Voorschrift zorgtoewijzing Subsidieregelingen Wlz 2016 Addendum bij overeenkomst 2016 Zorgkantoor-Zorgaanbieder Wlz t.b.v. subsidieregelingen extramurale behandeling/eerstelijnsverblijf op grond van artikel 11.1.5. Wlz Let op: In principe gelden de regels uit het reguliere voorschrift zorgtoewijzing. Bij beide subsidieregelingen is geen sprake van: VPT, MPT, partneropname, alternatieve zorg, overbruggingszorg, regelzorg, vakantieopnames, administratieve zorgtoewijzing, afwezigheidsdagen en mutatiedagen geen treeknormen en geen mutatiecodes. (ZK stuurt als bijlage de navolgende pagina s mee.) Zorgverzekeraars Nederland Update: oktober 2015 als gevolg van publicatie van het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis en gewijzigd beleid van het ministerie van VWS op het gebied van overbruggingszorg (versie 4-15 oktober 2015). Zodra er een voorschrift zorgtoewijzing Wlz 2016 beschikbaar komt, kan dit tot wijzigingen van het Voorschrift Zorgtoewijzing subsidieregelingen 2016 leiden voor zover de wijzigingen relevant zijn voor de subsidieregelingen. Disclaimer De documenten opgesteld door het zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.
Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE... 2 VOORWOORD... 3 1.1 Context... 3 1.2 Doelstelling voorschrift... 3 2 Inleiding en uitgangspunten... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2 Proces van zorgtoewijzing... 5 2.3 Cliëntondersteuning... 6 2.4 VECOZO-notitieverkeer... 6 WLZ-ZORG... 7 3.1 Volledig verblijf in een instelling... 7 4 ZORGTOEWIJZING EN LEVERING... 8 4.1 Inleiding... 8 4.2 Werkwijze... 8 4.3 Zorgtoewijzing... 8 4.3.1 Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel... 8 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder... 8 5 DOSSIERHOUDER... 9 5.1 Inleiding... 9 5.2 Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder... 9 5.3 Wanneer stopt het dossierhouderschap?... 9 6 ZORGWEIGERING EN ZORGBEËINDIGING... 10 6.1 Inleiding... 10 6.2 Zorgweigering... 10 6.3 Zorgbeëindiging... 10 6.4 Procedure... 11 BIJLAGE A: DEFINITIELIJST... 12 BIJLAGE B: BELANGRIJKE WEBSITES... 14 BIJLAGE C: LEVERINGSSTATUS... 15
Voorwoord Voor u ligt een aangepast voorschrift zorgtoewijzing 2015. Dit document maakt onderdeel uit van de overeenkomst Wlz 2015. Alle documenten die horen bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren en op www.zn.nl. Op 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg (Wlz) van kracht geworden. Naast de reguliere actualisatie van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als gevolg van de invoering van de Wlz per 2015. 1.1 Context Door invoering van de Wlz wijzigt het zorgtoewijzingsproces fundamenteel. Gezien de impact van deze wijzigingen is in samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa afgesproken dat 2015 een ingroei-jaar is. Om aan de eisen van de Wlz te kunnen voldoen, is in de loop van 2015 een eerste toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis ontwikkeld. De geformuleerde uitgangspunten in dit toetsingskader zijn van invloed op het voorschrift zorgtoewijzing. Daarnaast heeft het Ministerie in de loop van 2015 wijzigingen op het beleid voor overbruggingszorg doorgevoerd. Beide wijzigingen vormen aanleiding tot tussentijdse aanpassing van het voorschrift. De uitgangspunten van het toetsingskader moeten zich nog uitkristalliseren. Bovendien is er nog geen ervaring met het effect van het toetsingskader op allerlei praktijksituaties. Landelijk is daarom afgesproken het toetsingskader als een groeidocument te beschouwen. Met de in het veld opgedane kennis en ervaring kan het toetsingskader in 2015 en 2016 worden doorontwikkeld. Het voorschrift zorgtoewijzing wordt in samenhang hiermee ook aangepast. Uitgangspunt is dat zorgkantoren per 1 januari 2016 voldoen aan de Wlz. Het gewijzigde voorschrift zorgtoewijzing treedt in werking zodra formele publicatie op de website van ZN heeft plaatsgevonden. Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in het voorschrift zorgtoewijzing 2015. Zo wordt altijd een versie met en zonder wijzigingen ten opzichte van de vorige versie op de website van ZN gepubliceerd. 1.2 Doelstelling voorschrift Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders worden teruggedrongen. Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het zorgkantoor waar deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland met zich mee. 3
