INTERCOLLEGIALE TOETSING

Aanwezig: Datum: dinsdag 18 maart 2014. Reden van komst Knieklachten rechts. INTERCOLLEGIALE TOETSING Anamnese Patiënt L, 48 jaar komt met verwijzing van huisarts naar polikliniek vanwege knieklachten rechts. Patient is twee weken geleden met skiën over de kop gegaan en knie verdraaid bij het neerkomen waarna pijnklachten van de rechter knie. Patient weet niet meer precies hoe de knie verdraaid is, ging allemaal te snel. Heeft nog naar beneden kunnen skiën. Geef een DD van knieklachten

Wat wil je nog meer weten? Knap gevoeld? Ja/Nee Hydrops Ja/Nee, direct of na aantal uur (binnen 2 uur) Waar is de pijn gelokaliseerd? mediale zijde en in de knieholte Nachtpijn Ja/Nee Slotklachten Ja/Nee Giving way Ja/Nee Functiebeperking Ja/Nee flexiebeperking (diepe flexie pijnlijk) of extensiebeperking. Pijnmedicatiegebruik? Ja/Nee FT geweest Ja/Nee? Beroep: ZZP-er met name kantoorwerkzaamheden Sport/Hobby: skiën, wil graag over twee weken weer skiën, dan is huis klaar in Zwitserland. Voorgeschiedenis Blanco Medicatie Geen Geef een DD van knieklachten Anatomie van de knie

Lichamelijk onderzoek Lengte: 1.98cm Gewicht: 102kg Inspectie Stand: neutrale beenas. Atrofie: atrofie quadriceps. Geen littekens. Hydrops: ja Normale stand patella. Palpatie Geen verhoogde temperatuur van de huid. Drukpijn mediale femur epicondyl. Bewegingsonderzoek Actief Passief Flexie 120 dan pijnlijk 120 dan pijnlijk Extensie 0 0 MCL lijkt stabiel wel pijnlijk bij valgusstress. LCL stabiel Testen McMurray: positief, pijnlijk mediaal. Thessaly: niet uitvoerbaar. Lachmann: positief. Voorste schuiflade: positief Pivot shift: dubieus Patella provocatie testen: negatief.

De Lachmann test waarbij de knie in 20 graden buigstand wordt vastgehouden en waarbij de onderzoeker de mate van verschuiving van onderbeen ten opzichte van bovenbeen kan bepalen, wordt bestempeld als de gevoeligste en meest betrouwbare test. Als er voldoende voorachterwaartse speling is, kan de knie ook draai-instabiel (rotatoir instabiel) zijn wat met de pivotshift test is te bepalen. Het doel van de pivot shift test is om een plotselinge shift van de tibia te zien ten opzichte van het femur, als de knie van extensie naar een lichte flexie positie wordt gebracht. De onderzoeker brengt het aangedane been in een passieve extensie en endorotatie van de knie. De knie wordt vervolgens in combinatie met een valgus druk op de knie geflecteerd. In een VKB deficiënte knie, waarbij het laterale tibiaplateau aan het begin van de test naar anterieur gesubluxeerd is, zal bij een lichte flexie (30 tot 40 graden), de naar anterolateraal gesubluxeerde tibia plotseling terugschieten (positieve test). Klinisch blijkt deze test lastig uit te voeren in verband met afweerspanning en angst van de patiënt bij roteren van de knie. Het aanzetten tot de pivotshift test leidt vaak al tot een defensieve reactie van de patiënt omdat hij/zij de draaisensatie als instabiliteit herkent. Een positieve pivotshift betekent per definitie een niet goed functionerende of insufficiënte voorste kruisband en representeert de mate van rotatoire instabiliteit. Lachmann Test

Pivot Shift Test Een derde test is de voorste schuiflade test die echter ook minder betrouwbaar is en moeilijk op waarde kan worden geschat. Bij de testen van de voorste kruisband wordt ook bepaald of er nog een aanslag van de band wordt gevoeld (koord fenomeen).

