NVZ INVITATIONAL CONFERENCE 2013

NVZ INVITATIONAL CONFERENCE 2013 ziekenhuizen in 2020 KRACHTIG KIEZEN

Inhoudsopgave Voorwoord 5 Dagverslag 7 1 Inleiding 21 1.1 Externe veranderingen vragen om toekomstgerichte actie 21 1.2 Met het oog op 2020 23 2 Minder vaak naar het ziekenhuis 25 2.1 Het gezondheidscentrum 2020 krijgt gestalte 25 2.2 Chronische zorg verplaatst zich voor een deel 26 2.3 E-health brengt zorg buiten de ziekenhuismuren 26 2.4 De diagnostiek verandert 27 3 Bedrijfsmodellen 28 3.1 Vertaling naar ziekenhuizen 28 3.2 Een bedrijfsmodel voor medisch-specialistische zorg 29 3.3 Het ziekenhuis van nu heeft geen helder bedrijfsmodel 32 3.4 Ontwerp begint bij de patiënt 33 3.5 Vier bedrijfsmodellen 34 3.6 Het geïntegreerde diagnose- en behandelcentrum 38 4 Differentiatie 40 4.1 Ontbundelen en bundelen 40 4.2 Het pad van de patiënt 41 4.3 Zelfstandig en in combinatie 41 4.4 Van basismodellen naar onderscheidende merken 42 4.5 Waaier aan verschijningsvormen 43 5 Verdere aangrijpingspunten voor vernieuwing 44 5.1 Bereikbaar voor iedereen 44 5.2 Hospital at Home 44 5.3 Systematisch innoveren 44 5.4 Long tail 45 5.5 Freemium 45 5.6 Franchising 45 6 Krachtig kiezen 46

Yvonne van Rooy, voorzitter NVZ 4 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Voorwoord In de traditie van de afgelopen jaren waarin steeds op een voor ziekenhuizen centraal thema wordt gefocused, organiseerde de NVZ op 11 december 2013 haar derde invitational conference, dit keer onder de titel Krachtig kiezen. Te oordelen naar de vele reacties was dit onderwerp goed gekozen: een keur aan deskundige sprekers, vooral van buiten de sector, gaf haar inzichten prijs aan de deelnemers over veranderende landschappen en het belang van leiderschap daarin. Voor de aanwezige ziekenhuisbestuurders en andere deelnemers ongetwijfeld voldoende inspiratie voor de alom aanwezige keuzemomenten van nu en straks. Al onze leden staan aan de vooravond van nieuwe keuzes, nadat er al veel beslismomenten zijn geweest. De uitdaging is groot, het is nooit af! We kijken naar de toekomst: hoe ziet het zorglandschap er in het jaar 2020 uit? Het wordt allemaal bepaald door keuzes. Kernvraag: hoe kunnen we de beste en meest gezonde zorg bieden aan de patiënt? Dat vergt een scherpe analyse van alle ontwikkelingen die op ons afkomen. Want het zorglandschap is dynamisch en is voortdurend in beweging. En dat is goed: nieuwe kennis, nieuwe inzichten en nieuwe wensen vragen van ziekenhuizen dat ze zich steeds weer afvragen wat het beste is voor de patiëntenzorg. Ziekenhuisbestuurders, medische staven en andere professionals maken uiteraard die noodzakelijke en gewenste keuzes. De informatie van deze NVZ invitational Krachtig Kiezen is gebundeld in deze publicatie. Ik hoop dat dit rapport een ondersteuning kan zijn bij het maken van krachtige, juiste en tijdige keuzes. En dat zo de continuïteit van steeds veranderende en steeds betere en doelmatige zorg wordt gewaarborgd. Zoals ik op 11 december al memoreerde, Henry Ford zei ooit: het geheim van succes is er klaar voor zijn. Hoogachtend, Yvonne van Rooy voorzitter NVZ 5

Laura van Geest, directeur CPB 6 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Dagverslag Laura van Geest: Beheersing van zorgkosten is vooral zaak van de sector zelf De zorg in Nederland is van hoge kwaliteit. Wij worden ook steeds gezonder. Wel geven we steeds meer uit aan zorg. Als we de kosten laten stijgen, zijn de lagere inkomens straks driekwart van hun inkomensstijging kwijt aan extra zorgpremies, voorspelt Laura van Geest, directeur van het Centraal Planbureau. Kostenstijging beperken door efficiënter werken is dé uitdagende opgave voor de sector. Hou het zelf in de hand voordat de politiek keuzes maakt. Onze levensverwachting is sinds 1950 met negen jaar gestegen, mede door een betere gezondheidszorg. Nieuwe technologie heeft ons daarbij geholpen. Betere zorg levert een jaarlijkse gezondheidswinst op van 4 tot 11 procent van het bruto binnenlands product (bbp). Maar dat langere, gezondere leven kost ook wat. Steeds meer van ons inkomen gaat op aan zorg, rekent CPB-directeur Laura van Geest voor. Sinds 1972 is het aandeel van de zorguitgaven in het bbp gestegen van 7,5 procent naar 13 procent in 2010. In de cure is sprake van een krachtige technologische ontwikkeling, signaleert Van Geest. Dit gaat met zoveel prijsstijging gepaard, dat een steeds groter aandeel van de bbp-koek wordt toegeëigend. De vraag is of we dit kunnen blijven betalen. Sinds een paar jaar is wel sprake van een lichte trendbreuk in de kostenstijging. Zorgverzekeraars zijn meer risicodragend geworden, kopen behandelingen scherper in. En ze maken winst omdat ze geen dure medicijnen meer vergoeden. Van Geest: Ook verhoging van het eigen risico voor verzekerden heeft de zorgconsumptie enigszins verminderd. En tot slot is er de crisis. Het is bekend dat mensen in economisch slechte tijden minder zorg consumeren en minder geld hebben voor slechte gewoonten. Solidariteit Van Geest schetst verschillende toekomstscenario s van kostenstijgingen en wat dit betekent voor de hoogte van de premies. Het aandeel van de zorg in het bbp stijgt in een trendmatig scenario van 13 naar 22 procent in 2040 en in een betere zorg scenario zelfs naar 31 procent in 2040. In het laatste geval zal bijna de helft van het inkomen van de burger opgaan aan zorgpremie. De grootste zorgconsumptie komt nu voor rekening voor mensen met de lagere opleidingen, terwijl ze wel zeven jaar eerder overlijden dan hoger opgeleiden. Solidariteit is evenwel een onmiskenbaar onderdeel van ons zorgstelsel. De vraag is derhalve, zegt Van Geest, of deze solidariteit onder druk komt te staan als de zorgkosten blijven toenemen. Kunnen we het ons veroorloven mensen met een vmbo-opleiding zoveel premie te laten betalen dat ze van hun inkomen niets anders meer kunnen consumeren? Dat is een vraag die gaat over krachtig kiezen tussen ongemakkelijke opties, waar de gemiddelde politicus zich liever niet voor geplaatst ziet. Die zal dus zeggen: waarom kan de zorg niet goedkoper, doelmatiger? Dat maakt het probleem voor de politicus kleiner. Ze gaan terecht naar u, naar de sector, kijken. Amandelen knippen Inzetten op meer kosteneffectiviteit zonder kwaliteitsverlies van zorg is een voor de hand liggende optie, is de suggestie die Van Geest meegeeft. Is elke ingreep die je doet wel kosteneffectief? Zijn complicaties te vermijden door strikte naleving van hygiëneregels? Is de keuze om te opereren door nobele motieven ingegeven, of speelt een financieel belang mee? Wat dat betreft is er in de sector nog zendingswerk te verrichten. Neem de praktijkvariatie in het land in het knippen van amandelen. Dat verschilt sterk per regio. Vrijgevestigde medisch specialisten knippen meer amandelen dan artsen in loondienst. Schaalvergroting is een andere optie om kosten te beheersen. Maar gematigdheid en voorzichtigheid zijn geboden, waarschuwt Van Geest. Nederlandse ziekenhuizen zijn al groot. Schaalvergroting kan ook leiden tot marktmacht, prijsopdrijving en tot slechtere kwaliteit zorg. Ook aandacht voor preventie, voor effectieve zorg in de opleiding van medici en voor uitkomstfinanciering als prikkel om goede zorg te leveren, zijn volgens Van Geest opties die op termijn kosten kunnen drukken. Allemaal suggesties voor krachtige keuzes. Die kan de sector zelf nemen in plaats van over te laten aan de politiek. Hoewel er, voorspel ik, nog de nodige Bestuursakkoorden op u afkomen. Dagverslag 7

Laura van Geest, Marina de Lint (RVZ), Philip Idenburg (BeBright) 8 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Panelgesprek over de invloedrijkste ontwikkelingen in ziekenhuisland: Alle partijen moeten uit hun schuttersputje kruipen Nadat Laura van Geest de aanwezigen het cijfermatige kader van vandaag heeft voorgehouden, mag zij in discussie met twee andere genodigden: Marina de Lint, senior adviseur van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en Philip Idenburg, adviseur op het gebied van strategie en innovatie. Onder de strakke maar prettige regie van dagvoorzitter Tom van t Hek worden in rap tempo de thema s van vandaag onder de loep genomen. De Lint onderschrijft doelmatigheid van zorg als de grootste uitdaging, in navolging van Van Geest. Maar wijst ook op het belang van verbinding met de eerste lijn, wat voor velen in de zaal wellicht niet het meest aantrekkelijke perspectief is. Idenburg wijst eveneens op het afstemmingsprobleem tussen eerste en tweede lijn. De grootste uitdaging is het doorbreken van de institutionele inertie, zegt Idenburg. Niemand hoeft bang te zijn voor zijn boterham, want werk blijft er genoeg in deze branche. Waarom lijkt het dan toch zo moeilijk om de geïnstitutionaliseerde wereld van de tweede lijn te veranderen? De Lint verwoordt het zo: Alle partijen zouden uit hun schuttersputje moeten stappen. Er zijn een heleboel belemmeringen om samen te werken. Bijvoorbeeld in de kostensfeer en de wijze waarop verrichtingen gedeclareerd worden. Maar daarvoor kunnen zorgaanbieders bijvoorbeeld een joint venture oprichten. Daarmee kunnen de belangen van de zorgverleners gelijkgeschakeld worden. Alle partijen moeten over de schutting heenkijken, zegt Van Geest. Als eerste lijn, anderhalve lijn en tweede lijn niet met elkaar gaan samenwerken, dan is dat de dood in de pot. alternatieven voor langdurige zorg te ontwikkelen, zoals zorgcoöperaties. Waarom zou tweedelijnszorg daarin niet kunnen participeren, stelt zij welhaast retorisch. Urgentiebesef Frank de Grave (Orde van Medisch Specialisten) vindt in het publiek gezeten de teneur te negatief. We hebben het beste stelsel van Europa, zegt hij. We maken de discussie te plat, door het alleen maar over de negatieve ontwikkelingen te hebben. Maar Van Geest is niet voor één gat te vangen. De care loopt wel internationaal uit de pas, zegt zij, maar de cure is de sector, waar, áls de trend zich verder ontwikkelt, de ontwikkelingen nou eenmaal desastreuze gevolgen hebben. Feit is natuurlijk dat het urgentiebesef in de care al enige tijd aanwezig is en dus ook al de nodige stappen gezet zijn. Door Den Haag, maar ook door het zorgveld. Daar kan de cure nog een puntje aan zuigen. Samenwerken met de eerste lijn lijkt voor de tweedelijnszorg zo slecht nog niet. Dokter beslist Volgens Idenburg moeten innovatieve partijen meer de ruimte krijgen van de verzekeraars. Daarnaast moet er volgens hem zowel op systeemniveau als binnen zorginstellingen meer ruimte voor innovatie worden gemaakt. Door wie eigenlijk en wie sturen veranderingen aan? Zijn dat de bestuurders? De medisch specialisten? Of zijn het de burgers die immers kiezen voor verzekeraar A of B en voor ziekenhuis X of Y? En de overheid: welke rol speelt die in de veranderingen? Ook het publiek blijkt daarover een mening te hebben. De dokter beslist, zegt de een, samen met de patiënt weliswaar, welke ingreep nodig is. Maar de dokter moet zijn witte jas uitdoen zegt een ander, omdat het systeem zelf in het schuttersputje zit. Pas dan kan die dokter zien wat er moet gebeuren, als gewone burger dus. De beslissing is wellicht aan de burger, maar de innovatie-initiatieven komen bijna altijd van de zorgprofessionals die ruimte zien om de zorg die zij leveren beter en betaalbaarder te maken, zegt Idenburg. De Lint wijst op de initiatieven die steeds vaker vanuit de gemeenschap ontstaan, om Dagverslag 9

