Voorschrift zorgtoewijzing Wlz

Transcriptie

1 Voorschrift zorgtoewijzing Wlz Uniforme uitvoering in 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder Wlz Zorgverzekeraars Nederland Update: oktober 2015 als gevolg van publicatie van het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis en gewijzigd beleid van het ministerie van VWS op het gebied van overbruggingszorg (versie 4-15 oktober 2015) Disclaimer De documenten opgesteld door het zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.

2 Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE 2 VOORWOORD Context Doelstelling voorschrift 4 INLEIDING EN UITGANGSPUNTEN Inleiding Proces van zorgtoewijzing Cliëntondersteuning VECOZO notitieverkeer 7 WLZ-ZORG Inleiding Uitgangspunten Verzilveringsvormen van Wlz-zorg Volledig verblijf in een instelling Volledig pakket thuis Modulair pakket thuis Zorg thuis in PGB Verblijf in combinatie met zorg thuis Logeeropvang naast MPT Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT Partneropname 12 ZORGTOEWIJZING EN LEVERING Inleiding Werkwijze Zorgtoewijzing Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel Te leveren zorgprofiel wijkt af van geïndiceerd zorgprofiel Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Overbruggingszorg Aanvraagoverbruggingszorg VPT ter overbrugging Periode aanvraag overbruggingszorg Logeren en behandeling individueel en behandeling groep Aanvullende regels behandeling bij verbruggingszorg Regelzorg Geen opnamewens Volledig Pakket Thuis (VPT) Modulair Pakket Thuis (MPT) Palliatief Terminale Zorg MPT / VPT en logeren (maximaal 2 etmalen per week) MPT en logeren 21 2

3 VPT en logeren MPT / VPT Vakantieopnames MPT vakantieopnames VPT vakantieopnames Administratieve zorgtoewijzing Transferzorg 'Ondoelmatigheid' en meerzorg 23 DOSSIERHOUDER Inleiding Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder Dossierhouderschap en MPT Wanneer stopt het dossierhouderschap? Verandering van dossierhouder 25 ZORGWEIGERING EN ZORGBEËINDIGING Inleiding Zorgweigering Zorgbeëindiging Procedure 27 BIJLAGE A: DEFINITIELIJST 29 BIJLAGE B: BELANGRIJKE WEBSITES 34 BIJLAGE C: LEVERINGSSTATUS 35 BIJLAGE D: VERTAALTABEL 41 BIJLAGE E: REKENMETHODIEK VOOR HET MODULAIR PAKKET THUIS (MPT) EN OVERBRUGGINGSZORG 43 BIJLAGE F: OVERGANGSRECHT 44 3

4 Voorwoord Voor u ligt een aangepast voorschrift zorgtoewijzing Dit document maakt onderdeel uit van de overeenkomst Wlz Alle documenten die horen bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren en op Op 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg (Wlz) van kracht geworden. Naast de reguliere actualisatie van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als gevolg van de invoering van de Wlz per Context Door invoering van de Wlz wijzigt het zorgtoewijzingsproces fundamenteel. Gezien de impact van deze wijzigingen is in samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa afgesproken dat 2015 een ingroei-jaar is. Om aan de eisen van de Wlz te kunnen voldoen, is in de loop van 2015 een eerste toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis ontwikkeld. De geformuleerde uitgangspunten in dit toetsingskader zijn van invloed op het voorschrift zorgtoewijzing. Daarnaast heeft het Ministerie in de loop van 2015 wijzigingen op het beleid voor overbruggingszorg doorgevoerd. Beide wijzigingen vormen aanleiding tot tussentijdse aanpassing van het voorschrift. De uitgangspunten van het toetsingskader moeten zich nog uitkristalliseren. Bovendien is er nog geen ervaring met het effect van het toetsingskader op allerlei praktijksituaties. Landelijk is daarom afgesproken het toetsingskader als een groeidocument te beschouwen. Met de in het veld opgedane kennis en ervaring kan het toetsingskader in 2015 en 2016 worden doorontwikkeld. Het voorschrift zorgtoewijzing wordt in samenhang hiermee ook aangepast. Uitgangspunt is dat zorgkantoren per 1 januari 2016 voldoen aan de Wlz. Het gewijzigde voorschrift zorgtoewijzing treedt in werking zodra formele publicatie op de website van ZN heeft plaatsgevonden. Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in het voorschrift zorgtoewijzing Zo wordt altijd een versie met en zonder wijzigingen ten opzichte van de vorige versie op de website van ZN gepubliceerd. 1.2 Doelstelling voorschrift Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders worden teruggedrongen. Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het zorgkantoor waar deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland met zich mee. Status voorschrift zorgtoewijzing Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Afgesproken is dat eventuele wijzigingen op het beleid in dit 4

5 voorschrift, bijvoorbeeld als gevolg van beleidswijzigingen vanuit het ministerie, worden gepubliceerd als addendum bij het voorschrift. Hiervan worden partijen op de hoogte gesteld. Gezien de inhoud van de beleidswijzigingen wordt in 2015 een nieuwe versie van het voorschrift gepubliceerd. Het voorschrift is aangepast op het ingevoerde toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis, bijhorende rekenmodule en gewijzigd beleid van VWS op het gebied van overbruggingszorg. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen aanvullend beleid te publiceren. Versiebeheer voorschrift zorgtoewijzing ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor. Branchepartijen worden hiervan op de hoogte gesteld. Zeist, oktober

6 2 Inleiding en uitgangspunten 2.1 Inleiding Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of (tijdelijk) in een andere vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. In dit voorschrift staan we stil bij de werkwijzen op het domein van de Wlz-zorg voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. Hoewel in 2015 de systematiek van zorgtoewijzing en bekostiging gelijk is gebleven, kent de Wlz formeel zorgprofielen en modules voor zorg thuis. Het zorgprofiel (ZP) vervangt in de Wlz het zorgzwaartepakket (ZZP) uit de AWBZ. Omdat het CIZ vanaf 2015 bij het afgeven van nieuwe indicatiebesluiten de term zorgprofiel hanteert, is dit overgenomen in het voorschrift. Voor zorg thuis, als alternatief voor een opname, onderscheiden we in de Wlz de modules Volledig Pakket Thuis (VPT), Modulair Pakket Thuis (MPT), al dan niet in combinatie met een Persoonsgebonden Budget (PGB), of een volledig PGB. Het onderscheid met overbruggingszorg wordt verderop in het document toegelicht. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis gaat verder in op zorg thuis in de vorm van een VPT, MPT, al dan niet in combinatie met een PGB, of een volledig PGB. Dit kan eventueel worden aangevuld met extra kosten thuis (EKT), een toeslag voor beademing thuis (invasieve beademing, non-invasieve beademing of een persoonlijk assistentie budget) of meerzorg. De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document. Dit geldt ook voor de werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie (in functies en klassen) en bijpassende zorg thuis behouden (Wlz-indiceerbaren). Voor de subsidieregelingen eerstelijns verblijf en extramurale behandeling geldt een aparte versie van dit voorschrift. De aanbieders van deze vormen van zorg hebben dit voorschrift gekregen als bijlage bij de overeenkomst. De subsidieregeling voor algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) valt hier buiten. In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities. 2.2 Proces van zorgtoewijzing In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige, doelmatige en verantwoorde inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de aangevraagde (of geleverde) zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt. Voor de beoordeling of zorg thuis verantwoord is wordt bijvoorbeeld bekeken of met de zorg in de volledige zorgvraag van de cliënt wordt voorzien en of noodzakelijke achterwacht geborgd is. 6

7 Indicatie Zorgtoewijzing Zorglevering Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het zorgkantoor wordt toegewezen aan een gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de eerste voorkeur heeft van de cliënt. Deze Wlzzorgaanbieder regelt in overleg met de cliënt passende zorg. Vaak weet de cliënt bij de indicatiestelling al bij welke zorgaanbieder de cliënt zorg af wil nemen. Deze aanbieder noemen we de voorkeuraanbieder. Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze zorgaanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen. Bij het omzetten van het geïndiceerde zorgprofiel naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen zorgprofiel mag worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een alternatief (vervangend) zorgprofiel of een alternatief pakket voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). Deze handelswijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt. 2.3 Cliëntondersteuning De cliënt krijgt in de Wlz naast cliëntondersteuning door het zorgkantoor, ook de mogelijkheid zich te wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Onder onafhankelijke cliëntondersteuning verstaan we onafhankelijke en professionele ondersteuning van de cliënt met informatie, advies en algemene ondersteuning die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg. Hoe zorgkantoren onafhankelijke cliëntondersteuning vormgeven, staat beschreven in de handreiking onafhankelijke cliëntondersteuning Wlz op de ZN-website. 2.4 VECOZO-notitieverkeer De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het VECOZO-notitieverkeer voor de uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting geldt voor alle informatie met betrekking tot iwlz die niet in het iwlz-berichtenverkeer past. 7

8 Wlz zorg 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van Wlz-zorg verduidelijkt. Daarnaast worden ter inleiding op hoofdstuk 4 de algemene uitgangspunten voor Wlz-zorg benoemd. 3.2 Algemene uitgangspunten Zorgkantoren hanteren de volgende algemene uitgangspunten: 1. In de Wlz is zorg thuis alleen mogelijk voor zorgprofielen binnen de sector V&V en de sector GHZ. Voor de sector GGZ geldt dat de Wlz alleen van toepassing is bij voortzetting van een langdurige intramurale, klinische opname (aansluitend op intramuraal klinisch verblijf gefinancierd vanuit de Zvw). 2. Is er sprake van een structureel gewijzigde zorgvraag dan moet er een nieuwe indicatie worden aangevraagd bij het indicatieorgaan (CIZ). 3. Het voorschrift gaat uit van een maatwerk aanvraag voor zorg thuis, die aansluit bij de feitelijke zorgbehoefte van de cliënt. Een standaard vertaling van een zorgprofiel naar een standaard pakket in functies en klassen is niet toegestaan. Dit geldt niet alleen voor de overbruggingszorg maar ook voor het VPT, het MPT, al dan niet in combinatie met een PGB. 4. De aanvraag voor zorg thuis wordt altijd vooraf doorgesproken met de cliënt, zijn ouders, wettelijk vertegenwoordiger en/of gewaarborgde hulp (PGB). Zorg thuis moet verantwoord zijn. De aanbieder legt het resultaat van de afstemming met de cliënt vast in het zorgplan. Dit gebeurt in overeenstemming met de cliënt. 5. De zorgaanbieder bespreekt met de cliënt niet alleen de mogelijkheden tot zorg maar legt bij iedere keuzemogelijkheid uit wat dit betekent voor de leveringsstatus (wachtlijststatus) van de cliënt. Een cliënt weet dus bijvoorbeeld dat hij bij de leveringsstatus actief wachtend ook op een plek kan komen die niet de plek van zijn eerste voorkeur is. Wil de cliënt van keuze wijzigen dan informeert de aanbieder hem over de gevolgen voor de huidige leveringsstatus en informeert hem over de nieuwe status. 6. Een zorgaanbieder kan alléén zorg leveren voor die zorgeenheden (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het zorgkantoor. Bij inzet van zorg die afwijkt van de gecontracteerde zorgeenheden (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder. Het zorgkantoor heeft de mogelijkheid om gedurende het jaar nieuwe prestaties met een zorgaanbieder af te spreken. 7. In het kader van de (materiële) controles op rechtmatigheid moet het, met de cliënt afgesproken, zorgarrangement (zorgprestaties, omvang en leveringsvorm) door de zorgaanbieder transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgplan. 8. De zorgaanbieder neemt met het ontvangen van een reguliere zorgtoewijzing voor verblijf het dossierhouderschap voor de betreffende cliënt op zich (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). 9. Bij het samenstellen van een zorgarrangement voor zorg thuis moet het persoonlijk plan van de cliënt, indien en voor zover de cliënt dit heeft aangeleverd, worden meegenomen bij de beoordeling. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op deze mogelijkheid. 10. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op het aanbod en de procedure van (onafhankelijke) cliëntondersteuning. 8

9 3.3 Verzilveringsvormen van Wlz-zorg Een indicatie voor een zorgprofiel binnen de Wlz verwijst naar de noodzaak van permanent toezicht en 24 uur per dag zorg dichtbij. In de beoordeling van de zorgbehoefte van een cliënt wordt bij het stellen van de indicatie door het CIZ geen rekening gehouden met de mogelijkheden van de aanwezige mantelzorg of sociale omgeving. Op het indicatiebesluit vermeldt het CIZ of er sprake is van een voorkeur voor opname (zorg in natura), VPT of PGB. De voorkeur VPT verwijst daarbij naar zorg thuis in de vorm van een VPT of MPT. Het is in 2015 niet mogelijk om specifiek de voorkeur voor een MPT te vermelden op het indicatiebesluit. In de Wlz kan een indicatie voor een zorgprofiel uit de sector V&V of de sector GHZ in de volgende vormen verzilverd worden: 1. Volledig verblijf in een instelling (zorg in natura opname) 2. Volledig pakket thuis (zorg in natura thuis) 3. Modulair pakket thuis (MPT) (zorg in natura thuis eventueel in combinatie met PGB) 4. Zorg thuis in PGB (met uitzondering van een zorgprofiel LVG of SGLVG) 5. Verblijf in combinatie met zorg thuis (zorg in natura opname en thuis) 6. Kortdurend verblijf naast MPT of VPT (zorg in natura thuis) 7. Dagbesteding naast zorg met verblijf, VPT of MPT 8. Partneropname Volledig verblijf in een instelling ZN gaat ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier wordt verder niet op in gegaan Volledig pakket thuis Bij een volledig pakket thuis (VPT) is de inhoud van de zorg vergelijkbaar met de zorg die de cliënt in een instelling zou krijgen. Er zijn belangrijk verschillen tussen zorg met verblijf en het VPT. Bij een VPT ontvangt de cliënt een compleet zorgpakket thuis in principe van één zorgaanbieder. Uitzondering hierop vormt de dagbesteding (functie begeleiding-groep) binnen de gehandicaptenzorg. De cliënt kan deze van een andere zorgaanbieder ontvangen als deze naast het zorgprofiel is geïndiceerd. Een VPT mag alleen worden ingezet als dit doelmatig en verantwoord is. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is van toepassing. Het VPT bevat alle zorg die een cliënt ook in een instelling zou krijgen, maar dan thuis en bestaat uit: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding; maaltijden (eten en drinken); hulp bij het huishouden. 9

