaal moeten werken. Waarvan akte. CIRCUSARTIEST BREEKT OPERATIERECORD De 49-jarige Jan Klein uit Haaksbergen is de vaakst geopereerde Nederlander. Klein ontving vorige week in het verpleeghuis Het Wiedenbroek in Haaksbergen de oorkonde die hoort bij een vermelding in het Guinness Book of Records. Het in het boek vermelde recordaantal van 83 operaties is door Klein overigens alweer gebroken; hij staat inmiddels op 85 en moest vorige week vrijdag opnieuw onderhetmes. Klein, artiestennaam Ricardo, werkte als clown en dompteur in een circus. Tijdens een voorstelling in 1974 klom zijn losgebroken chimpansee Youri naar de nokvandecircustent. Ricardo klom hem met flapschoenen en a! achterna. Eenmaal boven kreeg hij de mensaap te pakken. Op de terugweg sloeg het noodlot toe: een flapschoen gleed weg en Ricardo stortte met Youri in zijn armen naar beneden. Het dier beet volledig in leren ten aanzien van het omgaan met cytostatica. Het werkboek is te verkrijgen bij de Integrate Kankercentra en bij de Vereniging van Integrate Kankercentra en kost 60 gulden. paniek beide pinken van zijn baasje af, die ruggelings op de pisterand belandde. Naast de nodige operaties aan rug, kaak en gezicht, werden bij hem enkele vingers geamputeerd. Later volgden zijn beide benen. De voormalige circusartiest blijft echter optimistisch. "Ik wilde er een feestelijke dag van maken met muziek en artiesten." Niet voor zichzelf, maar voor de groep gehandicapte jongeren die in verpleeghuis Het Wiedenbroek verblijft. EXIT MANAGED CARE InhetAmerikaanseCongreszijn maar liefst twintig wetsontwerpen ingediend om managed care aan banden te leggen. Aanleiding is het voorlopige rapport van een presidentiele commissie. Die wil dat patienten meer inspraak krijgen in de keuze voor behandelingen, betere informatie krijgen over de kwaliteit daarvan en in beroep kunnen gaan tegen beslissingen van verzekeraars. Meer dan de helft van alle Amerikanen (150 miljoen) krijgt medische hulp via een managed care-plan, 65 miljoen via een health maintenance organization (HMO). Volgens veel Congresleden maken de dokter en de patient niet langer de dienst uit in de door managed care gedomi- 1402 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1997 MC NR45

BERICHTEN MEDISCH CONTACT GEEN DOLLARTEKENS #"ln de afgelopen jaren is die beeldvorming (over mediscii specialisten, red.) nogal eens vertroebeld door allerlei peril<elen van vooral financiele aard. Dat werl<t fantasieen in de hand van mediscii specialisten die met dollartekens in hun ogen in de operatiekamer staan. Ik wil daarom hier en in de toekomst blijven benadrukken dat die beeldvorming onterecht is. foto: Loek Zuyderduin De medisch specialisten zijn in dit land uitstekend gekwalificeerde professionals, die na een lange en veeleisende opieiding zeer verantwoordelijk werk doen. "En wat de gemiddelde Nederlanderook over de specialist denken moge, de gemiddelde patientis over de toewijding en de vakbekwaamheid van de Nederlandse specialist gelukkig zeer tevreden." Uit: toespraak van minister Borst ter gelegenheid van het Nationaal Debat Gezondheidszorg 1997, maandag 27 oktober. GEZONDWERK Bedrijven en instellingen besteden steeds meer aandacht aan gezondheidsbevordering op de werkpiek (GBW). Dit blijkt uit een NIPOenquete in opdracht van het Centrum Gezondheidsbevordering Werkpiek onder werkgevers, werknemers en arbodiensten. Begin 1996 deed het Centrum GBW ook zo'n onderzoek. Een op de acht grote bedrijven onderneemt actie tegen stress, drinken en roken, en stimuleert lichaamsbeweging, een stijging ten opzichte van 1996 met circa 50%. Eenderde van de werknemers wordt hiermee bereikt. Dat is 25% meer dan in 1996. GBW staat hoog in het vaandel bij 90% van de arbodiensten en bij 80% van de verzekeraars, bijna een verdubbeling ten opzichte van twee jaar geleden. Het idee om op de werkpiek lets te doen aan de gezondheid van werknemers kwameindjarentachtiginnederland op. Op initiatief van de Nederlandse Hartstichting, de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF en het Astma Fonds werd in februari 1995 het Centrum GBW opgericht. neerde gezondheidszorg. Beslissingen worden door anonieme bureaucraten genomen, "in een achterafkantoor met achthonderd telefoonlijnen", meent de republikein George Miller. "Dat heeft niks meer met gezondheidszorg te maken." Vorig jaar stak het Congres een stokje voor het plan van een HMO om moeders een dag na de bevalling op straat te zetten. Het nam een wet aan die verbiedt jonge moeders binnen 48 uur te ontslaan. Soortgelijke wetten zijn in de maak voor onder meer mastectomie. Uit een onderzoek dat werd gepubliceerd in de International Journal of Psychiatry blijkt dat oudere depressieve patienten via een HMO minder vaak door een arts worden bezocht en eerder kalmerende middelen in plaats van antidepressiva krijgen dan jongere depressieve patienten. De kern van alle commotie over managed care is de in 1974 door de federale overheid afgekondigde Employee Retirement Income Security Act, beter bekend als Erisa. De wet maakt het staten onmogelijk maatregelen te nemen tegen bedrijven die collectieve managed care-contracten hebben afgesloten; Bedrijven met vestigingen in verschillende staten hoeven hierdoor geen rekening te houden met per staat verschillende gezondheidswetgeving. Het republikeinse Congreslid en tandarts Carles Norwood zet met zijn wetsvoorstel de biji aan de wortels van Erisa. Zijn voorstel, dat door een groot aantal conservatieven en liberalen wordt ondersteund, maakt het mogelijk dat patienten bij rechtbanken in hun staat een schadeclaim tegen een managed careverzekeraar indienen. Dergelijke zaken worden nu geweerd. David Silbley, uitgeroepen tot het meest conservatieve Congreslid: "Een HMO beslistwie,welke,waar,wanneerenhoe medische zorg krijgt. Maar als een weigering om iemand te behandelen een persoon schaadt, kan je er vanwege Erisa niet tegen in beroep." Bij schadeclaims door patienten zijn de bedrijven uiteindelijk aansprakelijk. Sommige leden van het Congres vrezen daarom dat het wetsvoorstel-norwood sommige bedrijven dwingt hun ziektekostenverzekering af te stolen of hun premies 15% tot 20% te verhogen. MC NR 45 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1997 1403

MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT WEEKBLAD VANDEKONINKUJKE NEDESIMUJSaaMAATSCHAP^TOT SEVORDERINGDER GMEI^KUNST TEL. 030-2823911 Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw. drs. S.E. Wildevuur, redacteurverslaggever mw, CM. Schouten, secretaresse mw. M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 e-ma/v; redactie mc.knmg.nl Raad van Advies Medisch Contact dr. C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr. R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr. H.W.M. Anten, penningmeester mw. dr. C. Vermeulen-Meiners Secretariaat Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het tioofdbestuur der KNMG: mw. U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Dieren Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zljn de kosten voor een abonnement f 209,50 (inclusief BTW); Belgie Bfr. 3864,- (incl. BTW); buitenland f 340,- (incl. verzendtoeslag); studenten-nlet-knmgleden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BO Maarssen telefoon 0346-558238 (mw. A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Elsevier bedrijfsinformatie bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: J. W. Heus - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw. M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopleider: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zljn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in llcentie uitgegeven voor de KNMG. 1997, KNMG Foto omslag; Gon Buurman, Amsterdam V. VAK Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU) C O N T A C T Plaatsen van bijdragen In de rubriek 'In Contact' houdt niet In dat de redactie de daarin weergegeven zlenswljze onderschrljft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlch In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken. Producttypering opzijnsmaht N EEN interessant artikel in MC nr. 33-34/1997, biz. 1000, geeft dr. D.P. van Berge Henegouwen zijn menlng weerover vervroegde invoering van producttypering voor ziekenhuizen. Een van de conclusies die hi] trekt is dat het DRG (diagnosis related groups)-systeem niet geschikt is als producttyperingssysteem. De reden hiervan is zijns inziens dat het DRG-systeem de behandeling meeneemt bij de producttypering. Waarom dit een bezwaar is, wordt overigens door hem inhoudelijk niet onderbouwd. Het doe/van de producttypering bepaalt ons inziens de keuze van het instrumentarium dat voor de producttypering wordt gebruikt. Indien (externe) financiering van ziekenhuizen of interne budgettering het doel is, dan dienen die factoren meegenomen te worden die de zorgkosten het best te verklaren. Aangezien therapeutische kosten het gros van de kosten uitmaken, dient naast de diagnose waar nodig de behandeling bij de definiering van de zorgproducten te worden meegenomen. Als alleen zieklekenmerken (diagnoses) worden gebruikt voor producttypering, zoals bij het systeem 'Disease Staging', kan dit tot gevolg hebben dat een zorgproduct een grote spreiding aan gemaakte kosten te zien zai geven. De kans dat een vastgestelde vergoeding de werkelijke kosten niet zai dekken, is dan groot. Literatuur op dit terrein bevestigt dit beeld. Zowel ziekenhuizen als specialisten zullen de grootst mogelijke zekerheid willen hebben dat de door hen ontvangen vergoeding in verhouding staat tot de geleverde inspanning. De DRG/DBC-benadering lijkt daarom de enig juiste voor wat betreft financieringsdoeleinden. Naast de Verenigde Staten en Australie hebben recentelijk ook Italie en Frankrijk deze benadering als uitgangspunt gekozen voorziekenhuisfinanciering. Groot- Brittannie zai waarschijniljk op korte termijn volgen. Er is geen enkel land dat momenteel financiert op basis van zieklekenmerken sec. Onze ervaring in het Academisch Ziekenhuis Maastricht met de DRG-systematiek is dat er weliswaar enige aanpassing noodzakelijk is aan de Nederlandse medische praktijkvoering, maar dat het systeem als zodanig in grote lijnen tot een aanvaardbare en herkenbare clustering van diagnosebehandeling-combinaties leidt. Belangrijkis het zich te reallseren dat het DRG-systeem ervan uitgaat dat de, doorde behandelend arts, ingestelde therapie de juiste therapie is. In zijn artikel geeft Van Berge Henegouwen aan dat het DRG-systeem al tot zo'n 1.800 DRG's is uitgebreid. Nu zijn er verschillende DRG-systemen, maar niet een met 1.800 DRG's. Het mondiaal meest toegepaste DRG-systeem, 'All Patient Grouper version 12', bevat641 DRG's. In het Academisch Ziekenhuis Maastricht onderscheiden we 410 DRG's. In contrast: het 'Disease Staging'-systeem bevat meer dan 400 ziekteklassen die onderverdeeld zijn in vier subklassen, ergo: meer dan 1.600 klassen. Maastricht, oktober 1997 drs. Jack Bibo, dr. Gemma Voss, DRG-groep Academisch Ziekenhuis Maastricht Medische vervolgopleidingen Veei minder gynaecologen N MC 35/1997, biz. 1064, publiceren Hoek en Geertsema een artikel over de didactische vaardigheden van opieiders. Hun visie daarop wordt door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie onderschreven. In het vervolgartikel van Hoek en De Hoog (MC nr. 