De (on)voorspelbare patiënt Margriet Sitskoorn: Wijsheid is de topmanager van onze hersenen Onze hersenen worden gestuurd door pijn en genot. Maar omdat we ook verantwoordelijk zijn voor mensen om ons heen, moeten we streven naar uitgesteld genot, ofwel wijs gedrag, betoogt Margriet Sitskoorn, hoogleraar klinische neuropsychologie aan de Universiteit van Tilburg. Margriet Sitskoorn geldt als mogelijk de bekendste breindeskundige van Nederland. Ze schreef diverse bestsellers over de werking van de hersenen. Daarin laat ze zien dat we lang niet zo rationeel zijn als we zelf denken, waarom we zo moeilijk weerstand kunnen bieden aan verleidingen, en waarom we wensen of belangen van anderen negeren ten gunste van ons eigen voordeel, ook wel asociaal gedrag genoemd. En dat laatste kunnen we ons in de patiëntenzorg, of in de samenwerking met collega s, moeilijk veroorloven. Voldoende aanleiding dus, stelt Sitskoorn, om als ontdekkingsreis naar de sleutel tot verandering meer te begrijpen van de kracht van de hersenen. Hebzucht is exemplarisch voor belangrijke krachten in ons brein. Doordat we iets verzamelen kennis, aandacht, macht, geld wordt het genotsnetwerk in ons brein geprikkeld. Macht maakt hebzuchtig. En als je er niet voor gestraft wordt, waarom zou je dat dan veranderen? Dat doe je niet, want genot helpt je om te overleven. Daarom is veranderen zo moeilijk. Omdat we er mee wegkomen, ondanks de schade op lange termijn. ( zelf keuzes maken ), relatedness ( erbij horen, geaccepteerd worden ) en eerlijkheid ( fair behandeld worden ). Uitgesteld genot Deze vijf sociale domeinen, vervolgt Sitskoorn, zorgen voor enorm veel beslissingen en acties van mensen om ons heen. Wie zich daarvan bewust is, kan daarop inspelen en maximaal effect halen uit sociale interactie. Vraag je dus af wat je kunt doen om de vijf sociale domeinen van mensen om je heen te verhogen. Je kunt nooit teveel sociale motivators geven. Dat anderen de hakken in het zand zetten, komt doordat zo weinig rekening wordt gehouden met de vijf domeinen. Lukt het wèl om daarmee rekening te houden en te veranderen, dan spreken we van wijsheid. Wijsheid ontwikkelen we in onze prefrontale hersenschors. Dat is de topmanager van ons brein. Die zorgt ervoor dat we kunnen plannen, feedback geven, emoties kunnen controleren, leiderschap tonen. Wijsheid zorgt voor ruimte tussen stimulus en respons. Voor pro-sociaal gedrag en voor uitgesteld genot. Wijsheid leert ons dat pijn en genot ook het gedrag van uw patiënten en medewerkers sturen. Nuttig om te weten. Sociale pijn Pijn is de andere sturende factor in onze hersenen. Pijn voel je bij het scheuren van je enkelbanden, pijn voel je ook als je oneerlijk behandeld wordt. Dat is sociale pijn. We zijn bereid iets positiefs voor onszelf op te geven, geld bijvoorbeeld, om degene die ons benadeelt te straffen. Pijn en genot sturen ons gedrag ook in nobele zaken. We voelen zelf een lichte pijnscheut als we een ander lelijk zien vallen. Door hem of haar te helpen, dienen we ook ons eigen belang. We zijn immers een soort die in z n eentje niet kan overleven. Onze hersenen zijn dus ook sociale hersenen. We hebben een groep nodig. En hoe altruïstischer onze omgeving, hoe meer we willen geven. Ook dat is een prikkel in ons genotsnetwerk. Pijn en genot zijn gerelateerd aan de vijf belangrijkste domeinen van sociale interactie, weergegeven in het zogeheten SCARF-model van de wetenschapper David Rock. Die vijf zijn: status ( jouw plek in de pikorde ), zekerheid ( alles wat onzeker is kost energie ), autonomie 10 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Panelgesprek Zorgprofessionals op weg naar 2020 Investeren in samenwerking ziekenhuis en eerstelijnszorg De muren tussen huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen moeten omver. Multidisciplinaire samenwerking en het organiseren van ketenzorg voor steeds meer mensen met chronische aandoeningen is de rode draad voor de toekomst. De juiste zorg op de juiste plek, was de strekking van een panelgesprek onder leiding van dagvoorzitter Tom van t Hek over de veranderende rol van zorgprofessionals op weg naar 2020. Peter Groenewegen, directeur van onderzoeksinstituut Nivel, ziet steeds meer mensen ondanks meerdere chronische ziekten ouder worden. Hij vindt dat we niet naar 2020 maar naar 2040 moeten kijken. Ziek zijn en ouder worden leidt tot existentiële problemen. Willen we dat mensen met hun beperkingen zoveel mogelijk autonoom blijven leven? Dan heeft dat gevolgen voor het soort professionals dat we nodig hebben en hun manier van samenwerken. De cure en de care vereisen een nieuwe balans tussen generalistische en specialistische zorg. Door de verschuiving van tweedelijns- naar eerstelijnszorg komt er veel werk op de huisartsen af, voorspelt huisarts in opleiding Maarten van Woelderen. De opmars van anderhalvelijnszorg, de specialist in de huisartspraktijk, is een ingrijpende verandering, die de patiëntenbelangen ten goede komt. De substitutie van diabetes van de tweede naar eerste lijn is goed verlopen. Ketenzorg voor andere ziekten en mantelzorg worden steeds belangrijker. Nieuwe netwerken vragen om nieuwe kennis. Huisartsen en specialisten moeten elkaar al in de opleiding tegenkomen. Dat gebeurt nog niet. extramuraal werken. In opleidingen is aandacht voor leiderschap en communicatie nodig. Patiënten nemen de lead, worden steeds mondiger. Specialisten moet je daarin ondersteunen. Ze worden nog teveel opgeleid voor een medisch trucje, maar hebben ook softere vaardigheden nodig. Minder duur Van t Hek vraagt of de tweedelijnszorg niet moet uitkijken de boot te missen. Niet als ziekenhuizen een visie ontwikkelen en omgevingsbewust blijven. reageert Groenewegen. In ieder geval is het onverstandig te wachten totdat verzekeraars iets gaan opleggen, vindt jonge huisarts Van Woelderen. Als je wacht tot het móet, dan zitten er vaak dwingende, financiële belangen achter. Wees flexibel als ziekenhuis. Wanneer je een starre organisatie blijft, wordt de toekomst lastig. Door zelf de lead te nemen, kun je het ook zelf vorm geven. Gezondheid definiëren als de afwezigheid van ziekte is niet meer houdbaar. Van Woelderen: De verdere levenskwaliteit is het toekomstig uitgangspunt voor de vraag of je wel of niet operatief moet ingrijpen. Dat kan leiden tot minder dure keuzes. Francis Bolle ziet reikhalzend uit naar taakherschikking van de arts naar de verpleegkundig specialist. Die heeft nu geen zeggenschap over de financiële component. In 2015 komt er een nieuw bekostigingssysteem. Ik hoop dat ziekenhuisbestuurders meer bewuste keuzes maken over de inzet van de verpleegkundig specialist om zorg efficiënter in te richten. Betrek medische professionals meer bij het maken van nieuw beleid, is de raad die Jesse Habets bestuurders nog wil meegeven. Doe het in de directiekamers niet in uw eentje. Extramuraal werken Samenwerking tussen eerste- en tweede lijn mag dan de nieuwe uitdaging zijn, maar wie belt wie, wil gespreksleider Van t Hek van de panelleden weten. Groenewegen zag in het verleden dat oudere huisartsen uitstekende contacten hadden met wijk- en thuiszorg. Ze konden vaak snel iets regelen om een patiënt een plek op een wachtlijst te besparen. Jonge huisartsen missen die contacten. Meer samenwerking in en overheveling van zorg naar de eerste lijn vraagt zowel om persoonlijke netwerken als netwerken op organisatieniveau. Zet rolmodellen vanuit de eerste- en tweedelijnszorg bij elkaar om subsitutie nog meer te propageren en te versnellen, adviseert Francis Bolle, verpleegkundige en lobbyist van de V&VN. Bolle ziet veel kansen om zorg buiten het ziekenhuis aan te bieden, bijvoorbeeld via E-health. Opleidingen van verpleegkundigen gaan zich nu ook richten op andere competenties, zoals multidisciplinair samenwerken. Verpleegkundige taken gaan van zorgen naar ondersteunen. Radioloog in opleiding Jesse Habets: Ziekenhuizen moeten leren over hun muren heen te kijken en actiever worden met Dagverslag 11

Een nieuwe mix van bricks en clicks Daan Dohmen: Bereid je voor op wat komen gaat Met de illustere titel Een nieuwe mix van bricks en clicks neemt Daan Dohmen het publiek mee op een sneltrein vol innovatie en techniek. Toen hij ooit werd uitgeloot voor medicijnen besloot hij zich op een andere manier verdienstelijk te maken voor de zorg. En zo geschiedde. Dat er met koude ICT heel warme zorg mogelijk is, dat bewijst hij nu zijn publiek. De toekomst laat zich kennen door een aantal thema s, vertelt Dohmen. De eerste is veiligheid en geborgenheid. Door technologie zijn processen anders in te richten, waardoor er meer tijd is voor zorgverleners om warme zorg te leveren. Het aantal zorgmomenten kan omlaag als daarvoor in de plaats de kwaliteit van de persoonlijke zorg maar toeneemt. Een pleister met chip die continu monitort hoe het met een patiënt is. Daardoor kan een specialist zorg leveren op het moment dat het echt nodig is in plaats van zo n vaste check-up eens in de drie maanden. inspuit of medicijnen inneemt. Er is 40 procent reductie van tijd door mogelijk. Tel daarbij op dat 95 procent van de patiënten het fijn vindt om een combinatie van zorg op afstand en fysiek geleverde zorg te ontvangen, en het plaatje is rond. Een derde thema is de centrale rol voor het virtuele ziekenhuis. Dat mensen gebruik zullen gaan maken van zelfdiagnostiek is een feit, zegt Dohmen. Daar kun je voor zijn of tegen, je kunt benoemen wat er allemaal op tegen is. Maar dat het gaat gebeuren, daarover is geen twijfel mogelijk. Veranderen gedrag Er is al zoveel meer mogelijk dan waarover we ons ethisch buigen, vervolt Dohmen. Google voorspelt beter wanneer een griepgolf ons land gaat overspoelen dan welke dokter dan ook. De hoeveelheid variabelen die Google op basis van ons online gedrag verzamelt, leidt tot een nauwkeurige diagnose. Appjes op de smartphone die onze vitale functies in een handomdraai meten; het kan allemaal al. De vraag is hoe je als ziekenhuis daarmee wil omgaan. Want tegenhouden kun je het niet. Wijsheid is in deze te beslissen wat de rol van een traditionele zorgaanbieder moet gaan worden. Virtueel Een tweede thema is de eigen regie van mensen. Een ipad is een venster op de wereld voor velen. Zorgverleners kunnen meekijken met hoe een patiënt insuline Daan Dohmen, algemeen directeur Focus Cura 12 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Panelgesprek Financiering in perspectief Ondernemen doe je buiten het ziekenhuis Onder leiding van Eric Bassant, hoofdredacteur van Zorgvisie gaan vier panelleden met elkaar in gesprek over de veranderende mogelijkheden voor ziekenhuizen om vreemd vermogen aan te trekken. Het zijn Michel van Schaik: directeur gezondheidszorg Rabobank, Sebastiaan Jansen: partner bij SJMG Health Investments, Ruulke Bagijn: Chief Investment Officer private markets PGGM, en Chris Oomen: voorzitter raad van bestuur van DSW. Vanaf 2015 mogen ziekenhuizen winst maken. Dat effent de baan voor private equity partijen en andere investeerders. Wel is er een aantal voorwaarden verbonden voordat winst mag worden uitgekeerd. De panelleden zijn voorzichtig edoch optimistisch. Van Schaik van de Rabobank zegt zeker meer te gaan doen in de zorg als het gaat om het verschaffen van risicodragend kapitaal. Tot nu toe zijn de financieringen die wij doen vooral bancaire (hypothecaire) leningen. Wij zijn als Rabobank al jaren selectief bij het verschaffen van leningen. Daarom hebben wij een gezonde portefeuille. Echter, kritisch is hij ook. De complexiteit van de bedrijfsvoering is nog te groot bij veel ziekenhuizen. Er moet meer focus komen en ziekenhuizen moeten hun governance en bedrijfsvoering vereenvoudigen en flexibiliseren. Kritisch is hij ook op de fusies die in de tweedelijnszorg aan de orde zijn. Dat betekent vaak het stapelen van complexiteit, zonder dat goed wordt onderbouwd of de prijs en kwaliteit van de zorg daarvan écht beter wordt. Ziekenhuizen zullen over voorgenomen fusies eerder in gesprek moeten gaan met hun banken. Koninkrijk al gaande en dat zou ook goed passen bij PGGM. Daarvoor is echter wel een andere structuur nodig, want dan moet het professionele operationele bedrijf gescheiden worden van de huisvesting. De sector zou dan wezenlijk moeten veranderen. Democratische controle De duidelijk aanwezige Oomen is als immer een kritische geest in zorgland. De invloed van zorgverzekeraars is zeer beperkt, zegt hij. En: hoe groter de zorgverzekeraar, hoe minder zijn macht. Maar hoe zit dat dan met het Vlietland Ziekenhuis? Dat heeft hij toch gered? Nou, dat zit toch een tikje anders. De bank heeft de stekker er niet uitgetrokken, dan kan de verzekeraar dat ook niet met een ziekenhuis waar de meeste patiënten verzekerd zijn bij DSW. Alle ziekenhuizen zijn stichtingen, en daar moeten we vanaf, vindt Oomen. Er is een gebrek aan democratische controle, die niet goed is voor de zorg. Van Schaik is het daar volmondig mee eens: Nu de overheid meer op afstand staat is de vraag aan wie de Raad van Toezicht en het bestuur van een ziekenhuis verantwoording afleggen. Ook de positie van de vrijgevestigde maatschappen is niet houdbaar. Medisch specialisten moeten óf financieel medeverantwoordelijkheid gaan dragen voor het ziekenhuis óf daarbuiten écht voor eigen rekening en risico gaan ondernemen. Kortom, de governancestructuur van veel ziekenhuizen moet fundamenteel worden herijkt Opknippen Jansen, naast investeerder ook oprichter van de Mauritsklinieken, zegt dat er risicodragend kapitaal nodig is, willen ziekenhuizen uitbreiden. Maar private equity heeft geen beste naam. Kijk maar naar hoe het Slotervaart er voor staat, licht hij toe. Private equity lijkt alleen aan de orde als sprake is van een crisissituatie. Met SJMG willen hij en zijn partners een gerichte investeringsfocus op ziekenhuizen combineren met kennis van de tweedelijnszorg. Planbare zorg, daarvoor zijn partnerships aan de orde, zegt hij. Waarom de zorg niet opknippen in onderdelen en per onderdeel bekijken welke vorm van eigen en vreemd vermogen logisch en wenselijk is? Infrastructuur Bagijn is vermogensbeheerder van verschillende pensioenfondsen in de sector zorg en welzijn. PGGM belegt indirect in de zorgsector; in aandelenkapitaal via private equity managers en in schuldfinanciering via beleggingen in kredietportefeuilles van banken. Investeren in infrastructuur van ziekenhuizen: dat is in het Verenigd Dagverslag 13

14 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Bouwstenen voor krachtige keuzes Bram den Engelsen: Kies tijdig een toekomstgericht bedrijfsmodel Ziekenhuizen worden geconfronteerd met een groot aantal invloedrijke veranderingen. Die vragen om krachtige keuzes voor toekomstgerichte bedrijfsmodellen. Twynstra Gudde bracht ze in opdracht van de NVZ in beeld. Partner Bram den Engelsen presenteert tijdens de conferentie de hoofdlijnen. Verderop in deze publicatie is het complete verhaal opgenomen. Tijdig kiezen Volgens Den Engelsen is het is nu aan de aanbieders van medisch-specialistische zorg om met deze bouwstenen aan de slag te gaan. Wie tijdig de juiste keuzes maakt (ook over wat men niet meer gaat doen), die is een krachtige speler en kan de toekomst met vertrouwen tegemoet zien. Wie denkt dat het allemaal zo n vaart niet zal lopen en meent nog tijd genoeg te hebben, die loopt het risico een speelbal te worden waarmee de toekomst op de loop gaat. Patiënten worden mondiger, willen participeren, zijn kritischer en bereid om meer te reizen. Verzekeraars kopen selectief in, de volumegroei wordt sterk begrensd en krimp is niet langer ongewoon. Medische wetenschap en technologie ontwikkelen zich onverminderd door, met zowel kansen voor patiëntgerichte innovatie als risico s van verdere stijging van kosten. Financiering wordt lastiger. Het karakter van het ziekenhuis verandert. Een deel van de huidige medisch-specialistische zorg zal gaandeweg buiten de muren van het ziekenhuis worden verleend. Deze veranderingen in de externe omgeving hebben een grote invloed op de koers en inrichting van ziekenhuizen. Het is geen vanzelfsprekendheid meer dat ziekenhuizen alles blijven doen wat ze nu doen. En het is een zekerheid dat wat ziekenhuizen doen, geleidelijk anders zal gaan dan nu. Verschillende bedrijfsmodellen Den Engelsen presenteert een bedrijfsmodel voor medisch-specialistische zorg, dat op verschillende manieren kan worden ingevuld. In het ziekenhuis van nu lopen in feite vier bedrijfsmodellen door elkaar heen, wat niet bepaald optimaal is. Door te ontbundelen ontstaan vier soorten centra, die zich op verschillende patiëntengroepen richten: - diagnostiekcentrum - (thematisch) diagnose- en adviescentrum - behandelcentrum - centrum voor acute zorg Als vijfde model schetst hij het bedrijfsmodel van het geïntegreerde diagnose- en behandelcentrum, waar op een vernieuwende manier expertise wordt gebundeld en maatwerk wordt geleverd. Doordat aanbieders van medisch-specialistische zorg verschillende keuzes zullen maken, ontstaat landelijk een waaier aan verschilningsvormen, zo is de verwachting. Er komen grotere verschillen in het profiel van ziekenhuisorganisaties en -locaties. Door een andere inkleuring van dezelfde (basis) bedrijfsmodellen ontstaan onderscheidende merken, met aantrekkingskracht op specifieke patiëntengroepen. Dagverslag 15