10 Bij een VPT: is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, paramedische zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw; is de Specialist ouderen geneeskunde (SO) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de Wlz-behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt als dit onderdeel uitmaakt van het zorgprofiel en/of het ingezette VPT; geeft de zorgaanbieder aan het zorgkantoor, afhankelijk van de afspraken met het zorgkantoor, een advies of de zorg thuis verantwoord is. Hiervoor gebruikt de zorgaanbieder het adviesformulier verantwoord thuis. Het adviesformulier geldt altijd als er sprake is van twijfel over verantwoorde zorg thuis of als er sprake is van een negatief advies over verantwoorde zorg thuis; woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten; heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten; heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is; heeft de cliënt, net zoals bij een opname, recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van de zorgaanbieder; krijgt de cliënt net zoals bij zorg in natura met verblijf huishoudelijke hulp aangeboden; kan de cliënt gebruik maken van de welzijnsvoorzieningen in de instelling maar het initiatief hiervoor ligt bij de cliënt; is de cliënt zelf verantwoordelijk voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken (bijv. het vervangen van een lamp); voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo; op de website van Zorginstituut Nederland staat beschreven wat het VPT inhoudt Modulair pakket thuis Een modulair pakket thuis (MPT) is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig heeft of wil afnemen dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Het MPT is een pakket op maat en deze leveringsvorm is een bewuste keuze. Deze vorm wordt niet ingezet wanneer een cliënt wacht op een intramurale opname en er sprake is van overbruggingszorg. Een MPT mag worden ingezet als dit doelmatig en verantwoord is. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is van toepassing. Het MPT kan de volgende modules aan zorg bevatten: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding; logeren (kortdurende opname/verblijf) 10

11 Bij een MPT: wil de cliënt modules afnemen van het pakket aan zorg dat hij bij verblijf in een instelling zou ontvangen; kan de cliënt het MPT afnemen naast een PGB. Dit geldt voor cliënten die een deel van de zorg via een PGB willen organiseren en een deel via zorg in natura (ZIN); kan de cliënt verschillende modules (bijvoorbeeld verpleging, verzorging en begeleiding) van de zorg afnemen bij verschillende zorgaanbieders. Een functie kan bij de toewijzing niet gesplitst worden over meerdere zorgaanbieders en/of leveringsvormen; is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, paramedische zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw; is de Specialist ouderen geneeskunde (SO) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt; bepaalt het zorgkantoor een cliëntvolgend budget voor de cliënt. In principe is dit gelijk aan het PGB-budget dat voor een bepaald zorgprofiel geldt. Dit PGB budget (100%) wordt in het vervolg basisbudget genoemde. Afhankelijk van de cliëntsituatie kan het basisbudget worden opgehoogd; wordt het (basis)budget benut om de zorg thuis op maat in te zetten. De met de cliënt overeengekomen zorgprestatie(s) die wekelijks worden geleverd, worden vertaald naar een pakket bijpassende functie(s) en klasse(n) per week. Substitutie tussen de toegewezen functies en klassen is toegestaan op voorwaarde dat de zorg thuis verantwoord is en de feitelijk gedeclareerde zorg past binnen het vastgestelde cliëntvolgend budget (het zorgkantoor toets hier periodiek op). Aan de klasse van de toegewezen functie(s) kan daarom door zowel de cliënt als de aanbieder geen recht worden ontleend (zie bijlage E). Het is niet mogelijk zorg (ZIN) in te zetten en te declareren als de bijpassende functie niet is toegewezen.; woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten evenals de kosten voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken; heeft de cliënt géén recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van een instelling; heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is; heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten (zie ook par 3.3.6); wordt de huishoudelijke hulp, wanneer deze nodig is, in 2015 bekostigd vanuit de Wmo. Dit geldt in principe niet voor het PGB. Alleen in de situatie dat de toeslag voor huishoudelijke hulp vanuit het PGB niet volstaat kan in 2015 een beroep worden gedaan op de Wmo; kan de cliënt in 2015 voor eventuele woningaanpassingen een beroep doen op de Wmo Zorg thuis in PGB Een PGB is mogelijk in combinatie met bijvoorbeeld een MPT, maar een cliënt kan er ook voor kiezen om de volledige zorg af te nemen door middel van een PGB. Inzet van zorg thuis via een PGB moet, net zoals bij zorg in natura (ZIN), doelmatig en verantwoord zijn. Dit wordt getoetst door de zorgkantoren. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is daarom eveneens voor het PGB van kracht. De cliënt is zelf verantwoordelijk voor het organiseren van kwalitatief goede zorg en regelt dit zelf met het zorgkantoor. Om deze reden wordt in het voorschrift zorgtoewijzing niet verder op de werkwijze rondom PGB ingegaan. 11

12 Bij een combinatie van ZIN en PGB, beoordeelt het zorgkantoor de gehele aanvraag, conform het toetsingskader. Het is mogelijk dat zorg thuis via ZIN niet doelmatig en verantwoord geregeld kan worden, maar dat dit wel lukt (in combinatie) met een PGB. Dit kan bijvoorbeeld in de situatie dat een cliënt 24 uur toezicht nodig heeft en de Wlz-zorgaanbieder niet in staat is dit te regelen. Met een PGB kan de cliënt die 24 uur toezicht mogelijk wel inregelen door huisgenoten of informele zorgverleners in te schakelen Verblijf in combinatie met zorg thuis Een cliënt kan ervoor kiezen verblijf in een instelling te combineren met zorg thuis. Dit kan bijvoorbeeld in de situatie dat de cliënt beschikt over een indicatie voor verblijf (zorgprofiel) met daarnaast de functie dagbesteding. Of in de situatie dat de cliënt voor 4, 5 of 6 etmalen per week gaat wonen in een verblijfsvoorziening en op de resterende geïndiceerde etmalen de zorg thuis benut. De zorgaanbieder (dossierhouder) die de geïndiceerde verblijfszorg levert is verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg in de thuissituatie Logeeropvang naast MPT De cliënt houdt in de Wlz recht op logeeropvang in een instelling tot maximaal twee etmalen per week, op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten. De etmalen kunnen in 2015 worden opgespaard met een maximum van 104 etmalen, om gedurende het jaar enkele malen voor een langere aaneengesloten periode gebruik te maken van de logeeropvang. Dit geldt zowel voor logeeropvang in ZIN als in PGB. Als een indicatie in de loop van het jaar wordt afgegeven, wordt het maximaal aantal etmalen logeeropvang bepaald door het aantal weken dat het indicatiebesluit in dat jaar geldig is te vermenigvuldigen met twee. Zie hoofdstuk 4 voor de administratieve afhandeling van logeeropvang. Voor de groep cliënten die in 2015 nog een indicatie in functies en klassen hebben (Wlz-indiceerbaren), geldt een overgangsregeling van maximaal 156 etmalen logeeropvang per jaar. Het is niet mogelijk om voor logeeropvang naast MPT de subsidieregeling eerstelijns verblijf in te zetten. De subsidieregeling eerstelijns verblijf is alleen van toepassing voor cliënten die thuis wonen en geen indicatie hebben voor een Wlz zorgprofiel of niet onder de doelgroep Wlz-indiceerbaren vallen Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT In de zorgprofielen voor de sector V&V is dagbesteding (de functie Begeleiding groep) inbegrepen. Voor de GHZ kan het CIZ de functie Begeleiding groep naast een aantal zorgprofielen indiceren. De functie Begeleiding groep kan daardoor bij een andere zorgaanbieder worden afgenomen of via een PGB worden verzilverd. Voor de GGZ kan het CIZ ook de functie Begeleiding groep naast het zorgprofiel indiceren, maar in de zorgtoewijzing en financiering zijn deze niet te splitsen. Het volledig pakket (verblijf met dagbesteding) wordt bij een aanbieder ín zijn geheel gefinancierd Partneropname In de Wlz heeft een partner van een cliënt het recht om mee te verhuizen naar een Wlz-instelling voor verblijf. Wanneer de niet-geïndiceerde partner zorg nodig heeft dan moet daarvoor, afhankelijk van de zorgvraag, een beroep worden gedaan op de andere domeinen (Wmo, Zvw en/of subsidieregeling Behandeling) of moet er een eigen Wlz-indicatie aangevraagd worden. 12

13 De zorgaanbieder vraagt een zorgprofiel 0 aan via de aanmeldfunctionaliteit van het CIZ. Dit doet de aanbieder pas op het moment dat de partner daadwerkelijk verhuist naar de instelling. 13

14 Zorgtoewijzing en levering 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met een Wlz-indicatie. 4.2 Werkwijze Het zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze: 1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen twee werkdagen na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde betrokken zijn, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger. 2. De voorkeur van de cliënt voor een leveringsvorm en zorgaanbieder is leidend. Als er sprake is van een voorkeur voor leveringsvorm VPT of MPT, al dan niet in combinatie met een PGB, dan berekent de zorgaanbieder met behulp van de rekenmodule of de aangevraagde zorg doelmatig is. Met behulp van het formulier verantwoord thuis geeft de zorgaanbieder het zorgkantoor advies of de zorg thuis verantwoord is. 3. In 2015 (ingroei-jaar) gelden regionale afspraken voor het invullen van het Exceldocument. Dit communiceren de zorgkantoren op hun websites. Vanaf 2016 hanteren de zorgkantoren een landelijk uniforme werkwijze. 4. In de situaties dat het Exceldocument moet worden ingestuurd, geldt dat de zorgaanbieder via het iwlz-berichtenverkeer een aanvraag aangepaste zorgtoewijzing (AAT) aanlevert en via het VECOZO-notitieverkeer een bericht met als bijlage het ingevulde Adviesformulier en rekenmodule nieuwe stijl definitieve versie 2015 Excel 2003.xls. In dit document is de rekenmodule en het aanvraagformulier verantwoord thuis te vinden. Het zorgkantoor neemt de aangeleverde informatie mee in haar uiteindelijke besluit De zorgaanbieder is verplicht om binnen 5 werkdagen na ontvangst van een zorgtoewijzingsbericht (iwlz berichtenverkeer) op een zorgtoewijzingsbericht te reageren. 6. De aanvraag voor overbruggingszorg of alternatieve zorg bevat alle noodzakelijke zorg in natura. Worden er zorgeenheden in PGB verzilverd, dan kunnen deze niet in de AAT worden meegenomen. In de AAT en de rekenmodule moet rekening gehouden worden met het deel van de zorg dat in PGB verzilverd wordt. Er resteert daardoor minder mogelijkheid voor zorg via een MPT. Het zorgkantoor beoordeelt de combinatie van een VPT of MPT met PGB altijd integraal. 7. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd hoe het geïndiceerde zorgprofiel wordt ingevuld. 8. In geval van een VPT of MPT legt het zorgkantoor de goedkeuring of afwijzing vast in een beschikking. Deze beschikking voor definitieve zorg wordt verstrekt aan de cliënt. In geval van een positieve beschikking ontvangt de zorgaanbieder(s) een nieuwe zorgtoewijzing. In geval van een negatieve beschikking wordt de zorgaanbieder(s) hierover geïnformeerd via het VECOZO notitieverkeer. 9. De te hanteren leveringsstatus in iwlz wordt uniform toegepast (zie bijlage C leveringsstatussen). 1 Zie toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis (publicatie ZN, 22 juli 2015) 14