Kracht Geen krachtsverlies. Neurovasculair Geen afwijkingen. Heup Rotaties ruim zonder pijnklachten. Aanvullend onderzoek X-knie rechts: klein fragmentje ter plaatse van laterale tibiaplateau, segond fractuur (niet gezien door radioloog). Hoe ziet je DD er nu uit?

Differentiaal diagnosen: 1. Partiële/volledige VKB ruptuur rechts. 2. Partiële/volledige VKB ruptuur + mediale meniscuslaesie rechts. 3. Unhappy triad? 1. Voorste Kruisband ruptuur Een scheur van de voorste kruisband wordt wel als de hartaanval van de knie beschouwd. Vooral bij de intensieve sporter heeft dit letsel grote gevolgen. Maar ook de minder actieve persoon kan van een rotatoir instabiele knie veel klachten ondervinden bij de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL). Het kost 45 milliseconden om de voorste kruisband te scheuren! Een goed getrainde atleet heeft ongeveer 80 milliseconden nodig om de spieren aan te spannen die het letsel van de voorste kruisband kunnen voorkomen! Anatomie en functie De voorste kruisband loopt centraal in de knie en stabiliseert de knie in voor-achterwaartse richting. De voorste kruisband remt de naar voren gerichte beweging van onderbeen ten opzichte van bovenbeen af. De voorste kruisband bestaat uit twee bundels die in feite als één structuur functioneren. De band is ongeveer 35 tot 40 mm lang en heeft de diameter van een pink. In de voorste kruisband bevinden zich zenuwuiteinden die de hersenen informeren over de stand en de bewegingen van de knie. Dit wordt propriocepsis van het gewricht genoemd.

De voorste kruisband is goed van bloed voorzien. Na een distorsie kan de band scheuren en blijft van de doorbloeding niet veel over. Er is daarom slechts sprake van een geringe spontane genezingstendens. Vaak wordt door de patiënt een knap, knoep of scheurende sensatie bemerkt en ontstaat een acute zwelling van de knie. Soms scheurt de voorste kruisband van het bovenbeen los en verkleeft vervolgens op de achterste kruisband. Er lijkt dan bij het stabiliteitonderzoek van de knie nog enige functie van de kruisband te resteren. Deze conditie wordt vaak niet op juiste waarde geschat en is de voornaamste reden dat ten onrechte de stabiliteit als normaal wordt beoordeeld. Dit wordt afgebeeld op de foto waar de blauwe pijl de resterende voorste kruisband bundel weergeeft en de rode pijl het verloop van de intacte achterste kruisband. Op de plek van gele asterisk hoort de kruisband aan te hechten. Vergelijk de foto van het beeld tijdens een kijkoperatie ook met de foto bovenaan de pagina. De gedeeltelijk gescheurde voorste kruisband wordt op de MRI niet altijd onderkend. Kenmerkend op de MRI is de afwijkende richting van de vezels of een continuiteitsonderbreking van de vezels. De voorste kruisband waarborgt de passieve stabiliteit van de knie in voorachterwaartse richting.