De volgende stap in klantgerichtheid Jacqueline Fackeldey: Ikea inspireert; daar kunnen ziekenhuizen een voorbeeld aan nemen Klantrolopoloog Jacqueline Fackeldey is een veelzijdig mens. Marketeer, consultant, spreker; er is weinig dat zij niet doet. Vaak bevinden haar opdrachtgevers zich in de gezondheidszorg. Vandaag spreekt zij met haar publiek over Ikea en hoe ziekenhuizen aan Ikea een voorbeeld kunnen nemen. Voor Zorgmarkt, blad voor managers in de zorg, schrijft Fackeldey al langere tijd columns over klantgerichtheid in de gezondheidszorg. Alweer enkele jaren geleden schreef zij over Ikea. Vele boze reacties waren haar deel. Het gemeenschappelijke in die reacties was de verontwaardiging over de vergelijking tussen een Zweeds woonwarenhuis en de illustere wereld van de gezondheidszorg. Een vergelijking echter, die volgens Fackeldey wel degelijk opgaat. Neem alleen al het uitgebreide aanbod van Ikea, die evenmin een keuze maakt in het portfolio. Dat is toch net zo voor ziekenhuizen? Strijd Het delen van verantwoordelijkheden of shared decision making; het lijkt soms wel eens een strijd tussen verschillende putjes, refereert Fackeldey aan het schuttersputjesverhaal dat opkwam in het panelgesprek van die morgen. Dat wat je zelf kunt doen, dat doe je zelf. Het overige doet een ander. Slim werken, ook al zo logisch: werk kostenbewust en lever een hoge kwaliteit. Niemand weet hoe duur een nieuwe heup is. Ook artsen niet. Hilarisch wordt het verhaal van Fackeldey als ze vertelt over de gastheren en - vrouwen in ziekenhuizen maar ook elders: vaak gezeten achter een hoge balie, zijn ze gezellig met elkaar in gesprek. Patiënten en bezoekers lopen dwalend door de gangen; daar waar de gastmensen zich ook zouden moeten bevinden. Bij Ikea is iedereen gastvrouw/heer, dat zou in de zorg net zo moeten zijn. Lessen Laten we eens serieus kijken wat de zorg van Ikea kan leren, stelt Fackeldey voor. Of je nou wil of niet: Ikea inspireert. De enige persoon in het publiek vandaag die nog nooit bij Ikea is geweest, blijkt een echtgenote te hebben die er wel regelmatig komt. De meeste mensen maken zo n ritje vaker. Een optimaal gebruik van ruimte en tijd, daar staat Ikea voor. Wat zijn de lessen die we kunnen leren van Ikea? De eerste is management by walking around. De tweede is keep it simple, stupid. De derde is het delen van verantwoordelijkheden en de laatste is slim werken. Fackeldey licht het toe. Ervaring Management by walking around: ga die werkvloer op en wees daar waar het gebeurt. Neem een voorbeeld aan de grote baas van Ikea, Ingvar Kamprad; toen het nieuwe filiaal in Duiven openging, zat Kamprad in een camper, verscholen achter een gordijntje, te wachten op de dingen die komen gingen. Toen het Nederlandse volk in groten getale kwam opdraven zag hij dat met eigen ogen. Dan keep it simple, stupid: need we say more? Denk aan de zorgverzekering die HEMA recentelijk in de markt heeft gezet: maak processen en diensten zo simpel mogelijk. Een ziekenhuis is gewoon een tijdelijk huis voor mensen. Maak de beleving voor hen optimaal, ook al zijn er beperkende omstandigheden (ziekte). Juist als je ergens niet wil zijn, is het bieden van een optimale ervaring nog veel belangrijker. 16 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Eigen kracht als sleutel voor succes Paul Rulkens: Succesvol doelen halen? Begin met strategisch stoppen Twee keer zoveel doen in de helft van de tijd. Met de focus op nieuwe en kraakheldere doelen. Succesvoller willen we allemaal wel worden. Paul Rulkens, programmamanager bij DSM, helpt mensen daarbij. Hij heeft er een dagtaak aan. Slechts drie procent van de mensen weet waar ze heen willen. Wie kraakhelder is over zijn doelen, kan die ook veel makkelijker halen. Dat klinkt simpel, maar moeilijker hoeft ook niet, vindt Paul Rulkens, die bij DSM verantwoordelijk is voor het creëren van een highperformance cultuur. Hij traint teams en individuen in technieken om ambitieuze doelen te verwezenlijken. Je moet eerst stoppen met het oude. Daar begint alles mee. Door het oude los te laten, maak je ruimte vrij voor het doen van nieuwe dingen. Rulkens illustreert dit met het eenvoudige voorbeeld van een apenkooi, waar kinderen aan de stangen hangen. Ze grijpen steeds naar een andere stang om vooruit te komen. Dat is de kern van strategisch stoppen. Veel bedrijven en professionals richten zich energiek op iets nieuws, terwijl ze vergeten het oude aan kant te schuiven. Langzaam, met horten en stoten, schuiven ze in de richting van hun doel aan de horizon. Dat het niet vlot loopt, komt doordat ze meer en meer doen, vooral van wat ze vroeger ook al deden. Want dat hebben ze niet losgelaten. Totdat hun energie is opgebruikt en het doel strandt in wat ik de Vallei des Doods noem. In deze vallei wemelt het van de gestorven doelen. Slechts drie procent van de mensen haalt zijn doelen. biomaterialen. Daarin groeien we nog steeds. Dus kijk uit dat je niet excellent wordt in irrelevante dingen! Waarde toevoegen Delegeren en outsourcen zijn de twee andere manieren om strategisch te stoppen. Delegeren betekent: dingen uit handen geven die je zelf niet leuk vindt, maar waar anderen wel plezier aan beleven. Jij bent ervan verlost, een ander ontleent er zingeving aan. Outsourcen, vervolgt Rulkens, heeft alles met tijdbesteding te maken. Voor een professional is 1440 misschien wel het belangrijkste getal, want dat is het aantal minuten in een etmaal. Mensen die succesvol weten dat tijd iets is waar je veel van hebt, maar ook eindig is. Aan het eind van je leven kun je veel geld bezitten, maar het enige wat op is, is tijd. High-performance mensen zijn geconcentreerd op het meest efficiënte gebruik van tijd. In de helft van de tijd kunnen ze twee keer zoveel doen en voegen ze waarde toe voor anderen. Dat heeft alles te maken met keuzes en inrichting van het werk. Door jouw energie te richten op dingen waar je sterk in bent, kun je twee keer zo sterk worden dan tien procent beter te worden in dingen waar je zwak in bent. Reptielenbrein Kennis van de werking van wat Rulkens het reptielenbrein noemt, helpt om de Vallei des Doods zonder schade te doorkruisen en het doel te realiseren. Het reptielenbrein is ons oudste brein. Dat heeft het vetorecht op ons lichaam. We beginnen enthousiast aan fitness. En na een maand hebben we er geen zin meer in. Ons lichaam trekt de plug eruit. Organisaties die grote doelen stellen, weten dat ze door de Vallei des Doods moeten, dat ze het reptielenbrein dingen moeten geven om te stoppen. Ze voeden de krokodil met strategisch stoppen. Praktisch gesproken zijn er volgens Rulkens drie manieren om strategisch te stoppen. De eerste is: elimineren. De grootste verspilling heeft te maken met dingen doen die helemaal niet nodig zijn om uitstekend te worden in iets dat niet relevant is. Neem DSM 20 jaar geleden. We hadden naftakrakers en maakten bulkchemie. Maar we waren te klein voor groei. Die corebusiness is losgelaten en verkocht. DSM is zich gaan richten op dingen als voedingsnutriënten en Dagverslag 17

Focus en Wendbaarheid Jeroen Kemperman: Briljante businessmodellen zijn inspiratie voor de zorg Organisaties die het écht anders doen, die verschil maken voor medewerkers, klanten en andere stakeholders. Veel organisaties willen dat wel, maar weten niet hoe ze het moeten aanpakken. Toch zijn er genoeg briljante businessmodellen van bedrijven die ook zorgorganisaties tot inspiratie kunnen dienen. Jeroen Kemperman is co-auteur van een boek over briljante, succesvolle businessmodellen van bedrijven als Ikea, Zara en De Efteling. Er verschijnt, mede van zijn hand, nu ook zo n boek over internationale zorgorganisaties die het, naar Kemperman zegt, fundamenteel anders aanpakken, de regels van het spel veranderen en waardevolle impact leveren voor hun omgeving. Om die modellen in ons land kansrijk tot wasdom te brengen, zijn enkele basisvoorwaarden nodig. Zoals solidariteit tussen mensen om voor elkaar de zorg te financieren, een methodiek voor preventie en zelfmanagement, wendbaarheid van personeel door middel van een vaste en flexibele schil en specialistische zorg die de menselijke maat centraal stelt. Kemperman geeft enkele voorbeelden van briljante zorgmodellen, verspreid over de wereld, waar ook Nederlandse ziekenhuizen van kunnen leren. er terecht. En wie helemaal geen geld heeft, wordt ook geholpen. Aravind heeft een sociaal-medische missie en doet meer oogoperaties, meer dan 90.000 per jaar, dan wij in heel Nederland doen. Er is vergaande standaardisatie. Iedereen voert dezelfde handelingen op dezelfde manier uit. Uit internationale benchmarks blijkt dat Aravind zich kan meten met Westerse ziekenhuizen. Schaalvoordelen Narayan Hrudayalaya Medical Center in India levert cardiologische topzorg, voor kinderen met geboorteafwijkingen tot en met bypass operaties voor senioren. Cardiologie aan de lopende band volgens de Lean-filosofie. Kemperman: Om tien uur s morgens heeft een chirurg al twee operaties achter de rug. Het onderliggende idee is om gebruik te maken van schaalvoordelen bij het aanbieden van extreem complexe operaties, voor arme en rijke mensen. Patiënten krijgen toegang tot het Telemedicine-netwerk, met onder meer familiedokters, die met hub software uitslagen van ECG-scans snel doorsturen. Chirurgen doen er ook meer bypassoperaties dan in Nederland. Dat verlaagt het risico dat iemand over vijf jaar weer onder het mes moet. Neem het Ryhov Ziekenhuis in het Zweedse Jönköping. Dat heeft misschien wel de beste unit voor zelfdialyse ter wereld. Van de nierpatiënten maakt 75 procent er gebruik van. Patiënten doen alsof ze thuis zijn. Ze kunnen er van acht uur s morgens tot 12 uur s nachts terecht. Dat heeft ook veel personeelskosten bespaard. Door deze vorm van zelfdialyse leren mensen hun eigen aandoening beter kennen, nemen ze minder medicijnen en wordt het zorgsysteem minder belast. Focus op diagnose Een ander voorbeeld van een excellente zorgorganisatie is de Mayo Clinic in de Verenigde Staten van Amerika. Wereldwijd geroemd om zijn kwaliteit, met veel focus op diagnose. Het gedroomde ziekenhuis waar medewerkers zich bundelen om de patiënt de beste zorg te geven. Al het personeel wordt geselecteerd op bereidheid om in een team te functioneren. Voor ego s is geen plaats. Alle dingen die van de zorg afleiden, zijn uit het ziekenhuis verbannen. Iedereen is in loondienst. Aan het hoofd van elke afdeling staat een medisch specialist, die geschoold is in het systematisch verbeteren van kwaliteit. Oud-patiënten zijn vaak donateurs. In het Aravind Eye Hospital in India worden met moderne technieken miljoenen blinde of bijna blinde mensen weer ziende gemaakt. En dat is niet alleen voor de rijken, vertelt Kemperman. Voor 45 dollar kan iedereen 18 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Creatieve verdienmodellen Michiel Muller: Ondernemen is keuzes maken en daadkracht tonen Succesvol ondernemer zijn, is ook een beetje geluk hebben, zegt entrepreneur Michiel Muller, die eerst scoorde met Tango, de onbemande tankstations en daarna met Route Mobiel, de tegenhanger van de Wegenwacht en inmiddels investeerder is in start-ups en bedrijven die kapitaal nodig hebben om verder te groeien. Natuurlijk speelt er meer mee in zijn verhaal over de weg naar succes. Hij noemt het de ondernemersroute. Veranderingen zien en daarop durven inspelen. Partnerships sluiten waarbij landsgrenzen geen belemmering zijn. En zekerheden zoeken voordat je de markt op gaat? 70 procent zekerheid is echt maximaal. Vanuit een ingeslapen organisatie ondernemen? Dat is verdraaid lastig, zegt hij. Want je moet juist wegblijven van de situatie zoals hij is, om de hoek durven kijken naar wat zich daar bevindt. Dan beland je in de fijnste fase van het ondernemerschap legt hij in zijn conclusie uit.. Business model Lessen die Muller leerde along the way. Eerst met Tango, daarna met Route Mobiel. Muller en oprichter Mark Schröder bouwden het concept van de onbemande tankstations in een paar jaar uit tot een internationaal succes. Basis van het business model, dat iedereen kan bedenken: onbemande stations, dus geen personeelskosten; meestal een grote kostenpost. Daarnaast scheelt het niet hoeven bouwen van een shop al snel een slordige 3,5 ton. Bovendien gaat het tanken veel sneller omdat niet het loopje naar de kassa hoeft te worden gemaakt. Met slechts twee pompeilanden kan je dus al aanzienlijke volumes draaien en door de kleine opzet bespaar je op de installaties en onderhoud. Waarvan de grote impact niet was voorzien, ook niet door Muller en Schröder, is dat zo n onbemand station een veel minder ruimte inneemt dat een traditioneel station. Niet 2000 maar slechts 600 m 2 is ervoor nodig. Grote voordeel: op veel meer plekken in Nederland was ruimte voor zo n onbemand station ten opzichte van bemande. extra investering nodig om te groeien, dikt Muller het verhaal nog een beetje aan. Prijsafspraken Het beetje geluk dat je nodig hebt werd hun in de schoot geworpen. De bestaande brandstofstations waren na enkele maanden in grote consternatie bijeen gekomen. Afgesproken werd door vier van hen in de buurt van zo n onbemande Tango, om een hele maand de benzine voor 30 cent minder te verkopen. Consumenten snelden toe, maar dat deed ook mededingings-autoriteit NMA. Want dergelijke prijsafspraken: die mogen gewoonweg niet. Het kwam een Texaanse oliemaatschappij op een zelfs voor hun begrippen fikse boete te staan. Schande De ANWB ondertussen zat ook niet stil. Die besloten het zelfde concept in de markt te zetten, inclusief ledenkorting. Het bracht Muller en Schröder op een nieuw idee: dan zetten wij toch gewoon een eigen wegenwacht in de markt? En zo geschiedde: Route Mobiel plaatste zich in een klap, met behulp van het netwerk van Europ Assistance, op de Nederlandse kaart. s Avonds sprak de directeur van de Wegenwacht er schande van in het NOS journaal. Een betere reclame konden de mannen achter Route Mobiel zich niet wensen. Succes viel hen wederom ten deel. Cashflow Er was een tweede voordeel. Bij zo n onbemand station is het alleen maar mogelijk om te betalen met pin, geen cash of credit card. Waardoor de cashflow onmiddellijk op gang kwam. Met de fiscus (belasting) en de overheid (accijns), hoefde pas een maand nadien te worden afgerekend. Het werkkapitaal liep dus snel op en de liquiditeit van de onderneming betekende dat de aannemer bij wijze van spreken al betaald kon worden van het geld dat de eerste verkoopmaand na oplevering binnen was gekomen. Naast een beetje startkapitaal was dus geen Dagverslag 19

Leiderschap en veranderen Herna Verhagen: Blijf authentiek en deel jouw visie met de werkvloer Of je nu de baas bent van een groot postbedrijf of een ziekenhuis: succesvol veranderen lukt alleen als de werkvloer jouw visie deelt. Blijf vooral eerlijk en authentiek, is het advies van Herna Verhagen, CEO van PostNL, aan bestuurders in de zorg. Leiderschap tonen in tijden van verandering kan met een opvallend eenvoudige strategische agenda. Dat leert de aanpak van Herna Verhagen vanaf het moment, april 2012, dat zij benoemd werd tot bestuursvoorzitter van PostNL. De nieuwe CEO trof na de afsplitsing van TNT Express een bedrijf aan dat kampte met een mislukte reorganisatie, met ontevreden klanten en werknemers en een schuld van 1,6 miljard. We bevonden ons, vertelt Herna Verhagen, als slotspreker op de NVZ-conference, in een ongeveer net zo n veranderend landschap als waarin de gezondheidszorg nu zit, zoals de noodzaak van kostenbeheersing en een stijgende vraag naar hoogwaardig specialistische diensten. PostNL zat, en nog steeds, in een krimpende markt van postbezorging. Wat doe je dan om het schip veilig door de storm heen te loodsen? Dan begin je met je klanten, die de rekeningen betalen, en je medewerkers, die elke dag diensten verlenen, in het centrum van je aandacht te zetten. Samen met je medewerkers ontwikkel je een visie, een stip aan de horizon. Een stip die haalbaar is omdat ook de werkvloer en vakorganisaties de noodzaak zien van een balans tussen kostenbesparingen en groei. tonen sociaal werkgeverschap door het aannemen van mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt. Pakketdiensten Steeds meer consumenten bestellen spullen bij webshops. En PostNL staat klaar om deze goederen thuis af te leveren. Dat gebeurt via achttien nieuwe sorteercentra. Waar onze pakketdiensten, zegt Verhagen, vijf jaar geleden nog draaiden om cd tjes en boeken, zijn we nu gepokt en gemazeld in het bezorgen van koelkasten en tv s. We zijn zelfs specialist in het bezorgen van wijn, juwelen, geneesmiddelen. Internet deed onze postbezorging kelderen, maar internet zorgt ook voor groei. Zie dus de kansen en pak ze, want dat is je stip op de horizon. En daarvoor heeft een leider een team om zich heen nodig waar hij iets mee deelt. Vraag je daarom af: Begrijpt men waar ik heen wil? Sta ik dicht genoeg bij mezelf en ook dicht genoeg, als we naar de gezondheidszorg kijken, bij mijn patiënten en medewerkers? Mensen die met plezier voor je werken scoren altijd betere resultaten. Diversiteit Blijf dicht bij jezelf. Koester je authenticiteit. Formuleer helder je kernwaarden, raadt Verhagen bestuurders in tijden van verandering aan. Ben transparant in wat je wilt en sta open voor een diversiteit aan meningen en diversiteit in samenstelling van teams. Teams met mannen, vrouwen, een mix aan culturen en leefstijlen. Dat is niet altijd makkelijk, want je krijgt tegenspraak en tegenwerking. Maar uiteindelijk leidt het wel tot beter doordachte beslissingen, met meer draagvlak. De visie van PostNL tot 2017, waarbij we 400 miljoen besparen, is simpel: wij worden een kleiner postbedrijf maar een steeds sterker pakkettenbedrijf. Onze postvolumes dalen jaarlijks met rond de tien procent. Tegen e-mail, sms en whatsapp is het moeilijk concurreren. We hebben afscheid moeten nemen van 11.000 postbodes, maar wel op een sociale manier. Ruim 7.600 zijn er inmiddels begeleid naar ander werk. De huidige reorganisatie is kleiner, gefaseerder ook. We hechten aan het in huis houden van ervaren postbodes. En we Herna Verhagen, CEO en voorzitter raad van bestuur PostNL 20 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