15 4.3 Zorgtoewijzing Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: 1. uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt; 2. de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd Te leveren zorgprofiel wijkt af van geïndiceerd zorgprofiel Is een zorgaanbieder niet gecontracteerd voor een geïndiceerd zorgprofiel dan is er sprake van een instellingsvreemd zorgprofiel. Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde zorgprofiel, dan moet de dossierhouder de cliënt hierover informeren. In overleg met de cliënt kan dan gekeken worden of er een alternatief instellingseigen zorgprofiel kan worden ingezet. Gaat de cliënt hiermee akkoord dan kan de zorgaanbieder een alternatieve instellingseigen zorgprofiel aanvragen bij het zorgkantoor. De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen zorgprofiel. Zie hiervoor bijlage D. Mutatiebericht (AAT) en overbruggingszorg bij alternatief zorgprofiel Komt de zorgaanbieder met de cliënt overeen dat er een ander zorgprofiel gewenst is dan oorspronkelijk geïndiceerd, dan moet de zorgaanbieder een aangepaste zorgtoewijzing aanvragen. Kan de zorgaanbieder het alternatief toegewezen zorgprofiel direct leveren, dan meldt de zorgaanbieder de cliënt in zorg met een MAZ-bericht in iwlz. Kan de zorgaanbieder het alternatieve zorgprofiel niet direct leveren en heeft de cliënt overbruggingszorg nodig, dan geldt dat de zorgaanbieder overbruggingszorg aanvraagt op het regulier toegewezen (geïndiceerde) zorgprofiel. Het is in iwlz namelijk niet mogelijk om overbruggingszorg aan te vragen op een alternatief toegewezen zorgprofiel. Het alternatieve (instellingseigen) zorgprofiel wordt pas aangevraagd op het moment dat de cliënt daadwerkelijk wordt opgenomen. 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Zorgkantoren spannen zich in om het mogelijk te maken dat de cliënt bij de aanbieder van voorkeur terecht kan. Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming en met goedkeuring van de cliënt een alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iwlz) overgedragen naar de nieuwe zorgaanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit, dan kan het zorgkantoor op verzoek van deze zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het VECOZOnotitieverkeer om het zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie, pas daarna kan een iwlz bericht worden gestuurd. Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. Uitgangspunt hierbij is dat het zorgkantoor, conform de wet, een afweging maakt tussen kwaliteit en betaalbaarheid en zich inspant om een aanbieder te vinden die past bij de cliënt. Zie ook hoofdstuk 6, zorgweigering en zorgbeëindiging. 15

16 4.5 Overbruggingszorg thuis tot aan opname in een zorginstelling Een cliënt met een indicatie voor een zorgprofiel en met een opnamewens kan veelal niet direct in de verblijfsvoorziening terecht, maar komt op een wachtlijst. Dan geldt dat de dossierhouder verplicht is tot het regelen van overbruggingszorg thuis tijdens de wachtperiode tot aan opname in de zorginstelling als de cliënt hierop is aangewezen (overbruggingszorg tot opname). Een aanvraag voor overbruggingszorg wordt in 2015 voor een periode van maximaal 1 jaar toegewezen. In overleg met het zorgkantoor kan deze periode worden verlengd. De zorgaanbieder checkt minimaal 2 keer per jaar of situatie cliënt thuis nog te handhaven is. Uitgangspunt voor het aanvragen van overbruggingszorg is dat deze binnen 5 werkdagen na de zorgtoewijzing van het zorgprofiel wordt aangevraagd Aanvraag overbruggingszorg tot opname Bij het samenstellen van een pakket overbruggingszorg (voor de periode tot opname) bekijkt de zorgaanbieder samen met de cliënt welke zorg noodzakelijk is. Indien noodzakelijk of wenselijk wordt samen met een andere gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder een zorgarrangement op maat samengesteld. De zorgaanbieder houdt daarbij ook rekening met de wens van de cliënt om een deel van zijn zorg in PGB te verzilveren. De zorgaanbieder gebruikt de landelijke rekenmodule om door te rekenen of het pakket overbruggingszorg financieel past bij het basisbudget van het geïndiceerde zorgprofiel (de aanspraak) of dat deze wordt overschreden. Het uitgangspunt voor de in te zetten overbruggingszorg blijft maatwerk, niet de uitkomst van de rekenmodule. Met ingang van 1 september 2015 is in uitzonderingssituaties een toeslag op het wettelijk toegestane basisbudget mogelijk bij aanvragen voor overbruggingszorg tot opname. Dit geldt voor situaties waarin de gezondheidssituatie zo ernstig is, dat opname op korte termijn noodzakelijk is. Inzet van overbruggingszorg vanuit het basisbudget is in deze situaties niet toereikend waardoor de zorg thuis niet verantwoord geleverd kan worden. De hoeveelheid extra ingezette overbruggingszorg moet redelijk en te verantwoorden zijn. Het afgesproken budget mag niet worden overschreden. In principe geldt bij alle aanvragen voor overbruggingszorg (zowel binnen als boven het basisbudget) dat de zorgaanbieder de rekenmodule moet aanleveren bij het zorgkantoor, tenzij dit regionaal anders is afgesproken. Het zorgkantoor kan daarbij ook de aanvullende voorwaarde stellen om bij aanvragen voor extra overbruggingszorg een onderbouwing in te dienen via het formulier Verantwoorde zorg thuis. Het zorgkantoor beoordeelt dit. Uit de onderbouwing moet blijken waarom de extra zorg nodig is, wat de verwachting ten aanzien van de opname is en welke stappen de zorgaanbieder gaat ondernemen om de opname op zo kort mogelijke termijn te laten plaatsvinden. Om het zorgtoewijzingsproces niet onnodig te vertragen, stuurt de aanbieder deze toelichting naar het zorgkantoor via het VECOZOnotitieverkeer. Dit gebeurt gelijktijdig met de AAT. Na toewijzing van de AAT wordt via een melding aanvang zorg of mutatiebericht door de aanbieder de juiste leveringsstatus aangeleverd. Zorgtoewijzing en leveringsstatus bij extra budget overbruggingszorg De cliëntsituatie en/of de mate waarin extra overbruggingszorg noodzakelijk is, bepaalt de duur van de zorgtoewijzing en de leveringsstatus die de cliënt moet krijgen. De noodzaak tot opname wordt benadrukt door de leveringsstatus actief wachtend. Overschrijdt het pakket overbruggingszorg de kosten van het basisbudget dan wordt deze maximaal 13 weken toegewezen. In overleg met het zorgkantoor is verlenging mogelijk. 16

17 Afhankelijk van de cliëntsituatie en/of de extra kosten voor de in te regelen overbruggingszorg geldt dat de cliënt moet accepteren (tijdelijk) te worden opgenomen bij een aanbieder die niet zijn voorkeur heeft. De cliënt houdt altijd het recht om bij zijn aanbieder van voorkeur op de wachtlijst te blijven staan (transfer). Uitzondering hierop vormt een cliënt met een indicatie voor een VV10. Voorbeeld: Een zorgprofiel VV6 geeft recht op een basisbudget voor zorg thuis van Stel een cliënt met een indicatie voor VV6 moet vanwege een ernstige achteruitgang in de gezondheid zo snel mogelijk opgenomen worden en heeft veel zorg nodig. De overbruggingszorg die tot opname moet worden ingezet kost Dit is ( / x 100%) 141.8% van het basisbudget, Deze overbruggingszorg wordt voor maximaal 13 weken toegekend. De cliënt moet de leveringsstatus actief wachtend krijgen en bereid zijn de eerst vrijkomende passende plaats te accepteren. Naast het inperken van de toewijsperiode voor overbruggingszorg kan het zorgkantoor besluiten ook een ruimere periode voor overbruggingszorg toe te staan. Een ruimere duur van de toewijsperiode is bijvoorbeeld mogelijk in de situatie van bepaalde doelgroepen zoals de groepen die in aanmerking komen voor vergoeding van EKT. Voorbeeld: Voor kinderen tot 23 jaar mogen de kosten van overbruggingszorg het basisbudget overschrijden. Dit geldt voor situaties waarbij ouders/verzorgers het kind thuis willen laten opgroeien (tot 23 jaar) en vanaf 23 jaar in aanmerking willen laten komen voor opname. De wachtlijsten voor opname zijn veelal aanleiding om een kind tijdig aan te melden bij een zorgaanbieder. De kosten van overbruggingszorg mogen daarbij niet hoger liggen dan 125% van het basisbudget. In deze situaties kan de duur van de zorgtoewijzing ruimer worden verlengd. De leveringsstatus bij het zorgprofiel is gedurende deze periode wens wachtend VPT als overbruggingszorg tot opname VPT kan ook als overbruggingszorg worden ingezet. Bij het inregelen van een VPT ter overbrugging wordt het zorgprofiel via iwlz toegewezen als overbruggingszorg (om duidelijk onderscheid te maken dat de cliënt wachtend staat voor opname). Verzilvert een cliënt zijn zorg via een VPT maar wil de cliënt na verloop van tijd toch worden opgenomen, dan wordt een reguliere zorgtoewijzing op het zorgprofiel gedaan met leveringsvorm ZIN. Totdat de cliënt feitelijk wordt opgenomen kan het VPT als overbruggingszorg worden toegewezen Periode aanvraag overbruggingszorg 4.6 Overbruggingszorg tot alternatieve zorg thuis (MPT, VPT, PGB) Met ingebruikname van het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis beoordeelt het zorgkantoor of een aanvraag voor alternatieve zorg thuis (MPT, VPT, al dan niet in combinatie met PGB) wordt gehonoreerd. Als een aanvraag wordt goedgekeurd, ontvangt de cliënt een positieve beschikking en ontvangt de zorgaanbieder de aangevraagde zorgtoewijzing met terugwerkende kracht vanaf de aanvraagdatum. Het zorgkantoor heeft na ontvangst van een aanvraag voor een alternatief pakket zorg thuis formeel 6 weken de tijd om een beschikking af te geven aan de cliënt. 17

18 Twijfelt de aanbieder aan een positieve beoordeling van doelmatige en verantwoorde zorg thuis? Of heeft de aanbieder meer tijd nodig om de aanvraag voor alternatieve zorg thuis te beoordelen en in te dienen. In die situatie kan de zorgaanbieder ervoor kiezen om overbruggingszorg tot alternatieve zorg thuis aan te vragen als er direct zorg nodig is bij de cliënt. De toewijzing voor overbruggingszorg stopt zodra de aanvraag voor het MPT en/of PGB is goedgekeurd en is toegewezen. Mocht de aanvraag voor alternatieve zorg thuis worden afgewezen, dan neemt het zorgkantoor contact op met de zorgaanbieder en/of de cliënt. Uitgangspunt is dat de overbruggingszorg die wordt ingezet totdat er duidelijkheid is over het pakket alternatieve zorg thuis, dat qua soort en omvang gelijk is aan de verwachte inzet voor alternatieve zorg thuis. Dit voorkomt dat de cliënt in korte tijd meerdere wijzigingen in zijn zorg ervaart of later terug moet in zijn zorg. Wijkt de aanvraag voor overbruggingszorg af van de definitieve aanvraag, dan moet de zorgaanbieder motiveren waarom dit het geval is. Bij twijfel over een doelmatige aanvraag voor het MPT is het aan te raden om overbruggingszorg aan te vragen die past binnen het basisbudget. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag voor deze vorm van overbruggingszorg binnen 2 werkdagen na ontvangst van de AAT of geeft binnen deze periode aan hier extra tijd voor nodig te hebben. De zorgtoewijzing voor deze vorm van overbruggingszorg heeft in zijn algemeenheid een korter duur (maximaal 13 weken) Aanvullende regels behandeling bij overbruggingszorg Voor het aanvragen van Behandeling individueel en/of Behandeling groep als onderdeel van de overbruggingszorg of alternatieve zorg gelden aanvullende regels. Pas als aan deze regels wordt voldaan heeft het zin om een aanvraag voor behandeling in te dienen. De aanvragen worden beoordeeld door het zorgkantoor als: het geïndiceerde zorgprofiel behandeling omvat; er een diagnose ligt waarvoor behandeling nodig is; de eindverantwoordelijkheid bij een arts/behandelaar ligt; de behandeling volgens een bepaalde methodiek wordt toegepast; het te behalen resultaat wordt vastgelegd in het zorgplan; de aangevraagde behandeling geen onderdeel is van de Zorgverzekeringswet; de aanvraag een onderbouwing bevat voor het aantal benodigde uren per week. Verder geldt dat: aanvragen voor behandeling bij overbruggingszorg voor maximaal 6 maanden worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor; aanvragen voor behandeling bij alternatieve zorg voor een periode van maximaal 1 jaar worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor. Voor het aanvragen van Dagbehandeling als onderdeel van overbruggingszorg geldt dat deze alleen kan worden aangevraagd als deze past binnen de prestatiebeschrijving van de NZa, te weten: Dagbehandeling ouderen som en pg Dagbehandeling VG emg Dagbehandeling VG kind (midden, zwaar, emg, gedrag) Dagbehandeling LG (licht, midden, zwaar) Dagbehandeling LVG 18