35/1997, biz. 1067) wordt in een addendum een opsomming gegeven van de duur van de opieiding in jaren, aantal specialisten, aantal agio's, aantal opieiders (FTE) en de omvang van de beroepsgroep (tabel 1). Zoals ook in het jaarverslag over 1996 van de SRC, zijn daarin de getallen voor het specialisme verloskunde en gynaecologie onjuist weergegeven. Er waren per 1 januari 1996 (peildatum) geen 820, maar slechts 613 werkzame gynaecologen. Het aantal assistenten in opieiding bedraagt geen 277, maar 192. De beroepsgroep is dus liefst 20% kleiner (geen 1.000, maar ruim 800) dan genotuleerd. Bij herhaling heeft de NVOG een verzoek doen uitgaan aan de SRC en haar hulp aangeboden om te komen tot goede registratie. Getallen uit een organisatie als de SRC dienen gezien het belang van een adequate weergave betrouwbaar en actueel tezijnl* Utrecht, oktober 1997 Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, F. Coelingh Bennink, eerste secretaris 1404 JAARGANG 52/7 NOVEMBER 1 997 MC NR45

COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL MEDISCH CONTACT Regie in de regio M'INISTER BORST zei het op 27 oktober 1997 tijdens haar lezing op het Nationaal Zorgdebat zo: "Het werken aan samenhang in de zorg is op aile niveaus van enorm belang. Het gaat om samenliang tussen verschillende organisaties, maar ook bi'nnen organisaties. Dat komt alleen tot bloei als er goede onderlinge verhoudingen zijn. Die kan je niet van bovenaf opieggen, die moeten vooral groeien in de feitelijke werksituatie. Wat ik kan doen, wat het kabinet kan doen, is nnet beleid stimuleren dat dergeiijke reiaties ontstaan." Een open deur, denk je als aandaclitig luisteraar. Nogai logisch dat de zorg rond de patient in de regio waar die woonachtig is gestalte krijgt. Wie zou daar anders over kunnen denken? De ziektekostenverzekeraars bijvoorbeeld? Gefaciliteerd door een in marktwerking denkende overheid liebben de meeste zich over het gehele land verspreid. Verzekeraars uit Zwolle, Arnhem en Maastricht beoordelen en faciliteren de zorg in Hoek van Holland. Logisch toch? En de aan hun oorspronkelijke regio trouw gebleven oude sociale 'ziekenfondsen' laten zij daarbij ietwat arrogant en onder de noemer van oudenwetse betaalkantoren achterzich. Dat de gebiedsuitbreiding van de ziektekostenverzekeraars ook onze vervagende landsgrenzen zai passeren, is nog slechts een kwestie van tijd. Daarvoor zijn de conglomeraten van verzekeraars en de reikwijdte van de door hen te verzekeren pakketten te groot geworden. De voornaamste stappen die ik hen op zorginhoudelijk gebied heb zien zetten, llggen op het gebied van wachtlijstomzeiling door bemiddeling of andere slimme trucjes. Dat alles vooral onder druk van door hen afgesloten collectieve contracten. Hoe moet ik deze 'olievlekverzekeraars' nu echter plaatsen in de huidige 'zorg op maat'-discussie? Kunnen zij een inhoudelijke en financiele bijdrage leveren aan de door de nninister geschetste toekomst of werken zij juist contraproductief in dit verband? Maar zijn de aanbieders van zorg dan zo goed bezig in de regio? Overal in het land verschijnen zogenaamde regiovisies. Dat klinkt fantastisch, maar dekt dit toven/voord en de daarbij behorende hoeveelheid papier de lading ook? In mijn perceptie dreigt de regiovisie op dit moment op veel plaatsen in Nederland een gigantische kapstok te worden. Een kapstok waar iedereen driftig aan mee wil bouwen, zonder dat er veel aan wordt opgehangen. Een hoop mensen bij elkaar en veel verga- Ben V.M. Crul deren met het zorgproces op afstand. Discussies over institutionele kaders en financiering staan te hoog op de agenda. Opdevergaderingen lijken velen meerte komen uit angst dat het eigen belang wordt geschaad, want stel je voor wat er gebeurt met mijn stuk van de gezondheidstaart als ik er als organisatie een keer niet bij ben. Een te negatief beeld? Ik hoop hetvanharte. Toch vraagt de patient zelf, los van zijn verzekeraar en heftig calculerende buurman-premiebetaler, wel om een goede regionale ordening van de zorg. Korte lijnen, weinig wachttijd, goed overleg, dat is zijn zorg. En de KNMG? Die experimenteert eindelijkookregionaal.' Een invullingvergelijkbaar met 150 jaar geleden, toen arisen regionaal bij elkaar werden gebracht in hun strijd tegen een boze gezondheidsbedreigende buitenwereld. Veel lokale KNMG-afdelingen met een gerespecteerd aantal grijze hoofden blijken nu nauwelijks levensvatbaar. Toch zai, niet alleen vanwege de woorden van de minister, hier de kiem van een discipline-overstijgende artsensamenwerking kunnen ontstaan. Bij voorkeur niet alleen door enthousiaste doch 'zwevende' KNMG-leden, maar juist door afgevaardigden van de beroepsverenigingen met een duidelijk mandaat van hun achterban. Als forum van arisen dat zich regionaal niet tegen elkaar laat uitspelen. De federatie in de regio. Hierin kunnen arisen uit verschillende disciplines elkaar, na hun collegetijd, weer leren kennen en inhoudelijk tot transmurale en andere afspraken komen. Misschien dat hiermee een stuk visie aan de regionale kapstok kan worden ophangen en het tot daadwerkelljk werkafspraken kan komen. In MC van volgende week geven de nieuwe voorzitters van de Orde en de LHV a! een voorzet. In Gouda heb ik zelf mogen ervaren hoe vruchtbaar een samenbrengen van bedrijfsarisen en huisartsen bleek te zijn. Schellen vielen van de professionele ogen. Tussen huisarisen, medisch specialisten, bedrijfsarisen, GGD-arisen en ongetwijfeld nog vele anderen kan en moet veel. Iedereen die de patient in zijn regio daadwerkelijk een inhoudelijk warm hari toedraagt is welkom in de club. En de regie? Eigenlijk zou de goed geinformeerde patient die moeten hebben, met zijn aanbieder van zorg als adviseur. Laat de politiek dat maar faciliteren. Niet alleen de minister maar ook de pariij links van haar, geeft in haar ontwerpverkiezingsprogramma aan dat de organisatie van zowel de cure- als de care-sector bij voorkeur in de regio dient plaats te vinden. Als arisen zullen we aleri en daadkrachtig daarmee moeten omgaan. Anderen doen dat namelijk ook. Literatuur 1. KNMG. Beschrijvingsbrief220steAlgemeneVergadering. Medisch Contact 1997; 43:1360. MC NR 45 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1997 1405

