Addendum PE Plus Adviseur Schadeverzekeringen zakelijk Dit addendum is uitsluitend voor persoonlijk gebruik en het is niet toegestaan om het digitaal of in kopie door te sturen naar anderen. Met dit addendum heeft u een overzicht van de aanvullingen op de syllabus PE plus Adviseur Schadeverzekeringen zakelijk versie 1420142. Wij wensen u succes met uw studie. 2015 Lindenhaeghe Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk fotokopie microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaand schriftelijke toestemming van Lindenhaeghe. Hoewel bij deze uitgave de uiterste zorg is nagestreefd, aanvaarden de auteurs, redacteuren en Lindenhaeghe geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor de gevolgen hiervan.
INHOUDSOPGAVE 1. AANVULLINGEN SCHADE ZAKELIJK... 3 1.1 VERBETERDE RISICOKLASSENINDELING 2014 (VERVANGT 1.4.3)... 3 1.2 UITSPRAKEN HOGE RAAD (TOEGEVOEGD AAN 2.6.2)... 4 1.3 CYBERVERZEKERINGEN (TOEGEVOEGDE PARAGRAAF 5.9)... 5 1.4 CONVENANT SCHADEREGELINGSPROCES CO-ASSURANTIE (TOEGEVOEGDE PARAGRAAF 5.10)... 6 1.5 DE ZORGVERZEKERING (VERVANGT HOOFDSTUK 8)... 8 1.5.1 WAT HOUDT HET ZORGVERZEKERINGSSTELSEL IN?... 8 1.5.2 WAT HOUDT DE WLZ IN?... 9 1.5.3 DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2015 (WMO 2015)... 11 1.5.4 WAT HOUDT DE ZORGVERZEKERINGSWET IN?... 12 1.5.5 OPZEGGING... 21 1.5.6 BASISPAKKET 2015... 23 1.5.7 DE PREMIEONDERDELEN BEHORENDE BIJ DE BASISVERZEKERING... 27 1.5.8 ZORGTOESLAG... 28 1.5.9 NOTAVERWERKING... 29 1.5.10 KLACHTENBEHANDELING BINNEN DE ZORG... 38 1.5.11 AANVULLENDE VERZEKERINGEN... 40 1.5.12 REGELING ROND ONVERZEKERDEN VOOR DE BASISVERZEKERING... 41 1.5.13 REGELING ROND WANBETALING VOOR DE BASISVERZEKERING... 41 2. OVERIGE ACTUALITEITEN (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK)... 43 2.1 MODULE BASIS... 43 2.2 MODULE SCHADEVERZEKERINGEN PARTICULIER... 46 2.2.1 SCHADEBEHANDELING... 46 2.2.2 SCHADEMELDING... 46 2.2.3 BEWIJSLAST... 46 2.2.4 VERPLICHTINGEN BIJ SCHADE... 46 2.2.5 ACTIEF SCHADEREGELINGSBELEID... 47 2.2.6 VASTSTELLEN VAN DE SCHADE... 47 2.2.7 DE UITKERING... 48 2.2.8 EIGEN RISICO OF FRANCHISE... 48 3. PROFESSIONEEL GEDRAG, INTEGRITEIT & ADVIESVAARDIGHEDEN (TOEGEVOEGD HOOFDSTUK)... 49 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 2
1. AANVULLINGEN SCHADE ZAKELIJK 1.1 VERBETERDE RISICOKLASSENINDELING 2014 (VERVANGT 1.4.3) Om de risico s goed in kaart te kunnen brengen en daaraan gekoppeld de juiste preventiemaatregelen te kunnen treffen maken verzekeraars al jaren gebruik van de risicoklassenindeling. Voor de praktijk van de verzekeringsadviseur is het belangrijk dat hij ke nnis heeft van de werking en de achtergrond van de risicoklassenindeling. Hij kan in de begeleiding van zijn cliënten tijdig bij hen bespreekbaar maken wanneer hij verwacht dat de verzekeraar preventie - eisen gaat stellen. De cliënten kunnen zich dan bij een beveiligingsspecialist alvast oriënteren op de mogelijkheden (en kosten) van de te nemen maatregelen. De ontwikkelingen op het gebied van beveiliging staan niet stil. Om die reden is er in 2014 een verbeterde versie van het document Risicoklassenindeling voor woningen en bedrijven ontwikkeld, die de oude indeling uit 2012 vervangt. Dit document wordt Verbeterde risicoklassenindeling (2014) woningen en bedrijven genoemd. De grootste wijziging heeft plaatsgevonden op het gebied van de preventiemaatrege len op het gebied van alarmering. In plaats van onderverdeling in AL0 t/m AL3 maatregelen (zie VRKI -kaart) wordt er nu onderscheid gemaakt tussen SP (Single Path)- en DP (Dual Path)-maatregelen. Dit betreft technische aspecten van alarmtransmissiesystemen (ATS), zoals die worden gehanteerd in nationale en Europese normen. U vindt de VRKI-kaart 2014 in de bijlage. De VRKI wordt onder meer gebruikt door verzekeraars en beveiligingsbedrijven. Als beveiligingsmaatregelen volgens de VRKI zijn uitgevoerd, kan een BORG Beveiligingsbedrijf een BORG Beveiligingscertificaat verstrekken. Opdrachtgevers kunnen hiermee aantonen dat er geschikte beveiliging is aangebracht. Verzekeraars kunnen de beschikking over een BORG Beveiligingscertificaat meenemen bij de bepaling van de verzekeringspremie. Beveiligingsbedrijven die gecertificeerd zijn volgens de beoordelingsrichtlijn BORG Beveiligingsbedrijf 2005, zijn verplicht om de VRKI-documenten toe te passen bij ieder ontwerp van en onderhoud aan beveiligingsconcepten. Risicoklasse In de VRKI 2014 is een indeling gemaakt in vier vormen van maatregelen, die worden aangeduid met letters. Hieronder de betekenis van een aantal van die letters. O: Organisatorische maatregelen; B: Bouwkundige maatregelen; C/M: Compartimentering/Meeneembeperkende maatregelen; E: Elektronische maatregelen; SP/DP: Alarmering ATS categorie; R: Reactie (alarmopvolging). 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 3
Er is een document definities beveiligingsmaatregelen opgesteld. Hierin wordt omschreven welke maatregelen horen bij de genoemde letters. De O, B, C/M, E, SP, DP en R maatregelen worden in niveaus ingedeeld. Die worden aangeduid door een kleine letter of cijfer (1, 2, 3 of 4), die/dat aan de desbetreffende (hoofd)letter wordt toegevoegd. Op deze manier wordt door slechts een beperkt aantal letters en cijfers het complete pakket van (voor BORG -certificering minimaal vereiste) maatregelen weergegeven. Indeling naar attractiviteit van goederen en inventaris Aan de risicoklassenindeling is een lijst toegevoegd, waarin de mate van attractiviteit van de goederen wordt aangegeven. De mate van attractiviteit wordt aangegeven door de letters L(laag), M(middel), H(hoog) en ZH (zeer hoog). In de bijlage is de zogenaamde VRKI -kaart 2014 opgenomen, aan de hand waarvan u kunt bepalen welke attractiviteitscode van toepassing is en welke categorie beveiligingsmaatregelen moet worden getroffen. Voor een goed begrip van het systeem adviseren wij u het document aandachtig door te lezen. 