praktischer 1 Pijler 1 - beslissingsondersteuning Beschrijving - Aanreiken van evidence-based informatie en richtlijnen; - Informeren van zorgverstrekkers; - Expertisebevordering; - Praktijkondersteuning; - Bevorderen organisatie van zorgcontinuïteit (bv. wachtdienst, hospitalisatie, opname WZC, ). Praktijkvoorbeelden/vragen - Opstellen van multidisciplinaire afspraken op basis van evidence based informatie door 1stelijnsactoren (huisarts en betrokken zorgdisciplines), rekening houdende met de algemene visie : behoefte -gestuurd - Bijscholing/intervisie/vorming, bijv. intervisie huisartsen-psychologen - Opleiding rond chronische zorg, technieken, communicatie, samenwerking. zowel disciplinespecifiek als disciplineoverschrijdend. - Hoe geraakt de evidence-based informatie tot bij de zorg- en hulpverleners? - Weet iedereen (alle zorgverlenersgroepen) waar evidence based richtlijnen beschikbaar zijn? - Via kennis, competenties en beslissingsondersteuning ( bv. in ICT software..?, praktijkondersteuning, case manager) - Hoe worden de richtlijnen geïmplementeerd in de dagdagelijkse praktijk? - - Ondersteuning door zorg en hulpverleners (welzijnswerkers/ casemanager) op maat van de patiënt (mogelijkheden en beperkingen) rekening houdend met het (behandelings-) proces en het stadium in de chronische aandoening. - Evidence based medecine (EBM) op (modale) maat van de modale patiënten wie zorgt daar voor? (patiëntenverenigingen, overheid). Wie vertaalt deze informatie naar de individuele patiënt - Extra ondersteuning: Hoe? Via acties, apps, tools, pop-ups -
praktischer 2 Pijler 2 -zorgprocessen - Multidisciplinaire zorgprocessen en interdisciplinaire afspraken; - Multidisciplinaire zorgteams; - Zorgpaden en zorgtrajecten; - Projecten en draaiboeken; - Overleg; - Verschillende vormen van samenwerking. Praktijkvoorbeelden/vragen NOODZAKELIJKE VOORWAARDEN: - Duidelijke sociale kaart van de regio - Doorstromen van informatie m.b.t. zorgpaden/zorgtrajecten/projecten tot bij de individuele zorg- of hulpverlener en patiënt - Introduceren in praktijkniveau van richtlijnen en afspraken - Bijscholing en coaching van alle betrokkenen - Netwerken: elkaar kennen bevordert de samenwerking SAMENWERKING EERSTE LIJN I.K.V. OPVOLGING VAN PATIËNT MET CHRONISCHE AANDOENING - Eerstelijnsgezondheidswerkers o Met een duidelijke rol voor en betrokkenheid van de patiënt ( en zijn/haar netwerk) cfr. patient empowerment/ klinische informatiesystemen/beslissingsondersteuning o Indien nodig uitgebreid met niet-medische partners en diensten (dit veronderstelt een goed zicht op zorg en welzijn in de regio) - Proactief (vroegtijdige zorgplanning) - Aandacht voor palliatieve zorg - Duidelijke rolverdeling/taakomschrijving - Interactief (via gedeelde gegevens, duidelijke afspraken, communicatielijnen, overlegmomenten waar dit een meerwaarde betekent voor patiënt en behandeling en zorgverleners.) - Ondersteuning (op maat) voor patiënt en zorgverlener door case manager patient empowerment/beslissingondersteuning - Bijsturing zorgplanning naar aanleiding van (tussentijdse) evaluaties, evolutie van de aandoening, veranderde leefomstandigheden van patiënt. DAARBIJ AANSLUITEND: Continuïteit van zorg zowel: - binnen de eerste lijn, - bij opname in woonzorgcentrum, - bij opname in/ontslag uit ziekenhuis (ontslagmanagement): wat is er nodig opdat dit optimaal verloopt? - Permanentieregeling (vb. wachtdienst, nachtzorg, )
praktischer 3 - Overlegvormen: multidisciplinair overleg voor patiënten (met complexe zorgvraag) met verminderde fysieke zelfredzaamheid/met een psychiatrische problematiek/pvs-patiënten, integrale jeugdhulp, - Kwaliteit van zorg door geïntegreerde/holistische benadering