19 4.7 Logeren, behandeling individueel en behandeling groep Vanaf het moment dat de nieuwe rekenmodule in gebruik is, geldt voor alle vormen van zorg thuis (inclusief overbruggingszorg) dat logeren wordt bekostigd vanuit het basisbudget. Daarmee is er geen onderscheid meer tussen aanvragen voor logeren in ZIN en PGB. Overeenkomstig de regeling PGB wordt behandeling (individueel en/of groep) niet bekostigd vanuit het basisbudget. Als behandeling noodzakelijk is, geldt hiervoor een toeslag bovenop het basisbudget. Deze financiële ruimte voor behandeling is afhankelijk van het geïndiceerde zorgprofiel en wordt bepaald door het verschil tussen het bijbehorende VPT-tarief met en zonder behandeling. In de rekenmodule is de toeslag voor behandeling terug te vinden en is de aanvraag inclusief behandeling te toetsen. Het basisbudget kan wel worden benut voor de inzet van (extra) behandeling, maar het budget voor behandeling mag niet worden ingezet voor (extra) zorg anders dan behandeling. Voor Behandeling groep en Begeleiding groep geldt volgens de kaders van de Wlz een gezamenlijk maximum van 9 dagdelen bij de indicatiestelling. Dit maximum van 9 dagdelen is geen harde grens bij de feitelijke zorginzet. Het aantal dagdelen in de situatie van zorg thuis kan naar behoefte worden ingezet. Dit gaat ten laste van het (basis)budget. Voorwaarde blijft wel dat de zorg thuis nog verantwoord is. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag. 4.7 Regelzorg Wordt er een Wlz-indicatie gesteld voor een cliënt en ontvangt hij op dat moment zorg uit een ander domein bijvoorbeeld de Zvw, dan is er enige tijd nodig om de Wlz-zorg in te regelen. Het was in de AWBZ gebruikelijk dat de zorg nog een redelijke termijn werd geleverd door het oude domein. Dat lijkt ook in de Wlz de meest praktische oplossing. Omdat hierover wettelijk niets geregeld is, heeft het Zorginstituut aangedrongen op een praktische afspraak tussen partijen. Partijen hebben hierover afgesproken dat de zorg maximaal 5 werkdagen in het oude domein wordt gecontinueerd en van daaruit ook wordt bekostigd. 4.8 Geen opnamewens Is er een zorgprofiel voor de cliënt geïndiceerd maar heeft deze geen opnamewens dan kan een MPT, VPT of PGB als alternatief worden ingezet. Het is ook mogelijk om het MPT of VPT te combineren met een PGB. VPT met PGB is alleen mogelijk in de situatie dat begeleiding groep naast het zorgprofiel is geïndiceerd en verzilverd wordt via PGB. 4.9 Volledig Pakket Thuis (VPT) Binnen het VPT levert de zorgaanbieder alle zorg die bij het verblijf hoort bij de cliënt thuis. Het VPT is een leveringsvorm waarmee het geïndiceerde zorgprofiel kan worden ingevuld. In afwachting van opname door aanbieder van voorkeur kan VPT ter overbrugging worden ingezet. Afhankelijk van de cliëntsituatie kan een zorgkantoor bij een aanvraag voor een VPT vragen om een adviesformulier verantwoord thuis. 19

20 4.10 Modulair Pakket Thuis (MPT) Zoals beschreven in hoofdstuk is het MPT een pakket op maat, een op de cliënt afgestemd zorgarrangement. Het CIZ indiceert een zorgprofiel. Bij de aanvraag voor zorg thuis is het daarom aan de zorgaanbieder om de juiste combinatie van functies aan te vragen met bijbehorende zwaarte die passend is bij de unieke situatie van de cliënt en passend binnen de toegestane financiële ruimte. Dit is dus geen standaardpakket wat direct af te leiden is uit de vertaaltabel, zoals dat eerder vaak wel gebeurde. Het voorgestelde zorgarrangement moet liggen binnen de financiële grens van het PGB dat hoort bij het geïndiceerde zorgprofiel. Dit is het basisbudget. Daarvoor moet de aanbieder de feitelijk in te zetten zorgprestaties met bijbehorende omvang vertalen naar een passend pakket functies en klassen. De rekenmodule voor het bepalen van doelmatige zorg thuis biedt daarin een handvat. Afhankelijk van de regionale afspraken wordt gevraagd deze financiële onderbouwing aan te leveren bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag. Hiervoor past zij het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis toe. Daarna geeft zij een beschikking af. Deze wordt naar de cliënt gestuurd. Bij een positieve beschikking ontvangt de aanbieder een nieuwe zorgtoewijzing. Een MPT wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen waarbij het zorgprofiel wordt ingetrokken. De cliënt kan later altijd weer een beroep doen op zijn geldige, geïndiceerde zorgprofiel. Voor bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld thuiswonende kinderen) kan een uitzondering worden gemaakt en zijn Extra Kosten Thuis (EKT) toegestaan, zie hiervoor H 4.16, ademhalingstoeslagen of meerzorg (zie protocol meerzorg ZN). Ook voor het MPT geldt dat de noodzakelijke kortdurende opname (functie 71) en de zorg die tijdens deze opname nodig is, binnen het budget moet worden aangevraagd. Behandeling individueel en Behandeling groep kunnen bovenop het reguliere basisbudget worden aangevraagd maar binnen een toegestane bandbreedte (zie 4.7 en rekenmodule) Palliatief Terminale Zorg Palliatieve terminale zorg is zorg die wordt geleverd in de laatste levensfase van een cliënt. Cliënten kunnen ervoor kiezen om deze zorg thuis te ontvangen of in een instelling. Vanaf 2015 wordt de palliatieve zorg, afhankelijk van de wensen van de cliënt en zijn situatie, bekostigd uit verschillende domeinen. Palliatieve zorg voor cliënten met een Wlz indicatie die intramuraal zijn opgenomen. De zorg wordt geleverd vanuit de Wlz, uit het zorgprofiel dat de cliënt al heeft of eventueel uit een zorgprofiel VV10 wanneer de intensieve zorgvraag daarom vraagt en deze voldoet aan de door het CIZ gestelde criteria. Palliatieve zorg voor cliënten die een Wlz indicatie hebben en thuis willen blijven. De palliatieve zorg valt onder de Wlz in de vorm van VPT, MPT of PGB passend binnen het geïndiceerde zorgprofiel. Wanneer de zorgvraag van de cliënt daarom vraagt kan een zorgprofiel VV10 voor zorg thuis worden afgegeven. Specifiek bij een indicatie voor een zorgprofiel VV10 geldt dat zorg thuis naar redelijkheid mag worden ingezet op voorwaarde dat deze te verantwoorden is en past bij de regionale afspraken hierover. 20

21 Palliatieve zorg thuis voor cliënten zonder Wlz indicatie die thuis willen blijven. De palliatieve zorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de aanspraak wijkverpleging in de Zvw. Palliatieve zorg voor cliënten die geen Wlz indicatie hebben en opgenomen willen worden. De palliatieve zorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de aanspraak eerstelijns kortdurend verblijf (subsidieregeling). Hiervoor geldt apart indicatiebeleid en een aparte prestatie: verblijf in verband met palliatief terminale zorg. Is iemand niet meer terminaal dan moet er een andere passende indicatie worden aangevraagd Kortdurend verblijf naast een MPT of VPT MPT en logeren Voor cliënten die een MPT ontvangen is het mogelijk om af en toe te gaan logeren om de mantelzorg te ontlasten. Dit kan voor maximaal 104 etmalen op jaarbasis. Voor de doelgroep Wlz-indiceerbaren geldt een overgangsrecht van maximaal 3 etmalen per week (156 etmalen op jaarbasis). Het zorgkantoor wijst functie 71 (kortdurende opname) toe aan de zorgaanbieder die het kortdurend verblijf levert. De zorgtoewijzing is maximaal 2 etmalen per week en wordt in principe voor een langere periode toegewezen. De cliënt mag deze etmalen sparen en verzilveren in een aaneengesloten periode, bijvoorbeeld 1x per 3 weken 4 aaneengesloten etmalen. Deze aanbieder kan tijdens het logeren zowel de verblijfscomponent als de zorgfuncties op functie 71 declareren. Is er bij de start van het MPT nog geen behoefte aan logeren, maar ontstaat deze later wel dan moet er een nieuwe aanvraag voor het MPT worden ingediend. Zonder een toewijzing voor F71 kan de verblijfscomponent niet worden gedeclareerd. Bovendien kan het uitbreiden van de zorg met logeren consequenties hebben voor de ruimte voor andere zorgfuncties binnen het MPT. Met invoering van de nieuwe rekenmodule komt ook het logeren (inclusief de noodzakelijke zorg) immers ten laste van het MPT-basisbudget (zie 4.7). NB. Cliënten die hun indicatie volledig in PGB hebben omgezet, kunnen geen gebruik maken van een logeren via zorg in natura. Zij moeten het logeren inkopen met het PGB VPT en logeren Voor cliënten die een VPT ontvangen, maar af en toe gaan logeren om de mantelzorg te ontlasten, komt er in iwlz geen aparte zorgtoewijzing. De aanbieder kan voor de dagen dat cliënt een logeeropname heeft, op de zorgtoewijzing van het VPT, ook de verblijfscomponent declareren. Als de aanbieders die het VPT en de logeeropname verzorgen niet dezelfde zijn, dan moet dit in onderaannemerschap geregeld worden (zie artikel 10 van de Wlz-overeenkomst 2015). Ook voor logeren naast een VPT geldt een maximum van 104 etmalen op jaarbasis MPT / VPT Vakantieopnames MPT vakantieopnames Voor het logeren én vakantieopnames samen geldt een maximum van 104 etmalen op jaarbasis. Er wordt van een vakantieperiode gesproken als de cliënt minimaal 7 dagen aaneengesloten wordt opgenomen. De aanbieder(s) die het MPT levert, moet een einde zorg melden op de functies die 21

22 geleverd worden. Het eerste aanspreekpunt van de cliënt (dossierhouder) vraagt een zorgtoewijzing aan voor het zorgprofiel voor de vakantieperiode via de reguliere werkwijze. Na terugkeer naar de eigenlijke situatie wordt het MPT weer van kracht mits de functies overeenkomen met de functies die voorafgaande aan het proces golden. NB. Cliënten die hun indicatie volledig in PGB hebben omgezet, kunnen geen gebruik maken van een vakantieopname via zorg in natura. Zij moeten de vakantieopname inkopen met het PGB VPT vakantieopnames De aanbieder die het VPT levert, moet een einde zorg melden op het VPT. Deze aanbieder vraagt een zorgtoewijzing aan voor het zorgprofiel voor de vakantieperiode via de reguliere werkwijze. Het dossierhouderschap blijft in deze situatie altijd bij de aanbieder liggen die het VPT levert en gaat niet over naar de aanbieder waar de cliënt gedurende zijn vakantieperiode verblijft. Bij terugkeer naar de eigenlijke situatie wordt het VPT weer van kracht. Er hoeft geen nieuw adviesformulier verantwoord thuis te worden ingestuurd als het VPT na een vakantieopname weer op dezelfde wijze wordt voortgezet Administratieve zorgtoewijzing Een administratieve zorgtoewijzing kan worden aangevraagd als een cliënt verblijft (is opgenomen) op een Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling, en tijdelijk moet worden opgenomen op een Wlzplaats met toelating voor behandeling. De Wlz-plaats met toelating voor behandeling is daarbij een fysiek andere plaats dan die zonder behandeling. De zorgaanbieder mag de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan tijdelijk beschikbaar houden voor terugkeer van de cliënt. De administratieve zorgtoewijzing maakt het mogelijk een declaratie in te dienen voor de Wlz-plaats zonder behandeling. De administratieve zorgtoewijzing bevat het zorgprofiel dat aan de cliënt was toegewezen op de Wlzplaats zonder toelating voor behandeling. Deze zorgtoewijzing wordt voor maximaal 3 maanden toegewezen. Een verlenging met maximaal 3 maanden is mogelijk. Is eerder duidelijk dat de cliënt niet meer kan terugkeren naar de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan moet de administratieve zorgtoewijzing worden beëindigd. In de zorginkoop zijn ten aanzien van de financiering van deze afwezigheidsdagen beperkende afspraken gemaakt. Heeft de cliënt een indicatie voor een tijdelijk hogere zorgprofiel voor de Wlz-plaats met toelating voor behandeling én is de cliënt eerder uitbehandeld, dan moet de administratieve zorgtoewijzing ook beëindigd worden. Ligt er al een vervolgindicatie voor de plaats zonder toelating voor behandeling, dan kan voor de tussenliggende periode een alternatieve zorgtoewijzing worden aangemaakt voor het oorspronkelijke lagere zorgprofiel. De administratieve zorgtoewijzing wordt gelijktijdig beëindigd. Voorbeeld: Cliënt A heeft een langdurige indicatie voor zorgprofiel VV4 en verblijft op een Wlz-plaats zonder behandeling. De cliënt krijgt voor een half jaar een indicatie voor zorgprofiel VV5. Er is niet direct een geschikte plaats met behandeling beschikbaar voor de cliënt. Tot het moment van opname op de Wlzplaats met behandeling verblijft de cliënt op de Wlz-plaats zonder behandeling. Tijdens de wachtperiode tot opname wordt daarom het zorgprofiel VV4 als overbruggingszorg aangevraagd. Vanaf het moment van opname op een Wlz-plaats met behandeling moet de zorgtoewijzing voor overbruggingszorg op het zorgprofiel VV4 worden omgezet naar een administratieve zorgtoewijzing. 22