De bovenbeenspieren, in het bijzonder de hamstrings en de quadriceps spiergroep, verzorgen de actieve stabiliteit van de knie. De hamstrings in het bijzonder trekken het onderbeen naar achter en compenseren daardoor de voorste kruisband als deze gescheurd is. De passieve en actieve stabiliteit vormen samen de functionele stabiliteit van de knie, de stabiliteit zoals die door de mens (patiënt) wordt ervaren. Oorzaak Een ruptuur van de voorste kruisband komt voor bij 1 op de 3000 mensen. Er is meestal een behoorlijke kracht nodig om de voorste kruisband te scheuren. Dit betreft overigens meestal geen direct letsel! De meeste kruisbanden scheuren op een moment dat er vaak geen lichamelijk contact is. Het onderbeen draait in de meeste gevallen naar buiten in combinatie met een zogenaamde X-stand van de knie (valgus/exorotatie trauma). Sporadisch is er sprake van een direct trauma zoals op de foto. De voorste kruisband scheurt in 45 milliseconden! De beelden worden op de sportvelden vanuit meerdere cameraposities gefilmd en in de slowmotion is het trauma goed te zien. De gevolgen van dit trauma van de knie zijn groot! Sportletsels vormen de belangrijkste oorzaak. In absolute aantallen staat de voetbalsport (zaal en veldvoetbal) op de eerste plaats als oorzaak voor het kruisbandletsel, maar als het aantal uren sport per jaar en per sporter wordt beschouwd staat het skiën op eenzame hoogte. Het betreft meestal ook complexe meervoudige kniebandletsels bij de skiër. Ongevallen in het verkeer komen ook vaak voor. Soms hoort de patiënt een knap of knoep of scheurend geluid en heeft het gevoel of het bovenbeen even loskomt van het onderbeen. Het gebaar van op elkaar draaiende vuisten, ook wel knokkelgebaar of knuckle-sign genoemd, is een omineus teken en representeert het gevoel dat een patiënt had ten tijde van het ongeval. Vaak is er ook sprake van een directe zwelling van de knie door een bloeding. Een bloeding hoeft niet altijd acuut (binnen twee uur) te ontstaan maar kan zich ook in de loop van enkele uren of een dagdeel ontwikkelen. Bloed in de knie betekent in 75% van de gevallen een gescheurde (voorste) kruisband.

In ongeveer 20% wordt de bloeding door een scheur van de meniscus veroorzaakt en de overige 5% wordt veroorzaakt door een slijmvliesbloeding (o.a. bij gebruik van middelen tegen bloedstolling) of fracturen in het bot, bij voorbeeld een tibiaplateau fractuur. Andere oorzaken van het voorste kruisband letsel zijn de overmatige plotselinge buiging (hyperflexie) of juist de overstrekking (hyperextensie) van de knie. De patiënt vertelt vaak dat hij de bepaalde activiteit waarbij de kruisband scheurde al duizenden keren heeft gedaan. Symptomen Bij het acute trauma dat leidt tot een voorste kruisbandruptuur wordt naast een knappende sensatie vaak een acute zwelling van de knie gezien (bloed in de knie of haemarthros). Bij een chronisch instabiele knie wordt veelal geen zwelling gezien. Het belangrijkste symptoom bij het voorste kruisbandletsel is de instabiliteit van de knie. De patiënt geeft vaak aan dat er een ongecontroleerde beweging van onderbeen ten opzichte van bovenbeen plaatsvindt, ook wel giving-way genoemd. De mate van instabiliteit kan zeer verschillen en bepaalt welke behandeling uiteindelijk optimaal is. Pijn is geen specifiek kenmerk van een kruisbandletsel! Alleen bij de instabiele momenten wordt veelal pijn ervaren. Indien pijn op de voorgrond staat moet eerder gedacht worden aan letsel van de meniscus of het kraakbeen of bij voorbeeld een botkneuzing. Deze botkneuzing (bone-bruise) veroorzaakt de soms als "kiespijn" geduide pijn aan de buitenzijde van de knie aansluitend aan het trauma die na enige weken spontaan vermindert. Ten gevolge van het feit dat de knie instabiel is geworden bij letsel van de voorste kruisband kunnen secundaire afwijkingen ontstaan. Het begint meestal met een letsel van de meniscus gevolgd door een beschadiging van het gewrichtskraakbeen. Pijn en reactieve zwelling van de knie door vochtvorming (hydrops) zijn dan ook symptomen van de chronisch instabiele knie. In het begin wordt de instabiliteit alleen bemerkt bij verhoogde belastingsmomenten (sport) of bij vermoeidheid. Veelal is het instabiele gevoel echter ook aanwezig tijdens normale activiteiten van het dagelijkse leven (traplopen, lopen op ongelijke ondergrond, uit de auto stappen, uit tram of bus stappen). De patiënt moet rekening houden met de knie. De ernst van de functionele instabiliteit is ook afhankelijk van de aard van het beroep of van de sportbeoefening. Een voetballer, hockeyer of basketballer zal van een letsel van de voorste kruisband eerder klachten hebben dan een schaatser of roeier. Een bouwvakker die op een steiger werkt zal ook eerder klachten van instabiliteit hebben dan iemand met een voornamelijk zittende functie.