1.2 UITSPRAKEN HOGE RAAD (TOEGEVOEGD AAN 2.6.2) Taxicentrale-arrest Op 1 februari 2008 deed de Hoge Raad opnieuw een uitspraak die de aansprakelijkheid van de werkgever verder uitbreidde. In deze zaak (HR 1 februari 2008. NJ 2009, 331) draaide het om een taxichauffeur die op basis van een arbeidsovereenkomst als chauffeur in dienst was bij een taxicentrale. In 1994 werd de door hem bestuurde taxi bij het oversteken van een onbewaakte spoorwegovergang aangereden door een trein. Als gevolg van deze aanrijding had hij ernstig letsel opgelopen en was hij volledig arbeidsongeschikt geraakt om als chauffeur te kunnen blijven werken. Op de arbeidsovereenkomst van de werknemer met taxicentrale was de CAO -taxivervoer van toepassing. Daarin was opgenomen dat de werkgever voor zijn werknemers een collectieve ongevallenverzekering moest afsluiten, die onder meer bij blijvende invaliditeit als gevolg van een ongeval binnen werktijd een bedrag van maximaal één jaarsalaris moest uitkeren tot ten hoogste NLG 75.000. De taxicentrale had deze verzekering afgesloten en de chauffeur h ad een voorschot van deze verzekering uitgekeerd gekregen. Daarnaast had taxicentrale voor haar werknemers een inzittendenverzekering afgesloten. Daaruit werd NLG 8000 uitgekeerd. Beide bedragen waren echter onvoldoende om de gehele schade te dekken. De chauffeur stelde taxicentrale daarom aansprakelijk voor zijn resterende schade. De Hoge Raad oordeelde dat onderzocht moest worden of de verzekeringen tezamen een behoorlijke verzekering opleverden. Het goed werkgeverschap brengt namelijk met zich mee dat ta xicentrale moet zorgen voor een behoorlijke verzekering voor werknemers die tijdens de uitoefening van hun werkzaamheden als bestuurder van een motorvoertuig betrokken kunnen raken bij een verkeersongeval. Heeft de werkgever dit nagelaten, dan dient hij in beginsel de niet door verzekering gedekte schade te dragen. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 4
Rollerskate-arrest In dit arrest (HR 17 april 2009, LJN BH1996) behandelde de Hoge Raad de aansprakelijkheid van werkgever voor een ongeval van werknemer tijdens een bedrijfsuitje. De werkgever organiseerde ongeveer eenmaal per kwartaal op vrijdagmiddag, na werktijd, een ontspanningsactiviteit voor haar medewerkers. Deze activiteiten werden om de beurt door de personeelsleden voorgesteld. Zij moesten hun plan vooraf ter goedkeuring aan de direct eur voorleggen. Personeelsleden die niet bij de organisatie betrokken waren, wisten niet om welke activiteit het zou gaan. Op vrijdag 1 februari 2002 is vervolgens een feest georganiseerd. De organisatie was door werkgever uitbesteed. Onderdeel van het feest was een workshop dansen op rollerskates. Voor deze workshop werd gebruikgemaakt van diensten van twee professionele rollerskaters. De rollerskateles vond plaats in de kantoorhal van werkgever. Nog voordat de lessen waren begonnen is een werknemer na enk ele meters op de rollerskates ten val gekomen, waarbij zij haar linkerpols brak. Hoewel de breuk is hersteld, ontwikkelde er zich een posttraumatische dystrofie (aandoening met ernstige p ijnklachten en functieverlies). De Hoge Raad oordeelde in deze zaak dat een werkgever ook aansprakelijk kan zijn voor de schadelijke gevolgen van een aan zijn werknemer buiten de uitoefening van diens werkzaamheden overkomen ongeval. Met name, als die schade (mede) is ontstaan doordat de werkgever (kijkend naar de bijzondere omstandigheden van het geval) zich niet conform artikel 7:611 BW heeft gedragen als een goed werkgever. Daarbij geldt dat van een werkgever (die voor zijn personeel een activiteit organiseert of laat organiseren waarbij de deelnemende werknemers een bijz onder risico op schade lopen) redelijkerwijs verlangd mag worden, dat hij op grond van het goed werkgeverschap zorg in acht neemt, om schade te voorkomen. De aansprakelijkheid werd in deze kwestie dan ook toegewezen op grond van het goed werkgeverschap. Aansprakelijkheid op grond van artikel 7:658 BW was hier niet aan de orde, omdat het ongeval van werknemer zich immers niet had voorgedaan in de uitoefening van haar werkzaamheden. 1.3 CYBERVERZEKERINGEN (TOEGEVOEGDE PARAGRAAF 5.9) Als er schade ontstaat via computer- en/of ICT-systemen, zonder dat er sprake is van materiële schade, dan spreken we van cyberrisico s. Bij cyberrisico s denken we met name aan verlies van of beschadiging aan data, (on)toegankelijkheid van systemen, aansprakelijkheid, bedrijfsschad e, afpersing en boetes (ondanks redelijke beveiligingsmaatregelen). Dit kan gebeuren door: een moedwillige aanval van buitenaf, bijvoorbeeld door een virus of een DDos -aanval (websites dusdanig belasten, dat ze niet meer bereikbaar zijn) een menselijke fout (bijvoorbeeld verlies of diefstal), al dan niet opzettelijk technisch falen van eigen of externe IT-systemen, servers, hard- en software. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 5
Dekking cyberverzekeringen Cyberverzekeringen kennen doorgaans twee belangrijke dekkingen: schade aan derden schade die de onderneming zelf oploopt De schade kan op verschillende momenten ontstaan. Er kan onderscheid worden gemaakt in de periode voorafgaand aan het cyberincident, de periode tijdens het cyberincident, de herstelfase en de controlefase Voorafgaand aan het cyberincident Kosten die gemaakt worden, om cyberrisico te voorkomen kunnen worden verzekerd. Er kan gedacht worden aan extra IT-capaciteit, begeleiding en betaling van afpersing. Tijdens het cyberincident Tijdens het cyberincident wordt de verzekerde uiteraard geconfronteerd met schade. Zo kunnen er kosten worden gemaakt in verband met bijvoorbeeld forensisch onderzoek. Het incident kan ook leiden tot aansprakelijkheidsstelling door gedupeerden bij bijvoorbeeld datalekken. Tot slot leidt een cyberincident vaak tot gemiste inkomsten, oftewel bedrijfsschade. Alle deze kosten kunnen worden verzekerd. Herstelfase Na het incident maakt de verzekerde doorgaans kosten, om het systeem en de verloren data te herstellen. Dit gaat vaak gepaard met juridische kosten en kosten die gemaakt worden ter beperking van reputatieschade. Dit dekkingsonderdeel van de cyberverzekeringen is vergelijkbaar met de reconstructie- en extrakostenverzekering. Controlefase Na de herstelfase kan de verzekerde ervoor kiezen, om te investeren in speciale procedures en monitordiensten, om te controleren, of misbruik inderdaad is voorkomen. Deze kosten kunne n ook onder de dekking vallen. 1.4 CONVENANT SCHADEREGELINGSPROCES CO-ASSURANTIE (TOEGEVOEGDE PARAGRAAF 5.10) Na overleg tussen verzekeraars, makelaars en experts is in februari 2014 een convenant getekend waarin het schaderegelingsproces bij co-assurantie nader wordt bekeken. Hierin wordt een klantgerichte en efficiënte werkwijze aanbevolen, zodat er een open, eerlijke en proactieve communicatie ontstaat tussen alle betrokken partijen. Met het oog op het klantbelang willen de genoemde partijen het volgende bereiken met dit document: kwaliteit van het proces op een hoger plan te brengen Het versnellen van het schaderegelingsproces Het verduidelijken van de rol van alle bij het schaderegelingsproces betrokken 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 6