23 Heeft de cliënt in zijn nieuwe indicatiebesluit een indicatie voor VV5 (6 maanden) gevolgd door een indicatie voor VV4 (onbepaald) én is de cliënt na 4 maanden uitbehandeld, dan moet een melding einde zorg worden aangeleverd op de VV5. Gelijktijdig wordt een alternatieve zorgtoewijzing voor de VV4 aangevraagd (om 2 maanden te overbruggen) en wordt de administratieve zorgtoewijzing voor de VV4 beëindigd Transferzorg Het geïndiceerde zorgprofiel kan niet altijd direct door de voorkeuraanbieder van de cliënt worden geleverd, waardoor de cliënt niet meteen in de instelling van voorkeur kan worden opgenomen. Het geïndiceerde zorgprofiel kan dan soms wel volledig door een andere aanbieder worden geleverd (transferaanbieder). In deze situatie ontvangt de cliënt het zorgprofiel dan van (en wordt dus opgenomen bij) de transferaanbieder totdat de voorkeuraanbieder de zorg kan leveren. De aanvraag voor transferzorg wordt voor een periode van maximaal 1 jaar toegewezen en kan in overleg met het zorgkantoor worden verlengd. Het is niet mogelijk om transferzorg in de leveringsvorm VPT af te nemen, transferzorg is allen bedoeld voor opname in een instelling Extra Kosten Thuis (EKT) en meerzorg In de Wlz geldt het uitgangspunt dat thuis wonen met een VPT, MPT of PGB niet duurder mag zijn dan de kosten van de (medische) zorg bij een intramurale opname. Soms heeft de cliënt er veel baat bij om thuis te wonen. Daarom heeft de wetgever voor een aantal situaties een uitzondering gemaakt in artikel 5.3 van de Regeling Langdurige Zorg. De uitzonderingsgroepen zijn: a) verzekerden die de leeftijd van 23 jaar nog niet hebben bereikt en die (ouders/verzorgers) graag thuis willen laten opgroeien; b) verzekerden die één of meer kinderen hebben die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt. De verzekerde krijgt daarmee de mogelijkheid om deel uit te maken van het thuis opgroeien van dat kind; c) verzekerden die op zorg zijn aangewezen vanwege een somatische aandoening of een lichamelijke handicap zonder dat sprake is van een verstandelijke handicap of een psychiatrische aandoening of psychogeriatrische beperking. De verzekerde krijgt daarmee de mogelijkheid om vanuit huis inkomen uit werk te verkrijgen of om een studie of opleiding te volgen met het oog op het verwerven van inkomen uit werk. Voor cliënten die onder een van bovenstaande situaties zijn in te delen en niet uitkomen met het toegewezen basisbudget mag, in overleg met het zorgkantoor, maximaal 125% van het basisbudget worden toegekend. Deze toeslag wordt Extra Kosten Thuis (EKT) genoemd. Deze opslag is in te voeren in de nieuwe rekenmodule. De toeslag Extra Kosten Thuis is niet van toepassing op deze doelgroepen als de cliënt in een geclusterde woonvorm verblijft (kleinschalig wonen). Binnen een geclusterde woonvorm kan de zorg efficiënter georganiseerd worden dan wanneer een cliënt alleen woont. Naast EKT kent de Wlz de mogelijkheid om een ademhalingstoeslag thuis in te zetten of de toeslag meerzorg. Een toeslag meerzorg thuis is van toepassing in situaties waar de zorgkosten hoger zijn dan 125% van het basisbudget. Het EKT is in principe voorliggend. (Het EKT geldt overigens niet voor alle groepen die in aanmerking komen voor de toeslag meerzorg.) De toeslag meerzorg thuis geldt niet voor alle zorgprofielen en is niet te combineren met de ademhalingstoeslag thuis. Voor verdere informatie over de toeslag meerzorg verwijzen wij u naar het protocol meerzorg op de website van ZN en de NZa beleidsregels In dit protocol meerzorg wordt ook ingegaan op de toeslag meerzorg bij een zorgprofiel of VPT. 23

24 Dossierhouder 5.1 Inleiding De dossierhouder is de zorgaanbieder die de reguliere of alternatieve zorgtoewijzing voor een cliënt met een zorgprofiel heeft ontvangen. In dit hoofdstuk gaan we in op de taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder. Voor MPT gelden andere regels, zie hiervoor paragraaf Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder 1. De dossierhouder is de zorgaanbieder waaraan de reguliere of alternatieve Wlz-zorg is toegewezen. Het dossierhouderschap bij meerdere zorgaanbieders en MPT staat hieronder beschreven. 2. Het dossierhouderschap loopt door zolang de cliënt een opnamewens heeft en voorkeur houdt voor deze aanbieder. Dit ongeacht een eventuele cliëntenstop bij deze aanbieder. 3. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. Hierbij worden de landelijke treeknormen gehanteerd: 13 weken voor zorg met verblijf, met uitzondering van zorg met verblijf in de sector V&V incl. behandeling (6 weken). 4. Dossierhouder neemt cliënten met de status actief wachtend het eerst op, daarna volgt opname op volgorde van de wens wachtende lijst. Uitgangspunt is: wie de meeste wachtdagen heeft wordt het eerst opgenomen. 5. Dossierhouder neemt binnen 2 werkdagen na het ontvangen van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt of diens vertegenwoordiger. De zorgaanbieder overlegt met de cliënt op welke wijze hij zijn indicatie wenst te verzilveren. Is er al direct zorg thuis noodzakelijk dan vraagt de zorgaanbieder via via een AAT (tijdelijk) overbruggings- of alternatieve zorg aan. De aanbieder regelt de noodzakelijke zorg in principe binnen 5 werkdagen na ontvangst van de zorgtoewijzing. De keuze van de cliënt is leidend. Indien dossierhouder de gevraagde zorg thuis niet verantwoord of doelmatig vindt, dan geeft deze dat aan in het adviesformulier verantwoord thuis. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de definitieve goedkeuring. 6. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het zorgkantoor over de levering van zorg. De leveringsstatus moet minimaal 1 maal per jaar via een mutatiebericht worden geactualiseerd bij het zorgkantoor. Ook als de leveringsstatus niet wijzigt. De dossierhouder past leveringsstatus indien nodig eerder aan in iwlz. 7. Bij overbruggingszorg heeft de dossierhouder regelmatig contact met de cliënt en betrokken zorgaanbieders. De dossierhouder bewaakt de urgentie van de situatie van de cliënt en onderneemt actie waar nodig. Indien sprake is van een bovenregionaal wachtende cliënt kan de dossierhouder voor advies over de in te zetten overbruggingszorg eventueel contact opnemen met het zorgkantoor van de regio waar de cliënt woonachtig is. Bij een leveringsstatus actief wachtend dient de cliënt binnen de treeknormen opgenomen te zijn op een passende plaats bij voorkeursaanbieder of in afstemming met cliënt op een (tijdelijke) plek bij een andere zorgaanbieder. 5.3 Dossierhouderschap en MPT Bij een MPT bestaat de zorg uit losse functies die door de verschillende aanbieders kunnen worden ingevuld. Bij levering van een MPT door één zorgaanbieder is die zorgaanbieder dossierhouder voor de cliënt. Bij levering van een MPT door meerdere zorgaanbieders is niet direct een dossierhouder bekend. 24

25 Iedere aanbieder heeft de verantwoordelijk om het overzicht te houden over de gehele zorg van een cliënt, dus ook van de zorg die door eventuele andere zorgaanbieders tegelijkertijd wordt geleverd. De aanbieders stemmen met de cliënt en onderling af wie als eerste aanspreekpunt fungeert. De afspraak wordt vastgelegd in het zorgplan waar de cliënt voor tekent. De zorgaanbieder die fungeert als eerste aanspreekpunt wordt dossierhouder en is verantwoordelijk voor het aanleveren van een adviesformulier verantwoord thuis in geval van een aanvraag voor een MPT of VPT. Dit geldt ook voor de aanlevering van de financiële onderbouwing (rekenmodule). De dossierhouder volgt daarin de regionale afspraken. De aanbieders zijn er zelf verantwoordelijk voor om zich te houden aan de gemaakte afspraken. Wordt de zorg thuis in geleverd in combinatie met een PGB dan wordt ook met de cliënt overlegd wie zijn eerste aanspreekpunt voor de zorg is. 5.4 Wanneer stopt het dossierhouderschap? Het dossierhouderschap stopt als: de cliënt geen Wlz-zorg in natura meer wil; een cliënt definitief wordt overgeplaatst van zorgaanbieder A naar zorgaanbieder B. Bij overdracht stopt het dossierhouderschap bij zorgaanbieder A en wordt zorgaanbieder B dossierhouder. NB. Het dossierhouderschap stopt niet voor de voorkeursaanbieder in het geval van transferzorg, crisisof vakantieopname (zie ). In deze situaties ligt de verantwoordelijkheid voor de (medische) zorg bij de aanbieder zolang de cliënt daar tijdelijk verblijft. In de situatie van transferzorg en crisiszorg blijft de aanbieder van voorkeur (dossierhouder) verantwoordelijk voor een juiste plaatsing van de cliënt. 5.5 Verandering van dossierhouder Wanneer de cliënt, terwijl hij al overbruggingszorg ontvangt, wil wijzigen van dossierhouder dan is dit mogelijk. Overbruggingszorg wordt in de meeste gevallen gecontinueerd en daarom is het onwenselijk dat er diverse berichten heen en weer worden gestuurd om in feite dezelfde situatie te creëren van overbruggingszorg. In deze situaties wordt dus alleen het zorgprofiel via het berichtenverkeer overgedragen naar de nieuwe dossierhouder, de overbruggingszorg blijft ongewijzigd staan. Taak van de nieuwe dossierhouder is te allen tijde om contact op te nemen met de cliënt en te vragen of de bestaande overbruggingszorg naar wens is en zo niet, deze vanuit de verantwoordelijkheid van de nieuwe dossierhouder aan te passen. De overbruggingszorg zal dus niet worden ingetrokken. 25

26 Zorgweigering en zorgbeëindiging 6.1 Inleiding De zorgaanbieder kan de zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder direct schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de cliënt en verzoekt het zorgkantoor om instemming. De zorgaanbieder verstuurt dit verzoek via het VECOZO notitieverkeer naar het zorgkantoor. Indien het zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder een inspanningsplicht heeft om de toegewezen geïndiceerde zorg aan de cliënt te leveren. Het weigeren of stopzetten van zorg kan slechts in zeer uitzonderlijke situaties plaatsvinden. Het vereist een zorgvuldig doorlopen procedure waarbij het zorgkantoor zich samen met de zorgaanbieder actief inspant om oplossingen te vinden. Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de zorgaanbieder direct, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de cliënt en het zorgkantoor. De zorgaanbieder verstuurt deze informatie via het VECOZO notitieverkeer naar het zorgkantoor. Zo nodig overlegt de zorgaanbieder dossiervorming over de situatie aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de cliënt totdat er een passende oplossing is gevonden. Anders gezegd: de zorgaanbieder draagt er in ieder geval zorg voor dat al gestarte zorg wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. Een negatief advies over doelmatige en/of verantwoorde zorg thuis mag nooit reden zijn om zorg te weigeren of te beëindigen. Ook voor deze cliëntsituaties geldt een zorgplicht. Een negatief advies voor zorg thuis kan, na een zorgvuldige beoordeling met alle betrokken partijen, leiden tot een negatieve beschikking voor zorg thuis. Geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af, dan wordt in de beschikking opgenomen wat de redenen zijn van dit besluit. Daarnaast wordt in de beschikking opgenomen op welke wijze invulling wordt gegeven aan de zorgvraag thuis en welke verantwoordelijkheid daarin ligt bij de betrokken zorgaanbieder(s), het zorgkantoor en de cliënt (met zijn sociale omgeving). 6.2 Zorgweigering Onder zorgweigering wordt verstaan het weigeren van zorg op zorginhoudelijke gronden voordat de zorglevering is begonnen. De zorgaanbieder kan zorg weigeren om de volgende redenen: De zorgaanbieder heeft zwaarwegende redenen op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden gevraagd. Dit kan bijvoorbeeld op grond van eerdere ervaringen met de cliënt in de zorgverlening. De zorgaanbieder heeft een instellingsvreemd zorgprofiel toegewezen gekregen en kan niet de vereiste kwaliteit van zorg leveren die past bij dit instellingsvreemde zorgprofiel. De zorgaanbieder heeft een cliënt toegewezen gekregen met uitzonderlijke complexe dubbeldiagnostiek niet passend bij het zorgaanbod van de zorgaanbieder. 26