Status voorschrift zorgtoewijzing Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Afgesproken is dat eventuele wijzigingen op het beleid in dit voorschrift, bijvoorbeeld als gevolg van beleidswijzigingen vanuit het ministerie, worden gepubliceerd als addendum bij het voorschrift. Hiervan worden partijen op de hoogte gesteld. Gezien de inhoud van de beleidswijzigingen wordt in 2015 een nieuwe versie van het voorschrift gepubliceerd. Het voorschrift is aangepast op het ingevoerde toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis, bijhorende rekenmodule en gewijzigd beleid van VWS op het gebied van overbruggingszorg. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen aanvullend beleid te publiceren. Versiebeheer voorschrift zorgtoewijzing ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor. Branchepartijen worden hiervan op de hoogte gesteld. Zeist, oktober 2015 4
2 Inleiding en uitgangspunten 2.1 Inleiding Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of (tijdelijk) in een andere vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document. Dit geldt ook voor de werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie (in functies en klassen) en bijpassende zorg thuis behouden (Wlz-indiceerbaren). Voor de subsidieregelingen eerstelijns verblijf en extramurale behandeling geldt een aparte versie van dit voorschrift. De aanbieders van deze vormen van zorg hebben dit voorschrift gekregen als bijlage bij de overeenkomst. De subsidieregeling voor algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) valt hier buiten. In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities. 2.2 Proces van zorgtoewijzing In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige, doelmatige en verantwoorde inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de aangevraagde (of geleverde) zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt. Voor de beoordeling of zorg thuis verantwoord is wordt bijvoorbeeld bekeken of met de zorg in de volledige zorgvraag van de cliënt wordt voorzien en of noodzakelijke achterwacht geborgd is. Indicatie Zorgtoewijzing Zorglevering Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het zorgkantoor wordt toegewezen aan een gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de eerste voorkeur heeft van de cliënt. Deze Wlzzorgaanbieder regelt in overleg met de cliënt passende zorg. Vaak weet de cliënt bij de indicatiestelling al bij welke zorgaanbieder de cliënt zorg af wil nemen. Deze aanbieder noemen we de voorkeuraanbieder. Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze zorgaanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen. 5
Bij het omzetten van het geïndiceerde zorgprofiel naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen zorgprofiel mag worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een alternatief (vervangend) zorgprofiel of een alternatief pakket voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). Deze handelswijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt. 2.3 Cliëntondersteuning De cliënt krijgt in de Wlz naast cliëntondersteuning door het zorgkantoor, ook de mogelijkheid zich te wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Onder onafhankelijke cliëntondersteuning verstaan we onafhankelijke en professionele ondersteuning van de cliënt met informatie, advies en algemene ondersteuning die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg. Hoe zorgkantoren onafhankelijke cliëntondersteuning vormgeven, staat beschreven in de inkoopkaders onafhankelijke cliëntondersteuning Wlz op de websites van de zorgkantoren. 2.4 VECOZO-notitieverkeer De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het VECOZO-notitieverkeer voor de uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting geldt voor alle informatie met betrekking tot iwlz die niet in het iwlz-berichtenverkeer past. 6
Wlz-zorg 3.1 Volledig verblijf in een instelling ZN gaat ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier wordt verder niet op in gegaan. 7