Diagnostiek van het letsel van de voorste kruisband Het letsel van de voorste kruisband wordt bij het eerste onderzoek (bij voorbeeld op het sportveld) in het merendeel der gevallen niet onderkend. Het stellen van de juiste diagnose is in de acute fase ook moeilijk, omdat er vaak zwelling van de knie bestaat met pijn. De patiënt kan de bovenbeenspieren niet goed ontspannen en dan lijkt de knie bij onderzoek stabiel te zijn. Ten onrechte wordt dan besloten om de situatie aan te zien. De rol van de huisarts, de sportarts of de fysiotherapeut is belangrijk omdat zij de gekwetste knie vaak het eerst ter beoordeling zien. Belangrijk voor de diagnose is de aard van het letsel, of er eventueel een knap of een scheurende sensatie is gevoeld en of er een min of meer acute zwelling van de knie is ontstaan. Echter, een acute zwelling is geen absolute vereiste voor de diagnose voorste kruisband. Zwelling zal verminderen na ongeveer twee weken om plaats te maken voor een gevoel van instabiliteit dat in ernst kan verschillen. De patiënt moet ineens rekening houden met de knie en de knie kan daardoor als verminderd belastbaar worden beschouwd. De patiënt ervaart dat hij ineens een gewricht heeft dat speciale aandacht vereist. Bij 35% van de VKBrupturen is tevens het MCL en de mediale meniscus aangedaan, ook wel bekend als een unhappy triad (O Donoghue s triad). Een Segond-fractuur (fig. 8a) is een avulsiefractuur van het anterolaterale deel van het tibiaplateau door het kniekapsel, waarbij in 92% ook de VKB partieel is aangedaan. Figuur 8. Segond-fractuur met een VKB-ruptuur. Een avulsiefractuur van het anterolaterale deel van het tibiaplateau. Pathognomonisch voor het bestaan van een VKB-ruptuur.

2. Meniscuslaesie Een meniscus is een halve cirkelvormige en wigvormige kraakbeenstructuur tussen het bovenen onderbeen. De buitenrand van de meniscus is dik en de binnenrand dun. De knie heeft twee menisci, die aan de binnen- en buitenkant van de knie tussen het bovenbeen en onderbeen liggen. Het vult de ruimte op tussen het enigszins platte gewrichtoppervlak (plateau) van het onderbeen (tibia) en de bolvormige contour van het bovenbeen (femur). De functie van de meniscus in de knie bestaat uit het vermogen van de knie schokken op te vangen, stabiliteit en smering aan het gewricht te geven. Voor een volledig functionerende knie, bijvoorbeeld bij sporten met draaibewegingen zijn de menisci onmisbaar. De mediale meniscus (binnenzijde) is groter en minder beweeglijk als de laterale (buitenzijde). Aan de buitenkant liggen de menisci vast aan het kapsel van de knie. Omdat de mediale meniscus minder mobiel is scheurt deze eerder dan de laterale meniscus. Met name als de stabiliteit van de knie door een bandletsel afneemt loopt de meniscus meer kans te scheuren. Door veroudering neemt de veerkracht van het kraakbeen van de meniscus af, waardoor deze ook eerder de neiging heeft te scheuren. Een meniscus bestaat uit veerkrachtig (stug rubberachtig) weefsel. Doordat een meniscus voor het grootste deel niet doorbloed is, heeft een meniscus weinig genezingstendens. Een scheur in een meniscus zal daarom meestal niet genezen. Indien technisch mogelijk zal een meniscusscheur gehecht worden om deze voor de knie te behouden. De mediale meniscus is groter dan de laterale. De meeste schokabsorptie door de menisci vindt echter plaats door de laterale meniscus. Tijdens het lopen verschuift de druk op de menisci met een toename van 2-4 maal het lichaamsgewicht. Tijdens joggen kan de druk op de menisci zelfs 6-8 maal het lichaamsgewicht toenemen. Bij specifieke bewegingen zelfs nog veel meer. Als de menisci worden verwijderd neemt de druk op het kraakbeen van de gewrichtsoppervlakken toe met een factor 2 tot 4 of meer. Door deze verhoogde druk ontstaat er, afhankelijk van het gebruik, vroegtijdige slijtage. Daarom proberen we bij jonge patiënten de meniscus zoveel mogelijk te behouden. Bij een scheur wordt meestal maar een klein deel van de meniscus verwijderd. Zo zijn er meestal geen gevolgen op latere leeftijd. Beperkt een voetballer zich na een volledig verwijderde meniscus tot rustige sporten zonder extreme draaimomenten, dan kan de knie gedurende tientallen jaren in een goede conditie blijven. Vroeger, toen nog geen kijkoperaties werden verricht, werd meestal de hele meniscus weggehaald. Al veel patiënten hebben door deze operaties in de jaren 60 en 70 gonarthrosis opgelopen waardoor soms al na 20-30 jaar een knieprothese geplaatst moest worden.

