Op één lijn in de zorg

Hans Simons Op één lijn in de zorg pleidooi voor een robuuste eerstelijnszorg

Hans Simons Op één lijn in de zorg pleidooi voor een robuuste eerstelijnszorg

Voorwoord Woningcorporaties zijn van oudsher verankerd in de wijken. Gebiedsgericht werken is in de volkshuisvesting eerder vanzelfsprekend dan baanbrekend. In dit essay gaat Hans Simons op ons verzoek in op de gezondheidszorg op wijkniveau. We zien de laatste jaren in de wijk allerlei laagdrempelige samenwerkingsverbanden ontstaan in de eerstelijnsgezondheidszorg Aan de andere kant zien we ook tegengestelde grootschalige ontwikkelingen naar mega ziekenhuizen met eveneens eerstelijnsgezondheidszorg in de vorm van huisartsenposten. Corporaties hebben een taak, vanuit hun maatschappelijke verantwoordelijkheid, in het realiseren van maatschappelijk vastgoed in de buurten en wijken waar zij bezit hebben. Echter, met name bij het zorggerelateerd vastgoed zien zij zich geconfronteerd met een zeer divers domein aan spelers, belangen, financieringen en verwachtingen. Dit maakt de opgave op wijkniveau niet eenvoudig. Soms lijkt het belang van de zorgverleners te prevaleren boven het belang van de klant. In deze brochure een pleidooi voor een robuuste eerstelijnsgezondheidszorg die de cliënt persoonlijk tegemoet treedt: vertrouwd en herkenbaar in de buurt! Immers: een sterke eerste lijn draagt bij aan een goed woon- en leefklimaat in de wijken. Zorg is een basisbehoefte, stelt Hans Simons terecht in dit essay. Hij pleit voor een herwaardering van de eerste lijn: een actueel thema vandaag de dag! mr Erik Th. P. Staal Voorzitter Raad van Bestuur Vestia Groep Kennis als katalysator3

1 Zelfs het alledaagse werd complex persoonlijke en menslievende benadering. En daarmee is het ook een klein eerbetoon aan mijn vader. 4 2 Op de schaal van de Wijk Een versterkte eerstelijn kan veel bijdragen aan de oplossing van de actuele dilemma s en toekomstige uitdagingen in de zorg. Zo is nog veel gezondheidswinst te boeken met preventie, gedragsverandering en een gezondere leefomgeving. Dit vraagt bij uitstek om lokale programma s dichtbij de doelgroepen. Een (te) snelle doorverwijzing naar specialisten leidt vaak tot onnodige medicalisering. Veel klachten en aandoeningen kunnen heel adequaat door de eerstelijn worden behandeld. Dat bespaart de patiënt een gang langs specialisten, onnodige ongerustheid en het bespaart de gemeenschap onnodige kosten. Los van de zorg is sowieso sprake van een herwaardering van de wijk als de beste schaal om welzijn, sociale cohesie en burgerschap te organiseren. Of mensen tevreden zijn over de samenleving, hangt in hoge mate af van de waardering van hun woon- en leefomgeving. Verloedering en onveiligheid leiden tot ressentiment, wat zich onder meer manifesteert in massale proteststemmen bij verkiezingen. Al sinds de jaren 80 investeren overheid en woningcorporaties veel in (steeds andere) wijken met een opeenstapeling aan sociaaleconomische problemen en een verouderd woningaanbod. Het begon met de sociale vernieuwing en via het Grote Stedenbeleid kwamen we uit bij de veertig prachtwijken van de ministers Vogelaar en Van der Laan. Een persoonlijke herinnering. Mijn vader was van 1946 tot 1982 huisarts op het platteland in Zeeland. We woonden in een groot huis met praktijk en apotheek onder één dak. Moeder werkte volop mee als verpleegkundige en apothekersassistente. Ik herinner me goed hoe mijn vader wekelijks overlegde met de wijkverpleegkundige of beter de wijkzuster zoals ze toen werd genoemd. Ze spraken alle patiënten door en maakten afspraken over extra zorg. Alles werd ter plekke geregeld. Vader liep ook weleens bij een ambtenaar op het gemeentehuis binnen om een uitkering of iets anders aan te vragen voor een gezin in moeilijkheden. Niemand sprak nog over integrale zorg, maar hij bracht het al wel in de praktijk. En dan zie ik mijn ouders jaren later in hun serviceflat. Mijn vader heeft een stapel formulieren voor zich op tafel. Vertwijfeld vraagt hij zich af hoe lang het nog duurt voor ze eindelijk de hoognodige thuiszorg krijgen. Inmiddels waren er al drie functionarissen op bezoek geweest voor een intake. We spraken vaak over de veranderingen in de zorg. Mijn vader dacht met heimwee terug aan zijn jaren in Zeeland. De moderne tijd vraagt om een andere organisatie van de zorg, dat begreep hij ook wel. Maar waarom moest het allemaal zo ingewikkeld? Zelfs de aanvraag van alledaagse thuiszorg was ongelooflijk complex geworden. De afgelopen vijftig jaar is veel vooruitgang geboekt in de gezondheidszorg, maar onderweg is er ook iets wezenlijks verloren gegaan. De zorg is letterlijk en figuurlijk op steeds grotere afstand komen staan van de cliënt. Rationalisaties en schaalvergroting gingen ten koste van de menselijke maat. Hoe groter de schaal hoe meer bureaucratie, regelgeving en intermediairs. Dit essay is een pleidooi voor een herwaardering van de eerstelijn in de gezondheidszorg. Een pleidooi ook voor regionale samenwerking, zichtbare aanwezigheid in de wijken en vooral voor een 5