4 Zorgtoewijzing en levering 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met een Wlz-indicatie. 4.2 Werkwijze Het zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze: 1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen twee werkdagen na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde betrokken zijn, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger. 2. De zorgaanbieder is verplicht om binnen 5 werkdagen na ontvangst van een zorgtoewijzingsbericht (iwlz berichtenverkeer) op een zorgtoewijzingsbericht te reageren. 3. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan. 4. De te hanteren leveringsstatus in iwlz wordt uniform toegepast (zie bijlage C leveringsstatussen). 4.3 Zorgtoewijzing 4.3.1 Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: 1. uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt; 2. de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd. 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Zorgkantoren spannen zich in om het mogelijk te maken dat de cliënt bij de aanbieder van voorkeur terecht kan. Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming en met goedkeuring van de cliënt een alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iwlz) overgedragen naar de nieuwe zorgaanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit, dan kan het zorgkantoor op verzoek van deze zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het VECOZOnotitieverkeer om het zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie, pas daarna kan een iwlz bericht worden gestuurd. Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. Uitgangspunt hierbij is dat het zorgkantoor, conform de wet, een afweging maakt tussen kwaliteit en betaalbaarheid en zich inspant om een aanbieder te vinden die past bij de cliënt. Zie ook hoofdstuk 6, zorgweigering en zorgbeëindiging. 8
5 Dossierhouder 5.1 Inleiding De dossierhouder is de zorgaanbieder die de reguliere of alternatieve zorgtoewijzing voor een cliënt met een zorgprofiel heeft ontvangen. In dit hoofdstuk gaan we in op de taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder. 5.2 Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder 1. De dossierhouder is de zorgaanbieder waaraan de reguliere of alternatieve Wlz-zorg is toegewezen. Het dossierhouderschap bij meerdere zorgaanbieders staat hieronder beschreven. 2. Het dossierhouderschap loopt door zolang de cliënt een opnamewens heeft en voorkeur houdt voor deze aanbieder. Dit ongeacht een eventuele cliëntenstop bij deze aanbieder. 3. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. 4. Dossierhouder neemt binnen 2 werkdagen na het ontvangen van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt of diens vertegenwoordiger. De zorgaanbieder overlegt met de cliënt op welke wijze hij zijn indicatie wenst te verzilveren. Is er al direct zorg thuis noodzakelijk dan vraagt de zorgaanbieder via via een AAT (tijdelijk) overbruggings- of alternatieve zorg aan. De aanbieder regelt de noodzakelijke zorg in principe binnen 5 werkdagen na ontvangst van de zorgtoewijzing. De keuze van de cliënt is leidend. Indien dossierhouder de gevraagde zorg thuis niet verantwoord of doelmatig vindt, dan geeft deze dat aan in het adviesformulier verantwoord thuis. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de definitieve goedkeuring. 5. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het zorgkantoor over de levering van zorg. De leveringsstatus moet minimaal 1 maal per jaar via een mutatiebericht worden geactualiseerd bij het zorgkantoor. Ook als de leveringsstatus niet wijzigt. De dossierhouder past leveringsstatus indien nodig eerder aan in iwlz. 5.3 Wanneer stopt het dossierhouderschap? Het dossierhouderschap stopt als: de cliënt geen Wlz-zorg in natura meer wil; een cliënt definitief wordt overgeplaatst van zorgaanbieder A naar zorgaanbieder B. Bij overdracht stopt het dossierhouderschap bij zorgaanbieder A en wordt zorgaanbieder B dossierhouder; het dossierhouderschap eindigt wanneer de indicatie voor extramurale behandeling of eerstelijnsverblijf afloopt. 9