De volgende type scheuren worden gezien: Longitudinale Bucket-handle, wel of niet verplaatst Dwarse Visbek Flapscheur Degeneratieve (slijtage op hogere leeftijd Slechts de longitudinale, in de lengterichting, scheuren aan de buitenrand van de kapselaanhechting, waar de meniscus nog doorbloed is, kunnen met goed resultaat gehecht worden als de banden tenminste intact zijn. Soms zijn meniscusscheuren klein en stabiel. Ze behoeven geen behandeling als patiënt geen klachten heeft. Indien er klachten door een kapotte meniscus worden veroorzaakt, is het nodig om ter voorkoming van slijtage de meniscus te opereren en partieel (gedeeltelijk) te verwijderen. Symptomen Bij een acute verdraaiing van de knie kan de meniscus beschadigd raken. Vooral bij sportletsels kan de meniscus acuut scheuren. De symptomen bestaan dan uit zwelling, pijn en beperkte functie van de knie. Als een deel van de meniscus inklemt tussen het gewricht kan de knie tijdelijk of langere tijd op slot raken. Ook kan de meniscus door veroudering verzwakken waardoor spontaan kleine scheurtjes kunnen ontstaan. Meestal betreft oudere patiënten die, zonder zich te herinneren een verkeerde beweging gemaakt te hebben, last hebben van deze slijtage/verouderingsscheuren van de meniscus. Pijn is soms het enige symptoom en treedt dan vaak op bij onverwachte bewegingen. Ook de draaibeweging bij het uit de auto stappen is vaak pijnlijk. De knie is soms wel tijdelijk of langere tijd gezwollen en zit een enkele keer ook op slot.