Twee ontwikkelingen vloeien hier samen: buiten over schrijnende toestanden in verpleeghuizen, blunders in versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg en het stimu- ziekenhuizen en andere misstanden. De populaire ranglijsten van leren van samenwerking in de zorg; ziekenhuizen en verzorgingshuizen dragen bij aan de twijfel over versterking van de sociale cohesie en het woon- en leefklimaat de geleverde kwaliteit. Bij een ranglijst zijn er winnaars en verliezers. in buurten en wijken. Veel instellingen scoren ogenschijnlijk ver onder de maat. Maar kan de kwaliteit van een instelling wel in een enkelvoudig cijfer worden De woningcorporaties vervullen in beide gevallen een spilfunctie. uitgedrukt? Ze kunnen bovendien deze twee werelden samenbrengen en Het lijkt een kwestie van tijd voordat ook lijstjes worden gepubli- nieuwe coalities smeden. Het doel is bouwen aan vitale wijken met ceerd met de beste medisch specialisten of wie weet zelfs huisartsen. een divers woningaanbod voor een gemengde bevolking. Wijken ook Hoe het ook zij, openheid over de prestaties is een goede zaak. Het met goed geoutilleerde voorzieningen zoals een brede buurtschool, houdt professionals scherp en dwingt tot verbetering. een gezondheidscentrum en aangepaste woningen en dagopvang Wel is het belangrijk scherp te definiëren wat kwaliteit inhoudt en voor ouderen. hoe die gemeten kan worden. Een voldoende scoren in moeilijke Om de betekenis en potentie van de eerstelijn te onderbouwen, omstandigheden is immers een veel betere prestatie dan een vol- schets ik in het vervolg van dit essay eerst vijf noodzakelijke voor- doende in ideale omstandigheden. waarden voor een goede en toekomstbestendige zorg. Daarna sta ik stil bij specifieke vormen van zorg en bij de rol van verschillende 2 Arbeidsmarkt: Wie staat er aan het bed? partijen zoals de gemeenten, verzekeraars en woningcorporaties. Zorg is mensenwerk. De vraag is al vaak gesteld: Wie gaan straks Tot slot geef ik de contouren van een nieuwe waardenoriëntatie al die babyboomers op leeftijd verzorgen? Nu hebben verzorgings- om de noodzakelijke omslag mogelijk te maken. en verpleeghuizen al grote moeite voldoende gekwalificeerd personeel te vinden. Ook afdelingen in ziekenhuizen werken onder hun capaciteit door personeelsgebrek. Volgens het RIVM ontstaan 3 Een schijf van vijf voor de gezondheidszorg tot 2050 in de zorg nog 450.000 extra arbeidsplaatsen, terwijl de beroepsbevolking in die periode krimpt met 500.000. Op elke twee werkers in de zorg moet er één bijkomen. Bovendien bleek uit recent onderzoek dat de levensverwachting de komende veertig jaar met Elke dag berichten de kranten over de gezondheidszorg. Aan actuele nog eens zes jaar toeneemt. thema s én opinies geen gebrek. In het debat draait het uiteindelijk Hoe dit op te lossen? Grote aantallen artsen en verpleegkundigen steeds weer om de volgende vijf thema s in wisselende combinaties. inhuren uit het buitenland? Nieuwe technieken ontwikkelen om taken van medisch en verplegend personeel over te nemen? Of zal 1 Kwaliteit: winnaars en verliezers de zorg noodgedwongen voor een groter deel op de schouders van Hoe goed is onze zorg eigenlijk? Bij internationale vergelijkingen ein- vrijwilligers en mantelzorgers komen te liggen? digt Nederland nog altijd hoog. Toch is in eigen land het beeld van de De eerstelijn kan helpen de tekorten op te vangen met samen- 6 zorg niet over de hele linie positief. Regelmatig komen berichten naar werking, herschikking van taken, ICT-innovatie (consult via internet) 7