Het convenant is van toepassing op technische verzekeringen, waaronder: Constructie All Risks (CAR) Montage Bodemsanering Machinebreuk/ Machinebreuk Bedrijfsschade Computer/Electronica, inclusief Extra Kosten, Reconstructiekosten, Computer Bedrijfsschade en Data/Software Het schaderegelingsproces wordt als volgt beschreven 1. Melding van de schade door verzekerde of wederpartij bij de makelaar 2. Registratie van de schade door de makelaar 3. Eerste beoordeling van de schade door de makelaar (binnen 3 werkdagen na melding) 4. Melding van de schade door de makelaar aan de leidende verzekeraar 5. In overleg met de verzekeraar wordt eventueel een expert benoemd (binnen 3 werkdagen na melding) 6. De expert maakt een afspraak met de verzekerde of wederpartij (binnen 24 uur) voor een bezoek 7. De expert vraagt om relevante gegevens (die moeten beschikbaar zijn voor aanvang van het bezoek) 8. De expert bezoekt de schadelocatie (uiterlijk binnen 5 werkdagen) 9. De expert maakt een voorbericht met daarin: omschrijving van de schade, de geschatte schadereserve en de noodzakelijke schadebeperkende maatregelen (binnen maximaal 3 werkdagen na bezoek) 10. De makelaar vraagt eventueel aanvullende informatie naar aanleiding van het voorber icht 11. De expert vraagt eventueel meer gegevens en geeft het belang daarvan aan (uiterlijk binnen 8 weken) 12. De expert maakt het eerste rapport (binnen 20 werkdagen na bezoek schadelocatie, maar uiterlijk 10 werkdagen na ontvangst van alle relevante informatie) 13. De expert adviseert eventueel een voorschotbetaling binnen 2 werkdagen na een gemotiveerd verzoek van de verzekerde 14. De verzekeraar en makelaar beoordelen het rapport 15. De verzekeraar doet een uitspraak over de (gedeeltelijke) dekking (binnen 5 werkdagen, m aar maximaal binnen 10 werkdagen na ontvangst eerste rapport) 16. De makelaar vraagt eventueel aanvullende informatie aan de verzekerde (binnen 5 werkdagen, maar maximaal binnen 10 werkdagen na ontvangst van het eerste rapport) 17. De verzekerde levert tijdig de benodigde aanvullende informatie (binnen 8 weken na het eerste rapport) 18. De expert maakt het eindrapport op (maximaal 10 werkdagen na ontvangst van de laatst benodigde schade-informatie) 19. De leidende verzekeraar beoordeelt het rapport en bepaalt zijn standpun t over de dekking/aansprakelijkheid en de hoogte van de schade-uitkering (binnen 5 werkdagen, maar maximaal 10 werkdagen na ontvangst van het eindrapport) 20. De makelaar koppelt dit terug aan de verzekerde 21. Bij toewijzing van de claim controleert en accordeert de verzekeraar de schaderekening (binnen 5 werkdagen) 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 7
22. Bij (gedeeltelijke) afwijzing informeert de verzekeraar de makelaar 23. Bij (gedeeltelijke) toewijzing maakt de makelaar de schaderekening op voor de schade en de expertisekosten en biedt deze ter tekening aan (binnen 3 werkdagen) 24. Tot slot vindt de financiële afwikkeling plaats Gedurende het hele schaderegelingsproces houden de partijen elkaar op de hoogte via e -ABS. Hoewel volgens het convenant het hele schaderegelingsproces een totale doorlooptermijn van 80 dagen omvat, streven partijen naar een sneller proces, als dat in het belang van de klant is. 1.5 DE ZORGVERZEKERING (VERVANGT HOOFDSTUK 8) William van Dike is vanuit de Verenigde Staten in Nederland komen wonen en werken. U adviseert hem met betrekking tot zijn verzekeringen. Hij vraagt u uit te leggen hoe kosten van de gezondheidzorg in Nederland zijn verzekerd. Bent u hiertoe na bestudering van dit hoofdst uk in staat? Met betrekking tot verzekeringen op het gebied van gezondheidszorg is de afgelopen jaren veel veranderd en zal er in de toekomst nog meer veranderen. Ook op dit terrein trekt de overheid zich steeds verder terug en laat ze het verzekeren van kosten van zorg steeds meer over aan private verzekeraars. Door middel van wetgeving heeft zij een kader gemaakt wat betreft een minimale verplichte basisdekking en een maximale premie. Uitvoering geschiedt door private zorgverzekeraars. In dit hoofdstuk laten wij u zien hoe het zorgverzekeringsstelsel in ons land is opgezet. In dit hoofdstuk behandelen we de volgende onderwerpen: de Wlz; de Zorgverzekeringswet; de dekking van het basispakket; de soorten zorgverzekering; de premie; de zorgtoeslag; de klachtenbehandeling binnen de zorg; de aanvullende verzekeringen; de regeling met betrekking tot onverzekerden en wanbetaling. 1.5.1 WAT HOUDT HET ZORGVERZEKERINGSSTELSEL IN? In de Nederlandse Grondwet is bepaald dat de overheid maatregelen dient te treffen ter bevorde ring van de volksgezondheid. De overheid kan die verplichtingen op twee manieren realiseren: de zorg zelf beschikbaar stellen door het oprichten van een nationale gezondheidsdienst; of door er voor te zorgen dat de medische zorg voor iedereen financieel be reikbaar is. In ons land is voor de tweede optie gekozen door het opzetten van een zorgverzekeringsstelsel bestaande uit twee volksverzekeringen en een sociale voorziening. De volksverzekeringen zijn de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (ZVW). De sociale voorziening is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 8