27 6.3 Zorgbeëindiging Onder zorgbeëindiging wordt verstaan dat de ingezette zorg door de zorgaanbieder eenzijdig wordt stopgezet. Dit terwijl de zorgvraag nog wel actueel is. Het beëindigen is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Voorbeelden van zwaarwegende redenen zijn: Een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt omdat de persoonlijke veiligheid of vrijheid van de zorgverlener en/of mede-cliënten in gevaar is. Deze situatie kan ontstaan vanuit de cliënt maar ook vanuit de handelwijze van familie van de cliënt. Een onherstelbaar verstoorde vertrouwensrelatie. Hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico s opleveren voor de zorgverlener en/of mede-cliënten. Het niet nakomen van essentiële verplichtingen of regels, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk). aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder. In de besluitvorming moeten de volgende afwegingen worden meegenomen: Het belang van de cliënt tegen de belangen van andere groepsbewoners. Of het gedrag van de cliënt niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de cliënt. 6.4 Procedure Bij zorgweigering of zorgbeëindiging geldt de volgende procedure: Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder hiervan schriftelijk melding aan de cliënt. Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder via VECOZO notitieverkeer een met redenen omkleed verzoek aan het zorgkantoor. Het schriftelijk verzoek aan het zorgkantoor wordt onderbouwd met een dossier (dossiervorming is noodzakelijk). De onderbouwing wordt, via het VECOZO notitieverkeer, als bijlage meegestuurd naar het zorgkantoor. Uit het dossier moet blijken welke omstandigheden een rol spelen in het verzoek. De genomen stappen moeten helder zijn voor de cliënt en diens familie/wettelijk vertegenwoordigers en moeten in het dossier (zorgplan) zijn vastgelegd. Uit het dossier dient in elk geval te blijken dat de zorgverlener de cliënt tenminste eenmaal schriftelijk heeft gewaarschuwd dat stopzetting van de zorgverlening wordt ingezet als de ontstane situatie niet veranderd. Uit het dossier moet blijken dat de zorgaanbieder inspanningen heeft verricht om de casuïstiek te bespreken met andere disciplines of deskundigheidsniveaus (bijvoorbeeld arts of casemanager). Aan het schriftelijk verzoek is een voorstel toegevoegd hoe de continuïteit van de zorgverlening is geregeld totdat een beslissing is genomen op het verzoek. De zorgaanbieder blijft daarbij verantwoordelijk voor de uitvoering van zorg totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan een andere zorgaanbieder. Het zorgkantoor neemt contact op met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger voor wederhoor. Het zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de zorgweigering een besluit en deelt dit schriftelijke mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Het zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van het verzoek tot zorgbeëindiging een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. 27

28 Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot zorgweigering en zorgbeëindiging. De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering van zorg eventueel plaatsvindt, ligt bij het zorgkantoor. De zorgaanbieder kan bezwaar maken tegen dit besluit. Dit onder verwijzing naar de afspraken daarover in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt 6 weken na de formele beslissing. 28

29 Bijlage A: Definitielijst Aangepaste Zorgtoewijzing Actief wachtend Administratieve zorgtoewijzing Alternatieve zorg Crisiszorg Dossierhouder Einde zorgvraag Extra Kosten Thuis Extramurale zorg Geclusterde woonvorm (kleinschalig wonen) Aanpassing op een eerder verzonden/ontvangen zorgtoewijzing. Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om). Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: De geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren. Soort zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. De toegewezen zorg komt overeen met de toegewezen zorg uit de voorgaande periode. Andere zorg (andere functies of een ander zorgprofiel) dan geïndiceerd, wel passend binnen de indicatie en waarmee de cliënt tevreden is. Alternatieve zorg is volgens de cliënt gewenste zorg. Crisiszorg is noodzakelijke zorg (met of zonder verblijf) die een zorgaanbieder onmiddellijk moet leveren. De zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de te leveren zorg en de communicatie daarover met de cliënt. Het dossierhouderschap is alleen van toepassing indien de cliënt een indicatie heeft voor verblijf. De voorkeuraanbieder van de cliënt is de dossierhouder. Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten. Zorgkantoren moeten bij de beoordeling van een aanvraag voor zorg thuis rekening houden met de doelgroepen zoals beschreven onder artikel 5.3 lid 3 en artikel 5.15a uit de Regeling langdurige zorg. Bij de doelgroepen onder artikel 5.3 lid 3 is specifiek bij het MPT en/of PGB enige ondoelmatigheid toegestaan. Er mag maximaal 25% extra budget voor zorg thuis worden ingezet om een verantwoorde thuissituatie te creëren. Het extra budget (bovenop het basisbudget) kan besteed worden aan persoonlijke verzorging, verpleging, individuele begeleiding en begeleiding in groepsverband. De noodzakelijke huishoudelijke hulp of behandeling kunnen naast het extra budget worden aangevraagd. Zorg die buiten de muren van een instelling (bijvoorbeeld thuis) aan cliënten wordt geboden. In een geclusterde woonvorm of kleinschalig wooninitiatief wonen mensen die langdurige zorg nodig hebben. Zij huren of kopen zelf woonruimte. Voor deze groep wensen wordt de zorg gezamenlijk geregeld door een of meerdere gecontracteerde Wlzzorgaanbieder(s). Of zij regelen samen de zorg, vaak met hulp van hun familie. De zorg wordt dan zelf ingekocht met een persoonsgebonden budget (PGB), al dan niet aangevuld met zorg in natura. 29

30 Het is een woonsituatie waarbij de bewoners verblijven op één woonadres als bedoeld in artikel 1 van de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens, of op verschillende woonadressen binnen een straal van honderd meter, waar ten minste één gemeenschappelijke verblijfsruimte aanwezig is die geschikt is voor het ontplooien van gezamenlijke activiteiten. Gewaarborgde hulp Intramurale zorg iwlz In zorg Modulair Pakket Thuis (MPT) Omzettingstabel/vertaaltabel PGB Overbruggingszorg tot opname Overbruggingszorg tot alternatieve zorg thuis (Op dit moment ligt er een voorstel om het Besluit langdurige zorg te wijzigen: het minimum aantal bewoners/budgethouders dat in woonvorm moet verblijven om in aanmerking te komen voor een toeslag kleinschalig wonen PGB gaat in de toekomst geteld worden over de domeinen heen in plaats van alleen binnen de Wlz) De gewaarborgde hulp is door de verzekerde ingeschakelde hulp van een derde die in staat voor de nakoming van de aan het persoonsgebonden budget verbonden verplichtingen. Zorg die een zorgaanbieder binnen de muren van een instelling verleent aan cliënten die langer dan 24 uur in die instelling verblijven. iwlz is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de keten via elektronisch berichtenverkeer: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Het elektronisch berichtenverkeer vindt plaats op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI). Cliënt ontvangt (een deel van) de toegewezen zorgeenheid (functie of zorgprofiel) en de omvang van de geleverde zorg volstaat. De zorgeenheid krijgt in iwlz de waarde In zorg. Een MPT is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig heeft dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Een MPT is altijd een bewuste keuze van een cliënt en wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen. Dit geldt ook voor het PGB. Naast het MPT kan een alternatief pakket zorg thuis ook verzilverd worden via een PGB: volledig PGB of via een combinatie van MPT/PGB. De omzettingstabel/vertaaltabel is een landelijk tabel die gebruikt kan worden ten behoeve van het regelen van een PGB. Deze tabel geldt niet voor ZIN. Met behulp van deze tabel kan het zorgprofiel worden vertaald naar een combinatie van functies en klassen met bijbehorend PGB. Overbruggingszorg omvat de zorg die tijdelijk wordt ingezet om de periode tot opname (zorg met verblijf) op verantwoorde wijze te overbruggen. Heeft een aanbieder meer tijd nodig om een aanvraag voor een VPT/MPT te doen dan kan de noodzakelijke zorg thuis tijdelijk worden aangevraagd met soort zorgtoewijzing overbruggingszorg. Deze overbruggingszorg wordt dan voor een korte periode toegekend (maximaal 13 weken). 30

31 Overgangsrecht Passende zorg Persoonlijk assistentie budget Persoonlijk plan Regelzorg Voor cliënten met een huidige AWBZ indicatie kan een overgangsrecht in de Wlz van toepassing zijn. Of een overgangsrecht van toepassing is en zo ja, wat dit inhoudt, hangt af van de vraag of de huidige geïndiceerde zorg overgaat naar een ander domein en of sprake is van een hoog of laag zorgprofiel. Zorg die aansluit bij de urgentie van de situatie en past binnen de indicatie van de cliënt. Regeling Langdurige zorg (RLZ) Artikel 5.15a 1. In geval de verzekerde geïndiceerd is voor het zorgprofiel LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging, LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging, dan wel voor het zorgzwaartepakket Z(Z)P LG 5 of Z(ZP LG 7, hoogt het zorgkantoor, op aanvraag van de verzekerde, zijn persoonsgebonden budget op tot ten hoogste indien de verzekerde: a. vanuit een medische noodzaak is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om de veiligheid van verzekerde in levensbedreigende situaties te waarborgen, b. 18 jaar of ouder is, c. geen cognitieve beperkingen heeft, en d. op eigen kracht, zonder hulp van een vertegenwoordiger, de taken als omschreven in artikel 3.3.3, vierde lid, onderdeel b en c, van de wet kan uitvoeren. 2. De aanvraag van verzekerde bij het zorgkantoor gaat vergezeld van een oordeel van een behandelend arts over de medische noodzaak als beschreven in het eerste lid, onderdeel a, en wordt slechts ingewilligd nadat het zorgkantoor de verzekerde in persoon heeft gezien en mede op grond daarvan tot de overtuiging is gekomen dat de verzekerde voldoet aan de voorwaarden, bedoeld in het eerste lid. 3. Het persoonsgebonden budget van de verzekerde, bedoeld in het eerste lid, kan in afwijking van het eerste lid, tot ten hoogste worden opgehoogd indien verzekerde samenleeft met een echtgenoot. De cliënt heeft de mogelijkheid om de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor een persoonlijk plan te overhandigen waarin de gewenste samenstelling van de zorg wordt geschetst. Deze dient door de zorgaanbieder te worden betrokken bij het bij de zorgplanbespreking. Heeft een cliënt zorg in een van de andere domeinen (Wmo, JW en/of Zvw) maar blijkt de Wlz meer aangewezen (indicatie zorgprofiel), dan is er tijd nodig om de zorg in de Wlz op te starten. Wanneer de nieuwe, intramurale zorg niet direct start en de overbruggingszorg of alternatieve zorg nog niet is toegewezen, is er sprake van een overgangsperiode (regeltijd). Om continuïteit van de zorg te borgen is in deze overgangsperiode sprake van regelzorg. 31

32 Afspraken rondom regelzorg 2014 komen te vervallen. Afspraken regelzorg 2015 (tussen de domeinen Wmo, Wlz en Zvw) zijn in ontwikkeling. Reguliere zorg Slapend wachtend Soort (zorg)toewijzing Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis Transferzorg Treeknormen Zorg die wat betreft aard van de zorg (functies of zorgprofiel) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg mag wat betreft omvang afwijken van de geïndiceerde zorg: de toegewezen klasse moet kleiner of gelijk zijn aan de geïndiceerde klasse. De zorg wordt geleverd door de voorkeuraanbieder. Cliënt wil de geïndiceerde zorg nu nog niet ontvangen. Nadere aanduiding van de zorgtoewijzing die de relatie tot de indicatie weergeeft. De administratieve zorgtoewijzing vormt hierop een uitzondering. De volgende soorten zorgtoewijzing worden (in iwlz) onderscheiden: Reguliere zorg, Alternatieve zorg, Overbruggingszorg, Transferzorg, Administratieve zorgtoewijzing. Het toetsingskader biedt zorgkantoren een handvat voor het beoordelen of de zorg thuis doelmatig en verantwoord kan plaatsvinden. Vanaf 1 januari 2015 is dit een wettelijke taak van de zorgkantoren. Transferzorg is van toepassing op situaties waarbij sprake is van een opnamewens (opname in een instelling). In de situaties van transferzorg wordt de cliënt tijdelijk opgenomen bij een nietvoorkeuraanbieder. Deze aanbieder levert de het geïndiceerde zorgprofiel. Zodra dit mogelijk (en gewenst) is, wordt de cliënt opgenomen bij zijn voorkeuraanbieder. Zorgaanbieders en verzekeraars hebben afspraken gemaakt over aanvaarbare wachttijden in de zorg. Deze maximaal aanvaardbare wachttijden worden treeknormen genoemd. VECOZO notitieverkeer Vertaaltabel Volledig Pakket Thuis (VPT) Voor alle zorgvormen binnen de V&V en GHZ waar een Wlzzorgprofiel van toepassing is voor verblijf met behandeling geldt een treeknorm van 6 weken. Voor alle zorgvormen binnen de V&V en GHZ waar een Wlz-zorgprofiel van toepassing is voor verblijf zonder behandeling geldt een treeknorm van 13 weken. Voor de GGZ geldt binnen de Wlz geen treeknorm. Cliënten hebben alleen aanspraak op Wlz zorg als zij al zijn opgenomen in een klinische behandelsetting (doorstroom vanuit de Zvw). Via het VECOZO notitieverkeer vindt beveiligde informatieuitwisseling over zorgvragen (m.b.t. de iwlz) van cliënten plaats tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. De vertaaltabel wordt gehanteerd op het moment dat de cliënt kiest voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde zorgprofiel. Via de vertaaltabel wordt het geïndiceerde zorgprofiel vertaald naar een instellingseigen zorgprofiel. De zorgkantoren hanteren een uniforme vertaaltabel voor Met het VPT kunnen verzekerden thuis dezelfde zorg krijgen als die ze in een instelling zouden krijgen. 32