en het bundelen van facilitaire diensten. Daarmee wordt tevens de druk op het ziekenhuis verminderd. 8 3 Verantwoordelijkheid en beleidsvrijheid Samenwerking is steeds meer een vereiste om de beste zorg te kunnen bieden. Voor een effectieve aanpak zijn vaak meerdere disciplines nodig. Hoewel de client graag de regie in eigen hand wil houden, kan niet verlangd worden dat hij zijn eigen behandelingen organiseert. Professionals moeten afspreken wie welke zorg verleent om zo het beste resultaat te bereiken. Eén van hen de casemanager dient het overzicht te houden en aanspreekpunt te zijn voor de patiënt en zijn verwanten. Nu weten zij vaak maar half wat het behandelplan is en wie de behandelaars zijn. Samenwerking lijkt evident, maar het wordt een stuk lastiger in combinatie met concurrentie. Als aanbieders afspraken maken over samenwerking, lopen ze het risico te worden beschuldigd van marktverstoring. Bovendien kan samenwerking wel in het belang zijn van de patiënt en van kostenbeheersing in het algemeen, maar het kan tegelijkertijd ten koste gaan van de omzet van een betrokken medisch bedrijf. Toch is marktwerking kennelijk de enige weg om de groei van de zorgkosten te beteugelen. Werkt het in de praktijk echt zo? Soms lijkt het meer ideologie dan een op feiten gebaseerde beleidskeuze. De overheid heeft zich de afgelopen twee decennia langzaam maar zeker uit veel maatschappelijke velden teruggetrokken. Maar van wie zijn nu eigenlijk al die verzelfstandigde of op afstand geplaatste organisaties? Wie heeft het voor het zeggen bij een lokaal gezondheidscentrum, een regionaal opleidingscentrum of een corporatie? De overheid zendt een tweeledige boodschap uit. De nieuwe maatschappelijke ondernemingen krijgen een grote eigen verantwoordelijkheid om te voldoen aan de basisbehoeften van burgers (wonen, gezondheid, onderwijs, mobiliteit). Tegelijkertijd moeten deze organisaties voldoen aan scherpe eisen van doelmatigheid, Schijf van vijf in de zorg

efficiency en gerealiseerde output. Ook bij corporaties speelt dit. Het leidt tot een permanente spanning tussen politiek en maatschappelijke ondernemingen. Hoog tijd voor een heldere afbakening van taken, bevoegdheden en vrije speelruimte. 4 Kosten: Eerstelijn is goedkoper Hoe hoog laten we de zorgpremies oplopen? Wat betalen we zelf via onze (aanvullende) verzekering en wat betalen we collectief? Het zijn fundamentele vragen over solidariteit en eigen verantwoordelijkheid. Blijven burgers bijvoorbeeld bereid om mee te betalen aan de zorg voor andere burgers die willens-en-wetens grote gezondheids-risico s lopen? Versterking van de eerstelijn kan bijdragen aan kostenbeheersing. Een ambulante behandeling is stukken goedkoper dan een opname in een instelling. De periodieke controle van een chronisch zieke kan veel goedkoper door de huisarts worden gedaan dan door een specialist. Een robuuste eerstelijn helpt de kosten te beheersen, zeker in combinatie met programma s gericht op preventie en een gezondere leefstijl. 5 De patiënt: mens of nummer? Uiteindelijk draait alles natuurlijk om de gezondheid en het welzijn van de burgers. Binnen de grootschalig georganiseerde zorg heeft de patiënt vaak wel een nummer, maar geen gezicht. Hij is een rekeneenheid voor het declareren van kosten of de opvulling voor een leeg bed. Maar net zoals de patiënt geen gezicht heeft, zo heeft het massieve zorginstituut geen gezicht voor de burger. De burger heeft te maken met anonieme organisaties die schuilgaan achter duistere afkortingen en fantasienamen. Organisaties die bovendien door fusies of reorganisaties om de paar jaar van naam en werkwijze veranderen. De hierboven gesignaleerde vijf thema s hebben allemaal hun invloed op de eerstelijn. Ze bepalen in wisselende combinaties de meer in een versterkte basiszorg in de wijken en dorpen en vergaande samenwerking tussen professionals. Net zo min als Het Dorp van Wim Sonneveld nog ooit terugkeert, zo behoort ook de huisarts uit de tijd van mijn vader definitief tot het verleden. Toch horen we vandaag steeds meer echo s uit die tijd. Zo heeft de Tweede Kamer in grote meerderheid een motie aangenomen om de wijkverpleegkundige te laten terugkeren. De legendarische wijkzuster kwam bij de mensen thuis over de vloer, wist wat er speelde, stak de handen uit de mouwen en gaf advies. Zo n mobiele voorpost van de zorg wordt nu kennelijk node gemist. 4 De wet van de Westertoren Nu even een kleine zijsprong naar de wereld van het onroerend goed en wel in de persoon van de selfmade man Maup Caransa (1916-2009). Hij gold als dé vastgoedhandelaar in het Amsterdam van de jaren zestig en zeventig. Wat was zijn geheim? In een interview antwoordde hij als volgt: In de eerste plaats doe ik nooit zaken met mensen die ik niet ken, zodat ik nooit voor verrassingen kom te staan. Ik weet wie ik kan vertrouwen en de mensen die mij kennen weten dat ze mij kunnen vertrouwen. In de tweede plaats heb ik me altijd gehouden aan de belofte die ik mijn vrouw deed toen ik in deze handel ging. Zij zei: Maup, beloof me één ding; koop alleen iets wat je vanaf de Westertoren kunt zien. Beter valt niet te verwoorden wat de drie bouwstenen voor vertrouwen zijn: bekendheid nabijheid voorspelbaarheid. 10 bestuurlijke en professionele agenda. Oplossingen liggen onder 11