1.5.2 WAT HOUDT DE WLZ IN? De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt zorg en verblijf voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg en toezicht in de buurt nodig hebben. Het gaat bijvoorbe eld om kwetsbare ouderen, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking, of mensen met een psychiatrische diagnose. Ook jongeren met ernstige beperkingen kunnen in aanmerking komen voor de Wlz -zorg. De Wet langdurige zorg is op 1 januari 2015 ingegaan en vervangt de AWBZ. Recht op Wlz-zorg Om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg, moet de Wlz-indicatie worden aangevraagd. De aanvraag kan worden ingediend bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) aan de hand van een speciaal aanvraagformulier. Het CIZ bepaalt vervolgens of de aanvrager voldoet aan de voorwaarden van de wet. Uiteraard is een belangrijke voorwaarde dat de aanvrager toezicht nodig heeft of dat er 24 uur per dag zorg dichtbij moet zijn. Wlz-indicatie In overleg met het CIZ geeft de aanvrager aan wat hij nog zelf wil en kan doen en welke hulp hij al krijgt van zijn familie, vrienden of buren. Op basis van deze informatie wordt door het CIZ een zorgprofiel vastgesteld. Daarin staat de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg. Dit wordt opgenomen in het indicatiebesluit en naar het zorgkantoor in de regio gestuurd. Het zorgkantoor neemt contact op met de zorgaanbieder, waarna de (inmiddels) rechthebbende afspraken kan maken over de zorgverlening. Deze afspraken worden opgenomen in het zorgplan. Het sociale netwerk van de rechthebbende wordt ook betrokken bij de bespreking van het zorgplan. Wlz-zorgpakket Mensen die in de Wlz zitten, kunnen aanspraak maken op: verblijf in een instelling persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging behandeling (specialistische en niet specialistische behandeling) vervoer naar begeleiding of behandeling woningaanpassing voor kinderen jonger dan 18 jaar (18-minners) huishoudelijke hulp die geleverd wordt door de instelling Financieringsvormen De zorg kan op vier manieren worden ontvangen: Zorg in Natura (ZIN); men woont in een instelling voor zorg met verblijf en betaalt een hoge eigen bijdrage aan het CAK. Volledig pakket thuis (VPT); men krijgt een volledig pakket thuis van een zorginstelling. Het gaat dan om alle zorg en ondersteuning waarvoor een Wlz -indicatie is afgegeven. Hierbij horen ook maaltijden, huishoudelijke hulp en uitstapjes. Modulair pakket thuis (MPT); een deel van de zorg wordt geleverd door een zorginste lling en het andere deel wordt zelf geregeld met het persoonsgebonden budget. Maaltijden en hulp bij het huishouden vallen niet onder het MPT. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 9
Persoonsgebonden budget (PGB); men organiseert zelf de zorg en kiest zelf voor de zorgverlener. De zorgverlener moet de zorg wel aan huis kunnen leveren. De Sociale Verzekeringsbank betaalt de rekening van de zorgaanbieder. Eigen bijdrage Als je een Wlz-indicatie hebt voor zorg met verblijf en meerderjarig bent, dan geldt er een eigen bijdrage. We kennen hier twee soorten eigen bijdragen: een lage en een hoge. De eerste zes maanden zien we meestal de lage eigen bijdrage. Daarna hangt het van de persoonlijke omstandigheden af, of u de lage eigen bijdrage overgaat naar de hoge. Het inkomen, het vermogen, de leeftijd en de gezinssamenstelling spelen daarbij een rol. Het CAK berekent de eigen bijdrage. Een speciaal rekenprogramma geeft een indruk van de hoogte hiervan. Overgangsregeling Wet langdurige zorg Voor mensen die een AWBZ-indicatie hebben die tot (en met) 2015 of 2016 doorloopt en die per 2015 onder de nieuwe Wlz vallen, geldt het volgende: Als zorgbehoevende in 2014 in een instelling woonde en hij had een AWBZ -indicatie voor verblijf, dan behoudt hij het recht om te verblijven in deze instelling. Had hij een indicatie met een hoog ZorgZwaartePakket (ZZP: indicatie voor intensieve zorg dichtbij) in 2014, dan verandert er niets. Hij voldoet dan aan de voorwaarden van de nieuwe Wlz. Hij kan thuis blijven wonen en heeft recht op een volledig pakket thuis (VPT), persoonsgebonden budget (PGB) of een modulair pakket thuis (MPT). Had de zorgbehoevende een AWBZ-indicatie met een laag ZZP in 2014, dan kon hij ervoor kiezen om in een instelling te gaan wonen of thuis te blijven wonen. Hij ontvangt dan dezelfde zorg. Als de indicatie (uiterlijk 31 december 2015) afloopt, dan kan hij terecht bij de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als hij in 2014 in een kleinschalig wooninitiatief (GGZ -C) woonde, dan valt hij onder de Wlz en behoudt hij de rechten. Ontving de zorgbehoevende of zijn kind in 2014 intensieve zorg zonder verblijf (geen ZZP), dan ging deze zorg in principe per 2015 over naar de gemeenten en/of zorgverzekeraar. Als hij in aanmerking kwam voor het overgangsrecht, dan gaf het CIZ een Wlz-indicatiebesluit die geldig is tot eind 2015. Hij blijft dan recht houden op dezelfde zorg als in 2014. In 2015 zal het CIZ de situatie en de zorgbehoefte opnieuw evalueren en beoordelen, zodat er in 2016 re cht is op de zorg die nodig is. Verzekerden Iedereen die voldoet aan de acceptatievoorwaarden zoals in de wet is omschreven, is Wlz-verzekerd. Daarbij is de vraag van belang in welk land men woont en in welk land men werkt. We spreken dan van een woon- en/of werkland. Nederland is woon- en werkland Wanneer iemand in Nederland woont en hier ook werkt, wordt in ons land premie voor sociale verzekeringen afgedragen. Men is dan automatisch verzekerd op grond van de Wlz. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 10
Nederland is alleen werkland Dit betekent dat iemand in een ander land woont, maar in Nederland werkt. Bijvoorbeeld een Duitser die in Nederland werkt. De betrokkene is verzekerd voor de Wlz en heeft in principe alleen recht op Wlz-zorg in Nederland. Nederland is alleen woonland Wanneer een Nederlander bijvoorbeeld in België werkt en in Nederland woont, draagt hij belasting en premie af in België. Hij is dan niet verzekerd op grond van de Wlz. Nederland is noch woon- noch werkland Dit doet zich voor wanneer iemand zich in het buitenland vestigt en noch in dát land, noch in Nederland werkt. Voorbeeld hiervan zijn gepensioneerden, die zich blijvend in het buitenland vestigen. In dat geval is men dus niet verzekerd op grond van de Wlz. Het is dan ook tegen deze achtergrond dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) tot stand is gekomen. De Zorgverzekeringswet regelt dat de noodzakelijke zorg voor iedereen toegankelijk is. Die zorg is wettelijk verankerd. Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen voor de zorgverzekering (ook wel basisverzekering genoemd) te accepteren. Zorgverzekeraars mogen ook geen hogere premies vragen aan oudere of zieke mensen. Er is één zorgverzekering voor noodzakelijke zorg voor in de plaats gekomen. Deze nieuwe zorgverzekering bestaat uit een basisverzekering. Dit basispakket komt grotendeels overeen met het vroegere ziekenfondspakket. De aanvullende verzekeringen zijn blijven bestaan. 