33 Voorkeuraanbieder De zorgaanbieder die door de cliënt is opgegeven als zorgaanbieder van eerste voorkeur. Wachtstatus De wachtstatus is een gegeven dat wordt gebruikt bij het samenstellen van de landelijke Wlz-wachtlijst. De wachtstatus wordt, aan de hand van de leveringsstatus, bepaald per individuele cliënt op het niveau van het indicatiebesluit. De wachtstatus kan de volgende waarden hebben: actief wachtend, wens wachtend, slapend wachtend, in zorg. De cliënt wordt als wachtend beschouwd als zijn wachtstatus actief wachtend of wens wachtend is. Wenswachtend Cliënt wil de geïndiceerde zorg alleen ontvangen van de zorgaanbieder van voorkeur. Wlz indiceerbaren Wlz-indiceerbaren zijn cliënten die op 31/12/2014 een indicatie hadden voor extramurale zorg, waarbij het Ministerie verwachtte dat de Wlz het meest aangewezen domein is. Deze cliënten zijn op 1 januari 2015 niet uitgestroomd naar de andere domeinen ondanks een indicatie in functies en klassen (indicatie voor een Wlzzorgprofiel ontbreekt). In vindt voor deze cliënten een herindicatietraject plaats. Het CIZ bepaalt dan formeel of deze cliënten vanaf 1 januari 2017 aanspraak houden op de Wlz of uit moeten stromen naar een ander domein. Zorgplan Het zorgplan bevat de concrete invulling van de geïndiceerde zorg: welke zorg, in welke omvang en onder welke condities wordt door de zorgaanbieder verleent aan de cliënt. Het zorgplan wordt formeel overeengekomen tussen de cliënt en de zorgaanbieder (ondertekening door de cliënt). Het zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, zorgleefplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. Zorgtoewijzing Het zorgdragen voor de uitvoering van de geïndiceerde zorg door een zorgaanbieder. Hieronder valt ook het treffen van alternatieve voorzieningen ter overbrugging van de wachtperiode tot de geïndiceerde zorg geleverd kan worden. Zorgtoewijzing volgt na indicatiestelling en wordt voor Wlz-zorg uitgevoerd door zorgkantoren. Zorgprofiel (ZP) Standaardbeschrijving voor vastgestelde cliëntgroepen met een indicatiebesluit voor zorg met verblijf, waarin een beschrijving staat van het cliëntprofiel, een globale omschrijving van het benodigde pakket aan zorg, de omgeving waarin de zorg geleverd wordt en de leveringsvoorwaarde. In de zorgzwaartebekostiging worden zorgprofielen gebruikt om te bepalen hoeveel geld een intramurale instelling voor een cliënt krijgt. De indicatiestelling voor zorgprofielen wordt uitgevoerd door het CIZ. Bronnen: Handboek zorgregistratie Zorginstituut Nederland Overeenkomst Wlz 2015, Deel III: Algemeen deel Regeling Langdurige zorg (RLZ)

34 Bijlage B: Belangrijke websites 1. Website van VWS over de veranderingen in de zorg: hoeverandertmijnzorg.nl 2. Overeenkomst Wlz De beschrijving van de zorgprofielen en de gebruikersgidsen zijn te vinden op 4. De beleidsregels, nadere regelingen, circulaires en factsheets van de NZa over de zorgzwaartebekostiging zijn opgenomen op dossier zorgzwaartebekostiging. 5. De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op 6. De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op 7. De spelregels van i-wlz zijn te vinden op de site van het Zorginstituut 8. De omzettingstabel is te vinden op 9. De omzettingstabel is te vinden op Eigenbijdrage regeling Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis 12. Wlz-kompas Zorginstituut Nederland 13. Protocol Meerzorg 34

35 Bijlage C: Leveringsstatus Geldend voor de Melding Aanvang Zorg Situatie Cliënt ontvangt alle toegewezen zorg. Geleverde klasse (en opslag) is gelijk aan ZTW. Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat akkoord met de (tijdelijke) lagere levering. Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat NIET akkoord met de (tijdelijke) lagere levering. Leveringsstatus In Zorg In Zorg of Slapend wachtend Actief Wachtend Geldend voor de Melding uit Zorg Mutatie -code Cliënt in zorg (actieve MAZ aanwezig die niet is beëindigd) Soort Zorgeenheid Leveringsstatus op de reguliere zorgprofiel toewijzing Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Beschrijving Voorwaarden Mutatiedatum Actie zorgaanbieder 02 Kan, hoeft niet zorgprofiel / Einde zorgvraag Nee Cliënt is overleden. NVT Datum overlijden o Insturen MUT02 functie 12 Nee* zorgprofiel / Slapend wachtend Nee Cliënt wil vooralsnog geen enkele zorg (dus geen MAZ). Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag. Mutatiedatum o Insturen MUT12 / slapend wachtend 12 Nee* zorgprofiel Slapend wachtend Ja, overbrugging ED = duur van 1 jaar Cliënt wil niet binnen Treeknorm opgenomen worden, maar wil wel gebruik maken van extramurale zorg. 12 Nee* zorgprofiel Einde zorgvraag Nee Cliënt wil geen enkele zorg. Mag toegewezen worden voor de duur van 1 jaar. Zorg mag budget zorgprofiel niet overschrijden. Dossierhouder blijft verantwoordelijk. Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag. Mutatiedatum o Insturen MUT12 / slapend wachtend + aanmaken AAT Mutatiedatum o Insturen MUT12 / einde zorgvraag 35

36 Mutatie -code Cliënt in zorg (actieve MAZ aanwezig die niet is beëindigd) Soort Zorgeenheid Leveringsstatus op de reguliere zorgprofiel toewijzing Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Beschrijving Voorwaarden Mutatiedatum Actie Zorgaanbieder 12 Nee* zorgprofiel Einde zorgvraag Ja, alternatief ED = duur van het zorgprofiel (oneindig indien geïndiceerd zorgprofiel geen einddatum heeft) 17 Ja zorgprofiel / functie Einde zorgvraag +overplaatsing Nee Cliënt ontvangt afwijkende zorg VPT of MPT en is daarmee tevreden. Dossierhouder stuurt MUT Nee* zorgprofiel Actief wachtend Nee Aanbieder kan uiterlijk binnen 5 werkdagen na startdatum zorgtoewijzing nog geen besluit nemen. 18 Nee* zorgprofiel Actief wachtend (duur zorgtoewijzing bepaalt prioriteit) Ja Overbrugging in functies en klassen Voor ED zie voorwaarde! Cliënt wil (overal) direct worden opgenomen binnen de Treeknorm. 13 weken intramuraal met uitzondering van VV met behandeling 6 weken en GGZ met behandeling 7 weken Mag toegewezen worden voor duur van de zorgprofiel. Zorg mag gemiddelde budget niet overschrijden. Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag evt. met hulp zorgaanbieder. Er is wel een MAZ aanwezig maar nog geen MUT. Zorgaanbieder mag volgens productieafspraken geen zorg leveren. Wordt voor maximaal 6 maanden toegewezen Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is. Mutatiedatum o Insturen MUT12 / einde zorgvraag + aanmaken AAT Datum overplaatsing o Insturen MUT17 Mutatiedatum o Insturen MUT18 / actief wachtend Mutatiedatum o Insturen MUT18 / actief wachtend + aanmaken AAT 18 Nee* zorgprofiel Wens wachtend Nee Aanbieder kan de geïndiceerde zorg nu nog niet leveren. Cliënt wil alleen opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur, maar ontvangt voorlopig geen Wlz zorg. Actie ligt bij dossierhouder als er wel WLZ zorg nodig is. Mutatiedatum o Insturen MUT18 / wens wachtend 36

37 Mutatie -code Cliënt in zorg (actieve MAZ aanwezig die niet is beëindigd) Soort Zorgeenheid Leveringsstatus op de reguliere zorgprofiel toewijzing Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Beschrijving Voorwaarden Mutatiedatum Actie Zorgaanbieder 18 Nee* zorgprofiel Wens wachtend Ja, overbrugging ED = duur van 1 jaar 18 Nee* zorgprofiel Wens wachtend Ja, transfer Voor ED zie voorwaarde! 19 Ja zorgprofiel / functie Cliënt wil alleen opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur, maar ontvangt wel al extramurale zorg of een ander zorgprofiel dan geïndiceerd door andere zorgaanbieder. Cliënt wil opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur maar ontvangt tijdelijk de volledig geïndiceerde zorg (altijd zelfde zorgprofiel) van andere zorgaanbieder. Einde zorgvraag Nee Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing gesloten. 19 Ja zorgprofiel Einde zorgvraag Ja, alternatief ED = duur van het zorgprofiel (oneindig indien geïndiceerd zorgprofiel geen einddatum heeft) 20 Ja zorgprofiel / functie 21 Nee zorgprofiel / functie 21 Ja, en opname is beëindigd door een MUT reden 20 zorgprofiel / functie Actief wachtend, wens wachtend of slapend wachtend Nee Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing sluiten. Cliënt ontvangt nog alternatieve zorg op het pakket Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing aanhouden. Einde zorgvraag Nee Overdracht zorgtoewijzing Einde zorgvraag Nee Overdracht zorgtoewijzing Mag toegewezen worden voor de duur van 1 jaar. Zorg mag budget zorgprofiel niet overschrijden. Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is. Wordt voor 1 jaar toegewezen. Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is. Als er sprake is van extramurale zorg na verblijf, kan er mutatie met een AAT ingediend worden. Zorgtoewijzing wordt toegewezen vanaf de mutatiedatum. Zorgtoewijzing wordt toegewezen vanaf de mutatiedatum. Mutatiedatum o Insturen MUT18 / wens wachtend + aanmaken AAT Mutatiedatum o Insturen MUT18 / wens wachtend + aanmaken AAT Ontslagdatum o Insturen MUT19 Ontslagdatum o Insturen MUT19 / einde zorg + AAT Ontslagdatum Mutatiedatum Mutatiedatum (De mutatiedatum moet groter zijn dan de mutatiedatum van o Insturen MUT20 o Insturen MUT21 o Insturen MUT21 37

38 de MUT-reden 20) * Deze mutatie mag ook aangeleverd worden indien cliënt in zorg is geweest en uit zorg is gemeld met mutatiecode 20 (er is een actieve zorgtoewijzing aanwezig). Afkortingen: ED : Einddatum zorgtoewijzing AAT : Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing Soorten zorgtoewijzing AZR Reguliere zorg Overbruggingszorg Transferzorg Alternatieve zorg Administratieve zorg Zorg die wat betreft de aard van de zorg (functies of zorgprofiel) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg mag wat betreft de omvang afwijken van de geïndiceerde zorg. De toegewezen klasse moet kleiner of gelijk zijn aan de geïndiceerde klasse. Tijdelijke zorg die gedurende de wachtperiode tot opname in een instelling of tot een alternatief pakket zorg thuis wordt ingezet bij een cliënt. Het gaat hier om inzet van zorg, anders dan geïndiceerd. Zorg die geïndiceerd is (in de vorm van een zorgprofiel), maar tijdelijk door een niet voorkeuraanbieder volledig geleverd wordt. Andere zorg (MPT/VPT of een ander zorgprofiel) dan geïndiceerd, wel passend binnen de indicatie en waarmee de cliënt tevreden is. Alternatieve zorg is volgens de cliënt gewenste zorg. Soort zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. De toegewezen zorg komt overeen met de toegewezen zorg uit de voorgaande periode... 38

39 Leveringsstatussen iwlz (voorheen AZR) Actief wachtend Slapend wachtend Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om). Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: De geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren. Cliënt wil de geïndiceerde zorg nu nog niet ontvangen. Wens wachtend Cliënt wil de geïndiceerde zorg alleen ontvangen van de zorgaanbieder van voorkeur. In zorg Cliënt ontvangt de toegewezen zorg volledig. Einde zorgvraag Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten. Soorten Mutatieberichten (MUT) MUT02 MUT12 MUT17 MUT18 MUT19 MUT20 MUT21 Overlijden Cliënt wil de zorg (nog) niet Overplaatsing (er is een MAZ) Zorgaanbieder kan nu de zorg nog niet leveren Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing gesloten Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing aanhouden Overdracht ZTW (er is geen MAZ) 39