In de zorg zijn deze begrippen door schaalvergroting en specialisatie danig vervaagd. De voorspelbaarheid is kleiner doordat patiënten met steeds wisselende behandelaars en instituten te maken krijgen. Toch is juist een persoonlijke relatie en vertrouwensband essentieel voor het succes van een behandeling. De meest nabije, bekende en voorspelbare zorg is de eerstelijnszorg. Burgers kennen hun huisarts, maar ook de vertrouwde tandarts en fysiotherapeut om de hoek. Een vitale basiszorg is de ruggengraat van ons stelsel. Hier wordt de burger behandeld en pas als het echt nodig is doorverwezen. Dat voorkomt onnodige medicalisering en daarmee onnodige kosten. Toch staat de eerstelijn sterk onder druk door schaalvergroting, specialisatie, onsamenhangende financiering en onzekerheid over investeringen. 12 Gezondheidscentrum De burger die zorg nodig heeft van meerdere disciplines moet op één adres terecht kunnen. Dat adres zal steeds vaker een goed toegerust gezondheidscentrum in de wijk zijn. Onder één dak bevinden zich alle benodigde disciplines voor diagnostiek en ambulante behandeling. Patiënten kunnen direct worden doorverwezen binnen het centrum. Verder kan men er terecht voor cursussen bijvoorbeeld over mantelzorgers en er zijn bijeenkomsten zoals het Alzheimercafé. Kortom, een spin in het web voor de alledaagse zorg én voorpost van de tweedelijn. Specialisten uit de eerste- en tweedelijn stellen samen een behandelplan voor patiënten op. Zeker als het gaat om care bij chronische aandoeningen is er nog een wereld te winnen door van elkaars expertise gebruik te maken. Woningcorporaties zijn de aangewezen partij voor de ontwikkeling en het beheer van dergelijke gezondheidscentra, gezien hun maatschappelijke opdracht en ervaring met onroerend goed. De medisch dienstverleners kunnen zich in dit model volledig concentreren op de zorg, zonder zich zorgen te hoeven maken over een rendabele exploitatie of financiële risico s. Innovatie van onderop

Gezondheidscentrum Pootstraat, Delft Zorgboulevard, Rotterdam Zuid De eerste huurders hebben zich verenigd (De Stromen, Delta, Maasstad Ziekenhuis, Centrale HuisartsenPost Rijnmond en Kraamzorg) en buigen zich over de kwaliteit van de zorg, de onderlinge samenwerking (inzet van personeel) en externe relatie tav het onderwijs. (artist impression by EGM architecten) Wijkgezondheidscentrum, ontstaan door intensieve samenwerking met ondermeer de gemeente. Door de concentratie van zorg- en maatschappelijke dienstverlening kan een gegarandeerde en verbeterde eerstelijnszorg aan de bewoners worden geboden. Omvat ondermeer een huisartsenpost; Careyn Thuiszorg; Jeugdgezondheidszorgteam; fysiotherapie en Stichting Kwadraad. Behaalde in 2008 de tweejaarlijkse Ruimtelijke Kwaliteits-prijs van de Provincie Zuid-Holland. Vermeertoren, Delft HOED, Nieuwerkerk a.d. Ijssel Huisartsen onder één dak, samen met thuiszorg, verloskundige en vluchtelingenwerk. Multifunctioneel gebouw met 66 levensloopgeschikte huur- en koopwoningen. Op de begane grond zijn een gezondheidscentrum, een ontmoetingscentrum voor ouderen en het wijkcentrum De Parel ondergebracht. Het gezondheidscentrum biedt onderdak aan ondermeer een apotheek; een huisartsenpost; Jeugd-gezondheidsteam en een fysiotherapeut. Gezondheidscentrum Pius X, Den Haag Zuid west Kerk verbouwd tot eerstelijnsgezondheidscentrum voor de wijken Bouwlust en Vrederust. Omvat: groepspraktijk voor huisartsen; apotheek; consultatiebureau, 14 fysiotherapeut; wijkloket; jeugdzorg; dienstenbureau, psycho-medisch centrum Parnassia en Thuiszorg. Kreeg in 2004 de Publieksprijs in het kader van de Nieuwe Stad Prijs van de gemeente Den Haag. Herbergier: landelijk De Herbergier is een kleinschalige woonvorm voor maximaal 16 mensen met geheugenproblemen. Kennis als katalysator Deze woonvorm wordt gerund door een ondernemersechtpaar dat bij het project woont. Door deze combinatie wordt er kwaliteit aan leven toegevoegd. Er zijn al 12 Herbergiers op diverse plaatsen gerealiseerd of in aanbouw.