1.5.3 DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2015 (WMO 2015) De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is een wet die wordt uitgevoerd door gemeenten. Het doel van de wet is om mensen zo goed mogelijk in staat te stellen om deel te nemen aan de samenleving. Gemeenten zijn verplicht om de beperkingen die mensen hebben te compenseren door voorzieningen aan te bieden. Burgers hebben daarbij de keuze tussen hulp in natura of een persoonsgebonden budget (pgb), waarmee zelf zorg of hulp kan worden ingekocht. De Wmo heeft drie doelen waarop de gemeente zich dient te richten: Het bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld; Het ondersteunen van de zelfredzaamheid en de participatie van person en met een beperking of met chronische psychische of psychosociale problemen zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving; Het bieden van beschermd wonen en opvang. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 11
Hoe de gemeente de uitvoering van de Wmo exact vorm geeft, kan van gemeente tot gemeente verschillen. Maar als er een verzoek om ondersteuning wordt ingediend bij de gemeente, dan dient de gemeente onderzoek te doen naar de persoonlijke situatie van de zorgbehoevende. Bij het onderzoek wordt beoordeeld in hoeverre de zorgbehoevende nog in staat i s voor zichzelf te zorgen. Als dit onvoldoende blijkt te zijn en de omgeving niet genoeg daarin kan bijdragen, dan is de gemeente verplicht ondersteuning te bieden. Dit wordt een maatwerkvoorziening genoemd. Voorbeelden van maatwerkvoorzieningen zijn: maaltijdvoorziening; vervoersvoorziening; individuele begeleiding; beschermde woonplek; dagbesteding op maat. Voorbeeld Wmo-voorziening Steffan heeft een scootmobiel nodig om boodschappen te kunnen doen. Hij gaat naar het Wmo -loket van zijn gemeente. De gemeente beoordeelt dat Steffan inderdaad niet zonder scootmobiel kan. Hij kan kiezen hoe de scootmobiel moet worden geregeld. Hij kan er een van de gemeente in bruikleen krijgen of hij kan - als hij aan de voorwaarden voldoet geld krijgen van de gemeente om er zelf een te huren. Naast maatwerkvoorzieningen zijn er ook nog algemene voorzieningen. Deze voorzieningen zijn vrij toegankelijk zonder dat een uitgebreid onderzoek nodig is. De gemeente ma g hiervoor een bijdrage vragen. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn: boodschappendienst; het steunpunt huiselijk geweld; een ontmoetingsruimte voor mensen die eenzaam zijn. De Wmo wordt niet gefinancierd door premies, maar door geld uit algemene middelen: belastinggeld. De Wmo en de Wlz vormen samen met de Zorgverzekeringswet (Zvw) het Nederlandse stelsel van zorg en welzijn. 1.5.4 WAT HOUDT DE ZORGVERZEKERINGSWET IN? De Zorgverzekeringswet bevat een aantal voorwaarden met betrekking tot de plicht tot verzekeren en de plicht tot acceptatie door een verzekeraar. 1.5.4.1 Verzekeringsplicht Vanaf 1 januari 2006 is iedereen die in Nederland woont of hier loonbelasting betaalt, verplicht een individuele zorgverzekering af te (laten) sluiten. Voor de Zorgverzekeringwet gelden dus de zelfde acceptatievoorwaarden als voor de Wlz. Kortom is men voor de Wlz verzekerd, dan bestaat er ook voor de ZVW verzekeringsplicht. Ouders moeten ook hun kinderen verzekeren. Voor kinderen tot 18 jaar is geen premie verschuldigd. De ouders moeten hun kinderen wel tijdig bij de verzekeraar aanmelden. Hierna gaan we in op de kring der verzekerden. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 12
1.5.4.2 Kring der verzekerden Heeft iemand recht op Wlz-zorg, dan heeft hij of zij ook de plicht om een basisverzekering te sluiten in het kader van de Zvw. Dit is wettelijk vastgelegd door in de Zvw op te nemen da t iedereen die ingevolge de Wlz verzekerd is, verplicht is om een basisverzekering af te sluiten. De Zvw maakt hierop drie uitzonderingen: militairen, gemoedsbezwaarden en gedetineerden. Over deze groepen later meer. De groep van mensen die allemaal verzekerd mogen en moeten zijn voor een bepaalde verzekering noemen we de kring der verzekerden. De kring der verzekerden van de Zvw is dus de groep mensen die het recht en de plicht hebben om bij een zorgverzekeraar een basisverzekering af te sluiten. Om te weten wie recht hebben op een basisverzekering moeten we weten wie ingevolge de Wlz verzekerd zijn. De Wlz zegt dat er in eerste instantie twee groepen verzekerd zijn: ingezetenen; en niet-ingezeten die in Nederland loonbelasting afdragen. Een ingezetene is iemand die rechtmatig in Nederland woont. Wat daar precies onder wordt verstaan, is te lezen in de volgende paragraaf. De Wlz is een volksverzekering, bedoeld voor iedereen die rechtmatig in Nederland woont. Dat Nederlands ingezetenen tot de kring der verzekerden behoren, ligt daarmee voor de hand. Naast Nederlands ingezetenen zijn ook niet - ingezetenen die in Nederland loonbelasting afdragen verzekerd. De reden hiervoor is dat zij Wlz - premie afdragen. Ze betalen mee aan de Wlz. Aangezien ze meebetalen moge n ze ook gebruik maken van het stelsel. Daarnaast zijn zij mogelijk uitgezonderd van volksverzekeringen in hun woonland omdat ze daar geen loonbelasting afdragen. Voorbeelden Francien woont en werkt in Nederland. Zij is Nederlands ingezetene. Zij is verplicht om een basisverzekering te hebben. Sjors woont in Duitsland en werkt in Nederland. Hij is een niet -ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt. Hij is verplicht om een basisverzekering te hebben. Ingezetenschap Een ingezetene is iemand die rechtmatig in Nederland woont. Het alledaagse begrip wonen kan op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. Hoe zit het bijvoorbeeld met mensen met twee huizen? Hoe zit het met mensen die veel reizen? En met mensen die zich pas in Nederland hebben gevestigd? In elk afzonderlijk geval moeten we beoordelen of iemand al dan niet in Nederland woont. Deze beoordeling gebeurt aan de hand van drie criteria: sociale binding; juridische binding; economische binding. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 13