praktischer 4 Pijler 3 - klinische informatiesystemen ICT-toepassingen voor 1) gegevensregistratie 2) het doorgeven van medische gegevens 3) Overleg tussen zorgverleners ( betrokkenheid bij het ontwerp en realisatie van ICT toepassingen) Praktijkvoorbeelden/Vragen TOOLS IN REGISTRATIE/ COMMUNICATIE /EVALUATIE - Op vlak van preventie/ behandeling/ opvolging - Op verschillende niveaus patiënt/praktijk/zorgteam/ zorgregio/overheid Enkele voorbeelden: E-healthbox, Vitalink, E-zorgplan ICT-GEBEUREN: IS DE MODALE ZORG- OF HULPVERLENER MEE? - Beschikt elke zorgverlenersgroep /discipline over een gebruiksvriendelijk, gehomologeerd softwaresysteem aangepast aan de verwachtingen naar kwalitatieve registratie en compatibel met andere systemen en opdrachten in het kader van multidisciplinair patiëntendossier? - Software/registratiesystemen van zorgverleners binnen organisaties (compatibel met andere softwaresystemen?) - Is iedereen voldoende vertrouwd met de mogelijkheden van het eigen softwareprogramma? - Is iedereen voldoende vertrouwd met de ( correcte) registratie van gegevens? - Opleiding voorzien voor (correct) gebruik van softwaresysteem/ elektronische communicatie? - Input van patiënten-registratiegegevens, bv ook geleverd via apps - Multidisciplinair patiëntendossier met modules voor gezondheidsactoren, niet medische hulpverleners, patiënten en mantelzorgers. Met tools/info ter ondersteuning van de nietmedische partners in de zorg. - Sociale kaart Platform Welzijn en Gezondheid of Lokale Sociale kaartgegevensuitwisseling (medibridge, medimail, Hector ) - Inzagerecht van patiënt in dossier -
praktischer 5 Pijler 4 - patient empowerment - Stimuleren van patiënten om zelf de verantwoordelijkheid op te nemen voor hun eigen zorg en om hierover in overleg met hun zorgverleners te gaan ; - Informeren en sensibiliseren. Praktijkvoorbeelden/ vragen - Mentaliteitswijziging van zorg- en hulpverleners: informeren van patiënt zodat hij de juiste keuzes kan maken en meer verantwoordelijkheid kan opnemen. Hoe ver ga je hierin? Welke keuzes laat je hem maken? - Mentaliteitswijziging bij patiënten - Persoonlijk opvolgplan met inbreng van de patiënt (wat zijn de persoonlijke doelstellingen van de patiënt vanuit zijn mogelijkheden/beperkingen, met of zonder ondersteunend netwerk professioneel/niet professioneel- in elk stadium van aandoening. Haalbare doelstellingen. - Informeren/sensibiliseren/motiveren taak van de verschillende zorgverleners eventueel ondersteund door een casemanager - (Psychosociale) ondersteuning van mantelzorgers en patiënten - Kennisoverdracht naar mantelzorgers/ patiënten evidence based info op maat/ zorgprocessen/ klinische informatiesystemen - Patiënt moet zicht hebben op het zorgaanbod. Gebruiksvriendelijke sociale kaart - Inzagerecht van patiënt in dossier (Vlaams PatiëntPlatform)/ module voor patiënten en mantelzorgers, netwerk in multidisciplinair patiëntendossier? - Sensibiliseren: hoe? via welke kanalen? - Samenwerking Lokale dienstencentra? -
praktischer 6 Pijler 5 - beleid en middelen - Overlegorganen; - Vertegenwoordiging van de beroepsgroep; - Ondersteuning van het mesoniveau; - Budgetten, richtlijnen, personeelsomkadering; - Zorgteams, Praktijkvoorbeelden/ vragen - Organisatie van de verschillende disciplines in de 1 e lijn (zowel organisaties als zelfstandigen) met een legitieme en erkende vertegenwoordiger in overlegstructuren regionaal ( groot en kleinstedelijk). - Communicatielijnen binnen de regio (disciplinespecifiek/ multidisciplinair) - Ondersteuning van de individuele zorgverlener op praktijkniveau - Ondersteuning per zorgverlenersgroep - Ondersteuning van de multidisciplinaire samenwerking over de beroepsgroepen heen - Acties om tegemoet te komen aan regionale noden ( zorgverleners, hulpverleners, patiënten/ algemene bevolking) met een betrokkenheid van regionale(lokale) besturen en actieve organisaties/verenigingen. - Integratie van welzijn en gezondheid - Brugfunctie in de samenwerking tussen welzijn/gezondheid - Gebruik maken van het potentieel en kansen die reeds aanwezig zijn (diensten/organisaties met specifieke ondersteuningsopdrachten/ overheid en lokale besturen met gemeenschappelijke doelstellingen naar de bevolking ) - Overlegplatformen: overlegplatformen dementie, artikel 107, deel-sel werkingen, LMN s, LOGO,. (vereenvoudiging? Uniformiteit over grenzen heen? Evaluatie van de opdrachten/ overlappingen en tekorten in de opdrachten. Toetsen van de meerwaarde/ondersteuning op het praktijkniveau ) - Doorstromen/uitwisselen van informatie, bv. nood aan lokale website - Netwerking ( ongekend = onbemind?) - Lokaal aanspreekpunt - ombudsfunctie - Permanentieregeling - Timemanagement - Nood aan incentives? - Nood aan administratieve ondersteuning? - Voldoende middelen ( personeelsmiddelen/werkingsmiddelen) om alle partners in de zorg op een adequate wijze te ondersteunen op vlak van preventie/behandeling/opvolging. -.