5 Cliënten van de eerstelijn kleine gezinnen). Als de druk te zwaar wordt, bestaat bovendien het risico dat mantelzorgers uitvallen en zelf cliënt worden. De herwaardering van de eerstelijn is al een tijd gaande. Van jeugdzorg Mensen met een beperking tot ouderenzorg bestaat de trend om actief te zijn in de directe In de psychiatrie en de zwakzinnigenzorg is de beweging naar omgeving van de cliënt. Zorg op maat afgestemd op de persoonlijke kleinschaligheid al ruim twintig jaar geleden ingezet. De bekende situatie. Daarbij wordt een beroep gedaan op de familie (mantelzorg), kolossale instituten in een bosrijke omgeving ver van de bewoonde het sociale netwerk en professionals in de wijk. Cliënten willen wereld hebben plaatsgemaakt voor kleinschalige paviljoens of het liefst in hun vertrouwde leefsituatie blijven (woning, werk, reguliere woonhuizen in dorpen en steden. Het streven is een zo school). De wijk is daarmee de ideale schaal om zorg te organiseren, groot mogelijke zelfstandigheid in combinatie met zorg op maat in maar ook om tijdig problemen te signaleren of het nu gaat om huis of in de buurt. vereenzaming onder ouderen of verwaarlozing in gezinnen. De eerstelijn zal in toenemende mate een rol krijgen bij de zorg aan deze groepen cliënten. In het gezondheidscentrum kan bijvoorbeeld Ouderen een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige werken die contact Het bejaardentehuis uit de jaren 60 en 70 verdient zo langzamerhand onderhoudt met ggz-cliënten in de buurt of een zorgconsulent voor een plaats in het Open Luchtmuseum. Vele zijn al gesloopt cliënten met een lichamelijke beperking. of grondig verbouwd. Ouderen van nu houden graag zolang mogelijk In de Jeugdzorg is eveneens een sterke tendens naar ambulante de regie over hun eigen bestaan: zelfstandig wonend met zorg aan zorg op maat aan jongeren en hun ouders. De recent opgerichte huis of in een kleinschalige woonvorm met zorg onder handbereik. Centra voor Jeugd & Gezin zijn hier een duidelijke exponent van. Daarbij klinkt steeds meer de roep om wonen en zorg te scheiden, Ze richten zich op preventie, advies en lichte vormen van hulpverlening zodat de zorgverlener niet tegelijkertijd ook huisbaas is. Bouw en en daarnaast coördineren ze langdurige hulp aan gezinnen met exploitatie van verzorgings- en verpleeghuizen komt nu nog hoofdzakelijk zwaardere problematiek. Uitgangspunt is per gezin één integraal voor rekening van de AWBZ. Dat is inefficiënt en oneigenlijk. plan. Steeds meer wordt ook een beroep gedaan op de familie en Wonen is immers geen zorg. het sociale netwerk rondom het gezin. Het klassieke verpleeghuis met meerdere bedden op één kamer Een wijkgezondheidscentrum kan samenwerken met het maakt eveneens plaats voor kleinschalige wooneenheden voor lokale Centrum voor Jeugd en Gezin. Zeker bij een cumulatie aan dementerende en/of fysiek beperkte ouderen. De urgentie voor problemen is onderlinge afstemming geboden. Zo kan het gebeuren nieuwe initiatieven is groot. Het aantal dementerende ouderen stijgt dat een jongere met een fors overgewicht aanklopt bij de jeugdhulpverlening naar verwachting van ruim 200.000 in 2010 naar ruim 500.000 voor depressieve klachten. Gesprekstherapie alleen is dan in 2050. Het is moeilijk voorstelbaar dat zij allemaal intramuraal niet voldoende. Met de inzet van een arts of diëtiste kan worden worden opgevangen. In de ouderenzorg zal een omslag komen van gewerkt aan een gezondere leefstijl en meer beweging voor het hele de tweede- naar de eerstelijn. Dit vraagt wel om een enorme extra gezin. Professionals moeten in zo n situatie gezamenlijk inzetten op inspanning van de ambulante ouderenzorg. Te meer ook omdat het een structurele oplossing. Het is een groot voordeel als de diverse 16 aantal potentiële mantelzorgers afneemt (babyboomers hadden disciplines onder het ene dak van het gezondheidscentrum werken. 17