Bij sociale binding speelt bijvoorbeeld een rol of je familie in Nederland woont. Tot juridische binding behoort bijvoorbeeld het hebben van de Nederlandse nationaliteit. Onder economische binding valt bijvoorbeeld het hebben van betaald werk in Nederland. Tot voor kort raadpleegden zorgverzekeraars de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) om te beoordelen of iemand ingezetene is. Per januari 2014 is de GBA vervangen door de Basisregistratie Personen (BRP). In de BRP kunnen ook niet -ingezetenen zijn geregistreerd die een relatie hebben met de Nederlandse overheid. Zorgverzekeraars moeten in de BRP dus niet alleen controleren óf iemand geregistreerd staat, maar ook hoe iemand geregistreerd staat. 1.5.4.3 Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 Tot nu toe hebben we gezien dat de kring der verzekerden van de Wlz, en daarmee ook die van de Zvw, uit twee groepen bestaat. De eerste groep zijn Nederlands ingezetenen, voor hen is de verzekering in het leven geroepen. De tweede groep bestaat uit niet-ingezetenen die in Nederland loonbelasting afdragen. Zij betalen mee aan het stelsel en mogen er dan ook gebruik van maken. Als dit de enige twee criteria zouden zijn om Wlz-recht en Zvw-verzekeringsplicht te beoordelen, dan zouden er onwenselijke situaties kunnen ontstaan waarin mensen bijvoorbeeld door twee landen tegelijk verplicht worden om een zorgverzekering af te sluiten of ineens onder het zorgstelsel van geen enkel land meer vallen. Een deel van deze situaties wordt o pgelost door het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999. Deze lange titel wordt soms afgekort tot BUB voor Besluit uitbreiding en beperking. Beter is om de officiële afkorting KB 746, voor Koninklijk Besluit 746, te gebruiken. De afkorting BUB gaat er aan voorbij dat er ook ooit een Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1976 (KB 557) was. Belangrijke vuistregels voor KB 746 zijn: overheidspersoneel behoudt de verzekering van het land waar voor ze werkzaam zijn; studenten behouden doorgaans de verzekering van het land waar ze vandaan komen; iemand die alleen in een ander land meebetaalt aan sociale zekerheid en niet in Nederland, is uitgezonderd van de verzekeringsplicht. Uitbreidingen van de kring der verzekerden op grond van KB 746 zijn: Nederlandse ambtenaren en hun gezinsleden in het buitenland; Voorbeeld Aart is ambtenaar op de Nederlandse ambassade in China. Op grond van KB 746 is hij verplicht om een basisverzekering te hebben. Nederlanders, in dienst van een publiekrechtelijke rechtspersoon en hun gezinsleden in het buitenland; Voorbeeld Sem is in dienst van de provincie Zeeland. Hij gaat voor de provincie in het buitenland wonen en werken aan een waterbouwproject. Hij is verplicht om een basisverzekering te hebben. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 14
rijdend, vliegend of varend personeel in het buitenland, in dienst van een in Nederland gevestigde werkgever; Voorbeeld Paul werkt voor RijTransport, een in Nederland gevestigde werkgever. Paul rijdt met zijn vrachtwagen van Spanje naar Zweden en terug. Hij woont in Zuid-Frankrijk. Paul is verplicht om een basisverzekering te hebben. de aan boord wonende gezinsleden van Nederlands varend personeel; Voorbeeld Bert is schipper en is verzekeringsplichtig. Zijn vrouw Johanna en dochter Sophie wonen aan boord. Johanna en Sophie zijn ook verzekeringsplichtig. personen die arbeid in Nederland slechts tijdelijk onderbreken; Voorbeeld Kurt woont in Duitsland en werkt in Nederland. Hij verandert van baan in Nederland. Tussen zijn oude en nieuwe baan is Kurt twee maanden werkloos. In die twee maanden blijft Kurt verzekeringsplichtig. tijdelijk buiten Nederland studerenden en verpleegden; Voorbeeld Leonie is 24 jaar. Ze is Nederlandse en studeert een jaar in Duitsland. Ze werkt niet naast haar studie. Op grond van KB 746 is zij verplicht om een basisverzekering te hebben. niet in Nederland wonende zelfstandigen die in Nederland werken en winst genieten; Voorbeeld Steven heeft een eigen bedrijf in Nederland. Hij woont in België. Steven is verzekeringsplichtig. vreemdelingen met een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd asiel; Voorbeeld Indira komt uit Iran. Ze heeft asiel aangevraagd in Nederland. Ze heeft van de IND een verblijfsvergunning asiel gekregen voor vijf jaar. Indira is nu verzekeringsplichtig. vreemdelingen in Nederland wonend, in afwachting van een besluit op een aanvraag om voortgezette toelating. Voorbeeld Indira komt uit Iran. Ze had van de IND een verblijfsvergunning asiel gekregen voor vijf jaar. Deze is inmiddels verlopen. Indira wacht nog op een besluit op haar aanvraag om de verblijfsvergunning te verlengen. Indira blijft in deze periode verzekeringsplichtig. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 15
Een vreemdeling is geen Nederlander, of zoals de Vreemdelingenwet 2000 (VW 2000) het definieer t: ieder die de Nederlandse nationaliteit niet bezit en niet op grond van een wettelijke bepaling als Nederlander moet worden behandeld (artikel 1 VW 2000). Een student blijft alleen verzekerd voor de AWBZ als de student jonger is dan 30 jaar en uitsluiten d wegens studieredenen niet meer in Nederland woont. Dat wil zeggen dat de uitbreiding niet geldt als de student naast de studie betaald werk heeft. De beperkingen van de kring der verzekerden op grond van KB 746 zijn: mensen die wonen in Nederland en werken buiten Nederland; personeelsleden van ambassades en consulaten in Nederland en hun gezinsleden; personeelsleden in dienst van volkenrechtelijke organisaties en hun gezinsleden; overheidspersoneel verbonden aan de Nederlandse Antillen en Aruba; buitenlandse ambtenaren; rijdend, vliegend of varend personeel van een buiten Nederland gevestigde werkgever, in Nederland wonend; tijdelijk in Nederland werkzaam personeel van een buitenlandse instelling zonder winstoogmerk; musici, artiesten en sporters die niet in Nederland wonen; tijdelijk in Nederland studerenden; vreemdelingen, rechtmatig verblijf houdend in Nederland, die werken zonder tewerkstellingsvergunning terwijl dit wel vereist is. Ook hier geldt dat studenten jonger moeten zijn dan 30 jaar en uitsluitend wegens studieredenen in Nederland moeten wonen. Een buitenlandse student die in Nederland woont en naast de studie betaald werk verricht, is verplicht om een basisverzekering af te sluiten. Voorbeeld Angela woont in Nederland en werkt in België. KB 746 bepaalt dat zij geen basisverzekering kan afsluiten. Michael komt uit Denemarken. Hij is langere tijd in Nederland om op te treden met een rondreizend circus. KB 746 bepaalt dat hij geen basisverzekering kan afsluiten. John komt uit de Verenigde Staten. Hij is 22 jaar. Hij studeert een jaar in Nederland. Hij werkt niet naast zijn studie. KB 746 bepaalt dat hij geen basisverzekering kan afsluiten. 