MEDISCH CONTACT VOORZITTERSCOLUMN LAD K N M G L V S G Opmaken, oppotten of opnemen A LSWAREHETeenvervolg- ^M verhaal. Mijn vorige column ^ "^ 'Langerwerken:een'tegentrend'?' (MC nr. 40/1997, biz. 1238) ging over de arbeidsduur in onze academische ziekenhuizen. Daarin maakte Ik bezwaar tegen voorstellen van werkgevers om voor de arisen de werkweek te verlengen tot 48 uur. Het is ondoenlijk daarover genuanceerd te zijn. Je bent voor of je bent tegen. Welnu; de LAD is tegen! De redenen daarvoor, en mogelijkheden om de arbeidsduur ook voor onze beroepsgroep te reguleren, deed ik op deze plaats al uit de doeken. Inmiddels is het uitwerkingsoverleg voortgezet om invoering per 1 augustus 1998 van de 36-urige werkweek in de academische ziekenhuizen mogelijk te maken. [Dat was afgesproken bij het CAO-akkoord eind '96.] De gewraakte ideeen over de afwijkende arbeidsduur voor artsen werden daar ingebracht. Als dit in het CAO-overleg was ingebracht, dan had het voor de LAD van tafel gemoeten als voorwaarde voor het bereiken van een akkoord. Als een duveltje uit een doosje kwam dus in de loop van 1997 de werkgeversorganisatie VAZ met het 48-urenverhaal. Dat werd al vrij snel buiten de orde verklaard van de uitwerking van de CAO-afspraak over arbeidsduurverkorting (ADV). Het werd verplaatst - of is het 'verbannen'? - naar het overleg over een integrale arbeidsvoorwaardenregeling voor de medisch speciahsten in de academische ziekenhuizen. Daar staan al op de agenda het inkomensniveau en de totstandkoming van een professioneel statuut. Op welk moment het waar wordt besproken maakt 't voor de LAD overigens niet anders. Legitimatie van werktijdverlenging is uit den boze! Thans onderhandelen CAO-partiJen over de manier waarop de 36-urige werkweek tot stand kan komen. Voor alle werknemers; ook voor de academisch speciahsten, dus. Sleutelbegrip is dat deze arbeidsduurverkorting moet leiden tot herkenbare vrije tijd. Daarvoor zijn drie varianten voorhanden. In mijn eigen woorden; - per week twee uur vrije tijd ('opnemen'); - uitsmeren over enkele jaren ('oppotten'); - uitbetalen/valuteren en 38 uur werken ('opmaken'). De organisaties binnen de centrale van overheidspersoneel Ambtenarencentrum, met de LAD als grootste, hebben steeds verklaard vooral die laatste twee varianten - misschien de allerlaatste wel 't allermeest - te prefereren. Wij hadden ze ook ingebracht bij de onderhandehngen. Argumenten daarvoor zijn dat voor G.M.H. Tanke bepaalde, in casu medische functies, arbeidsduurverkorting per week niet goed uitvoerbaar is, en daarmee ongewenst. In het CAO-akkoord werd die modificatie al opgenomen. Zaken als capaciteit, solistische functie en dergelijke kunnen met zich brengen dat vermindering van arbeidsduur op een andere manier moet worden geregeld. In dat geval zal voor deze functies/categorieen van personeel het huidige arbeidsduurniveau worden gehandhaafd. Bij de uitwerking wilden werkgevers de speciahsten iiberhaupt uitzonderen van deze uitwerking. Dat is dus in strijd met de afspraken op CAO-niveau. Er werd ineens beargumenteerd dat dit in separaat overleg zou moeten komen. Uiteraard staat het partijen vrij onderwerpen in te brengen die zij van belang achten. Het staat hun echter niet vrij op CAOniveau gemaakte afspraken anders uit te werken. Toentertijd werd geen enkele uitzondering en geen enkel voorbehoud gemaakt of bedongen. Dus geldt onverkort: afspraak is afspraak. Alle ambtenarencentrales zijn het dan ook eens: uitwerking van alle varianten dient voor alle werknemers plaats te vinden. Specifieke besprekingen en resultaten op onderdelen 'ten behoeve van' categorieen van personeel doen daaraan niets af. Wel wordt toepassing van de uitwerking voor de speciahsten geparkeerd in afwachting van de resultaten van genoemde werkgroep. Daarbij ligt voor de hand dat als dit overleg op redelijke termijn niet tot resultaat leidt, uitbetaling ook aan hen plaatsvindt. 'Redelijk' kan gelijk oplopen met daadwerkelijke invoering van de arbeidsduurverkorting vanaf 1 augustus 1998. Komt men er niet uit, dan kan ook voor de artsen de 36-urige werkweek gewoon worden ingevoerd. Bij de berekening van de valutering en invoering van de 36-urige werkweek is er wat de LAD betreft nog wel een vuiltje weg te werken. Naast de salarisverhoging van 3%, wat geen vouedige compensatie is van het verschil tussen 38 en 36 uur, dient aan werknemers drie dagen extra verlof te worden toegekend. Deze werden ingeleverd om 'de 36 uren' mogelijk te maken. Daarenboven willen werkgevers er nu ineens aan voorbijgaan dat bij de totstandkoming van de 38-urige werkweek 12 ADV-dagen werden toegekend. Die mogen niet onder tafel verdwijnen en dienen dus te worden verdisconteerd of te worden behouden. In theorie kan de werkgeversorganisatie een akkoord over de praktische invuuing willen sluiten met slechts enkele van de ambtenarencentrales. Dit zou niet alleen aanvechtbaar zijn, het is ook juridisch onmogelijk. Het gaat hier immers over de uitwerking van een afspraak op CAO-niveau. Daarnaast zou het overleg over de arbeidsvoorwaarden voor de medisch speciahsten onnodig onder druk komen te staan. dr. G.M.H. Tanke, voorzitter LAD 1406 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1 997 MC NR45