1 Inleiding 1.1 Externe veranderingen vragen om toekomstgerichte actie De Nederlandse ziekenhuiszorg is kwalitatief goed en tegelijk toegankelijk en betaalbaar. Maar resultaten uit het verleden zijn geen garantie voor de toekomst. De externe veranderingen zijn talrijk en invloedrijk en versterken elkaar. Grotere invloed van mondiger patiënt Patiënten oriënteren zich steeds ruimer en maken bewuster keuzes als zij ziekenhuiszorg nodig hebben. Ze beschikken daarbij over een groot aantal informatiebronnen. Mede door de mediaaandacht rond incidenten zijn patiënten zich meer bewust van risico s rond kwaliteit en veiligheid in ziekenhuizen. Patiënten zijn bereid langer te reizen, als de kwaliteit ergens anders aantoonbaar beter is. Dit speelt vooral bij de planbare zorg. Patiënten worden geconfronteerd met stijgende zorgkosten (premies, eigen bijdragen, belastingen), wat van invloed kan zijn op hun zorgvraag. We zien sinds eind 2012 landelijk een terugloop in het aantal patiënten dat een ziekenhuis bezoekt. Patiënten stellen hogere eisen aan de klantgerichtheid van ziekenhuizen. Ze verwachten dat de zorgverlening niet alleen uitgaat van het medische probleem en risicoprofiel van de patiënt, maar ook rekening houdt met diens persoonlijke situatie, behoeften en wensen. Patiënten willen gelijkwaardig betrokken worden bij het proces van zorg en herstel. Wat betreft dit laatste is sprake van een evolutie van de patiënt, die als volgt kan worden weergegeven (figuur 1): Co-producent Doet mee mate van participatie Klassieke patiënt Ondergaat Cliënt Denkt mee Regisseur Beslist mee shared decision making tijd Figuur 1. De evolutie van de patiënt 1 - De klassieke patiënt ondergaat de behandeling. Hij heeft behoefte aan informatie op maat, volgt instructies van de behandelaar op en vertrouwt hem of haar volledig. De huisarts is zijn belangrijkste gids. - De cliënt denkt mee over de behandeling. Hij consulteert de zorgverlener en overlegt met hem, bespreekt alternatieven en vraagt door. In onderling overleg wordt het zorgtraject vastgesteld. - De regisseur beslist mee over de behandeling. Hij neemt initiatief en verzamelt actief informatie. De regisseur maakt gebruik van e-health toepassingen. - De co-producent doet mee met de behandeling. Hij is ervaringsdeskundige, vooral bij chronische ziekten. Deze patiënt is actief op het gebied van zelfmonitoring en zelfmanagement. Bij de rollen van cliënt, regisseur en co-producent is sprake van een toenemende mate van shared decision making : zorgverlener en patiënt overleggen en beslissen gezamenlijk over de behandeling. 1 Gebaseerd op: RVZ, De participerende patiënt, 2013 Inleiding 21

Rem op de ontwikkeling van de zorgkosten Het beslag van de zorgsector op het bruto binnenlands product is volgens velen te groot geworden en dreigt nog verder toe te nemen. Om de gezondheidszorg niet onbetaalbaar te laten worden wordt de groei beteugeld. Hoofdlijnenakkoorden tussen overheid en koepelorganisaties van zorgaanbieders stellen op landelijk niveau grenzen aan de volumegroei in de curatieve zorg. Dat lijkt op grond van de huidige inzichten te leiden tot een reductie van de groei van de kosten van ziekenhuiszorg. Daarnaast vindt er een grote transitie plaats in de langdurige zorg. Accentverlegging publieke belangen In de gezondheidszorg staan al decennialang drie publieke belangen centraal: kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid (doelmatigheid). Bij de inrichting van de ziekenhuiszorg heeft lange tijd de bereikbaarheid het meeste accent gekregen. Ziekenhuiszorg moest in de eerste plaats goed bereikbaar zijn en vervolgens van goede kwaliteit en betaalbaar zijn. De afgelopen jaren lijkt een kentering zichtbaar: het accent ligt steeds meer op kwaliteit en doelmatigheid en in het verlengde daarvan wordt de bereikbaarheid ingevuld. Thema s als concentratie en spreiding zijn hier een voorbeeld van. Daarbij komt dat de reisbereidheid en -mogelijkheden van patiënten zijn toegenomen. En voorts heeft e-health een nieuwe dimensie toegevoegd aan het begrip bereikbaarheid. Concentratie en spreiding, herinrichting en substitutie Sinds enkele jaren is er sprake van concentratie en spreiding van medisch-specialistische zorg, ingegeven door hogere kwaliteitseisen van wetenschappelijke verenigingen, IGZ en zorgverzekeraars, en de technisch-organisatorische mogelijkheden van ziekenhuizen om hieraan te voldoen. Naast kwaliteitsverbetering moet concentratie en spreiding ook leiden tot meer doelmatigheid. Vooral de complexere zorg wordt steeds verder geconcentreerd. De komende jaren gaat veel aandacht uit naar de herinrichting van de acute zorg. Voor de basisspoedzorg is het uitgangspunt dat SEH en HAP integreren. De complexere acute zorg wordt ingericht op basis van profielen en wordt regionaal geconcentreerd. Een andere beweging is de substitutie van de tweede naar de eerste lijn, met name voor chronisch zieken. Deze ontwikkelingen betekenen dat het profiel van het algemene ziekenhuis dat alle zorg aan iedereen biedt, geleidelijk gaat veranderen. Zorgverzekeraars scherpen inkoopbeleid aan Zorgverzekeraars scherpen, mede doordat zij meer risico zijn gaan dragen, hun inkoopbeleid flink aan. Er worden regiovisies opgesteld en criteria geformuleerd voor de kwaliteit en het resultaat van de geleverde zorg. Het is niet langer een automatisme dat het complete zorgaanbod van een ziekenhuis wordt ingekocht. Er wordt scherper gelet op praktijkvariaties en gestuurd op concentratie en spreiding van medisch-specialistische zorg. Om de volumegroei verder te beheersen zetten verzekeraars regionaal soms in op een daling van de in te kopen volumina. Financiering wordt lastiger Banken vervullen een cruciale rol bij het mogelijk maken van de herinrichting van de medischspecialistische zorg. Ze worden echter geconfronteerd met toenemende risico s in ziekenhuisfinanciering en passen daarop hun beleid aan. Dat betekent dat het voor zorgaanbieders lastiger wordt om grotere investeringen gefinancierd te krijgen. Wetenschap en technologie zijn bron van innovatie De ontwikkelingen op medisch-wetenschappelijk en (medisch-) technologisch gebied blijven de voornaamste bron voor verbetering en innovatie. Hiervoor wordt wel de term P4-Medicine gebruikt, die staat voor de ontwikkeling van de geneeskunde van een reactieve naar een proactieve wetenschap: 2 - Personalised: de verschuiving van standaardbehandelingen met generieke medicamenten naar individuele behandelingen, afgestemd op het genetisch profiel van de patiënt - Predictive: het bepalen van de a priori kans van het optreden van een bepaald ziektebeeld, op basis van het genoom van een individu - Preventive/Preemptive: preventie c.q. vroegdiagnostiek en vroeg ingrijpen, nog voor er klinische verschijnselen zichtbaar zijn - Participatory: de patiënt in een meedenkende, meebeslissende en meedoende rol (zie ook hiervoor). 2 RVZ, Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20, 2011 22 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Naast de medisch-technologische ontwikkelingen heeft de informatie- en communicatietechnologie een grote invloed op de ziekenhuiszorg. Het contact tussen zorgverlener en patiënt verandert door de invloed van e-health, sociale media en telecommunicatie (consult op afstand). ICT ondersteunt in toenemende mate de zorgprocessen en faciliteert nieuwe betekenissen van wie (zorg verleent) en waar (zorg wordt verleend). Zoals bij zelfmonitoring met speciale apps op de smartphone, of bij opereren op afstand, al dan niet met behulp van bijvoorbeeld Google glass. Netwerken als nieuwe vorm van organisatie en contact Parallel aan de bredere beweging in de maatschappij wordt ook een deel van met name de chronische zorg steeds meer in netwerkverband georganiseerd. We zien netwerken in verschillende soorten ontstaan. Zoals het netwerk van patiënten onderling, met het internationale PatientsLikeMe als lichtend voorbeeld. Of netwerken van patiënten en zorgverleners, zoals ParkinsonNet. Verder ontstaan rond bijvoorbeeld kwetsbare ouderen netwerken in wijken en buurten, waar huisartsen, wijkverpleegkundigen, thuiszorg en welzijnswerk samenkomen. Ook aanbieders van medisch-specialistische zorg vormen geleidelijk aan regionale netwerken. In sommige beleidsadviezen wordt een netwerk gezien als het centrale concept voor de toekomstige inrichting van medisch-specialistische zorg. 3 Aantrekkingskracht op professionals Hoewel in de huidige economische crisis de arbeidsmarkt ruim is en de werkloosheid ook in de zorgsector toeneemt, blijft het voor de langere termijn van belang om als zorgorganisatie een aantrekkelijke werkgever te zijn. Door de vergrijzing stijgt de zorgvraag en neemt de behoefte aan talentvolle en gekwalificeerde medewerkers op termijn toe. Een ziekenhuis moet in staat zijn professionals te boeien en te binden door een goed imago, aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden en persoonlijke en professionele ontwikkelingsmogelijkheden. Tegelijk moet er voldoende flexibiliteit zijn in de omvang en inzet van deze professionals, zodat de organisatie kan meeademen met verandering in de zorgvraag en productie. Veranderend karakter ziekenhuis Het karakter van een ziekenhuis is al een aantal jaren aan het veranderen. Een ziekenhuis wordt steeds meer een medisch interventiecentrum. De ligduur wordt korter, patiënten stromen sneller door, er zijn meer dagopnamen, processen worden anders ingericht en zelfstandige behandelcentra nemen een deel van de zorg over. Samenwerking wordt steeds belangrijker. Dat geldt zowel voor de multidisciplinaire samenwerking binnen het ziekenhuis, als voor de samenwerking tussen het ziekenhuis en andere ziekenhuizen, de eerste lijn en de verzorging, verpleging en thuiszorg. ICT speelt een grotere rol, op allerlei terreinen. Medisch-technologische ontwikkelingen staan zoals gezegd niet stil, bijvoorbeeld op het gebied van diagnostiek, minder invasieve behandelingen, medicatie op maat. In de laboratoriumdiagnostiek vindt schaalvergroting plaats. Ziekenhuizen zoeken naar synergie en schaalvoordelen en vele besluiten tot uiteenlopende vormen van samenwerking of fusie. 1.2 Met het oog op 2020 De genoemde veranderingen in de externe omgeving hebben een grote invloed op de koers en inrichting van ziekenhuizen. Met het oog op de toekomst moeten ziekenhuizen nu strategische keuzes maken: wat willen wij betekenen voor welke patiënten, en wat betekent dat voor onze portfolio en organisatie? Het is geen vanzelfsprekendheid meer dat ziekenhuizen alles blijven doen wat ze nu doen. En het is een zekerheid dat wat ziekenhuizen doen, geleidelijk anders zal gaan dan nu. Of het nu gaat om diagnostiek (meer vroegdiagnostiek, meer zelftests, meer buiten de ziekenhuismuren), een consult (e-consult als dat kan, fysiek consult als dat moet) of om een behandeling (minder invasief, specifieker, deels op afstand). De verwachting is dan ook dat het karakter van ziekenhuizen in 2020 verder veranderd is en dat het brede basisziekenhuis plaats aan het maken is voor een waaier aan verschijningsvormen. Er komt niet één nieuw concept, er komt geen blauwdruk voor heel Nederland. Door keuzes van individuele ziekenhuizen, in samenspraak met patiënten, zorgverzekeraars en andere stakeholders, en op onderdelen in regionale afstemming met andere ziekenhuizen, ontstaat een veelzijdig beeld. 3 RVZ, Medisch-specialistische zorg in 20/20, 2011 Inleiding 23

2020 is verder weg dan de horizon van de meeste strategische beleidsplannen. Maar ook weer niet zó veel verder. De meeste patiënten van 2020 leven al, een groot deel van de infrastructuur staat er al, de professionals van 2020 werken al of zijn in opleiding. Toch kan er in zes jaar veel veranderen, zo hebben de afgelopen jaren laten zien. Hoe kunnen ziekenhuizen, in een veranderende omgeving, waarde blijven creëren voor de patiënt en voor de maatschappij? Tegen deze achtergrond staat in deze publicatie de volgende kernvraag centraal: Wat zijn toekomstgerichte bedrijfsmodellen voor medisch-specialistische zorg die aansluiten bij de behoefte van de patiënt? 4 In het kader van het thema Krachtig kiezen van de Invitational Conference 2013 van de NVZ is gezocht naar het antwoord op die kernvraag. Er is een literatuurstudie gedaan, er zijn concepten ontwikkeld en toetsingsgesprekken gevoerd met bestuurders van ziekenhuizen, met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). De weerslag hiervan wordt hierna samengevat. Ter inspiratie van iedereen die verantwoordelijk is voor, betrokken is bij, of begaan is met de toekomst van de medisch-specialistische zorg in Nederland. Bram den Engelsen, partner Twynstra Gudde 4 Een bedrijfsmodel beschrijft de samenhangende manier waarop een organisatie waarde creëert voor haar klanten en daarmee inkomsten genereert. Een kernbegrip daarbij is de zogeheten waardepropositie. Zie hoofdstuk 3. 24 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