6 Zorgweigering en zorgbeëindiging 6.1 Inleiding De zorgaanbieder kan de zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder direct schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de cliënt en verzoekt het zorgkantoor om instemming. De zorgaanbieder verstuurt dit verzoek via het VECOZO notitieverkeer naar het zorgkantoor. Indien het zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder een inspanningsplicht heeft om de toegewezen geïndiceerde zorg aan de cliënt te leveren. Het weigeren of stopzetten van zorg kan slechts in zeer uitzonderlijke situaties plaatsvinden. Het vereist een zorgvuldig doorlopen procedure waarbij het zorgkantoor zich samen met de zorgaanbieder actief inspant om oplossingen te vinden. Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de zorgaanbieder direct, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de cliënt en het zorgkantoor. De zorgaanbieder verstuurt deze informatie via het VECOZO notitieverkeer naar het zorgkantoor. Zo nodig overlegt de zorgaanbieder dossiervorming over de situatie aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de cliënt totdat er een passende oplossing is gevonden. Anders gezegd: de zorgaanbieder draagt er in ieder geval zorg voor dat al gestarte zorg wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. 6.2 Zorgweigering Onder zorgweigering wordt verstaan het weigeren van zorg op zorginhoudelijke gronden voordat de zorglevering is begonnen. De zorgaanbieder kan zorg weigeren om de volgende redenen: De zorgaanbieder heeft zwaarwegende redenen op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden gevraagd. Dit kan bijvoorbeeld op grond van eerdere ervaringen met de cliënt in de zorgverlening. De zorgaanbieder heeft een cliënt toegewezen gekregen met uitzonderlijke complexe dubbeldiagnostiek niet passend bij het zorgaanbod van de zorgaanbieder. 6.3 Zorgbeëindiging Onder zorgbeëindiging wordt verstaan dat de ingezette zorg door de zorgaanbieder eenzijdig wordt stopgezet. Dit terwijl de zorgvraag nog wel actueel is. Het beëindigen is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Voorbeelden van zwaarwegende redenen zijn: Een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt omdat de persoonlijke veiligheid of vrijheid van de zorgverlener en/of mede-cliënten in gevaar is. Deze situatie kan ontstaan vanuit de cliënt maar ook vanuit de handelwijze van familie van de cliënt. Een onherstelbaar verstoorde vertrouwensrelatie. Hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico s opleveren voor de zorgverlener en/of mede-cliënten. 10
Het niet nakomen van essentiële verplichtingen of regels, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk). aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder. In de besluitvorming moeten de volgende afwegingen worden meegenomen: Het belang van de cliënt tegen de belangen van andere groepsbewoners. Of het gedrag van de cliënt niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de cliënt. 6.4 Procedure Bij zorgweigering of zorgbeëindiging geldt de volgende procedure: Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder hiervan schriftelijk melding aan de cliënt. Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder via VECOZO notitieverkeer een met redenen omkleed verzoek aan het zorgkantoor. Het schriftelijk verzoek aan het zorgkantoor wordt onderbouwd met een dossier (dossiervorming is noodzakelijk). De onderbouwing wordt, via het VECOZO notitieverkeer, als bijlage meegestuurd naar het zorgkantoor. Uit het dossier moet blijken welke omstandigheden een rol spelen in het verzoek. De genomen stappen moeten helder zijn voor de cliënt en diens familie/wettelijk vertegenwoordigers en moeten in het dossier (zorgplan) zijn vastgelegd. Uit het dossier dient in elk geval te blijken dat de zorgverlener de cliënt tenminste eenmaal schriftelijk heeft gewaarschuwd dat stopzetting van de zorgverlening wordt ingezet als de ontstane situatie niet veranderd. Uit het dossier moet blijken dat de zorgaanbieder inspanningen heeft verricht om de casuïstiek te bespreken met andere disciplines of deskundigheidsniveaus (bijvoorbeeld arts of casemanager). Aan het schriftelijk verzoek is een voorstel toegevoegd hoe de continuïteit van de zorgverlening is geregeld totdat een beslissing is genomen op het verzoek. De zorgaanbieder blijft daarbij verantwoordelijk voor de uitvoering van zorg totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan een andere zorgaanbieder. Het zorgkantoor neemt contact op met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger voor wederhoor. Het zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de zorgweigering een besluit en deelt dit schriftelijke mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Het zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van het verzoek tot zorgbeëindiging een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot zorgweigering en zorgbeëindiging. De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering van zorg eventueel plaatsvindt, ligt bij het zorgkantoor. De zorgaanbieder kan bezwaar maken tegen dit besluit. Dit onder verwijzing naar de afspraken daarover in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt 6 weken na de formele beslissing. 11