MEDISCH CONTACT KNMG-congres 1997 Professionele verantwoordelijkheid Eenpittig en gevarieerd pmgramma, dot de aanwezigen ertoeaanzette natedenkenoverde identitek van bun vak en de manierwaarop dot moetwordm ititgeoefend. Een impressie. delijkheid. Met dank aan de KNMG-afdeling Alkmaar, die dit jaar als gastheer optrad. Roel Otten U ^ E ARTS zit niet meer in zijn m M eentje aan het bed van de pa- A - ^ tient. In de loop van de tijd zijn juristen, economen, nnanagers, ethici, verzekeraars en politic! aangeschoven. Zij vragen wat de arts doet en waarom. Suggesties en vriendelijke raad zijn niet van de iucht, soms menen ze het zelfs beter te weten. Ook buiten de spreekkamer worden arisen vaker dan ooit ter verantwoording geroepen. De overheld stelt grenzen, de patientenorganisatie eisen, de verzekeraar budgetten. In een tijd van WGBO, BIG-gemtegreerd medisch-specialistisch bedrijf en managed care is het niet raar dat de medlsche beroepsgroep de behoefte voelt haar idealen en professionele verantwoordelijkheden opnieuw onder de loep te nemen. Hebben oude waarden, die het vak decennia iang bepaalden, afgedaan? Is het tijd voor nieuwe? Of behoeven idealen alleen te worden afgestoft, uitgedeukt en opgepoetst? In Egmond aan Zee kwamen op 1 november in twee plenaire gedeelten en 17 deelsessies de meest uiteenlopende onderwerpen aanbod, die de circa 500 deeinemers aan het jaarlijks KNMG-congres ruimschoots de gelegenheid gaven hun verstand (en gevoel) te scherpen aan het wezen van hun professionele verantwoor Anamnese Uitgangspunt voor het congres was de Wet BIG. De voorzitter van de congrescommissie, J. Wladimiroff, begon de dag met een beknopte ontstaansgeschiedenis van deze wet. De wortels van de Wet BIG liggen in het jaar 1967. In 1973 rondde een staatscommissie haar rapport af. Het voorontwerp van de wet zag het licht in 1981, hetgeen in 1986 uitmondde in een wetsvoorstel. De voorzitter sloot zijn inleiding af met het uitspreken van zijn bezorgdheid: "De Wet BIG is een kwaliteitswet die de opieiding tot en zorgvuldigheid van het medisch handelenerkent.tegelijkertijdlaatzeechter ruimte voor alternatieve geneeswijzen." KNMG-voorzitter prof. dr. J.M. Minderhoud toonde zich in zijn openingswoord ook bezorgd, niet zozeer over de BIG, maar over de opkomst van de evidencebased medicine. In de dagelijkse praktijkuitoefening ligt de nadruk op de anamnese, het verzamelen van gegevens, betoogde hij. "Daarin mag een arts niet worden gehinderd, zelfs niet door evidencebased medicine. De wetenschappelijke onderbouwing van zijn vak ontslaat hem niet van zijn professionele verantwoordelijkheid om goed te luisteren en te kijken naar de patient voor hem." Relativering autonomie De eerste helft van de ochtend werd afgesloten door prof. dr. G. Spreeuwenberg.!nzijnlezing,dieoverigensstaatafgedrukt in Medisch Contact van vorige week (MC nr. 44/1997, biz. 1382) schetste de oud- MC-hoofdredacteur het kader waarbinnen de discussie over professionele autonomie zich afspeelt. Spreeuwenberg bouwde voort op de congresrede van Van London vorig jaar op het KNMG-congres. Van Londen concludeerde toen dat de autonomie van de arts vooral klinische of technische autonomie is. Spreeuwenberg gaat een stap verder: naast en met de arts werkt een groot aantal andere professionals. De gebieden waarop zij werken zijn niet scherp af te bakenen. Care en cure lopen door elkaar. De spreker riep op opnieuw na te denken over de organisatie van het zorgproces en de plaats van de beroepsgroep daarbinnen. Een soort- 3 MC NR 45 JAARGANG 52/7 NOVEMBER 1997 1407

MEDISCH CONTACT KNMG-CONGRES1997 ACTUEEL gelijk argument geldt ook voor de wetenschappelijke onderbouwing van het vak, ook hier staat de arts niet langer alleen. Modern medisch onderzoek is onmogelijkzonderstatistici, biologen, sociologen, epidemiologen. Een derde relativering betreft volgens Spreeuwenberg de individuele arts als 'loner', die op basis van eigen inziclit en ervaring zijn praktijk bestiert. Artsen werken in groepen, waarbinnen ze ter verantwoording worden geroepen. In ruimer verband worden op het niveau van de beroepsgroep standaarden, richtlijnen, protocollen en gedragsregels bepaald. Die stellen kaders, maar beschermen de individuele arts ook. Vlam in de pan Na tien minuten sloeg de vlam in de pan van de tot dan toe degelijke 'keynote lecture'. Spreeuwenberg vroeg zich af waar de arts dan zoal tegen beschermd moest worden. Bijvoorbeeld tegen onredelijke eisen van de patient. Hij zei het hartgrondig eens te zijn met de woorden die SP-Kamerlid Jan Marijnissen sprak op zijn afscheid als bruik van. Weet u wel dat het dertig jaar geduurd heett voor de emancipatiebeweging een poot aan de grond kreeg in de gezondheidszorg? Het is werkelijk te arrogant wat u hier beweert", schreeuwde^ ze door de microfoon. Spreeuwenberg Het is werkelijk te arrogant wat u hier beweert hoofdredacteur van Medisch Contact: "Patienten moeten aanvaarden dat artsen niet alles kunnen en artsen behoeven zich niet van alles te laten aanleunen." Als door een adder gebeten stoof een vertegenwoordigster van een patientenvereniging naar de microfoon: "Dat komt u wel goed uit, he? Die woorden waren een afscheidscadeau. En daar maakt u miszichtbaar van zijn stuk: "Het verbaast me dat hier een vertegenwoordiger van de patienten aanwezig is. Ik raad u aan mijn verhaal te volgen, misschien dat u nog lets opsteekt." Applaus uit de zaal. Even later was het na een opmerking over respect voor collegae die alternatieve geneeswijzen toepassen weer raak. "Ik begrijp dat u hoogleraar bent, geen specialist", 3 1408 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1997 MC NR45