Dat vergemakkelijkt de onderlinge contacten en voor de cliënten blijft de zorg herkenbaar en dichtbij. 6 Geef gemeenten meer zorgtaken Eerstelijn verlicht druk op ziekenhuis Versterking van de eerstelijn vraagt om een actieve rol van de Door schaalvergroting, fusies en sluitingen is het aantal ziekenhuizen gemeente. Op dit moment ligt de bestuurlijke verantwoordelijkheid in Nederland teruggelopen tot ongeveer honderd. Maar voor de zorg toch vooral bij grote instellingen, verzekeraars en de ook de organisatie en financiering zijn radicaal veranderd, zoals de landelijke overheid. De stelselwijziging in 2006 en de introductie van gedeeltelijk vrije prijsvorming, het stelsel van kwaliteitsindicatoren marktwerking hebben de rol van de gemeenten verder uitgehold. en een sterkere onderlinge concurrentie. Welke consequenties Tegelijkertijd wordt een steeds sterkere behoefte gevoeld aan meer heeft deze nieuwe dynamiek in de ziekenhuizen voor de eerstelijnszorg? lokale en regionale initiatieven. Het bouwwerk van de zorg heeft een robuuste begane grond nodig voor de eerste opvang van cliënten, Steeds scherper wordt onderscheid gemaakt tussen patiëntengroepen. voor een basisniveau van cure en care en voor het ontplooien van Het ziekenhuis bekijkt hoe aan een bepaalde groep het programma s gericht op preventie. Gemeenten doen ervaring op met beste de noodzakelijke hulp kan worden geboden. Dat varieert van: de nog jonge Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Ze zijn patiënten met een acute aandoening, een chronische aandoening, verantwoordelijk geworden voor de huishoudelijke hulp (thuiszorg), patiënten met meer complexe zorgvragen of met bekende en aanpassingen in huis en aangepast vervoer. Voor een deel werd dit goed te behandelen kwalen. Vier groepen patiënten die zich allemaal tot 2007 vanuit de AWBZ gefinancierd. De AWBZ staat onder druk melden bij hetzelfde ziekenhuis, maar met heel verschillende door de sterk stijgende kosten en de bureaucratie bij de uitvoering vragen. Een deel van hen kan ook goed worden geholpen door de via de zorgkantoren. In het debat over de toekomst van deze volksverzekering eerstelijn. tekenen zich twee tegenovergestelde scenario s af: de De huisartsenposten en afdelingen Spoed Eisende Hulp (SEH) langdurige verpleging en verzorging in zijn geheel laten uitvoeren van ziekenhuizen zullen steeds meer integreren. Veel burgers door de verzekeraars of delen onderbrengen bij de gemeenten. gaan met lichte of vage klachten naar de SEH, terwijl deze afdeling De lokale overheid zou in belangrijke mate verantwoordelijk kunnen ingericht is voor acute medische problemen. Het leidt tot worden voor de zorg aan ouderen, verstandelijk gehandicapten, overvolle wachtkamers, onnodige medicalisering en hoge kosten. psychiatrische patiënten en jongeren die aankloppen bij de Jeugdzorg. Mede onder druk van verzekeraars zullen ambulancevervoer, SEH De gemeente is hiervoor bij uitstek geschikt, omdat deze en huisartsenpost intensiever gaan samenwerken. De tijd dat vormen van zorg het meest effectief zijn als cliënten in de eigen men voor elk medisch probleem met de ambulance vervoerd kon omgeving blijven functioneren in het gezin en de buurt, dichtbij worden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis is echt al lang voorbij. familie, werk en/of school. De specialist in het ziekenhuis zal vermoedelijk ook een stap Nog een argument pleit voor versterking van de rol van gemeenten. terug doen bij de reguliere zorg aan patiënten met chronische Veruit de meeste gezondheidswinst valt te boeken met preven- aandoeningen, zoals longziekte (COPD), diabetes en hartfalen. tie. Gedrags- en omgevingsfactoren zijn verantwoordelijk voor de De huisarts kan goed veel periodieke controles en standaardhandelingen helft van de ziektelast. Het gaat om welvaartsziekten als hartklach- 18 overnemen van de specialist. ten, diabetes en obesitas. De gemeenten zijn wettelijk verplicht een 19