3. Unhappy triad. De "Ongelukkig Triad" is een blessure aan de knie. De ongelukkige triade treedt vaak op tijdens het beoefenen van contact sporten, zoals voetbal, rugby, American football. Dit veroorzaakt een blessure wat betreft drie structuren van de knie: de voorste kruisband, de mediale collaterale band (binnenband van de knie) en de mediale (binnenste) meniscus. Mediale knieband letsel De binnenband zorgt voor stabiliteit net zoals de voorste kruisband. De voorste kruisband stabiliseerd de beweging naar voren en de mediale (binnen) band stabiliseerd de beweging naar binnen. Dit wordt ook wel Valgus stand genoemd. Is er een beschadiging (ruptuur, partiële ruptuur overrekking) dan kan de stabiliteit afnemen en kan er dus een Valgus stand van de kniën optreden. Zodra de spieren van het bovenbeen de knie niet meer kunnen stabiliseren (door een verminderde conditie van deze spieren) worden de passieve delen (weke delen) van de knie belast (kapsel, banden, meniscus, enz) Als deze belasting te hoog wordt kan er letsel optreden. Oorzaken Door het beoefenen van contact sport is er een risico om deze blessure op te lopen. Meestal gebeurd het doordat het onderbeen gefixeerd in de grond blijft staan terwijl er een grote externe druk (van een tegenstander, denk maar aan een schouderduw) op de rest van het lichaam wordt uitgeoefend. Hierdoor vangt de knie de kracht op en kan er een unhappy triad ontstaan. De kans wordt groter om een unhappy triad op te lopen als de spieren rondom de knie niet in een goede conditie zijn. Dit wil zeggen dat de spieren rondom de knie niet voldoende spieruithoudings vermogen, conditie en of kracht hebben. Dit natuurlijk gerelateerd aan de belasting die nodig is voor een bepaalde specifieke activiteit (bijvoorbeeld sport). Voorbeeld: Een voetbal wedstrijd duurt 90 min. Als de spieren rondom de knie geen 90 min aan kunnen maar alleen 60 dan wil het dus zeggen dat deze persoon 30 min in zijn passieve (weke) delen aan het bewegen is. Kapsel, banden en meniscus vallen onder passieve delen. Mocht deze persoon een beweging maken waarbij het onderbeen in de grond blijft staan terwijl er een grote externe kracht op de rest van het lichaam wordt gegeven dat heeft deze persoon kans op letsel aan zijn passieve delen, dus ook kans op een unhappy triad. Symptomen Instabiliteit Pijn Slotklachten Giving way, het door de knie heen zakken, zowel naar voren als naar binnen.

Aanvullend onderzoek Op een gewone röntgenfoto van de knie worden meestal geen afwijkingen gezien. Soms is er sprake van een fractuur nabij de aanhechtingsplaats van de voorste kruisband (avulsie fractuur van de eminentia), soms wordt een fractuur gezien aan de buiten voorzijde van het scheenbeen net onder de gewrichtsspleet (Segond fractuur). Indien deze laatste fractuur wordt geconstateerd, is de diagnose vrijwel zeker. De Segondfractuur betekent ook letsel van het anterolaterale ligament (ALL) dat recent is beschreven en dat een belangrijke reden is voor de ernst van de rotatoire instabiliteit. Een MRI van de knie bevestigt in de meeste gevallen de klinische verdenking op een scheur. De MRI wordt voornamelijk gemaakt ten behoeve van het vaststellen van de eventuele begeleidende letsels in de knie (binnenband, meniscusletsel, kraakbeenletsel of botkneuzing). Een botkneuzing (bone-bruise) is een belangrijke oorzaak voor de diepe kniepijn die aansluitend aan het letsel door de patiënt wordt geuit. De roze pijlen op de foto geven de gekneusde botdelen aan in bovenbeen en scheenbeen. Indien de diagnose met het orthopedisch onderzoek of het aanvullende MRI onderzoek niet met zekerheid kan worden gesteld, kan een kijkoperatie (inventariserende arthroscopie) worden overwogen maar dit is meestal niet noodzakelijk. In de diagnostiek van het voorste kruisbandletsel heeft de MRI een ondersteunende functie en zal de MRI vrijwel nooit de reden zijn om het letsel operatief te behandelen. Op grond van MRI onderzoek wordt soms ook gesteld dat er sprake is van een gedeeltelijke (partiële) voorste kruisband ruptuur. Meestal betreft het in werkelijkheid dan toch een totale ruptuur! De indicatie voor een operatieve behandeling is de rotatoire instabiliteit van de knie niet reagerend op conservatieve behandeling. Daarbij is het belangrijk te individualiseren. De ene knie kan erg verschillen van de andere! Beleid Pijnmedicatie: Arthrotec 50mg 3xdd voor drie weken. Starten met FT, quadricepstraining isometrisch. MRI knie rechts.