TUEEL KNMG-CONGRES 1997 MEDISCH CONTACT rrumpeerde een specialist uit Zeeuwsanderen. "U denkt toch niet dat ik ga ten met een homeopaat van het Verie Kruitvat? Om eens een vergelijking laken: er lijkt mjj toch een verschil te taan tussen het Griekse drama en, weg, het Vaudeville." "Kan best", vond eeuwenberg,"maarde patient gelooft omeopathie, dat moeten we respecin. Ik ben toch geen toean". Bij een ie herrieschopper had de helft van de I het nog niet door: "Wilt u uw naam men?" "Ik ben f ractiemedewerker van politjeke partij waar u naar mag ra-. Gezondheidszorg is politiek, weet u. ister Borst is uw hoogste baas." r wie nog mocht twijfelen: het waren lurs en Spreeuwenberg was er 6en Op het eind van de dag ontving hij handen van KNMG-voorzitter derhoud de KNMG-legpenning. Niet voorzljnacteerprestatles, maarvoormeer dan tien jaar hoofdredacteurschap van Medisch Contact en zijn 'diplomatie' (zie MC nr. 40, biz. 1242) binnen en voor de KNIVIG. Openbaar tuchtrecht Na de lezing annex voorstelling waaierden de congresgangers uit over een groot aantal deelsessies. Te veel om op te noemen, laat staan te bespreken. Het ging over werken in multidisciplinaire teams, over de arts als opieider, als onderzoeker, als controleur, over kookboekgeneeskunde, over op hoi geslagen schadeclaims, en nog veel meer. In de sessie over het spanningsveld tussen medische professie en management bleek dat dan wel het convenant, maar de vrede nog niet helemaal is getekend. Het convenant heeft de partijen de loopgraven doen verlaten, maar het echte werk moot nog komen. Niet opnieuw putjes graven, lijkt nu hetparool. Met de Wet BIG mogen niet-voorbehouden handelingen door iedereen worden verricht. Daarmee is de vioer vrij voor alternatieve geneeswijzen. C.N.M. Renckens, bekend 'anti-kwakzalver', debatteerde met alternatief-sympatisant H.S. Verbrugh. Van de veertig in de sessie aanwezige artsen, pasten er acht wel eens alternatieve methoden toe. Renckens vindt dat artsen die zich inlaten met alternatieve geneeswijzen niets bij de KNMG hebben te zoeken. Het zou hem een lief ding waard zijn als de KNMG dat ook vond. Helaas was de discussie vooral een herhaling van zetten: Renckens is mordicus tegen, Verbrugh is niet per definitie voor, maar staat er sympathiektegenover. Een huisarts: "Ikvind 3 IR45 JAARGANG 52/7 NOVEMBf R 1997 1409

MEDISCH CONTACT KNMG-CONGRES1997 ACTUEEL reguliere geneeskunde al moeilijk genoeg. Ook die werkt vaak niet. Maar je moet je patientserieusnemen. Ikverwijswelnaar alternatieve artsen en werk met ze samen." I n een sessie over tuchtrechtspraak werd opnieuwtoneelgespeeld.eenechttuchtcollege behandelde een gefingeerde zaak, waarbij arts en patient door heuse advocaten werden bijgestaan. In de oclitend klaagde de patient een gynaecoloog aan, in de middagsessie viel de beurt aan een huisarts. "Een lange zit", verzuchtte een toeschouwer. Maar zeer de moeite waard. Vanaf 1 december worden tuchtrechtzaken openbaarbehandeld. Dan kan iedereen op de tribune zitten. Geen prettig vooruitzicht volgens veel aanwezigen; de media zullen denken dat waar rook kringelt, vuur niet ver is. IVIet name 'de wakkerste krant van Nederland' zai op de eerste rij zitten. Toen de collegeleden zich voor beraad terugtrokken, kon liet publiek een gokje wagen op hun oordeel over de zaak. Met college bieek heel wat strenger dan de aanwezige artsen hadden gedacht. Geen wonder eigeniijk, ze stelden zich voor zelf op de stoel van de aangeklaagde te zitten. Arts niet op wachtlijst Na een lunchpauze was het weer in de grote zaal te doen. Alfred Sachs bracht op ludieke wijze een nummertje scepsis over de Wet BIG, ondersteund door lichtbeeiden. "Iedereen gaat na zo'n congres naar huis met een gevoel het geleerde op maandag gelijk in praktijk te brengen." Niet doen, is zijn advies: "De ervaring leert dat intensiteit maal tijd constant is. Hoe harder u het probeert, destekorterhoudtudatvol." Bovendien is een patient niet geinteresseerd in inspanning, hij wil resultaat zien. "U hoeft uw best niet te doen, als de patient maar beterwordt." En ietsserieuzer: "lets van wat wij hebben, zouden we ook patienten moeten geven. Wij hebben nooit last van wachtlijsten als we ziek zijn!" "Dat brengt me op de cynische conclusie dat je geneeskunde moet gaan studeren omdat je dan niet op een wachtlijst hoeft", begon minister Borst-Eilers haar toespraak. Dit jaar van haar geen politiek gevoelige boodschappen. Wei een aardig weetje. Op basis van artikel 14 van de Wet BIG leidt iedere artsenopleiding op tot een specialisme. Dat betekent dat ook de huisarts en de verpleeghuisarts specialisten zijn. Haar voorstel is, degenen die we nu specialisten noemen voortaan als kiinisch specialisten aan te duiden. Na de toespraak van Borst, begon voor secretaris-generaal Th. van Berkestijn een beginnetje van zijn eind bij de KNMG. Ook hij ontving voor bewezen diensten de KNMG-legpenning. Maar vertrokken is hij nog niet. Hij neemt over ongeveer een maand afscheid. Foto's: LoekZuyderduin 1410 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1997 MC NR45