preventief gezondheidsbeleid te voeren. Dit heeft nog niet geleid tot een significante daling van ongezonde leefgewoonten, integendeel. Gemeenten moeten veel meer met lokale partners samen preventieprogramma s opzetten. Welzijnswerk, onderwijs, sportverenigingen, corporaties ze kunnen allemaal bijdragen aan gedragsverandering en de inrichting van een gezondere woonomgeving. Maar ook de verzekeraars hebben hier groot belang bij. Preventie zou een plaats moeten krijgen in het basispakket. Het is een investering die zich terugverdient. Uit onderzoek blijkt dat laaggeschoolde Nederlanders zes tot zeven jaar korter leven dan hoger opgeleiden. Dat heeft alles te maken met ongezonde leefgewoonten (roken, alcohol, weinig bewegen, ongezonde voeding). Het woningbezit van de corporaties concentreert zich in wijken met veel laaggeschoolden. Als ergens preventie en voorlichting gezondheidswinst kunnen opleveren, dan wel in deze wijken. Corporaties, gemeente en zorginstellingen kunnen hierin gezamenlijk optrekken. Ruimte vrijmaken voor sportveldjes is een voor de hand liggend voorbeeld hoe de woonomgeving bijdraagt aan een gezondere leefstijl. 20 Verzekeraars in sturende rol Verzekeraars hebben zich ontwikkeld van een passief betaalloket tot een actieve partij die zorg inkoopt, afspraken maakt met behandelaars en bemiddelt om wachtlijsten te omzeilen. In de toekomst zal die sturende rol alleen nog maar toenemen. Verzekeraars zullen om de kosten te beheersen inhoudelijke keuzes maken zoals versterking van de eerstelijn en meer nadruk op preventie en voorlichting. Ze kunnen de organisatie van de zorg beïnvloeden door multidisciplinaire samenwerking af te dwingen via nieuwe financieringsvormen. Als de rijksoverheid zich minder inlaat met de structuur van de zorg kan een goedingevoerde verzekeraar zorgaanbieders uit de eerste en tweede lijn samenbrengen in functionele werkverbanden. Zorg lokaal, bestuur regionaal

7 De corporaties als huisvester van zorg Sinds de jaren 90 hebben de corporaties zich ontwikkeld tot maatschappelijke ondernemingen met een veel breder takenpakket dan alleen huurwoningen bouwen en beheren. Ze investeren in verbetering van de woonomgeving en in versterking van de sociale cohesie en de leefbaarheid. Verder zorgen ze steeds vaker voor de huisvesting van onderwijs-, zorg- en welzijnsinstellingen. De corporaties kunnen een sleutelrol vervullen bij de grote uitdagingen waar de gezondheidszorg momenteel voor staat. Die rol ligt vooral in het ontwikkelen en beheren van vastgoed voor (samenwerkende) instellingen en medische dienstverleners. Het initiatief kan uitgaan van een zorginstelling, maar ook van de corporatie als bijvoorbeeld in een wijk een goed zorgaanbod ontbreekt (gezondheidscentrum, zorgsteunpunt of een groepspraktijk van huisartsen). Voor senioren ontwikkelen corporaties samen met zorginstellingen nieuwe vormen van wonen en zorg. De roep om wonen los te koppelen van zorg neemt toe. Steeds meer ouderen willen zelf kunnen bepalen bij welke instelling ze zorg aanvragen (of inkopen). Hetzelfde geldt voor de zorg aan mensen met fysieke en psychische beperkingen. Nieuwe woonvormen bieden de bewoners een zo groot mogelijke zelfstandigheid met echter wel altijd ambulante zorg op korte afstand, bijvoorbeeld in de vorm van een buurtsteunpunt. Corporaties kunnen in de directe omgeving van het steunpunt woningen voor cliënten reserveren. In dit model concentreren de zorginstellingen zich volledig op het bieden van zorg op maat. De corporaties nemen de volledige verantwoordelijkheid (en het risico) voor het vastgoed. De specialist in hardware (stenen) maakt vernieuwende software (zorg) mogelijk. Corporaties zijn hiervoor de aangewezen partij, gezien de verankering in de wijk. Dat maakt het mogelijk om als verbindende schakel op te treden tussen de zorginstelling en andere partijen zoals het 22 onderwijs, welzijnswerk, sportverenigingen of bewonersorganisaties. Visionair leiderschap

8 Nieuwe waarden in de zorg Ik heb met dit essay de noodzaak proberen aan te tonen van een robuuste eerstelijnszorg die de cliënt persoonlijk tegemoet treedt. Zorg met een herkenbaar gezicht in buurten, wijken en dorpen. Deze basiszorg nieuwe stijl kan veel bijdragen aan het oplossen van de grote vraagstukken in de gezondheidszorg, ook als het gaat om beheersing van de kosten. Onderzoek toont aan dat kleine eenheden goedkoper kunnen werken dan grote bureaucratische instellingen. Hoe de nieuwe zorgstructuur ook precies vorm krijgt, de autonome burger dient centraal te staan. Daarvoor moet de omslag worden voltooid van aanbod- naar vraaggestuurd werken. Daarnaast zal de zware bureaucratie en regelgeving plaats moeten maken voor meer natuurlijke processen en beleidsvrijheid binnen afgebakende grenzen. Dat schept ruimte voor innovatieve samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeenten, corporaties, verzekeraars, bancaire instellingen en uiteraard consumentenorganisaties. De exclusieve focus op kostenbesparing maakt plaats voor een beoordeling op grond van kwaliteit, dienstbaarheid en correcte bejegening. Met beduidend minder regels en administratieve verplichtingen kan het management de werkers een grotere eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid geven. Daarnaast vraagt de terugkeer van de menselijke maat om een andere waardeoriëntatie met de nadruk op intimiteit, nabijheid en oprechte betrokkenheid. Een sterke eerstelijn draagt bij aan een goed woon- en leefklimaat in de wijken. Zorg is immers een basisbehoefte. Een lokaal gezondheidscentrum brengt de noodzakelijke samenhang in het brede palet van zorg, welzijn en maatschappelijke dienstverlening. De woningcorporatie kan zich opwerpen als bouwheer en huisbaas van dergelijke zorgknooppunten. 24 Kennis als katalysator