Uitslag MRI knie rechts patiënt L: Partiële of volledige ruptuur van de VKB, er lijken nog enkele vezels te staan met name rond de origo. Intacte achterste kruisband. Intacte mediale collaterale band, de origo van de laterale collaterale band (ter hoogte van de epicondylus femoralis lateralis) is iets verdikt maar toont geen oedeem, DD. oude distorsie. In de laterale meniscus enige degeneratie en waarschijnlijk een korte longitudinale scheur in de achterhoorn ter hoogte van de wortel. In de mediale meniscus scheur in de achterhoorn. Forse hydrops en oedeem in de omringende weke delen, waarbij enige distorsie van het kniekapsel met name posterolateraal niet helemaal is uit te sluiten. Intacte popliteuspees. Conclusie: Partiële tot volledige ruptuur van de VKB, mediale meniscuslaesie achterhoorn. Klein longitudinaal scheurtje in de achterhoorn van de laterale meniscus. Beleid Verschillende behandelmogelijkheden, zowel conservatief als operatief. Nu 3weken na trauma. 1. Conservatief beleid continueren, FT continueren en pijnmedicatie en evaluatie over 4-6wk. Wanneer geen verbetering is scopie geïndiceerd i.v.m. mediale meniscuslaesie in de achterhoorn. Bij slotklachten en hydrops heb je goede indicatie voor scopie. Wanneer geen slotklachten of hydrops aanwezig zijn, maar met name pijn, herstelt 50-80% binnen 3 maanden van een meniscuslaesie. 2. Scopie knie rechts i.v.m. mediale meniscuslaesie in de achterhoorn en dan tijdens scopie testen VKB onder narcose en beoordelen tijdens scopie. Bij partiële VKB ruptuur geen indicatie voor reconstructie, bij volledige VKB ruptuur bespreken met patiënt wat de mogelijkheden zijn. Gezien leeftijd in eerste instantie niet direct reconstructie van de VKB geïndiceerd. Uiteraard ook afhankelijk van activiteiten en wensen van de patiënt. Met patiënt wordt besloten om scopie knie rechts te plannen i.v.m. mediale meniscuslaesie in de achterhoorn. Verwachting is dat patiënt hiervan binnen 6wk zal herstellen. Tijdens scopie VKB testen onder narcose en beoordelen of er een partiële of volledige VKB ruptuur aanwezig is. Na scopie FT herstarten. 6wk na scopie zal behandeld orthopedisch chirurg situatie met patiënt bespreken en vervolg behandeling opstellen.

Literatuuropgave 1. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P et al. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003528. 2. Ekman EF, Pope T, Martin DF, et al: Magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 1994;22(6):851-854 3. D.M.J.M. Gerhardt, M.J. van Gorp, M.J. van Kints, C.J.M. van Loon. Nederlands tijdschirft voor Traumatologie. April 2013, volume 21, issue 2, pp 27-36. 4. Abrahams, P. Atlas van het menselijk lichaam, een volledig overzicht van de werking van het lichaam, 2003, Hoofdstuk 4 de thorax. 5. Bouman, L.N. Bernards, J.A. Boddeke, H.W.G.M. Medische fysiologie. 2008, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 6. Verhaar, J.A.N. Linden van der, A.J. Orthopedie. 2001, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Diegem. 7. Ensing, G.T. Knobben, B.A.S. Houweling, S.T. Verhaar, J.A.N. Horn van J.R. Probleemgeoriënteerd denken in de Orthopedie. De Tijdstroom, Utrecht, 2004. 8. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/nhgstandaard/ Traumatische knieproblemen 9. http://kniechirugie.nl/operatie-techniekensolute. 10. http://www.jbz.nl/website/ebook/10-chirurgie%204.5a.pdf