Bijlage A: Definitielijst Aangepaste Zorgtoewijzing Dossierhouder Einde zorgvraag Extramurale zorg Geclusterde woonvorm (kleinschalig wonen) Aanpassing op een eerder verzonden/ontvangen zorgtoewijzing. De zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de te leveren zorg en de communicatie daarover met de cliënt. Het dossierhouderschap is alleen van toepassing indien de cliënt een indicatie heeft voor verblijf. De voorkeuraanbieder van de cliënt is de dossierhouder. Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten. Zorg die buiten de muren van een instelling (bijvoorbeeld thuis) aan cliënten wordt geboden. In een geclusterde woonvorm of kleinschalig wooninitiatief wonen mensen die langdurige zorg nodig hebben. Zij huren of kopen zelf woonruimte. Voor deze groep wensen wordt de zorg gezamenlijk geregeld door een of meerdere gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder(s). Of zij regelen samen de zorg, vaak met hulp van hun familie. De zorg wordt dan zelf ingekocht met een persoonsgebonden budget (PGB), al dan niet aangevuld met zorg in natura. Het is een woonsituatie waarbij de bewoners verblijven op één woonadres als bedoeld in artikel 1 van de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens, of op verschillende woonadressen binnen een straal van honderd meter, waar ten minste één gemeenschappelijke verblijfsruimte aanwezig is die geschikt is voor het ontplooien van gezamenlijke activiteiten. Gewaarborgde hulp Intramurale zorg iwlz In zorg Passende zorg (Op dit moment ligt er een voorstel om het Besluit langdurige zorg te wijzigen: het minimum aantal bewoners/budgethouders dat in woonvorm moet verblijven om in aanmerking te komen voor een toeslag kleinschalig wonen PGB gaat in de toekomst geteld worden over de domeinen heen in plaats van alleen binnen de Wlz) De gewaarborgde hulp is door de verzekerde ingeschakelde hulp van een derde die in staat voor de nakoming van de aan het persoonsgebonden budget verbonden verplichtingen. Zorg die een zorgaanbieder binnen de muren van een instelling verleent aan cliënten die langer dan 24 uur in die instelling verblijven. iwlz is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de keten via elektronisch berichtenverkeer: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Het elektronisch berichtenverkeer vindt plaats op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI). Cliënt ontvangt (een deel van) de toegewezen zorgeenheid (functie of zorgprofiel) en de omvang van de geleverde zorg volstaat. De zorgeenheid krijgt in iwlz de waarde In zorg. Zorg die aansluit bij de urgentie van de situatie en past binnen de indicatie van de cliënt. 12
Persoonlijk plan De cliënt heeft de mogelijkheid om de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor een persoonlijk plan te overhandigen waarin de gewenste samenstelling van de zorg wordt geschetst. Deze dient door de zorgaanbieder te worden betrokken bij de zorgplanbespreking. VECOZO notitieverkeer Voorkeuraanbieder Zorgplan Zorgtoewijzing Zorgprofiel (ZP) Bronnen: Handboek zorgregistratie Zorginstituut Nederland Overeenkomst Wlz 2015, Deel III: Algemeen deel Regeling Langdurige zorg (RLZ) 2015 Via het VECOZO notitieverkeer vindt beveiligde informatie-uitwisseling over zorgvragen (m.b.t. de iwlz) van cliënten plaats tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. De zorgaanbieder die door de cliënt is opgegeven als zorgaanbieder van eerste voorkeur. Het zorgplan bevat de concrete invulling van de geïndiceerde zorg: welke zorg, in welke omvang en onder welke condities wordt door de zorgaanbieder verleent aan de cliënt. Het zorgplan wordt formeel overeengekomen tussen de cliënt en de zorgaanbieder (ondertekening