2 Minder vaak naar het ziekenhuis Ziekenhuis is eigenlijk een relatief jong begrip. 5 Vroeger waren er de gasthuizen voor de armen en werd de gegoede burgerij door de dokter thuis bezocht. Door de ontwikkeling van de medische technologie komt er rond het begin van de 20 e eeuw een kentering. Het röntgenapparaat doet zijn intrede, evenals laboratoria voor microbiologische en biochemische bepalingen. Gasthuizen transformeren tot ziekenhuizen, waar de dokters hun intrek nemen en met name de rijkeren behandeld worden. Het ziekenhuis zoals wij dat thans kennen ontstaat in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Als bundeling van dure apparatuur en kennis van specialistische professionals. Waarbij de overheid gaat zorgen dat die medisch-specialistische zorg ook voor iedereen toegankelijk wordt. Het brede basisziekenhuis is zo decennia lang het bedrijfsmodel voor de ziekenhuiszorg. In 2002 werd dat concept door het toenmalige College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) omschreven als een ziekenhuis waar alle (minimaal 25) poortspecialismen en de onmisbare ondersteunende specialismen vertegenwoordigd zijn, een basispakket van diagnostische en therapeutische faciliteiten aanwezig is, 24-uurs spoedeisende zorg kan worden geboden, IC/CCU faciliteiten aanwezig zijn, met de mogelijkheden tot ademhalingsondersteuning, en poliklinische zorg en klinische zorg en dagbehandeling worden geboden. Dit vertrouwde concept van het algemene ziekenhuismodel lijkt aan het einde van haar levenscyclus te zijn gekomen. De beantwoording van de vraag wat toekomstgerichte bedrijfsmodellen zijn, begint bij de constatering dat een deel van de huidige medisch-specialistische zorg geleidelijk aan buiten de muren van het ziekenhuis zal worden verleend. Dat komt door een aantal factoren, zoals de ontwikkeling van het gezondheidscentrum 2020, de verplaatsing van een deel van de chronische zorg, e-health applicaties en veranderingen in de diagnostiek. 2.1 Het gezondheidscentrum 2020 krijgt gestalte Geleidelijk aan ontwikkelt het eerste lijns gezondheidscentrum zich tot een breder concept voor basiszorg, waar huisartsen, medisch specialisten, nurse practitioners, apothekers, psychologen en paramedici multidisciplinair samenwerken. In die centra vindt basale diagnostiek plaats en kunnen kleine interventies worden gedaan. Vanuit het perspectief van verplaatsing van ziekenhuiszorg zou het de plek worden waar een deel van de poliklinische zorg en dagbehandeling plaatsvindt en waar in sommige gevallen ook een beperkt aantal bedden is (als voorziening tussen het ziekenhuis en thuis). 6 Het gezondheidscentrum is ook de plaats van waaruit preventie en voorlichting verder gestalte krijgen en waar ondersteuning van chronisch zieken bij zelfmanagement wordt geboden. Ook de basisspoedzorg kan daar (in ieder geval overdag) worden aangeboden. Achterliggende gedachte bij dit concept is dat het traditionele onderscheid tussen eerste en tweede lijn wordt doorbroken. In die zin is een benaming als anderhalve lijn niet gelukkig, omdat die ofwel lijkt op een doorontwikkeling van de eerste lijn, ofwel suggereert dat het iets tussen de eerste en tweede lijn in is. In essentie gaat het om een nieuw concept, waartoe de huidige eerste lijnsaanbieders en de ziekenhuizen gezamenlijk het initiatief zouden moeten nemen, in samenspraak met patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Een gezondheidscentrum 2020 kan dus een joint venture zijn van een ziekenhuis en de regionale huisartsen en andere zorgaanbieders, en is daarmee een strategische optie voor een ziekenhuis. Ook kan, al dan niet in het verlengde van de joint venture gedachte, een dergelijk gezondheidscentrum gelokaliseerd worden binnen de muren van een huidig ziekenhuisgebouw. Retail clinics In de VS zijn de zogeheten retail clinics ontstaan. Het gaat hier om een specifiek concept, als een aparte shop in bijvoorbeeld een supermarkt of warenhuis, bemand door nurse practitioners en physician assistants. Een bekend voorbeeld is MinuteClinic waar diagnoses worden gesteld en advies wordt gegeven rond een specifieke groep veel voorkomende eenvoudige aandoeningen, zoals oorontsteking, keelpijn, bronchitis en allergie. Daarnaast kan men terecht voor bepaalde huidproblemen en worden vaccinaties gegeven. Onderdeel van de waardepropositie is dat de 5 RVZ, Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20, 2011 6 RVZ, Medisch-specialistische zorg in 20/20, 2011 Minder vaak naar het ziekenhuis 25

patiënt geen afspraak hoeft te maken en niet meer dan 15 minuten kwijt is. Er zijn inmiddels zo n 1.600 retail clinics, die ook op het gebied van chronische zorg actief worden. Drie grote ketens beheren ruim 70% van het aantal klinieken. Het merendeel van de patiënten zijn jongere volwassenen (18-44) jaar, maar ook senioren maken in toenemende mate gebruik van dit convenience concept. 7 Indien een dergelijk concept zich ook naar Nederland zou vertalen dan zou dit tot op zekere hoogte een concurrent kunnen worden van het gezondheidscentrum 2020. Om dergelijke concurrentie op te kunnen vangen moeten gezondheidscentra ook zelf extra aandacht geven aan convenience als onderdeel van hun waardepropositie. 2.2 Chronische zorg verplaatst zich voor een deel Een deel van de chronische zorg verplaatst zich vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn en naar de patiënt thuis. Bij die chronische zorg spelen in de eerste plaats virtuele netwerken van patiënten of van patiënten en zorgverleners een toenemende rol. Zo n netwerk is eigenlijk een specifiek bedrijfsmodel, dat door Christensen wordt omschreven als een facilitated network. 8 Dit bedrijfsmodel creëert waarde door de interacties tussen de aangesloten leden te faciliteren, via ICT. In het bedrijfsleven wordt een grote toekomst voorzien voor dit bedrijfsmodel, dat in verschillende varianten kan voorkomen. Bekende voorbeelden zijn Marktplaats, Google en YouTube. PatientsLikeMe is een bekend voorbeeld van een netwerk uit de Verenigde Staten waar chronische patiënten onderling specifieke informatie uitwisselen. Als het gaat om chronische ziekten dan stelt Christensen dat er in feite twee bedrijfsmodellen zijn. Het eerste model betreft de diagnose en het behandeladvies. Het tweede gaat over de dagelijkse therapietrouw en het gedrag van de patiënt. Volgens Christensen kunnen chronisch zieken worden ingedeeld naar de motivatie tot therapietrouw en de mate waarin gedragsverandering noodzakelijk is. Bij psoriasis is de noodzakelijke gedragsverandering niet zo groot, maar heeft het direct consequenties als de patiënt zich niet aan de voorgeschreven therapie houdt. Bij diabetes type II is een gedragsverandering noodzakelijk, maar zijn de consequenties op korte termijn beperkt als de patiënt zich niet aan de voorschriften houdt. Bij de ziekte van Crohn is een grote gedragsaanpassing nodig en merkt de patiënt het direct als hij zich niet aan de therapie houdt. Virtuele netwerken zijn vooral geschikt voor chronische ziekten waar het effect van de therapie direct merkbaar is, en dus ook het effect van onvoldoende therapietrouw. Voor chronische patiënten voor wie de effecten van onvoldoende therapietrouw niet direct merkbaar zijn, pleit Christensen voor een bedrijfsmodel waarbij de zorgverleners gehonoreerd worden om de patiënten gezond te houden, in plaats van een vergoeding voor behandeling als gevolg van onvoldoende therapietrouw. Een voorbeeld is het Amerikaanse Healthways, waar nurse practitioners patiënten met astma, diabetes, obesitas of hartfalen monitoren en adviseren. De vergoeding voor dit diseasemanagement network is gebaseerd op capitation : een vast jaarlijks bedrag per patiënt. 2.3 E-health brengt zorg buiten de ziekenhuismuren In de context van deze publicatie over bedrijfsmodellen zijn vooral de e-health concepten van belang die leiden tot een andere mix van bricks & clicks : de rol van de fysieke locatie wordt minder belangrijk. Een deel van de ziekenhuiszorg verplaatst zich letterlijk naar buiten de muren van het ziekenhuis, maar blijft nog wel medisch-specialistische zorg. Het gaat hierbij vooral om de tele - vormen, waarvan het teleconsult de meest voorkomende is. Maar ook bij diagnostiek kan tele worden toegepast, zoals de dermatologie bewijst. En dan is er nog de telebehandeling waarbij bijvoorbeeld een operateur op afstand deel kan uitmaken van een operatieteam. Verder kunnen bijvoorbeeld smartphones een rol spelen bij zelfmonitoring. Verschillende sensoren kunnen aan een smartphone gekoppeld worden om de door hen gemeten informatie naar de medische professional te sturen. Denk bijvoorbeeld aan accelerometers, temperatuursensoren, bloedglucosemeters en saturatiemeters. 9 7 Bron: RAND Corporation, www.rand.org, 2014 8 C.M. Christensen, J.H. Grossmann & J. Hwang, The innovator s prescription: a disruptive solution for health care, 2009 9 RVZ, Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20, 2011 26 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

2.4 De diagnostiek verandert Op het gebied van de diagnostiek zijn er tenminste twee bewegingen: enerzijds concentratie door de verdere ontwikkeling van kapitaalintensieve apparatuur, en anderzijds deconcentratie omdat apparatuur kleiner en goedkoper wordt en er meer intelligent devices zoals bijvoorbeeld smartphones komen. 10 In elke bedrijfstak zijn producten in het begin gecompliceerd, groot en duur, om van lieverlee simpeler, kleiner en goedkoper te worden. Denk aan de weg van de computer: van mainframe, via minicomputer en desktops, naar laptops en tablets. Zo n ontwikkeling omvat overigens doorgaans wel enkele decennia. 11 Een vergelijkbare ontwikkeling maakt de diagnostiek door, zo laat een simpel voorbeeld als de bloeddrukmeter zien, die men tegenwoordig voor een paar tientjes op internet kan bestellen. Of neem de bloedglucosemeter, die het leven van diabetespatiënten vergemakkelijkt. Het aantal diagnostische applicaties voor de smartphone neemt toe. Er is intensief wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe vormen van home diagnostics. Voor sommige testen hoeft een patiënt niet meer zelf naar een laboratorium, zoals bij genetische testen waarbij de patiënt bijvoorbeeld wangslijmvlies afneemt met een wattenstaafje en dit opstuurt naar een laboratorium. Er zijn spiegels in ontwikkeling die de hartfrequentie en bloedsaturatie meten terwijl de consument voor de spiegel zijn dagelijkse bezigheden doet, en een toilet dat bloeddruk, gewicht, lichaamstemperatuur en eiwit in de urine meet. De beeldvormende diagnostiek kent ook belangrijke ontwikkelingen. Zo maakt molecular imaging het mogelijk om pathologische processen eerder te detecteren en eerder en directer het effect van de behandeling te evalueren. Door minimally invasive imaging is minder invasief onderzoek mogelijk, zoals bij videocapsule-endoscopie of virtuele colonoscopie. Er komen hybride operatiekamers waar radiologische diagnostiek direct tijdens de operatie kan plaatsvinden. Met nieuwe software kunnen de resultaten van diagnostiek die met verschillende apparatuur is gedaan, worden gecombineerd om tot een patiëntgerichte diagnose te komen. Voorts wordt apparatuur uitgebreid met beslissingsondersteunende software. Medische beeldvorming vindt in toenemende mate ook buiten de ziekenhuismuren plaats. Zelfs complexe technologieën die voorheen één-op-één gekoppeld waren aan het ziekenhuis, zoals de MRI, vinden hun weg buiten het ziekenhuis, veelal in de vorm van diagnostische centra of andere ZBC s. Conclusie Door de in dit hoofdstuk beschreven ontwikkelingen komen patiënten minder vaak in het ziekenhuis dan nu. Een deel van de activiteiten die nu als medisch-specialistische zorg worden gezien wordt door andere professionals ingevuld of door de patiënt zelf verricht. Een ander deel blijft nog steeds zorg die door medisch specialisten wordt geleverd, maar buiten de muren van het fysieke ziekenhuis zoals we dat nu kennen. Straks zijn er in hoofdlijnen nog twee poorten naar het fysieke ziekenhuis: de doorverwijzing vanuit het gezondheidscentrum 2020 (als men het daar zelf niet kan oplossen), of een spoedeisende situatie die niet in een centrum voor basisspoedzorg kan worden verholpen. Tegen deze achtergrond rijst de vraag: welke bedrijfsmodellen vinden we in 2020 binnen de muren van een ziekenhuis? Om die vraag te kunnen beantwoorden moet eerst het begrip bedrijfsmodel worden toegelicht. 10 RVZ, Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20, 2011 11 C.M. Christensen, J.H. Grossmann & J. Hwang, The innovator s prescription: a disruptive solution for health care, 2009 Minder vaak naar het ziekenhuis 27

3 Bedrijfsmodellen Er zijn verschillende definities van het begrip bedrijfsmodel, die in de kern op hetzelfde neerkomen: een bedrijfsmodel beschrijft de samenhangende manier waarop een organisatie waarde creëert voor haar klanten en daarmee inkomsten genereert. Een kernbegrip daarbij is de zogeheten waardepropositie. Een waardepropositie bevat de belofte van de organisatie aan de klant en raakt aan de waarden, behoeften en wensen van die klant. Het ontwikkelen van een waardepropositie vraagt dus in de eerste plaats om een scherp inzicht in wat de klant beweegt. Welk probleem wil de klant opgelost hebben en waarom wil hij of zij dat? Gaat het daarbij om snelheid, kwaliteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid, maatwerk? Bij het ontwerpen van een waardepropositie wordt eerst dit kernprobleem van een oplossing voorzien in de vorm van een specifiek product of dienst. Vervolgens wordt invulling gegeven aan de gewenste ervaring en beleving van de klant bij de aankoop en het gebruik van dat product of die dienst. Op beide niveaus kunnen aanbieders verschillende keuzes maken en zich dus onderscheidend positioneren. Zo voorziet het ene hotel in een goedkope overnachting en een eenvoudig ontbijt buffet, het andere in een suite en butlerservice, en positioneert het derde zich als belevenishotel. 3.1 Vertaling naar ziekenhuizen Bij een waardepropositie van ziekenhuizen gaat het om twee beloften aan de patiënt: het gezondheidsresultaat dat voor die patiënt wordt bereikt en de bejegening, informatie en service die worden geboden. Gezondheidsresultaten zijn overigens op verschillende manieren te omschrijven. Vanuit het perspectief van de aanbieder ( de behandeling is in medisch opzicht geslaagd ) of vanuit de ervaring van de patiënt ( ik ben weer beter en kan alles weer doen ). Ook voor een zorginstelling geldt dat een waardepropositie zoveel mogelijk vanuit de belevingswereld van de klant (patiënt) moet worden beschreven. Naast het gezondheidsresultaat spelen bij de waardepropositie van medisch specialistische zorg dus ook andere zaken een rol, zoals duidelijkheid, snelheid, gemak, nabijheid voor de patiënt en zijn naasten, service, persoonlijke aandacht e.d. De (recente) literatuur over bedrijfsmodellen in de ziekenhuiszorg is relatief beperkt. Een prominente denker is de al eerder genoemde Amerikaanse hoogleraar Christensen. Zijn gedachtegoed is samengevat in hoofdstuk 4 van de publicatie naar aanleiding van de vorige NVZ Invitational Conference in 2011. 12 Bij de ontwikkeling van toekomstgerichte bedrijfsmodellen is mede gebruik gemaakt van de benadering van Christensen, met name van zijn onderscheid tussen solution shops (het diagnosticeren van ongestructureerde problemen, leidend tot een oplossingsrichting) en value adding processes (het geprotocolleerd behandelen, gegeven de oplossingsrichting). Christensen baseert zich overigens zelf sterk op eerdere inzichten uit de bedrijfskundige literatuur over productieorganisaties. Een andere bron van inspiratie is het in het bedrijfsleven veel gebruikte model van de Business Model Canvas. 13 Dat model kent negen bouwstenen: klantsegmenten, klantrelaties, kanalen, waardepropositie, kernactiviteiten, strategische middelen, strategische partners, kostenstructuur, inkomstenstromen. 12 NVZ Invitational Conference, Nabije Zorg, 2011 13 Alexander Osterwalder en Yves Pigneur, Business Model Generatie, 2009 28 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

3.2 Een bedrijfsmodel voor medisch-specialistische zorg Mede gebaseerd op Christensen en het Business Model Canvas is de volgende figuur en beschrijving ontwikkeld voor een bedrijfsmodel voor medisch-specialistische zorg: Patiënt Zorgaanbod Middelen en processen Patiënt groepen Patiëntrelaties Kanalen Waardepropositie Strategische middelen Kernactiviteiten Strategische partners Verdienmodel Inkomsten stromen Kostenstructuur Figuur 2. Bedrijfsmodel medisch-specialistische zorg Bij het blok patiënten gaat het om de beantwoording van de volgende vragen: Patiëntgroepen Patiëntrelaties Kanalen Wie zijn onze belangrijkste patiëntengroepen en hoe onderscheiden we die: breed (massa) / specifiek (segment) geografisch medisch probleem risicoprofiel leeftijd leefstijl Wat is de aard van de relatie met onze patiënten: incidenteel, kortdurend regelmatig, langdurig Via welke kanalen bereiken we onze patiënten (en omgekeerd): derden: verwijzers, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, andere zorgaanbieders eigen communicatie- en contactkanalen: buitenpoli, spreekuur gezondheidscentrum, website, patiëntenmagazine, advertentie, sociale media, etc. Bij het onderdeel zorgaanbod gaat het om de vragen: Waardepropositie In welke behoeften en wensen voorzien wij Welke aanvullende diensten versterken onze kernactiviteiten Hoe onderscheiden wij ons in de ervaring en beleving van de patiënt Bedrijfsmodellen 29