40 40

41 Bijlage D: Vertaaltabel De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen zorgprofiel. Op basis van deze uitgangspunten is een vertaaltabel opgesteld, die digitaal als bijlage bij dit Voorschrift Zorgtoewijzing wordt gepubliceerd. Uitgangspunten: 1. Bij de zorginkoop wordt bepaald welke zorgprofielen bij een instelling worden ingekocht. Voor de declaratie is leidend wat de zorgaanbieder geleverd heeft, mits passend binnen de productieafspraak. Daar verandert de vertaaltabel niets aan. 2. Cliënten zullen in het algemeen kiezen voor een instelling waarbij het geïndiceerde zorgprofiel ingekocht is. 3. Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde zorgprofiel, dan kan in overleg met de cliënt bekeken worden of een alternatief instellingseigen zorgprofiel kan worden ingezet (zie paragraaf 4.4 uit Voorschrift Zorgtoewijzing). Deze situatie is niet regulier, maar komt regelmatig voor. 4. Voor deze gevallen willen zorgkantoren graag uniforme richtlijnen hanteren. Omdat het om specifieke cliënten in specifieke situaties kan gaan, kunnen deze richtlijnen nooit volledig zijn. Maatwerk blijft nodig in overleg tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. 5. De zorginstelling heeft de verantwoordelijkheid om zorg alleen aan die cliënten aan te bieden, waarvoor dit ook verantwoord is. Deze uitgangspunten veranderen niets aan deze verantwoordelijkheid. 6. Of een alternatief zorgprofiel kan worden ingezet, is afhankelijk van: a. Het zorginhoudelijke karakter van het zorgprofiel: niet elk zorgprofiel kan als alternatief pakket worden geboden voor het oorspronkelijk geïndiceerde zorgprofiel. b. Het kostenaspect: het alternatieve zorgprofiel mag qua kosten niet hoger uitkomen dan het geïndiceerde zorgprofiel. c. Wettelijke kaders die op het zorgprofiel van toepassing zijn 7. Vertalingen van instellingseigen naar instellingsvreemd die niet mogelijk zijn: a. Van een zorgprofiel (niet zijnde zorgprofiel GGZ B) naar een GGZ B-pakket b. Van een zorgprofiel (niet zijnde zorgprofiel VV 9b of zorgprofiel VV10) naar een zorgprofiel VV 9b of zorgprofiel VV10 c. Van een zorgprofiel (niet zijnde SGLVG, LVG of VG7) naar een SGLVG, LVG of VG7 d. Van een zorgprofiel (niet zijnde ZG-VIS) naar een ZG-VIS e. Van een zorgprofiel (niet zijnde ZG-AUD) naar een ZG-AUD 8. Vertalingen die alleen onder de volgende voorwaarden mogelijk zijn: a. Indicaties voor een zorgprofiel VG 7, LVG of SGLVG mogen worden omgezet naar een instellingseigen zorgprofiel als de betreffende aanbieder is toegelaten voor verblijf met behandeling in de VG. b. In alle andere gevallen geldt voor zorgprofiel VG 7, LVG en SGVLG dat deze alleen tijdelijk ter overbrugging omgezet mogen worden naar een instellingseigen zorgprofiel. Onder tijdelijk wordt verstaan een opname van maximaal 6 maanden met de mogelijkheid dit eenmalig te verlengen met 6 maanden. De behandeling wordt niet mee vertaald, tenzij daarover separate afspraken worden gemaakt. c. Omzettingen van en naar LVG kan alleen voor de duur van de indicatie (maximaal 3 jaar) d. Omzettingen van een GGZ B naar een lager GGZ B pakket kan maximaal voor de duur van 3 jaar en op voorwaarde dat de cliënt nog in een GGZ behandelinstelling is opgenomen. 41

42 9. Vertalingen die in principe mogelijk zijn, mits passend binnen de uitgangspunten 5 en 6 en uitgezonderd hetgeen is bepaald in uitgangspunten 7 en 8: a. Vertalingen tussen zorgprofiel VV-SOM, VV-PG, VG, LG b. Een cliënt met zorgprofiel VV 9b die uit gerevalideerd is en woont in een intramurale setting kan worden vertaald naar het geïndiceerde vervolg zorgprofiel of (in afwachting daarvan) het voorgaande geïndiceerde zorgprofiel. c. Een zorgprofiel VV10, zorgprofiel-aud en zorgprofiel-vis kan worden vertaald naar andere zorgprofielen. d. Als een zorgprofiel inclusief dagbesteding wordt vertaald naar een zorgprofiel VV, dan geldt voor de vertaling het zorgprofiel-tarief exclusief dagbesteding. 10. Vertalingen die in principe niet mogelijk zijn: a. Van een hoog zorgprofiel naar een zorgprofiel die valt onder de categorie lage zorgprofielen (1VV, 2VV, 3VV, 1VG en 2 VG, 1 LG en 3 LG, 1 ZG). 42

43 Bijlage E: Rekenmethodiek voor het modulair pakket thuis (MPT) en overbruggingszorg Als gevolg van de invoering van de Wlz is per 2015 een aanpassing noodzakelijk op de Excel rekenmodule zoals deze tot 1 oktober 2015 landelijk gehanteerd werd. Deze rekenmodule wordt gehanteerd voor het omzetten van een zorgprofiel naar zorg thuis (functies en klassen). De wijze waarop de nieuwe rekenmodule werkt is toegelicht in de nieuwe rekenmodule. Algemene uitgangspunten voor de nieuwe rekenmodule: Voor de inzet van zorg thuis wordt op individueel cliëntniveau een cliëntvolgend budget bepaald. De financiële ruimte voor zorg thuis wordt bepaald door het PGB budget passend bij het geïndiceerde zorgprofiel, het zogenoemde basisbudget (100%). Voor een aantal doelgroepen is extra financiële ruimte mogelijk bovenop het basisbudget (EKT, ademhalingstoeslagen, meerzorg en palliatief terminale zorg). Komt een cliënt hiervoor in aanmerking dan kan dat in de rekenmodule worden aangegeven. De rekenmodule biedt ook een handvat om de kosten door te berekenen voor overbruggingszorg; In de rekenmodule wordt gerekend met reguliere NZa-prestaties. Het tarief voor de reguliere NZa-prestaties bevat een vaste correctie op het maximum tarief; In de rekenmodule wordt voor alle zorgaanbieders dezelfde tarieven gehanteerd. Dit vereenvoudigd het gebruik van de rekenmodule als de zorg thuis geleverd wordt door meerdere zorgaanbieders. Is het afgesproken tarief voor de reguliere NZa-prestaties lager dan het gehanteerde tarief in de rekenmodule, dan kan de zorgaanbieder over de omvang van de in te zetten zorg thuis afstemming zoeken met het zorgkantoor (mogelijk kan er meer zorg thuis worden ingezet door de zorgaanbieder met zijn eigen tarieven). De feitelijk geleverde zorg mag het vastgestelde cliëntvolgende budget niet overschrijden (het zorgkantoor voert hier periodiek een achteraf controle op uit). De rekenmodule geeft automatisch een vertaling van de ingevulde prestatie(s) naar een bijbehorende functie(s) en klasse(n). Deze vertaling is relevant voor de AAT. Aan de omvang van de klasse bij de toegewezen functie(s) kan zowel door de zorgaanbieder(s) als de cliënt geen recht worden ontleend. Tussen de toegewezen functie(s) en klasse(n) mag substitutie plaatsvinden op voorwaarde dat de feitelijke geleverde (en gedeclareerde) zorg het vastgestelde budget niet overschrijdt. Wordt er zorg ingezet voor een prestatie waarvoor geen functie is toegewezen dan kan de zorgaanbieder deze zorg niet declareren. De aanbieder loopt over deze ingezette zorg een financieel risico en is zelf verantwoordelijk voor (het regelen van) een gewijzigde AAT. Zowel de tijdelijke opname als een dagprogramma moeten uit het vastgestelde budget worden gefinancierd. Is het noodzakelijk dat een cliënt behandeling krijgt (individueel of groep), dan kan daarvoor extra financiële ruimte in de rekenmodule worden aangevraagd. Deze extra financiële ruimte mag niet worden ingezet voor zorg anders dan behandeling. Bedragen de kosten voor de behandeling meer dan de extra financiële ruimte voor behandeling, dan mag deze ten laste worden gebracht van het cliëntvolgend budget. Dit op voorwaarde dat de zorg thuis verantwoord blijft. Wil de cliënt zijn zorg thuis verzilveren in een combinatie van ZIN en PGB dan kan dit ook in de rekenmodule worden aangegeven. De cliënt heeft de mogelijkheid om ook voor het PGB een flexibel budget aan te vragen. Het zorgkantoor controleert deze aanvragen altijd apart vanwege het financiële effect op het (toegekende) PGB of de op te starten procedure PGB. 43

44 Bijlage F: Overgangsrecht Met de invoering van de Wlz, is er een groep cliënten benoemd die in 2015 nog een keuze moeten maken welke zorg zij in het vervolg willen afnemen. Het gaat om cliënten die een intramurale indicatie hebben, maar nog niet verblijven in een instelling of op 31 december 2014 nog de zorg thuis niet verzilverden via een VPT. Zij krijgen nu de zorg thuis of hebben nog geen zorg. Voor deze cliënten geldt dat het zorgkantoor ze in 2015 zal benaderen en hun keuze zal opvragen. 7.1 Welke cliënten? Het gaat om cliënten met één van de volgende indicaties: Een indicatie voor verpleging en verzorging (VV1, VV2, VV3) of Een indicatie voor verstandelijk gehandicapten (VG1, VG2) voor cliënten van 18 jaar en ouder of Een indicatie voor lichamelijk gehandicapten (LG1, LG3) of Een indicatie voor zintuiglijk gehandicapten auditief (ZGAUD1) of Een indicatie voor zintuiglijk gehandicapten visueel (ZGVIS1) 7.2 Waaruit kiezen? Alle cliënten die een genoemde indicatie hebben maar nog thuis verblijven, worden in volgorde van afloopdatum van hun indicatie benaderd. Cliënten waarvan de einddatum van hun indicatie na ligt, moeten ook in 2015 kiezen. 1. Thuis blijven wonen en geen zorg afnemen. 2. Thuis blijven wonen met zorg thuis. Deze zorg wordt dan geleverd dor de verzekeraar of de gemeente. 3. Opname in de instelling van voorkeur. Indien een cliënt geen keuze maakt, dan wordt op basis van de indicatie en de zorgafname de wettelijke regels toegepast. In de wet is echter ook bepaald dat als een cliënt kiest om nu zijn opnamerecht niet uit te oefenen, de cliënt daar nog altijd in de toekomst wel gebruik van kan maken. Dat kan zonder tussenkomst van het CIZ. 7.3 Verwerking van de keuze van de cliënt Het zorgkantoor zal de keuze van de cliënt als volgt verwerken: 1. Als de cliënt zonder zorg afname thuis wil blijven, verandert er niets. Als er in de toekomst zorg thuis nodig is, moet de cliënt zich wenden tot gemeente of zorgverzekeraar. 2. Als de cliënt thuis wil blijven wonen en al zorg afneemt, dan wordt de zorg voortaan ingevuld door gemeente of zorgverzekeraar. 3. Als de cliënt de voorkeur heeft om te worden opgenomen, wordt de cliënt Actief wachtend en zal het zorgkantoor een opname verzorgen. Indien er geen plaats is bij de voorkeursaanbieder, dan wordt een andere instelling gezocht die de zorg kan leveren. De cliënt kan later alsnog worden opgenomen in de instelling van voorkeur. In de tussentijd wordt transferzorg ingezet. De cliënt mag in de tijd tot opname zijn huidige leveringsvorm behouden. Maar switchen mag dan niet. Dus van ZIN overstappen naar PGB of VPT is niet toegestaan in de wachttijd tot opname. 44

45 7.4 Warme overdracht Er zijn afspraken gemaakt om te zorgen dat er een warme overdracht plaatsvindt van zorgkantoor naar zorgverzekeraar of gemeente. Dat was nodig omdat de cliënten geen overgangsrecht hebben ten aanzien van hun zorg, omdat hun indicatie eindigt. De verzekeraar en de gemeente zullen de cliënten als nieuwe cliënten beschouwen. Indien een cliënt kiest voor zorg uit de Zvw, dan zal het zorgkantoor de huidige zorgaanbieder benaderen, vragen naar een nieuwe indicatie, en afspraken maken over het stopzetten van de zorg ten laste van de Wlz. Indien er sprake is van zorg in natura, kan de zorgverlening direct doorgang vinden. Alle zorgaanbieders, op een enkele uitzondering na, zijn ook gecontracteerd voor verpleging en verzorging in de Zvw. De zorgverzekeraars hebben daarnaast ook toegestaan dat als de zorgverlener een zorgprofiel-er is, die de zorg in 2015 ook tot het eind van het jaar mag continueren, zelfs als de cliënt niet in zijn contract benoemd stond. Dit om een zachte landing mogelijk te maken. Als een cliënt een PGB heeft, dan moet die aanvraag zo snel als mogelijk worden ingediend bij de zorgverzekeraar. Om te borgen dat er voldoende tijd is, worden de cliënten dringend gevraagd uiterlijk 8 weken te voren hun keuze door te geven aan het zorgkantoor. Kiest een cliënt voor zorg die door de gemeente wordt gefinancierd, dan zal het zorgkantoor de voorkeur van de cliënt per direct doorsturen naar de gemeente. Daartoe wordt een systeem van contactpersonen opgezet tussen zorgkantoren en gemeenten. Naast de melding zullen zorgkantoren eens per maand een overzicht van cliënten die voor deze zorg gekozen hebben aanleveren aan Vektis. Vektis zal in afstemming met CIZ en CAK, nadere informatie opvragen en verwerken tot informatie voor gemeenten, zodat zij rekening kunnen houden met de voorgeschiedenis van de cliënt. Dit proces is een vervolg op eerdere uitleveringen voor cliënten die eind 2014 overgegaan zijn naar het gemeentelijk domein. In de brief die cliënten krijgen, en de antwoordkaart die zij moeten invullen, wordt expliciet gevraagd of zij toestemming willen geven voor de overdracht van gegevens. Er wordt dus niets overgedragen als de cliënt dat niet wil. 7.5 Financiering Omdat besluitvorming laat is geweest, hebben cliënten in het eerste kwartaal weinig tijd om tijdig hun keuze bekend te maken en is voor het regelen van zorg in een ander domein wellicht te weinig tijd. Om problemen voor te zijn hebben VWS, VNG en de zorgkantoren afgesproken dat zorg tot uiterlijk mag worden doorbetaald, ook als de indicatie verlopen is. Daarna geldt dat na het einde van de indicatie de financiering door het zorgkantoor stopt. Zorgkantoren betalen dus misschien onterecht kosten. In overleg met NZa, VWS en VNG wordt een methode van verrekening uitgedacht, om te zorgen dat de betaling van deze zorg toch rechtmatig kan verlopen. 45