MEDISCH CONTACT Abonnementssysteem liekenhuiien en specialisten verdient nadere uitwerking A. Jonkman en P.H.M. Onland ' N MC NR. 22/1997, biz. 691, gaan Breed en Post in op een financiehngsmethodiek op basis van een abonne / mentssysteem voor ziekenhulzen en specialisten. Als leden van de directiegroep 'aanneemsom ziekenhulzen' in de reglo Midden- Holland (ziekenhulzen Dordrecht, Gorlnchem, Gouda en Woerden) zijn wij enthouslast over zo'n abonnementssysteem. Een systeem op basis van diagnose-behandellng-combinatles (DBC's) of adherentles Is ons Inzlens In het nadeel ten opzlchte van het abonnementssysteem. Producttypering op basis van diagnose-behandelingcombinaties In alle discussies over een financieringssystematiek voor de ziekenhulzen en de medlsch specialisten Is de grote vraag hoe de door ziekenhulzen en specialisten geleverde zorg kan worden gekwantlflceerd. Ook In de regie's waar wordt geexperimenteerd met een aanneemsom ('lumpsum') voorzlekenhulzen komt dit probleem weer duldelljk naar voren. De tot nu toe gebezlgde systemen (verrlchtlngensysteem, functionele budgettering) voldoen niet meer In deze tijd van een steeds stijgende zorgvraag bij beperkte middelen en een noodzaak tot vergaande flexibllisering van de zorg. Momenteel lijkt de discussle zlch toe te spitsen op een systematiek van producttypering op basis van dlagnose-behandellng-comblnaties (DBC's). Deze systematiek heeft ons Inzlens duldelljke nadelen. Het voor alle speciallsmen vaststellen en algemeen aanvaard krijgen van DBC's vergt een enorme bureaucratlsche Inspanning (met dulzenden vergaderuren). Dit geldt ook voor het up to date houden c.q. actualiseren van de DBC's, lets wat bij de steeds voortschrijdende medlsch-technologische ontwikkellngen en transmurallsering niet mag worden onderschat. De financiering op basis van DBC's heeft met het verrichtingensysteem, de FB-systematiek en een financieringssystematiek op basis van zlekenhuisadherenties gemeen dat de zorgaanbleder alleen maar wordt beloond voor het doen: men wordt alleen betaald als men kan laten zlen dat er onderzoeken, verrichtingen of (zoals bij de FB- en adherentiesystematiek) opnamen, dagopnamen of eerste polikllniekbezoeken hebben plaatsgevonden. Niet doen, dus het achterwege laten van verrichtingen en het ontploolen van preventieve of andere gezondheidsbevorderende activiteiten.bijvoorbeeldhetgevenvanvooriichting, wordt niet beloond maar julst ontmoedigd. (Verklaart dit misschlen waarom de term 'public health' nog steeds geen adequate vertaling in het Nederlands kent?) De producttypering op basis van DBC's Is toch weer een soort verrichtingensysteem (met dien verstande dat zich nooit meer een openelndflnanciering zai voordoen). Ook dit systeem zai - behalve dat het het doen van verrichtingen stimuleert - de direct betrokkenen alle mogelijkheden bieden om de cijfers te bei'nvloeden die het oude verrichtingensysteem ook bood. Ook een systeem op basis van adherenties heeft het nadeel dat de cijfers zeer be'invloedbaar zijn. Het op oneigenlijke gronden opvoeren van het aantal opnamen of eerste pollklinlekbezoeken door een ziekenhuis zai de andere ziekenhulzen in de omgeving ertoe dwingen hetzelfde te doen om hun adherentie op pell te houden; doelmatig werkende ziekenhulzen zullen dus in adherentie achteruit gaan ten opzlchte van 'manipulerende' ziekenhulzen. Uiteraard werkt ook dit systeem het toenemen van het aantal verrichtingen in de hand. Gelet op de nadelen van de hierboven genoemde systemen, is het opmerkelijk dat het abonnementssysteem als vorm van producttypering voor de financiering van ziekenhulzen en medlsch specialisten nog nergens serieus is overwogen. Producttypering op basis van een abonnementssysteem Het abonnementssysteem komt er in grote lijnen op neer dat aan iedere inwoner in Nederland een ziekenhuisabonnementstarief wordt gehangen als berekenlngsgrondslag voor het ziekenhuisbudget en het honorarium voor specialisten (zoals huisartsen nu min of meer hebben). Dit systeem biedt ons inzlens de volgende voordelen: 1. De zorgaanbieder wordt beloond voor het n/ef doen; het ontploolen van preventieve actlviteiten (= voorkomen van ziekenhuisopnamen) loont. 2. Concurrentieismogelijkonderbehoudvan kwalitelt en klantvriendelijkheld (de patient stemt met de voeten, de hulsarts verwijst naar het ziekenhuis waarmee zij of hij het prettlgst samenwerkt). 3. Een flexibele inzet van middelen Is mogelijk en het ontwikkelen van nieuwe (onder andere transmurale) initiatieven wordt niet meer afgestraft. 4. Het leveren van goedkope, doelmatige zorg wordt gestimuleerd en werkt niet in het nadeel van het ziekenhuis. 5. Het systeem Is flexibel en kan gemakkelijker inspelen op veranderende maatschappelljke ontwikkellngen alstransmurallserlng,bedrijfsgezondheldszorg en zorg voor bepaalde populatles; dit niet alleen zorginhoudelljk, maar ook wat betreft de financiering. 6. Een relatlef simpel systeem van 'loon naar werken' wordt mogelijk. 7. Uniforme incentives niet alleen voor ziekenhuis en medische staf, maar ook voor de eerste en de tweede lijn! 8. Het ziekenhuis wordt gestimuleerd om een daadkrachtig kwaliteitsbeleid te hanteren. Immers, patlenten die naar een ander ziekenhuis lopen kosten onmlddellljk geld, patienten die erbij komen of blijven leveren elk jaar geld op. 9. Een abonnementssysteem is gemakkelijk te hanteren door en voor verzekeraars. Uiteraard behoeven ook hier verschillende vragen nadere uitwerking, zoals: geldt het abonnement per ziekenhuis of per specialisme? Hoe bepalen we de hoogte van het abonnement? Wat te doen met 'shoppende patlenten', second opinions, verwijzingen naar de derde lijn, leveringsplicht, etc.? Wij zijn echter van mening dat deze vragen niet moeilijker opiosbaar zijn dan de vragen en problemen die rijzen bij de thans ter tafel liggende alternatieven als de diagnose-behandellngcombinaties en de systematiek op basis van aanneemsommen en/of adherenties. Wij dringen er daarom op aan dat het abonnementssysteem als basis voor de financiering van ziekenhulzen en specialisten nader wordt uitgewerkt. A. Jonkman, dlrecteur medische zaken Hofpoort Ziekenhuis, Woerden P.H.M. Onland, lid Raad van Bestuur Groene Hart Ziekenhuis, Gouda MC NR 45 JAARGANG 52/7 NOVEMBER 1997 1411