1.5.4.4 Uitzonderingen In de Zvw staat dat die iedereen die ingevolge de Wlz van rechtswege verzekerd is, verplicht is om een basisverzekering te sluiten. Maar er zijn twee uitzonderingen: militairen en gemoedsbezwaarden. Daarnaast is er met de basisverzekering van gedetineerden iets bijzonders aan de hand. Militairen Het ministerie van Defensie is verantwoordelijk voor de geneeskundige verzorging van al het actief dienend militair personeel. Militairen in actieve dienst kunnen terecht bij de arts op de kazerne, op de vliegbasis of op het schip. Eventueel kan een militair door de arts worden doorverwezen naar het Centraal Militair Hospitaal (CMH) in Utrecht. Het CMH werkt nauw samen met het Univer sitair Medisch Centrum Utrecht. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 16
Om te voorkomen dat militairen betalen voor een verzekering waar ze geen gebruik van kunnen maken, zijn zij uitgezonderd van de verzekeringsplicht. Gemoedsbezwaarden Mensen die bezwaren hebben tegen het principe van verzekeren vanwege hun levensovertuiging kunnen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) erkenning als gemoedsbezwaarde aanvragen. Zo kunnen ze zich laten uitsluiten van de kring der verzekerden van de Wlz en de Zvw. Zij betalen dan in plaats van premie een premievervangende belasting. Deze belasting wordt per gezin afzonderlijk geadministreerd bij het Zorginstituut. Gemoedsbezwaarden kunnen slechts een beroep doen op vergoeding van zorg voor zover hun eigen spaartegoed van premievervangende belasting reikt. Gedetineerden De minister van Veiligheid en Justitie is verantwoordelijk voor zorg aan gedetineerden. Als iemand in de gevangenis zit in het kader van de uitvoering van een rechterlijke uitspraak (dus niet een arrestant in een politiecel) dan worden de rechten en plichten van de Zvw opgeschort. Dit wil zeggen dat er geen premie is verschuldigd en dat er door de zorgverzekeraar geen zorgkosten worden vergoed. Dit is ook niet nodig, omdat alle noodzakelijk geneeskundige zorg wordt verzorgd door het ministerie van Veiligheid en Justitie. De gedetineerde of zijn verzekeringnemer is verplicht om aan de zorgverzekeraar te melden wanneer de periode van detentie begint en eindigt. 1.5.4.5 De Sociale Verzekeringsbank (SVB) Het kan in individuele gevallen best ingewikkeld zijn om vast te stellen of iemand nu verplicht is om een basisverzekering af te sluiten of niet. De Sociale Verzekeringsbank stelt op aanvraag vast of iemand van rechtswege verzekerd is op grond van de Wlz. Als er over de verzekeringsplicht onduidelijkheid is of er is een verschil van mening met een zorgverzekeraar, dan kan de SVB vaststellen of iemand voldoet aan de voorwaarden voor de Wlz. 1.5.4.6 Verdragsgerechtigden Nederland is een lidstaat van de Europese Unie (EU). De EU schrijft lidstaten niet voor hoe ze hun sociale zekerheidsstelsel en hun zorgstelsel moeten inrichten. Elke lidstaat is daarin vrij. De EU is een lappendeken van verschillende stelsels. De EU probeert echter de soc iale zekerheidsstelsels van haar lidstaten wel op elkaar af te stemmen, te coördineren. Bij het coördineren van stelsels van verschillende landen staan de vier vrijheden van de Europese Unie centraal: vrij verkeer van personen; vrij verkeer van goederen; vrij verkeer van diensten; vrij verkeer van kapitaal. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 17
Dit betekent dat het niet moet uitmaken waar iemand binnen de EU woont of werkt. In de praktijk zijn er twee situaties die met name voorkomen moeten worden: het mag niet zo zijn dat iemand verplicht aan twee lidstaten, dus dubbel, premies moet betalen; het mag niet zo zijn dat iemand in de EU woont en werkt, maar onder het stelsel van geen enkele lidstaat valt. Het moet voor iemand die in Nederland woont net zo eenvoudig of ingewikkeld zijn om in Duits land te werken als voor iemand die in Duitsland woont. Er mogen geen extra eisen of kosten zijn puur omdat iemand in een andere lidstaat woont. Omgekeerd moet het voor iemand die in Duitsland woont net zo makkelijk of moeilijk zijn om in Nederland te werken als voor iemand die in Nederland woont. Dit wil niet zeggen dat er geen verschillen mogen zijn tussen lidstaten. Iemand die in Nederland woont en in Duitsland werkt, moet als werknemer dezelfde rechten hebben als iemand die in Duitsland woont en in Duitsland werkt. Dat wil niet zeggen dat iemand die in Duitsland werkt dezelfde rechten moet hebben als iemand die in Nederland werkt. Voorbeeld Fred komt uit Nederland. Hij wil in Kroatië (een EU-lidstaat) gaan wonen en werken. Fred moet veel regelen. De EU vindt dat het voor Fred net zo makkelijk (of moeilijk) moet zijn om in Kroatië te wonen en te werken als het is voor Goran, die in Kroatië geboren is. Als Goran in Nederland zou willen komen wonen en werken, dan moet dat voor hem net zo makkelijk (of moeilijk) zijn als voor Fred. Let op: dit wil geenszins zeggen dat de rechten en plichten van ingezetenen en werknemers in Nederland en Kroatië hetzelfde zijn. De coördinatie van sociale zekerheidsstelsels binnen de EU is vastgelegd in Verordening (EG) nr. 883/2004 en zijn voorganger Verordening (EEG) nr. 1408/71. Europese verordeningen zijn bindend en rechtstreeks toepasselijk in elke lidstaat. Tot op zekere hoogte voorziet de Nederlandse wetgeving al in de behoefte om stelsels te coördineren met KB 746, maar niet volledig. Europese verordeningen spelen vooral een rol bij grensarbeiders en bij tijdelijk verblijf. Grensarbeiders Iemand die in België woont en in Nederland werkt, is een voorbeeld van een grensarbeider. Deze grensarbeider is een niet-ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt en is verplicht om in Nederland een basisverzekering af te sluiten. Maar de EU stelt dat het niet uit mo et maken waar iemand woont of werkt. Het mag niet zo zijn dat iemand die in België woont en in Nederland werkt recht heeft op minder voorzieningen dan iemand die in België woont en in België werkt. Naast de Nederlandse basisverzekering heeft deze grensarbeider dan ook recht op een zogenaamd woonlandpakket. Het woonlandpakket biedt exact dezelfde voorzieningen die iemand zou krijgen die in België woont en werkt. Het verschil is dat Nederland de kosten ervoor betaalt, omdat in Nederland belasting en premies worden afgedragen. De grensarbeider kan dus twee verzekeringen hebben. De uitkeringen uit beide verzekeringen worden uiteindelijk door het werkland betaald. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 18