Bij het blok middelen en processen moeten de volgende vragen beantwoord worden: Kernactiviteiten Strategische middelen Strategische partners Welke kernactiviteiten moeten we ondernemen om onze waardepropositie gestalte te geven Soort activiteit: voorlichting, preventie, triage, diagnose, advies, behandeling, begeleiding herstel Aard activiteit: * generalistisch; specialistisch * gestandaardiseerd, routinematig, repeterend; maatwerk, exploratief * monodisciplinair; multidisciplinair * acuut; planbaar Welke belangrijke middelen moeten we inzetten om ons bedrijfsmodel te laten werken expertise van professionals medische technologie en apparatuur ICT fysieke locatie financiële middelen merk/reputatie Welke strategische partners hebben we nodig om ons bedrijfsmodel te laten werken In welke vorm werken we met hen samen Bij het onderdeel verdienmodel gaat het tot slot om de vragen: Kostenstructuur Inkomstenstromen Wat zijn de belangrijkste kosten die inherent zijn aan ons bedrijfsmodel Wat zijn de kenmerken van onze kostenstructuur: kapitaalintensief/arbeidsintensief vaste kosten/variabele kosten schaalvoordelen/synergievoordelen Hoe sturen wij: kostengestuurd waardegestuurd Voor welke waarde zijn patiënten/verzekeraars bereid te betalen Welke inkomstenstromen hebben wij en waar zijn deze op gebaseerd: per verrichting bestede tijd resultaat beschikbaarheid abonnement (populatie) 30 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Als we de hiervoor genoemde vragen zien als keuzeknoppen bij het ontwerpen van een bedrijfsmodel, dan ontstaat het volgende beeld: Patiënten Zorgaanbod Middelen en processen Patiëntrelaties Eenmalig Regelmatig Kortdurend Patiëntgroepen Breed, massa Lokaal Bovenregionaal Aandoening Laag risico Specifiek segment Regionaal Landelijk Thema Hoog risico Kanalen Eigen Verwijzers Lang(er)- durend Waardepropositie Inzicht Duidelijkheid (probleem) Resultaat (oplossing) Snel Makkelijk Toegankelijk Compleet Dichtbij Betaalbaar Vertrouwd Veilig Persoonlijk Service Strategische partners Verwijzers Leveranciers Zorgverzekeraars Zorgaanbieders Financiers Kernactiviteiten Triageren Diagnosticeren Breed Specifiek Basaal Specialisme Acuut Planbaar Adviseren Generiek Specifiek Basaal Specialisme Acuut Planbaar Behandelen Generalistisch Specialistisch Monodisciplinair Hoog complex Acuut Multidisciplinair Laag complex Planbaar Voorlichting & preventie Processen Standaardisatie Maatwerk Strategische middelen Expertise professionals Medische technologie Medische apparatuur ICT Fysieke locatie Financiële middelen Merk/reputatie Verdienmodel Inkomstenstromen Prijs per Verrichting Bestede tijd Resultaat/oplossing Beschikbaarheidsvergoeding Abonnementsgelden Kapitaalintensief Vaste kosten Schaalvoordelen Kostenstructuur Arbeidsintensief Variabele kosten Synergievoordelen Figuur 3. Keuzeknoppen bedrijfsmodel medisch-specialistische zorg Bij het ontwerpen van een bedrijfsmodel spelen tegelijkertijd twee invalshoeken: het patiëntenperspectief (de blokken patiënten, zorgaanbod, en de inkomstenstromen van het verdienmodel het organisatieperspectief (de blokken middelen en processen, zorgaanbod en de kostenstructuur van het verdienmodel. Met andere woorden: de strategische vragen wat willen wij betekenen voor onze patiënten en wat betekent dat voor onze organisatie gaan bij het kiezen van een bedrijfsmodel hand in hand. Bedrijfsmodellen 31

3.3 Het ziekenhuis van nu heeft geen helder bedrijfsmodel Wie door de bril van dit bedrijfsmodel naar het ziekenhuis van nu kijkt, die ziet, qua kernactiviteiten en waardepropositie, grote verschillen en in feite vier bedrijfsmodellen: Diagnostiek: kernactiviteit is onderzoeken, gericht op het bieden van betrouwbare en duidelijke informatie ten behoeve van diagnoses en behandelingen. Diagnose en advies: kernactiviteiten zijn het stellen van een diagnose en het adviseren over een behandelplan, gericht op het bieden van duidelijke antwoorden op de vragen wat is het probleem; wat is de oorzaak; hoe kan het probleem verholpen worden. Behandeling: kernactiviteit is behandelen, gericht op een veilige, effectieve en doelmatige oplossing van het probleem van de patiënt. Acute zorgverlening: kernactiviteit is het snel en adequaat bieden van duidelijkheid over het acute probleem in combinatie met een in elk geval voor dat moment effectieve oplossing. Deze verschillen vertalen zich ook in verschillende kostenstructuren en zouden idealiter dienovereenkomstig moeten worden vergoed. Bij diagnostiek ligt een vergoeding voor de informatie voor de hand, bij diagnose en advies moeten de bestede tijd en de diagnostische verrichtingen worden vergoed, bij behandeling kan op basis van resultaat (patient outcome) worden afgerekend en bij acute zorgverlening past een beschikbaarheidsvergoeding. 32 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Het feit dat in het ziekenhuis van nu in feite vier verschillende bedrijfsmodellen door elkaar heen lopen is niet bepaald optimaal te noemen. Een breed ziekenhuis heeft nu geen duidelijke waardepropositie of doelgroep, maar levert alles voor iedereen in een bepaald geografisch gebied, een model dat in geen enkele andere sector succesvol is gebleken. Waar organisaties doorgaans of kapitaalintensief of arbeidsintensief zijn, geldt voor een algemeen ziekenhuis dat het zowel over veel en dure apparatuur beschikt als dat er veel mensen werken. Meerdere kernactiviteiten tegelijk (onderzoeken, diagnosticeren, adviseren, behandelen) voor een brede en diverse doelgroep maken het lastig om te excelleren. De zorgverlening en processen moeten zowel voorzien in maatwerk als in standaardisatie. En de inkomsten zijn gebaseerd op één totaalprijs voor een combinatie van wezenlijk verschillende activiteiten. 3.4 Ontwerp begint bij de patiënt Het ontwerpen van een bedrijfsmodel begint zoals gezegd bij de waardepropositie voor de patiënt. Mede gebaseerd op Christensen is daarbij in de eerste plaats een onderscheid te maken tussen: het bieden van duidelijkheid over het medische probleem: wat is het probleem, wat is de oorzaak, wat is de oplossing (behandeladvies) het daadwerkelijk oplossen van het probleem: een veilige, effectieve en efficiënte behandeling. Wat betreft het medische probleem zijn er drie werkelijkheden denkbaar bij het eerste contact met de patiënt: enkelvoudig probleem: bij presentatie in een gezondheidscentrum is de diagnose in het algemeen snel te stellen en is duidelijk wat het probleem is en wat eraan gedaan moet worden. Bijvoorbeeld een liesbreuk. thematisch probleem: bij presentatie is duidelijk dat er bijvoorbeeld hartproblemen of neurologische klachten zijn, maar is niet per se duidelijk wat de oorzaak is en wat eraan gedaan moet worden. meervoudig probleem: bij presentatie is niet duidelijk wat het precieze probleem of de oorzaak daarvan is, laat staan wat eraan gedaan moet worden. Denk aan de patiënt die zich meldt met bijvoorbeeld buikklachten, benauwdheidsklachten of duizeligheid en waar het gezondheidscentrum besluit dat doorverwijzing noodzakelijk is. Naast bovengenoemd onderscheid is er een verschil in risicoprofiel van de patiënt: gaat het om een verder (tot dan) gezonde patiënt (laag risicoprofiel), of om iemand die ook andere medische problemen heeft (hoog risicoprofiel). Op grond van het aanvankelijke beeld over het medische probleem in combinatie met het risicoprofiel van de patiënt kunnen verschillende optimale zorgpaden worden ontworpen met bijbehorende bedrijfsmodellen. Hoog Intensiteit emotie Verwarring & boosheid Waar komt mijn pijn vandaan? Boosheid Waarom ik? Ontkenning Dat kan niet waar zijn Frustratie Ik moet deze behandeling ondergaan Ik moet deze medicijnen dagelijks innemen vanaf nu Vertrouwen De operatie is goed gegaan, dus ik kan nu op gaan bouwen Laag Ik heb een nieuwe manier gevonden om mijn leven te leven Preventie Klacht Diagnose Behandeling Herstel Zelfmanagement Figuur 4. Het emotionele pad van de patiënt Bedrijfsmodellen 33

De patiënt doorloopt echter niet alleen een inhoudelijk optimaal zorgpad, maar ook een emotioneel pad. Het proces van diagnose, advies, behandeling en herstel is voor de patiënt immers ook een aaneenschakeling van gevoelens en emoties, met verschillende intensiteit. In figuur 4 is een voorbeeld weergegeven van een emotioneel pad van een patiënt. Dit pad is uniek omdat iedere patiënt anders is en anders reageert. Daarnaast verschilt het emotionele pad ook naar gelang de ernst van het probleem en de medische mogelijkheden om dat probleem op te lossen. Bij het verwijzen of behandelen van een patiënt is het belangrijk om rekening te houden met de diverse overwegingen, gevoelens en emoties die een patiënt kan hebben. Bijvoorbeeld de oudere patiënt die, zoals bij het Bronovo ziekenhuis, naar een behandeladviescentrum ouderengeneeskunde wordt verwezen, waar het tempo van de onderzoeken en gesprekken aangepast is aan de oudere patiënt. Dat betekent dat, bij het ontwerpen van het optimale pad, ziekenhuizen ook rekening moeten houden met de verschillende gevoelens en emoties van individuele patiënten. Als er sprake is van overeenkomstige gevoelens en emoties voor grote groepen van patiënten, dan kan dit de basis vormen voor onderscheidende waardeproposities. Zoals een behandelcentrum voor bepaalde orthopedische problemen van topsporters. De belevingswereld van deze topsporters is dan in hoge mate bepalend voor de invulling van de waardepropositie voor deze doelgroep. 3.5 Vier bedrijfsmodellen Hiervoor is aangegeven dat in het huidige ziekenhuisconcept in feite vier bedrijfsmodellen door elkaar lopen, wat niet bepaald optimaal is. Dit gegeven betekent dat ziekenhuizen dus tot op zekere hoogte in verschillende bedrijfsmodellen verdeeld kunnen worden. Hierna worden deze vier modellen beschreven, in de vorm van vier verschillende (ideaaltypische) medischspecialistische centra. Diagnostiekcentrum Een diagnostiekcentrum richt zich uitsluitend op het verrichten van (laboratorium- en/of beeldvormend) onderzoek op aanvraag, om inzicht te bieden ten behoeve van diagnose, advies en behandeling van de patiënt. Per onderdeel van dit bedrijfsmodel worden de belangrijkste kenmerken beschreven. Dit is geen uitputtende lijst, maar geeft accenten aan. Zie figuur 5. Patiënten Zorgaanbod Middelen en processen Patiënt groepen Patiëntrelaties Kanalen Waardepropositie Inzicht: Betrouwbare en duidelijke informatie t.b.v. diagnose, advies en behandeling Strategische middelen Kernactiviteiten - Onderzoeken - Informeren Strategische partners Verdienmodel Inkomstenstromen Vergoeding voor geleverde informatie Kostenstructuur Figuur 5. Essentie bedrijfsmodel diagnostiekcentrum 34 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

- Waardepropositie: Het bieden van inzicht door betrouwbare en duidelijke informatie te leveren die andere medisch-specialistische professionals kunnen gebruiken ten behoeve van diagnose, advies en behandeling - Patiënten: Patiënten komen primair via verwijzers (huisarts, medisch specialist) in aanraking met een diagnostiekcentrum (in feite zijn die verwijzers dus ook belangrijke klanten van het centrum) Een brede patiëntengroep in een bepaald (relatief groot) geografisch gebied Er is sprake van met name oppervlakkige relaties met patiënten (mede afhankelijk van de vraag of men de patiënt zelf nodig heeft bij het onderzoek (bijvoorbeeld beeldvorming) of dat men iets (bijvoorbeeld bloed) van de patiënt nodig heeft om te onderzoeken). - Middelen en processen: De kernactiviteit betreft het op aanvraag doen van onderzoek en daarover informeren Er wordt gewerkt met gestandaardiseerde processen en er is sprake van een hoge productiviteit Men beschikt over uiteenlopende diagnostische apparatuur voor een breed scala van diagnostiek Er wordt (nauw) samengewerkt met voornamelijk verwijzers en zorgverzekeraars - Verdienmodel: Er is sprake van een kapitaalintensieve kostenstructuur met in verhouding hoge vaste kosten, en door een groot volume ook schaalvoordelen Voor de geleverde informatie krijgt men een vergoeding In de praktijk zijn er al voorbeelden van diagnostiekcentra, waar patiënten terecht kunnen voor een breed scala van laagcomplexe diagnostiek en onderzoek, zoals bij de DC-klinieken. Een ander voorbeeld is de toenemende mate waarin laboratoria hun activiteiten samenvoegen en concentreren om schaalvoordelen te creëren. Het bedrijfsmodel van een diagnostiekcentrum leent zich om uit te groeien tot grootschalige diagnostiekfabrieken voor de meest voorkomende vormen van beeldvormende en laboratoriumdiagnostiek. Als zodanig zijn ze een belangrijke dienstverlener voor zowel gezondheidscentra als voor medisch-specialistische professionals in de centra die hierna worden beschreven. De vraag is wel hoelang de levensduur van dit bedrijfsmodel is. Bij de eerder beschreven ontwikkelingen in de diagnostiek is het onderscheid gemaakt tussen concentratie en deconcentratie. Dit bedrijfsmodel past in de trend van concentratie, maar kan op termijn bedreigd of beperkt worden door de deconcentratie in de diagnostiek. Apparatuur wordt kleiner en goedkoper en er komen meer intelligent devices, zowel voor professionals als voor de patiënt (zelfmonitoring). (thematisch) Diagnose- en adviescentrum Een (thematisch) diagnose- en adviescentrum richt zich op het stellen van een diagnose en het geven van een advies over een passende behandeling en is gespecialiseerd in een bepaald medisch thema, bijvoorbeeld hartproblemen, infertiliteit, bewegingsapparaat (figuur 6). Patiënten Zorgaanbod Middelen en processen Patiënt groepen Patiëntrelaties Kanalen Waardepropositie Duidelijkheid: - Wat is het probleem - Wat is de oorzaak - Wat is de oplossing Strategische middelen Kernactiviteiten Strategische partners - Diagnose stellen - Adviseren Inkomstenstromen Verdienmodel Vergoeding voor geleverde diensten Kostenstructuur Figuur 6. Essentie bedrijfsmodel thematisch diagnose- en adviescentrum Bedrijfsmodellen 35

- Waardepropositie: Het bieden van duidelijkheid door vragen te beantwoorden als: wat is de aard van het probleem, wat is de oorzaak en wat is een passende behandelwijze om het probleem te verhelpen? - Patiënten: Een specifieke patiëntengroep met klachten rond een bepaald medisch-inhoudelijk thema (bijvoorbeeld hartproblemen of problemen aan het bewegingsapparaat) Patiënten met een laag risicoprofiel of patiënten met een hoger risicoprofiel waarbij het thematische probleem echter doorslaggevend is bij de doorverwijzing. Er kan zowel sprake zijn van incidentele als langer durende relaties met patiënten Patiënten worden verwezen via gezondheidscentra of door andere medisch specialisten - Middelen en processen:. De kernactiviteiten zijn het stellen van een diagnose en het uitbrengen van een advies over een behandeling Er is sprake van maatwerk, iedere patiënt vereist in principe een andere aanpak Men beschikt over specifieke diagnostische apparatuur voor de betreffende thematische klachten Er wordt (nauw) samengewerkt met voornamelijk verwijzers en zorgverzekeraars - Verdienmodel: Het is een bedrijfsmodel dat gekenmerkt wordt door een relatief duur en arbeidsintensief proces (mensenwerk van in het thema gespecialiseerde professionals) Voor de geleverde diensten krijgt men een prijs per diagnostische verrichting en een vergoeding voor de bestede tijd In de ideaaltypische vorm zoals hierboven beschreven zijn er nog geen voorbeelden van deze centra. Ze zijn wel terug te vinden in de wijze waarop bijvoorbeeld Cleveland Clinic of Mayo Clinic zijn ingericht. Daar zijn aparte diagnose- en adviescentra rond bepaalde thema s of clusters van aandoeningen, terwijl elders in de organisatie de behandelcentra voor die aandoeningen gesitueerd zijn. Zo gebruikt men verschillende bedrijfsmodellen binnen één organisatie. De patiënt heeft na de diagnose en het advies de keuzevrijheid om de behandeling bij dezelfde organisatie te laten doen, of elders. Behandelcentrum Een behandelcentrum is primair gericht op behandelen en daarmee het bieden van een passende oplossing voor het probleem van een patiënt, conform het behandeladvies. In het bedrijfsmodel voor een behandelcentrum kan men een onderscheid maken tussen laagcomplexe en (hoog) complexe behandelingen. Echter, de basis voor een bedrijfsmodel van een behandelcentrum is in beide varianten niet wezenlijk anders. Zie figuur 7. Patiënten Zorgaanbod Middelen en processen Patiënt groepen Patiëntrelaties Kanalen Waardepropositie Resultaat: Veilige, effectieve en efficiënte oplossingen Strategische middelen Kernactiviteiten Behandelen Strategische partners Verdienmodel Inkomstenstromen Vergoeding voor bereikte resultaat Kostenstructuur Figuur 7. Essentie bedrijfsmodel behandelcentrum 36 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