Tot slot, om droom en daad in de zorg dichter bij elkaar te brengen, zouden aan de volgende vijf condities moeten worden voldaan: 1. Visionair leiderschap Vernieuwing en samenwerking komen niet vanzelf van de grond. De zorg heeft inspirerende leiders nodig die innovaties in gang (durven) zetten, nieuwe coalities smeden en samenspraak organiseren met cliënten en andere stakeholders. Visionaire leiders die het institutionele belang ondergeschikt maken aan het recht van de cliënt op de beste zorg. Visionair leiderschap is ook gewenst bij woningcorporaties. Zij hebben de expertise in huis om de versterkte eerstelijn onder dak te brengen. 3. Schijf van vijf in de zorg Bij alle regionale plannen moet worden nagegaan in hoeverre het initiatief scoort bij de eerder beschreven ijkpunten voor een toekomstbestendige zorg. Welke initiatieven dragen echt bij aan kwaliteit, zuinige en zinnige personeelsinzet, een licht bestuur, minder kosten en patiënten die medeverantwoordelijk worden? Die gerichte focus stimuleert een integrale aanpak en zal op termijn ook landelijk ander beleid afdwingen. Begin het debat bij de inhoud en de beoogde resultaten en praat daarna over organisatie en verdeling van kosten. 4. Kennis als katalysator 2. De zorg lokaal & het bestuur regionaal Aan de basis staan kleinschalige werkeenheden: een gezondheidscentrum, een Centrum voor Jeugd en Gezin, een huisartsenpraktijk of een centrum voor dagopvang. De professionals mogen niet gehinderd worden door overdreven papierwerk en knellende protocollen. Ze moeten snel kunnen schakelen om optimale zorg rond de cliënt te organiseren. Het debat over de ideale schaal van publieke organisaties krijgt steeds meer een tweeledige focus: professionele schaalverkleining en bestuurlijke schaalvergroting. Om in de wijk zorg op maat mogelijk te maken, is een regionaal bestuurlijk schaalniveau nodig. Regionaal maken bestuurders afspraken over de lokale inzet. De grote stelselwijziging van de komende jaren zou weleens kunnen liggen in de komst van een robuustere infrastructuur voor de publieke gezondheidszorg op buurt- en wijkniveau. Het zou een revolutionaire omwenteling zijn: een zorgstructuur die van onderop Nederland heeft een aantal uitmuntende kennisinstituten op het terrein van de gezondheidszorg. Ze kunnen belangrijke expertise leveren bij een regionale vernieuwingsslag. Vaak is elders al eens het wiel uitgevonden en kan een bestaand model met kleine aanpassingen worden overgenomen. Good practices werken inspirerend en laten zien wat mogelijk is. Zo kan kennis als katalysator werken om de routine los te laten en de weg in te slaan naar verbetering. 5. Innovatie van onderop De regio s geven de politiek en de rijksoverheid het goede voorbeeld als ze daadwerkelijk muren tussen instellingen en disciplines weten te slopen door regels te schrappen en bureaucratie te verminderen. De echte stelselwijziging komt van onder op, omdat de nieuwe waardeoriëntatie uitgaat van nabijheid, intimiteit en vertrouwen. Dat zijn de dezelfde waarden die we herkennen bij de dorpsarts en wijkzuster uit de jaren 50. Een menslievende zorg is en blijft de ware opgave, 26 wordt opgebouwd. toen, nu en in de toekomst. 27

28

colofon Uitgave Vestia Juni 2010 Postbus 1431 3000 bk Rotterdam www.vestia.nl Op één lijn in de zorg een essay van Hans Simons met dank aan Hans Oerlemans voor de bewerking ontwerp Boomvanmourik illustraties Helen van Vliet fotografie Pepijn Lutgerink productie Platform P

over de auteur Hans Simons (1947) behaalde zijn doctoraal bedrijfsorganisatie aan de VU te Amsterdam. Hij was wethouder van Rotterdam met achtereenvolgens onderwijs, minderheden, welzijn; sociaal-economische zaken en havenzaken in portefeuille. Hij was staatssecretaris voor Volksgezondheid in de periode 1989-1994. Hield zich toen bezig met vraagstukken als de herziening van de financiering en besluitvorming in de zorg en een nieuwe afweging van de rol van de overheid en partijen in de gezondheidszorg. Was later Voorzitter van de Raad van Bestuur van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn en van de Stichting Oosterscheldeziekenhuizen, vooral belast met de fusie van de Zeeuwse Ziekenhuizen. Vervult een aantal commissariaten en toezichthoudende functies, onder andere bij Menzis, Arcadis, Hogeschool Zeeland en Pameyer in Rotterdam.