Voorbeeld Kamiel woont in Brugge (BE) en werkt in Breskens (NL). Kamiel is een niet -ingezetene die in Nederland loonbelasting afdraagt. Hij is verplicht om een basisverzekering af te sluiten. Op grond van Europese regels heeft Kamiel ook recht op een woonlandpakket. Grensarbeid kan ook andersom plaatsvinden. Iemand die in Nederland woont en in België we rkt, is ook een grensarbeider. Deze grensarbeider heeft geen recht op een basisverzekering. Hij is Nederlands ingezetene, maar mensen die in Nederland wonen en werken buiten Nederland zijn uitgezonderd op grond van artikel 12 KB 746. Deze grensarbeider wor dt geacht zich in België te verzekeren. Het mag echter niet zo zijn dat deze grensarbeider recht heeft op minder voorzieningen dan zijn of haar buurman, die in Nederland woont en werkt. Daarom is het voor deze grensarbeider mogelijk een woonlandpakket aan te vragen. Het Nederlandse woonlandpakket biedt exact de dekking die de Wlz en Zvw samen bieden. Het verschil is dat België uiteindelijk de kosten ervoor betaalt, omdat in België belasting en premies worden afgedragen. Het Nederlandse woonlandpakket wordt geadministreerd door zorgverzekeraar CZ. Zij voeren deze taak uit namens de overheid. Hoewel de dekking van het woonlandpakket hetzelfde is als de basisverzekering, is het juridisch geen basisverzekering. Daar heeft deze grensarbeider immers geen recht op. Voorbeeld Sofie woont in Breskens (NL) en werkt in Brugge (BE). Sofie is Nederlands ingezetene, maar werkt buiten Nederland. Op grond van KB 746 is zij uitgesloten van de kring der verzekerden. Sofie verzekert zich in België. Op grond van Europese regels heeft zij ook recht op een woonlandpakk et. Zij kan een woonlandpakket aanvragen bij zorgverzekeraar CZ. Het aanvragen van een woonlandpakket gaat met een formulier (E)106 of een document S1. Dit formulier of document kan worden aangevraagd bij de verzekeraar in het werkland. Met het formulier toont de grensarbeider in het woonland aan dat er recht is op een verzekering ten laste van het werkland. Gezinsleden van grensarbeiders In Nederland beoordelen we de verzekeringsplicht individueel. Van elk individu beoordelen we of het een ingezetene is en of de persoon misschien werkt buiten Nederland. Ook de verzekeringsplicht van kinderen beoordelen we individueel. In ons tweede voorbeeld zagen we Sofie die in Nederland woont en in België werkt. Nu wonen haar drie kinderen in Nederland. Zij werken niet, ze gaan nog naar school. Voor hen kan geen basisverzekering worden gesloten. Zij komen in aanmerking voor een woonlandpakket. In andere landen kan het zijn dat de deelname aan het zorg- en sociale zekerheidsstelsel niet individueel wordt beoordeeld, maar per gezin, door bijvoorbeeld gezinsleden dezelfde rechten en plichten te geven als de voornaamste kostwinner. Het is dan ook denkbaar dat kinderen van grensarbeiders die in Nederland werken onverzekerd raken. Ze hebben geen recht op een 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 19
Nederlandse basisverzekering, want zij wonen of werken niet in Nederland. Het kan zijn dat ze geen recht hebben op voorzieningen in hun woonland, omdat de kostwinner dat ook niet heeft. Voor deze gezinsleden kan ook een woonlandpakket worden aangevraagd. Ze krijgen de voorzieningen van het woonland die worden betaald in en door het werkland van de kostwinner. Voorbeeld Josje is elf jaar, zij woont in Duitsland. Haar moeder werkt in Nederland. Josje heeft geen recht op een Nederlandse basisverzekering, ze woont of werkt niet in Nederland. Josje heeft geen recht op Duitse voorzieningen, omdat haar moeder in Nederland werkt. Josjes moeder kan voor Josje in Duitsland een Duits woonlandpakket aanvragen. Duitsland brengt de kosten voor dit pakket in rekening bij Nederland. Tijdelijk verblijf Dat alle Europeanen in dezelfde lidstaat dezelfde rechten moeten hebben, geldt niet alleen voor wonen en werken, maar ook voor tijdelijk verblijf. Onder tijdelijk verblijf verstaan we bijvoorbeeld vakantie of werkbezoek. Gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden in het buitenland Binnen de EU zijn afspraken gemaakt over gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden. Het zou een financieel probleem voor lidstaten zijn wanneer mensen hun werkzame leven in de ene lidstaat werken en hier belasting en premies afdragen en zich als gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde vestigen in een andere lidstaat en daar veel gebruik maken van zorg en voorzieningen. Zwart -wit gezegd krijgt de ene lidstaat dan de inkomsten en de andere lidstaat de kosten. Er is dan ook afgesproken dat gepensioneerden en uitkeringsgerechtigden in het buitenland een woonlandpakket kunnen krijgen ten laste van het land waar zij gewerkt hebben. Nederland brengt hiervoor wel kosten in rekening. Deze kosten staan in verhouding tot het niveau van zorg in het woonland. Deze verhouding heet de woonlandfactor. Voorbeeld Anton is met pensioen, hij heeft altijd in Nederland gewerkt. Nu woont hij in Spanje. Anton heeft een Spaans woonlandpakket. De woonlandfactor voor Spanje in 2014 bedraagt 0,4059. Anton betaalt voor zijn woonlandpakket ongeveer 40% van wat hij in Nederland voor een basisverzekering zou betalen. Hij betaalt deze bijdrage in Nederland aan het Zorginstituut. Achtergebleven gezinsleden Op dezelfde manier als gezinsleden van grensarbeiders onverzekerd kunnen raken wanneer lidstaten aan gezinsleden dezelfde rechten en plichten toekennen als aan de kostwinner, kunnen ook achtergebleven gezinsleden onverzekerd raken. Ook zij kunnen een woonlandpakket aanvragen. Een woonlandpakket voor achtergebleven gezinsleden kan worden aangevraagd met een formulier (E)109 of een document S1. 1420152/Addendum PE Plus Schade zakelijk 20