MEDISCH CONTACT De apotheker als collega Ontwikkelingen in de openbare farmacie P.E.M. Muijrers en R.L. Groenewegen De apotheker als geneesmiddelendeskundige bij uitstek wil meer patient- en zorggericht worden. Y ^ANANAMNESEtottherapiekomt /een patient in alle echelons van w de gezondheidszorg veel speciallsten tegen. Via de huisarts consulteert de patient zelfs specialisten die hem waarschljnlijk noolt zullen zlen, zoals de medlsch microbioloog of de patholoog a- natoom; specialisten die een belangrijke maar niet direct curatieve rol spelen in het leven van de patient. De apotheker kan in het behandeltraject als geneesmiddelendeskundige net zo'n belangrijke rol spelen. Direct contact met de patient is niet altijd noodzakelijk. Het mee ontwikkelen en toetsen van allerlei farmacotherapieprotocollen is even belangrijk. De apotheker als collega van medisch specialist en huisarts in het behandeltraject, collega in het aanbieden en ontwikkelen van gezondheidszorg. De ziekenhuisapotheker heeft deze positie al min of meer verworven, de openbare apotheker nog lang niet. Hij heeft in farmacotherapeutisch opzicht nog niet voldoende gezag verworven. Bovendien is zijn inkomen in het huidige vergoedingsstelsel mede afhankelijk van de geneesmiddelen die hij aflevert.^ De rol van de openbare apotheker in de gezondheidszorg wordt tot nu toe vooral gekenmerkt door een krampachtig vasthouden aan de huidige positie. Van een veranderende taakopvatting is weinig te bespeuren.grossomodokomtheternog steeds op neer dat zolang de patient maar niet het verkeerde doosje afgeleverd krijgt, alles in orde is. Afgezien van automatische medicatiebewaking, is deze taakopvatting vooral op distributie gericht, en daar zijn niet veel apothekers voor nodig. De kerntaken van de apotheker in de gezondheidszorg zouden meer gericht kunnen zijn op farmacotherapeutische zorg, en daar zijn wel veel apothekers voor nodig. In dit artikel worden enkele recente ontwikkelingen in de openbare farmacie ter discussie gesteld. Daarna worden uit gezondheidszorgoogpunt meer gewenste ontwikkelingen besproken. Recente ontwikkelingen in de openbare farmacie Kostenontwikkeling De kosten in de geneesmiddelensector blijven meerstijgen dan de kosten voorde totale zorgsector. Naast een aantal structurele groeifactoren, zoals toenemende vergrijzing en het gebruik van nieuwe dure geneesmiddelen, speelt hierbij het ontbreken van voldoende marktwerking, vooral aan de vraagzijde (de patienten) een grote rol.2 Bij de goed georganiseerde aan-... collega in het aanbieden en ontwikkelen van gezondheidszorg... bodzijde, de farmaceutische bedrijfskolom, met vooral het ijzersterke groothandels- en apothekerscomplex met de vaststaande KNMP-taxeprijzen, bestaat nauwelijks concurrentie op consumentniveau. De relatief sterke kostenstijging, het ontbreken van concurrentie en het gemis aan transparantie in de prijsvorming leiden bij overheid en verzekeraars al snel tot de conclusie dat farmaceutische hulp 'te duur wordt betaald'. Toch zijn de kosten voor farmaceutische hulp in Nederland, vergeleken met andere Europese landen als percentage van de totale kosten van de gezondheidszorg, nog het laagst.^ Overheidsmaatregelen en allerlei initiatieven van verzekeraars die gericht zijn op het terugdringen of beheersbaar maken van de kosten zullen daarom goed onderbouwd moeten zijn. In het verleden ontbrak het hieraan nogal eens. Maar recentere maatregelen, zoals de uitdunningsoperatie, de Wet Geneesmiddelenprijzen en het Tripartiete Overleg Farmacie (TOFakkoord), geven aan dat het de overheid ernst is. Het TOF-akkoord tussen overheid, zorgverzekeraars en apothekers heeft ertoe geleid dat apothekers met ingang van 1 januari 1998 minder declareren dan waarop ze op grond van de officiele apotheekinkoopprijs (taxeprijs) recht hebben. Dit akkoord is mede een gevolg van het f eit dat er ondanks de Wet Geneesmiddelenprijzen van 1 juni 1996 nog altijd bonussen en kortingen worden gegeven. De reactie van de openbare farmacie op overheidsmaatregelen zai adequaat moeten zijn. Helaas schort het hieraan nog steeds. Pharmaceutical care De KNMP wil dat de openbare apotheker in de toekomst een zorgf unctie vervult.'' Dit streven naar pharmaceutical care wordt kennelijk niet door de hele beroepsgroep gedeeld.^ Pharmaceutical care is beperkt gebleven tot projecten waarmee men vooral een positief PR-effect lijkt na te streven. Wat heeft een caraweek zonder verdere followup en vooral gericht op het aanleren van goede inhalatietechniekvoorwaarde? Dit laatste is zeker wel een zinvolle activiteit, maar is volgens de NHG-standaarden M24 en M27 a en b een taak van de huisarts,^ een taak die ook nog uitvoerbaar is.' Dat de apotheker dit deels naar zich toe heeft getrokken duidt er mogelijk op dat de huisarts zichzelf meer taken heeft toegedacht dan in de praktijk kan worden waargemaakt. Om te voorkomen dat de patient tussen wal en schip raakt zai afstemming over voorlichtende taken moeten plaatsvinden met andere beroepsgroepen.hetzondermeer claimen van taken, zoals dat in feite is gebeurd bij onder andere incontinentlemateriaal, insulinepennen en inhalatiemedicatie, is, bij afwezigheid van aantoonbare extra deskundigheid, vergelijkbaar met de recente claim van de LHV op de medicatiebewaking door de huisarts.^ Hopelijk weerspiegelt deze claim van de LHV niet de relatle die de LHV met de KNMP heeft; afstemming zou dan nauwelijks nog mogelijk zijn. De claim als een 'losse f lodder' van de LHV beschouwen, is uitermate zwak en gevaarlijk.^ 3 1412 JAARGANG 52 / 7 NOVEMBER 1997 MC NR45