- Waardepropositie: Het bereiken van een gezondheidsresultaat (patient outcome) en daarmee het bieden van een veilige, effectieve en efficiënte oplossing voor een probleem van een patiënt - Patiënten: Patiënten met specifieke aandoeningen Er is sprake van incidentele relaties met patiënten Patiënten worden verwezen via gezondheidscentra of diagnose- en adviescentra; daarnaast gebruikt men eigen kanalen om bekendheid te genereren bij patiënten (bijvoorbeeld website, sociale media, advertenties) - Middelen en processen: De kernactiviteit betreft het daadwerkelijk behandelen van een patiënt De focus ligt op gestandaardiseerde processen waardoor een hoge productiviteit mogelijk is (focus factory) De behandelcentra beschikken over specifieke behandelapparatuur voor de betreffende aandoeningen Er wordt (nauw) samengewerkt met voornamelijk verwijzers en zorgverzekeraars - Verdienmodel: Er is sprake van een beperkt kapitaalintensieve kostenstructuur waarin schaalvoordelen kunnen worden bereikt Men krijgt een vergoeding voor het bereikte resultaat (patient outcome) In de praktijk zijn er al diverse voorbeelden van dit soort specifieke behandelcentra in de vorm van ZBC s, zoals de Bergman Clinics, Medinova, Cardiologie Centra Nederland. Daarbij gaat het primair om patiënten met een laag risicoprofiel en doorgaans enkelvoudige aandoeningen. In essentie leent dit bedrijfsmodel zich echter ook voor: - patiënten met een hoger risicoprofiel, waarbij het enkelvoudige probleem doorslaggevend is (vraagt wel om een aanpassing van het zorgpad en om een adequate vergoeding) - thematische behandelcentra, bijvoorbeeld gespecialiseerd in een cluster van cardiologische of oncologische behandelingen (op deze manier kan ook bepaalde hoogcomplexe zorg gebundeld worden en voldoende volume krijgen). Centrum voor acute zorg Een centrum voor acute zorg zorgt voor een snelle en effectieve oplossing voor het acute probleem van een patiënt. Conform de huidige ontwikkeling van de inrichting van de acute zorg kunnen centra voor acute zorg drie niveaus hebben: basisspoedzorg, acute medisch-specialistische (profiel)zorg en traumacentra. Echter, de basis voor een bedrijfsmodel van centra voor acute zorg is niet wezenlijk anders. Zie figuur 8. Patiënten Zorgaanbod Middelen en processen Patiënt groepen Patiëntrelaties Kanalen Waardepropositie Duidelijkheid & Resultaat Strategische middelen Kernactiviteiten Strategische partners - Triageren - Diagnosticeren - Behandelen Inkomstenstromen Verdienmodel Vergoeding voor beschikbaarheid Kostenstructuur Figuur 8. Essentie bedrijfsmodel centrum voor acute zorg Bedrijfsmodellen 37

- Waardepropositie: Het snel en adequaat bieden van duidelijkheid over het acute probleem (probleem, oorzaak en oplossing) in combinatie met een voor dat moment effectieve oplossing (resultaat) - Patiënten: Een specifieke of bredere patiëntengroep in een bepaald geografisch gebied (regio) Er is sprake van incidentele relaties met patiënten Patiënten komen rechtstreeks binnen of worden verwezen - Middelen en processen: De kernactiviteiten betreffen het triageren, diagnosticeren, adviseren en behandelen van een patiënt Kenmerkend in het proces is de multidisciplinaire invalshoek en het maatwerk dat geleverd wordt Men beschikt over specifieke diagnose- en behandelapparatuur die nodig zijn in acute situaties Er wordt (nauw) samengewerkt met voornamelijk verwijzers en zorgverzekeraars - Verdienmodel: Er is sprake van hoge vaste kosten Op basis van beschikbaarheid krijgt men een vergoeding (beschikbaarheidsvergoeding) In deze publicatie wordt niet verder ingegaan op het thema acute zorg, omdat dit in andere recente publicaties van de NVZ uitgebreid is behandeld. 14 3.6 Het geïntegreerde diagnose- en behandelcentrum In dit hoofdstuk zijn tot nu toe vier bedrijfsmodellen voor medisch-specialistische zorg beschreven. Naast het centrum voor acute zorg (dat zoals gezegd in deze publicatie niet verder wordt behandeld) gaat het om het diagnostiekcentrum, het (thematisch) diagnose- en adviescentrum en het behandel-centrum. Echter, niet alle patiëntengroepen kunnen via deze bedrijfsmodellen worden bediend. Thematische diagnose- en adviescentra zijn geschikt voor patiënten met een laag risicoprofiel (en een thematisch probleem) en voor patiënten met een hoger risicoprofiel indien het thematische probleem op dat moment het zwaarste weegt. Behandelcentra richten zich op patiënten met enkelvoudige of thematische problemen en een laag risicoprofiel. Ook kunnen zij voorzien in de behandeling van patiënten met een hoger risicoprofiel, indien het enkelvoudige of thematische probleem doorslaggevend is. Dat betekent dat via een ander bedrijfsmodel voorzien moet worden in de medischspecialistische zorg voor patiënten met meervoudige problematiek. Patiënten met meervoudige problematiek kunnen patiënten zijn met een tot dat moment laag risicoprofiel waarbij zich vooralsnog onduidelijke medische problemen aandienen (denk aan benauwdheidklachten, buikklachten, duizeligheid) die om doorverwijzing vanuit het gezondheidscentrum vragen, of patiënten met een hoog risicoprofiel (bijvoorbeeld vanwege co- of multimorbiditeit) dat bepalend is voor de aanpak van eventuele nieuwe medische (enkelvoudige of thematische) problemen. Een zogeheten geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum voorziet in de medischspecialistische zorgvraag van deze omvangrijke en naar verwachting groeiende patiëntengroepen. Dit is in feite de toekomstgerichte verschijningsvorm of doorontwikkeling van een ziekenhuis, als plaats waar meerdere specialismen verenigd zijn en waar dus een relatief breed aanbod aan medisch-specialistische zorg wordt geboden. Maar, als het gaat om toekomstgerichtheid, dan ontstaan er twee essentiële verschillen met het huidige ziekenhuis. In de eerste plaats wordt multidisciplinaire samenwerking de standaard. In de tweede plaats komt maatwerk voorop te staan. In het verlengde hiervan zal dit ook het bedrijfsmodel zijn waarbinnen personalised healthcare zich geleidelijk kan ontwikkelen: behandelen op basis van het (genetische) profiel van de individuele patiënt. 14 NVZ, Acute zorg. Er zit meer aan vast dan u denkt, 2013 38 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Het bedrijfsmodel van een geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum heeft de volgende kenmerken: - Waardepropositie: Het bieden van duidelijkheid en een veilige, effectieve en efficiënte oplossing voor problemen van specifieke patiëntengroepen (die oplossing is niet op voorhand gericht op behandelen, maar kan ook bestaan uit adviezen om met het probleem om te leren gaan) - Patiënten: Patiënten (in een bepaalde regio) met meervoudige problematiek Er is sprake van zowel incidentele als langdurige relaties met patiënten Patiënten worden veelal doorverwezen via gezondheidscentra - Middelen en processen: De kernactiviteiten betreffen het gehele proces van diagnosticeren, adviseren, tot de daadwerkelijke behandeling indien deze noodzakelijk is De focus ligt op een multidisciplinaire en maatwerkaanpak met meerdere medisch specialismen Er wordt (nauw) samengewerkt met voornamelijk verwijzers en zorgverzekeraars - Verdienmodel: Er is sprake van een zowel kapitaalintensieve als arbeidsintensieve kostenstructuur, met synergievoordelen als gevolg van de multidisciplinaire samenwerking van verschillende specialismen Men krijgt een gedifferentieerde vergoeding al naar gelang de precieze activiteiten. Dat kan variëren van kijk & luistergeld voor diagnose en advies; een vergoeding voor bereikte behandelresultaten (outcome), of een beschikbaarheidsvergoeding. Internationaal gezien is het Personalised Healthcare Center van Cleveland Clinic een mooi voorbeeld dat aansluit bij de ver(de)re toekomst van het model van een geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum. Dit hightech centrum richt zich op het gebruik van genetische informatie en persoonlijke voorkeuren van patiënten om de medisch-specialistische zorg te personaliseren. Het doel is om de diagnose en behandeling naadloos aan te laten sluiten op individuele kenmerken van een patiënt, om zo de gezondheidsresultaten te optimaliseren en medische complicaties te minimaliseren. Bedrijfsmodellen 39

4 Differentiatie 4.1 Ontbundelen en bundelen Er zijn nu vijf bedrijfsmodellen voor medisch-specialistische zorg beschreven: diagnostiekcentrum (thematisch) diagnose- en adviescentrum behandelcentrum centrum voor acute zorg geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum Vanuit het concept van het ziekenhuis zoals we dat nu kennen zijn er twee parallelle sporen die naar de toekomst leiden: ontbundelen en (vernieuwend) bundelen (figuur 9). Bij ontbundelen wordt grootschalige basale diagnostiek verzelfstandigd en geconcentreerd en worden voorts aparte diagnose- en advies- c.q. behandelcentra voor specifieke patiëntengroepen gevormd, met elk een verschillend bedrijfsmodel. Ontbundelen betreft in elk geval een organisatorische ontbundeling, die in sommige gevallen ook fysiek gestalte kan krijgen. Bij (vernieuwend) bundelen ontstaat een geïntegreerd en multidisciplinair diagnose- en behandelcentrum voor patiënten met meervoudige problematiek. Ontbundelen Acuut centrum Behandelcentrum Thematisch diagnoseen adviescentrum Diagnostiekcentrum Bundelen Geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum Figuur 9. Ontbundelen en bundelen Bundelen en ontbundelen zijn zowel strategische richtingen waaruit een individueel ziekenhuis kan kiezen, als bewegingen die regionaal of bovenregionaal zullen voorkomen. 40 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

4.2 Het pad van de patiënt Het gevolg van deze differentiatie in medisch-specialistische centra is dat er, afhankelijk van de patiënt, verschillende optimale paden zijn van de patiënt (het acute pad is buiten beschouwing gelaten, zoals de volgende figuur laat zien): Diagnostiek centrum Thematisch diagnoseen adviescentrum Patiënt Gezondheids centrum 2020 Behandelcentrum Geïntegreerd diagnoseen behandelcentrum Figuur 10. Optimale patiëntenpaden Elk pad begint bij het gezondheidscentrum 2020 en veronderstelt dat de patiënt doorverwezen moet worden en dat er tijdens het traject bepaalde diagnostiek plaatsvindt in een diagnostiekcentrum. In de toekomst zal overigens een aanzienlijk deel van de medische problemen waarmee mensen zich melden bij een gezondheidscentrum 2020 ter plekke kunnen worden gediagnosticeerd en verholpen. Een patiënt met een laag risicoprofiel en een enkelvoudig probleem (bijvoorbeeld verdenking liesbreuk) kan, na eventueel aanvullende diagnostiek door een diagnostiekcentrum, worden verwezen naar een behandelcentrum dat is gespecialiseerd in het betreffende enkelvoudige probleem. Eenzelfde pad kan de patiënt met een hoger risicoprofiel volgen, indien het enkelvoudige probleem volgens de verwijzer op dat moment het zwaarst weegt en onder voorbehoud dat het behandelcentrum ook deze risicovollere patiëntengroep kan bedienen. Een patiënt met een laag risicoprofiel en een thematisch probleem (bijvoorbeeld hartklachten waarvan de precieze aard en oorzaak niet duidelijk is) wordt verwezen naar een thematisch diagnose- en adviescentrum. De patiënt verlaat dit centrum met een (behandel)advies en vervolgens, indien behandeling noodzakelijk is, kiest hij (in overleg) het behandelcentrum uit. Dat kan van dezelfde organisatie als het diagnose- en adviescentrum zijn, of een ander behandelcentrum zijn. Patiënten met een hoger risicoprofiel en dezelfde problemen volgen ook dit pad, indien het thematische probleem volgens de verwijzer op dat moment het zwaarst weegt. Patiënten met meervoudige problematiek worden verwezen naar het geïntegreerde diagnose- en adviescentrum. Dat geldt ook voor patiënten met een hoger risicoprofiel en een enkelvoudig of thematisch probleem, waarbij dat risicoprofiel (bijvoorbeeld multimorbiditeit) het zwaarst weegt. 4.3 Zelfstandig en in combinatie De beschreven bedrijfsmodellen zijn zelfstandig, in de zin dat ze elk op een andere wijze invulling geven aan de componenten van het algemene bedrijfsmodel voor medisch-specialistische zorg (figuur 2 en figuur 3). Daarmee geldt dat ze in organisatorisch opzicht zelfstandig kunnen bestaan. Een organisatorische ontbundeling van delen van het bestaande ziekenhuis, maar nog wel onder hetzelfde dak, betekent ook dat er door herordening voorzien kan worden in de benodigde omvang en breedte van specialismen. De aan een bepaalde vakgroep verbonden specialisten zijn dan bijvoorbeeld deels actief in het geïntegreerde diagnose- en behandelcentrum en deels in thematische diagnose- en advies- en/of behandelcentra. Sommige bedrijfsmodellen kunnen ook in fysieke zin zelfstandig ( stand alone ) zijn. Dat geldt met name voor het diagnostiekcentrum, het behandelcentrum (voor laagcomplexe zorg) en het geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum. Uiteraard mits men voldoende schaalgrootte heeft. Differentiatie 41

De andere bedrijfsmodellen zullen qua huisvesting in combinatie (onder één dak) voorkomen, omdat men zo bepaalde infrastructuur (bijvoorbeeld operatiekamers, intensive care) kan delen of bepaalde patiëntengroepen beter kan bereiken. Als bedrijfsmodellen onder één dak voorkomen, hoeven ze niet noodzakelijkerwijs tot dezelfde organisatie te behoren of onder dezelfde merknaam actief te zijn. De locatie kan ook een soort medisch bedrijfsverzamelgebouw zijn, waar meerdere organisaties en merken gevestigd zijn. De ziekenhuisgebouwen van nu zullen er overwegend ook in 2020 staan. Maar binnen die muren kunnen nieuwe configuraties voorkomen. Bijvoorbeeld een geïntegreerd centrum met daarnaast enkele behandelcentra voor enkelvoudige aandoeningen en een acuut centrum. Of enkele thematische diagnose- en adviescentra met gerelateerde behandelcentra en een acuut centrum (voor gerelateerde profielzorg). Ook is denkbaar dat er binnen die ziekenhuismuren een gezondheidscentrum is gevestigd, al dan niet als joint venture van het (huidige) ziekenhuis en de (huidige) eerste lijn. De verschillende centra zullen voorts op meerdere manieren met elkaar verbonden zijn, in de vorm van regionale netwerken. Zie figuur 11. Behandelcentrum Gezondheidscentrum Geïntegreerd diagnose - en behandelcentrum Behandelcentrum Acuut centrum Thematisch diagnose - en Behandelcentrum Diagnostiekcentrum Figuur 11. Regionaal netwerk 4.4 Van basismodellen naar onderscheidende merken De hiervoor beschreven bedrijfsmodellen voor medisch-specialistische zorg zijn in zekere zin basismodellen, waarvan de verschillende componenten nader ingevuld moeten worden. Op die manier kan de aanbieder die voor een basismodel kiest zich onderscheiden van andere aanbieders die hetzelfde basismodel kiezen. Dat onderscheid betreft vooral de waardepropositie voor de patiënt en de manier waarop die gestalte krijgt. Door verschillende keuzes ontstaan verschillende merken. Zo kan bijvoorbeeld het basismodel van een behandelcentrum specifieke accenten krijgen, waarbij het ene centrum zich richt op topkwaliteit, het andere de nadruk legt op snelheid en gemak, en het derde centrum zich positioneert op het gebied van persoonlijke aandacht en service. Een onderscheidende positionering kan ook worden bereikt door te kiezen voor een specifieke patiëntengroep in termen van bijvoorbeeld leeftijd (de oudere mens) of leefstijl (de sportieve mens). Ook het eerder genoemde onderscheid in patiëntenrollen kan in positionerende zin worden gebruikt, bijvoorbeeld een centrum voor de patiënt die meedoet ( co-producent ). Tot slot biedt het concept van het emotionele pad van de patiënt aanknopingspunten voor onderscheidende keuzes. 42 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