door de cliënt). Het zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, zorgleefplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. Het zorgdragen voor de uitvoering van de geïndiceerde zorg door een zorgaanbieder. Hieronder valt ook het treffen van alternatieve voorzieningen ter overbrugging van de wachtperiode tot de geïndiceerde zorg geleverd kan worden. Zorgtoewijzing volgt na indicatiestelling en wordt voor Wlz-zorg uitgevoerd door zorgkantoren. Standaardbeschrijving voor vastgestelde cliëntgroepen met een indicatiebesluit voor zorg met verblijf, waarin een beschrijving staat van het cliëntprofiel, een globale omschrijving van het benodigde pakket aan zorg, de omgeving waarin de zorg geleverd wordt en de leveringsvoorwaarde. In de zorgzwaartebekostiging worden zorgprofielen gebruikt om te bepalen hoeveel geld een intramurale instelling voor een cliënt krijgt. De indicatiestelling voor zorgprofielen wordt uitgevoerd door het CIZ. 13
Bijlage B: Belangrijke websites 1. Website van VWS over de veranderingen in de zorg: hoeverandertmijnzorg.nl 2. Overeenkomst Wlz 2015 www.zn.nl 3. De beschrijving van de zorgprofielen en de gebruikersgidsen zijn te vinden op www.istandaarden.nl 4. De beleidsregels, nadere regelingen, circulaires en factsheets van de NZa over de zorgzwaartebekostiging zijn opgenomen op www.nza.nlwww.nza.nl, dossier zorgzwaartebekostiging. 5. De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op www.ciz.nl 6. De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op www.ciz.nl 7. De spelregels van i-wlz zijn te vinden op de site van het Zorginstituut www.istandaarden.nl.nl 8. De omzettingstabel is te vinden op www.zorgregistratie.nl 9. De omzettingstabel is te vinden op www.zorgregistratie.nl 10. Eigenbijdrage regeling www.hetcak.nl 11. Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis 12. Wlz-kompas Zorginstituut Nederland 13. Protocol Meerzorg 14
Bijlage C: Leveringsstatus Geldend voor de Melding Aanvang Zorg Situatie Cliënt ontvangt alle toegewezen zorg. Geleverde klasse (en opslag) is gelijk aan ZTW. Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat akkoord met de (tijdelijke) lagere levering. Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat NIET akkoord met de (tijdelijke) lagere levering. Leveringsstatus In Zorg In Zorg of Slapend wachtend Actief Wachtend Geldend voor de Melding uit Zorg Mutatie -code Cliënt in zorg (actieve MAZ aanwezig die niet is beëindigd) Soort Zorgeenheid Leveringsstatus op de reguliere zorgprofiel toewijzing Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Beschrijving Voorwaarden Mutatiedatum Actie zorgaanbieder 02 Kan, hoeft niet zorgprofiel / Einde zorgvraag Nee Cliënt is overleden. NVT Datum overlijden o Insturen MUT02 functie 12 Nee* zorgprofiel / Slapend wachtend Nee Cliënt wil vooralsnog geen enkele zorg (dus geen MAZ). Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag. Mutatiedatum o Insturen MUT12 / slapend wachtend 12 Nee* zorgprofiel Einde zorgvraag Nee Cliënt wil geen enkele zorg. Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag. Mutatiedatum o Insturen MUT12 / einde zorgvraag Mutatie -code Cliënt in zorg (actieve MAZ aanwezig die niet is beëindigd) Soort Zorgeenheid Leveringsstatus op de reguliere zorgprofiel toewijzing Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Beschrijving Voorwaarden Mutatiedatum Actie Zorgaanbieder 15
12 Nee* zorgprofiel Einde zorgvraag Ja, alternatief ED = duur van het zorgprofiel (oneindig indien geïndiceerd zorgprofiel geen einddatum heeft) 17 Ja zorgprofiel / functie Einde zorgvraag +overplaatsing Nee Cliënt ontvangt afwijkende zorg VPT of MPT en is daarmee tevreden. Dossierhouder stuurt MUT17. 18 Nee* zorgprofiel Actief wachtend Nee Aanbieder kan uiterlijk binnen 5 werkdagen na startdatum zorgtoewijzing nog geen besluit nemen. 18 Nee* zorgprofiel Actief wachtend (duur zorgtoewijzing bepaalt prioriteit) Ja Overbrugging in functies en klassen Voor ED zie voorwaarde! Cliënt wil (overal) direct worden opgenomen binnen de Treeknorm. 13 weken intramuraal met uitzondering van VV met behandeling 6 weken en GGZ met behandeling 7 weken Mag toegewezen worden voor duur van de zorgprofiel. Zorg mag gemiddelde budget niet overschrijden. Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag evt. met hulp zorgaanbieder. Er is wel een MAZ aanwezig maar nog geen MUT. Zorgaanbieder mag volgens productieafspraken geen zorg leveren. Wordt voor maximaal 6 maanden toegewezen Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is. Mutatiedatum o Insturen MUT12 / einde zorgvraag + aanmaken AAT Datum overplaatsing o Insturen MUT17 Mutatiedatum o Insturen MUT18 / actief wachtend Mutatiedatum o Insturen MUT18 / actief wachtend + aanmaken AAT 18 Nee* zorgprofiel Wens wachtend Nee Aanbieder kan de geïndiceerde zorg nu nog niet leveren. Cliënt wil alleen opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur, maar ontvangt voorlopig geen Wlz zorg. Mutatie -code Cliënt in zorg (actieve MAZ aanwezig die niet is beëindigd) Soort Zorgeenheid Leveringsstatus op de reguliere zorgprofiel toewijzing Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Actie ligt bij dossierhouder als er wel WLZ zorg nodig is. Mutatiedatum o Insturen MUT18 / wens wachtend Beschrijving Voorwaarden Mutatiedatum Actie Zorgaanbieder 16
18 Nee* zorgprofiel Wens wachtend Ja, overbrugging ED = duur van 1 jaar 18 Nee* zorgprofiel Wens wachtend Ja, transfer Voor ED zie voorwaarde! 19 Ja zorgprofiel / functie Cliënt wil alleen opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur, maar ontvangt wel al extramurale zorg of een ander zorgprofiel dan geïndiceerd door andere zorgaanbieder. Cliënt wil opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur maar ontvangt tijdelijk de volledig geïndiceerde zorg (altijd zelfde zorgprofiel) van andere zorgaanbieder. Einde zorgvraag Nee Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing gesloten. 19 Ja zorgprofiel Einde zorgvraag Ja, alternatief ED = duur van het zorgprofiel (oneindig indien geïndiceerd zorgprofiel geen einddatum heeft) 20 Ja zorgprofiel / functie 21 Nee zorgprofiel / functie 21 Ja, en opname is beëindigd door een MUT reden 20 zorgprofiel / functie Actief wachtend, wens wachtend of slapend wachtend Nee Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing sluiten. Cliënt ontvangt nog alternatieve zorg op het pakket Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing aanhouden. Einde zorgvraag Nee Overdracht zorgtoewijzing Einde zorgvraag Nee Overdracht zorgtoewijzing Mag toegewezen worden voor de duur van 1 jaar. Zorg mag budget zorgprofiel niet overschrijden. Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is. Wordt voor 1 jaar toegewezen. Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is. Als er sprake is van extramurale zorg na verblijf, kan er mutatie met een AAT ingediend worden. Zorgtoewijzing wordt toegewezen vanaf de mutatiedatum. Zorgtoewijzing wordt toegewezen vanaf de mutatiedatum. Mutatiedatum o Insturen MUT18 / wens wachtend + aanmaken AAT Mutatiedatum o Insturen MUT18 / wens wachtend + aanmaken AAT Ontslagdatum o Insturen MUT19 Ontslagdatum o Insturen MUT19 / einde zorg + AAT Ontslagdatum Mutatiedatum Mutatiedatum (De mutatiedatum moet groter zijn dan de mutatiedatum van de MUT-reden 20) o Insturen MUT20 o Insturen MUT21 o Insturen MUT21 * Deze mutatie mag ook aangeleverd worden indien cliënt in zorg is geweest en uit zorg is gemeld met mutatiecode 20 (er is een actieve zorgtoewijzing aanwezig). 17
Afkortingen: ED : Einddatum zorgtoewijzing AAT : Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing Soorten zorgtoewijzing AZR Reguliere zorg Zorg die wat betreft de aard van de zorg (functies of zorgprofiel) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg mag wat betreft de omvang afwijken van de geïndiceerde zorg. De toegewezen klasse moet kleiner of gelijk zijn aan de geïndiceerde klasse. Leveringsstatussen iwlz (voorheen AZR) Actief wachtend In zorg Einde zorgvraag Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om). Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: De geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren. Cliënt ontvangt de toegewezen zorg volledig. Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten. Soorten Mutatieberichten (MUT) MUT02 MUT17 MUT18 MUT19 MUT20 MUT21 Overlijden Overplaatsing (er is een MAZ) Zorgaanbieder kan nu de zorg nog niet leveren Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing gesloten Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing aanhouden Overdracht ZTW (er is geen MAZ) 18