4.5 Waaier aan verschijningsvormen Doordat aanbieders van medisch-specialistische zorg verschillende keuzes zullen maken op de in dit hoofdstuk behandelde thema s, ontstaat landelijk een waaier aan verschijningsvormen. Er komen verdere verschillen in het profiel van ziekenhuisorganisaties en -locaties, als gevolg van het patroon van ontbundelen en (vernieuwend) bundelen. Het is op termijn niet langer vanzelfsprekend dat alle medisch-specialistische zorg op een locatie door dezelfde organisatie of onder dezelfde merknaam wordt geboden. Door een verschillende inkleuring van dezelfde (basis)bedrijfsmodellen ontstaan onderscheidende merken, met aantrekkingskracht op specifieke patiëntengroepen. En ook de regionale netwerken die zich verder gaan vormen zullen onderling weer verschillen, al naar gelang de karakteristiek van de regio en de keuzes die de verschillende aanbieders zowel zelfstandig als gezamenlijk maken. Differentiatie 43

5 Verdere aangrijpingspunten voor vernieuwing Dit hoofdstuk biedt, zonder uitputtend te zijn, enkele specifieke invalshoeken die kunnen helpen bij het ontwikkelen van vernieuwende bedrijfsmodellen voor medisch-specialistische zorg. Ze zijn mede gebaseerd op innovaties in het bedrijfsleven. 5.1 Bereikbaar voor iedereen Enkele buitenlandse voorbeelden laten zien hoe belangrijk de ambitie, visie en missie van de organisatie zijn voor succesvolle bedrijfsmodellen. 15 Het Narayana Hrudayalaya Hospital in India heeft als missie om hoogwaardige en betaalbare cardiologische zorg te bieden die toegankelijk is voor iedereen, ongeacht klasse, geloof of financiële mogelijkheden. Het heeft zich ontwikkeld tot een van de grootste cardiologische ziekenhuizen in de wereld met een sterke financiële positie. Men weet bij complexe hartoperaties door een groot volume schaalvoordelen te creëren en een efficiënte infrastructuur zorgt voor lage kosten. De focus op doelmatigheid wordt gecombineerd met een persoonlijke benadering. Patiënten betalen naar draagkracht en het ziekenhuis heeft een krachtig netwerk van financiers. Een ander voorbeeld is het eveneens Indiase Aravind Eye Hospital, met als missie om het voor iedereen mogelijk te maken om te kunnen zien. Ook Aravind koppelt een hoog volume aan een hoogwaardige kwaliteit en een zeer doelmatige organisatie. Zo worden specialisten alleen ingezet bij de diagnose en de operatie. Het bedrijfsleven toont meerdere voorbeelden van dergelijke democratiseringsmissies, waarbij een bepaald tot dan toe vrij exclusief product of dienst toegankelijk en betaalbaar wordt gemaakt voor de brede massa. Denk aan Ford (T-Ford) of aan Robeco (beleggingsfondsen voor het grote publiek). 5.2 Hospital at Home Het concept Hospital at Home is ontwikkeld door Johns Hopkins in Baltimore (VS). Dit ThuisZiekenhuis voorziet in medisch-specialistische behandeling van oudere patiënten thuis vanwege het risico op ziekenhuisinfecties of de aanwezigheid van ziekenhuisangst bij deze groep patiënten. Het betreft veelal patiënten met aandoeningen als COPD, hartfalen of longontsteking. De verantwoordelijkheid voor de behandeling ligt bij een medisch specialist van het behandelende ziekenhuis; deze ziet de patiënt dagelijks persoonlijk of via een videoverbinding. Waar nodig gaan ook diverse paramedische behandelaren (fysiotherapeuten, verpleegkundigen, psychologen e.d.) bij de patiënt thuis op bezoek om deze van de benodigde zorg te voorzien. Uit onderzoek door Johns Hopkins blijkt dat het 32% goedkoper is om oudere patiënten thuis te behandelen in vergelijking met een ziekenhuisopname. Wel stuit thuisbehandeling om redenen als tijdsdruk, ethische bezwaren en gepercipieerde patiëntveiligheid nog op barrières bij medisch specialisten. 5.3 Systematisch innoveren Een systematische manier om tot innovatie te komen is om het bestaande aanbod in een bedrijfstak vanuit vier verschillende invalshoeken te bekijken: 16 Opwaarderen: welke aanbodaspecten moeten en kunnen flink boven het gebruikelijke niveau worden uitgetild (Swatch werd succesvol door te onderkennen dat goedkopere horloges niet alleen functioneel zijn, maar ook een emotionele betekenis hebben als modeaccessoire). Creëren: welke aanbodaspecten die de sector over het hoofd heeft gezien kunnen worden gecreëerd? (hiervan zijn er inmiddels meerdere voorbeelden in de ziekenhuiszorg, zoals éénpersoonskamers, kraamsuites, teleconsult, etc.). 15 Jeroen Kemperman, Jeroen Geelhoed, Jennifer op t Hoog, Briljante Business Modellen, 2013 16 Bram den Engelsen, Cathy van Beek en Geert Blijham, Marketing voor zorgverleners, 2007 44 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Reduceren: welke aanbodaspecten kunnen tot ver beneden de standaard worden teruggebracht in het kader van een specifieke positionering? (denk aan Easyjet die als eerste de maaltijden in vliegtuigen afschafte). Elimineren: welke aanbodaspecten die binnen de sector als normaal worden beschouwd, kunnen worden weggelaten? (Tango introduceerde onbemande tankstations). Uiteraard geldt dat dergelijke innovaties navolgbaar zijn door concurrenten. Maar de praktijk wijst uit dat dit nog niet zo eenvoudig en bovendien lang niet altijd geloofwaardig is. En zelfs dan geldt dat de innovator in de beleving van de klant een voordeel heeft als de eerste die. Innoveren is bovendien dus niet een kwestie van altijd meer en beter. Men kan ook waarde creëren door ogenschijnlijk te versoberen (en de klant hiervan te laten profiteren door minder opofferingen). In dat opzicht is er in de medisch-specialistische zorg zeker ruimte voor Easy concepten en concepten waarbij de patiënt meer zelf doet. 5.4 Long tail Long tail bedrijfsmodellen draaien om minder van meer verkopen, waarbij de focus van de aanbieder wordt verlegd van een klein aantal producten die elk in grote volumes worden verkocht naar het accent op een groot aantal producten, die elk in kleine volumes worden verkocht. 17 Bekende voorbeelden zijn de mediabranche (Netflix), maar ook Amazon. Dit model is in elk geval een uitdaging voor de farmaceutische industrie, waar het tijdperk van de block busters aan het aflopen is. Zo wordt personalised medicine gezien als de long tail voor geneesmiddelen. Toepassing van het long tail denken kan ook relevant zijn voor medisch-specialistische zorg, zeker gezien de mogelijkheden van informatie- en communicatietechnologie. Door vormen van telemedicine kan het toch aantrekkelijk zijn voor een aanbieder om zich te richten op relatief kleine en geografisch gespreide patiëntengroepen. Het long tail denken kan ook een nieuw licht werpen op de behandeling van zeldzame ziekten. Een ander voorbeeld is het eerder genoemde patiëntenplatform PatientsLikeMe, dat begon met een focus op meerdere, relatief weinig voorkomende chronische aandoeningen. 5.5 Freemium De term freemium slaat op bedrijfsmodellen die gratis (free) basisdiensten combineren met betaalde (premium) diensten. 18 Een grote groep gebruikers profiteert van het gratis aanbod en slechts een klein deel maakt gebruik van de betaalde diensten. Voorbeelden zijn Skype en Spotify, maar ook digitale nieuwsmedia hanteren dit model. Tot op zekere hoogte is het eerder genoemde Aravind Eye Hospital in India een voorbeeld van freemium healthcare : 70% van de patiënten wordt gratis behandeld. 5.6 Franchising ING voorziet een grote vlucht van franchiseformules in de zorg, ook als het gaat om medisch-specialistische zorg. 19 Vooral bij electieve, planbare zorg zijn processen goed te standaardiseren en zijn er volgens ING reeds bewezen formules in de markt, zoals Bergman Clinics, DC Klinieken, Eyescan, Medinova, Oogzorgnetwerk en Velthuis kliniek. Naast de oogheelkunde en orthopedie ziet ING verdere kansen bij plastische chirurgie, kaakchirurgie, KNO en dermatologie. Door franchising kunnen zorgvernieuwing en klantgerichtheid nieuwe impulsen krijgen. 17 Chris Anderson, The long tail: why the future of business is selling less of more, 2006 18 Alexander Osterwalder en Yves Pigneur, Business Model Generatie, 2009 19 ING, Franchise in zorg: formule voor vernieuwing, 2013 Verdere aangrijpingspunten voor vernieuwing 45

6 Krachtig kiezen Aanbieders van medisch-specialistische zorg worden geconfronteerd met een vele veranderingen, die een grote invloed hebben op hun koers en op de inrichting van hun organisatie. Het is geen vanzelfsprekendheid meer dat ziekenhuizen alles blijven doen wat ze nu doen. Een deel van de huidige medisch-specialistische zorg zal gaandeweg buiten de muren van het ziekenhuis worden verleend. En het is een zekerheid dat wat ziekenhuizen doen, geleidelijk anders zal gaan dan nu. In het ziekenhuis van nu lopen in feite vier verschillende bedrijfsmodellen door elkaar heen, wat niet bepaald optimaal is. Een breed ziekenhuis heeft nu geen duidelijke waardepropositie of doelgroep, maar levert alles voor iedereen in een bepaalde regio. Een ziekenhuis is nu een mengvorm van een kapitaalintensieve en een arbeidsintensieve organisatie. Meerdere kernactiviteiten tegelijk (onderzoeken, diagnosticeren, adviseren, behandelen) voor een brede en diverse doelgroep maken het lastig om te excelleren. De zorgverlening en processen moeten zowel voorzien in maatwerk als in standaardisatie. En de inkomsten zijn gebaseerd op één totaalprijs voor een combinatie van wezenlijk verschillende activiteiten. Ziekenhuizen kunnen kiezen uit vijf (basis)bedrijfsmodellen voor medisch-specialistische zorg: - diagnostiekcentrum - (thematisch) diagnose- en adviescentrum - behandelcentrum - centrum voor acute zorg - geïntegreerd diagnose- en behandelcentrum Doordat aanbieders van medisch-specialistische zorg verschillende keuzes zullen maken, ontstaat landelijk een waaier aan verschijningsvormen. Er komen verdere verschillen in het profiel van organisaties en van locaties, als gevolg van het beschreven patroon van ontbundelen en (vernieuwend) bundelen. Het is op termijn niet langer vanzelfsprekend dat alle zorg op een locatie door dezelfde organisatie of onder dezelfde merknaam wordt geboden. Door een verschillende inkleuring van dezelfde (basis) bedrijfsmodellen ontstaan onderscheidende merken, met aantrekkingskracht op specifieke patiëntengroepen. En ook de regionale netwerken die zich verder gaan vormen zullen onderling weer verschillen, al naar gelang de karakteristiek van de regio en de keuzes die de verschillende aanbieders zowel zelfstandig als gezamenlijk maken. Er zijn in deze publicatie verschillende soorten bouwstenen voor strategische keuzes aangereikt: - bouwstenen in de zin van de componenten en keuzeknoppen van een bedrijfsmodel voor medisch-specialistische zorg - bouwstenen in de zin van vijf verschillende bedrijfsmodellen - bouwstenen in de zin van verschillende combinaties en configuraties van deze vijf modellen - bouwstenen in de zin van invalshoeken en aangrijpingspunten bij de inkleuring van een (basis) bedrijfsmodel, om onderscheidende merken te bouwen. Het is nu aan de aanbieders van medisch-specialistische zorg om met deze bouwstenen aan de slag te gaan. Bestuurders en professionals moeten met elkaar de strategische dialoog aangaan, en daarbij ook externe belanghebbenden betrekken, zoals patiënten, verwijzers, andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars, financiers. Zodat keuzes gebaseerd zijn op de juiste combinatie van daadkracht en draagvlak. De in deze publicatie aangereikte bouwstenen kunnen alle betrokkenen helpen eenzelfde taal te spreken en een raamwerk te hebben om de keuzes te overwegen, te beschrijven en te bespreken. Wie tijdig de juiste keuzes maakt (ook over wat men niet meer gaat doen), is een krachtige speler en kan de toekomst met vertrouwen tegemoet zien. Wie denkt dat het allemaal zo n vaart niet zal lopen en meent nog tijd genoeg te hebben, loopt het risico een speelbal te worden waarmee de toekomst op de loop gaat. De toekomst van het ziekenhuis begint nu! 46 NVZ Invitational Conference Krachtig Kiezen

Colofon Deze publicatie is tot stand gekomen onder regie en verantwoordelijkheid van de NVZ, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, in samenwerking met Twynstra Gudde. Voor het dagverslag hebben Ellen Kleverlaan en Loek Kusiak bijdragen geleverd. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Oudlaan 4 Postbus 9696 3506 GR Utrecht 030 2739883 nvz@nvz-ziekenhuizen.nl Twynstra Gudde Postbus 907 3800 AX Amersfoort 033 4677791 ben@tg.nl Ontwerp beeldmerk Total Public Foto s Gerdjan van der Lugt Cartoons Lex Dirkse Met dank aan dagvoorzitter en sprekers: - Tom van t Hek, dagvoorzitter en panelleider - Laura van Geest, directeur Centraal Planbureau - Marina de Lint, senior adviseur Raad voor de Volksgezondheid & Zorg - Philip Idenburg, partner BeBright, auteur Diagnose 2025 en Diagnose Zorginnovatie - Margriet Sitskoorn, hoogleraar Klinische Neuropsychologie, Universiteit van Tilburg - Jesse Habets, medisch specialist in opleiding en bestuurslid De Jonge Orde - Francis Bolle, verpleegkundige en lobbyist V&VN - Maarten van Woelderen, huisarts in opleiding en bestuurslid LOVAH - Peter Groenewegen, hoogleraar en directeur NIVEL - Daan Dohmen, algemeen directeur Focus Cura - Eric Bassant (panelleider), hoofdredacteur Zorgvisie - Michel van Schaik, directeur Gezondheidszorg Rabobank - Ruulke Bagijn, Chief investment officer private markets PGGM - Sebastiaan Jansen, partner SJMG Health Investments - Chris Oomen, voorzitter raad van bestuur DSW - Bram den Engelsen, partner Twynstra Gudde - Jacqueline Fackeldey, klantropoloog - Paul Rulkens, programmamanager DSM - Jeroen Kemperman, senior manager Achmea - Michiel Muller, ondernemer en auteur Ervaringen van een serial entrepreneur. - Herna Verhagen, CEO en voorzitter van de Raad van Bestuur van PostNL Met dank aan het meedenken over bedrijfsmodellen door: - Piet-Hein Buiting, voorzitter Raad van Bestuur a.i. Deventer Ziekenhuis - Melvin Samson, voorzitter Raad van Bestuur Radboud UMC - Peter Draaisma, voorzitter Raad van Bestuur IJsselland ziekenhuis - Chiel Huffmeijer, voorzitter Raad van Bestuur Hagaziekenhuis - Albert Arp, voorzitter Raad van Bestuur Ziekenhuis St. Jansdal - Ruurd Jan Roorda, voorzitter Raad van Bestuur Tergooi - Pieter Hasekamp, algemeen directeur Zorgverzekeraars Nederland - Cynthia Vogeler, programmadirecteur NPCF Vormgeving Studio Flip Druk Digigrafi Oplage 1.250 exemplaren Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is de organisatie van de branche ziekenhuizen. De vereniging richt zich op de collectieve behartiging van de belangen van haar leden, en ondersteunt hen in hun rol als zorgverlener, ondernemer en werkgever.