Protocol Schouder instabiliteit Juni 2011
Inhoudsopgave Etiologie Rode vlaggen Anamnese en onderzoek Protocollen Discussie
Etiologie 1. Trauma 2. Geleidelijke stretching van kapsel i.c.m. spierverzwakking schoudergordel (werpers) 3. Microtrauma (repetitive injury) 4. Congenitaal (Ehler Danlos) 5. Neuromusculair (Erbse paralyse) 6. Anatomisch
Rode vlaggen Avulsie labrum / GHL Fracturen: glenoid / tub majus Oudere leeftijd: Rotator cuff letsel Neurogeen: n. axilaris / plexus brachialis
Anamnese Doelgericht: trauma? Gebruik van vragenlijsten : PSK Tevens valt te denken aan: DASH, VAS pijn,sf36, SPADI Gebruik van meetinstrumenten: goniometing / ROM Ft werkdiagnose
Onderzoek anterieure instabiliteit 1. Inspectie 2. Functie onderzoek 3. Labrum testen 4. Instabiliteitstesten
Labrum testen Biceps Load II test Anterior slide test Yergason test Kim test
Instabiliteitstesten 1. Apprehension test 2. Relocatie test 3. Anterior release test 4. Hyperabductietest vlgns Gagey 5. Sulcus sign Opmerking: testen zijn in het algemeen minder specifiek/sensitief, maar kunnen in de dagelijkse praktjk in combinatie wel een indruk geven over instabiliteit
Instabiliteitstesten bij verdenking SLAP 1. Bicepsload 2. O Brien test 3. Speed test 4. Cranck test 5. Kim test Opmerking: testen zijn in het algemeen minder specifiek/sensitief, maar kunnen in de dagelijkse praktjk in combinatie wel een indruk geven over instabiliteit
Revalidatie-protocollen Conservatief Post-operatief Anterior stabilisatie (open/scopische Bankart) SLAP repair
Conservatief protocol Bij 1ste luxatie: Met name (sport) adviezen / begeleiding Geen behandeling geïndiceerd.
Conservatief protocol Direkte verwijzing naar orthopedie: - Verdenking fractuur - Verdenking rotatorcuffletsel
Conservatief protocol recidief luxatie Vooraf evalueren: houding AROM en PROM schouder Pijn/ontsteking Mate van instabiliteit Acuut versus chronisch beeld Tijd van immobilisatie Eisen van activiteiten bij terugkeer ADL
Fase 1, week 1-4 Voorzorgsmaatregelen: Geen combinatie abd-exo Doelen: Volledige PROM AROM tot 20gr binnen volledige ROM van niet-aangedane zijde
Fysiotherapie: Mobiliseren GH, AC, SC, scap-thoracaal Rustige oscillaties graad 1 en 2 binnen tolerantie patient Spierversterken isometrisch en met dynaband cuff in scapulair vlak en periscapulaire mm Geleid actief oef Posterior cuff rekken in ruglig (hor add) Huiswerk pijnvrije AROM
OT met halter, bv: Supraspinatus full can in scap vlak onder 90gr Ante, abd, extensie in buiklig Push up plus (serratus) Schouders optrekken Ritmisch stabiliseren (Xco) PNF patronen met manuele weerstand
Fase 2, week 4-6 Geen 90gr abd en exo combinatie Fysiotherapie: Manueel rekken exo tot 60gr en abd 90gr binnen tolerantie patient Isotonisch trainen cuff en periscapulaire mm Spierversterkende OT voor grote spiergroepen BE Met halters uitbreiden: hor abd, retractie met exo Verzwaren push-up plus programma Mobiliseren GH, AC, SC, scap-thor Functioneel trainen
Excentrisch trainen rotator cuff met dynaband en gewichten Chest pass (uitbreiden naar bovenhands en met 1 arm) Beginnen met werp-programma Uitbreiden ritmisch stabiliseren Doorgaan met PNF Excentrisch trainen van posterior cuff met manuele of elastieke weerstand
Fase 3, week 7 tot ontslag Voorzorgsmaatregel: Geen wijde bovenhandse grip of bovenhandse spierversterkende oef Fysiotherapie: Manueel rekken exo tot 90gr abd Voortzetten spierversterken BE met nadruk op cuff, periscapulaire mm en deltoid Proprioceptief en functioneel trainen Uitbreiden werp-programma
Wanneer verwijzen/overleg orthopedie? Patient gerelateerd: - Leeftijd < 20jr, kans op recidief > 50% - Leeftijd > 45-50jr: cuffruptuur - Aantal recidieven > 2-3 - Sport / beroepsactiviteiten?
Wanneer verwijzen/overleg orthopedie? Onderzoek: - Forse instabiliteit (tgv trauma) - Cuffzwakte?
Postoperatief na anterior stabilisatie (klinisch) Postoperatief Dag 1 Postoperatief orderformulier en medische archiefstatus doorlezen en verwerken op klinische aanvraagformulier fysiotherapie. Bij het mobiliseren uit bed, arm in collar n cuff dragen. Controle bevestiging collar n cuff. Opmerking: Voor de nabehandeling wordt geen onderscheid gemaakt tussen open of scopische procedure
Passief oefenen van de anteflexie tot 90gr en abductie tot de pijngrens i.v.m. rek op voorste kapseldelen Passief exorotatie tot 0grd. Na ontslag Direct overdracht vervolg behandeling naar eerste lijn. Patiënt dient 3x per week behandeld te worden, min eerste 2 weken.
Postoperatief na anterior stabilisatie (1 e lijn) Fase 1, 1-3 weken Doelen: Minimaliseren schouderpijn en inflammatoire respons Bescherm de integriteit van het (chirurgisch) herstel Bereiken van geleidelijk herstel van PROM Behoud AROM van elleboog, pols en vingers. Vergroten scapulaire functie Opmerking: Voor de nabehandeling wordt geen onderscheid gemaakt tussen open of scopische procedure
Voorzorgsmaatregelen: Geen AROM van de schouder Arm blijft in Sling, alleen tijdens douchen eraf, arm ondersteund houden Niet tillen met geopereerde arm Wondjes schoon en droog houden Slapen met de sling, arm evt ondersteunen ter voorkoming retroflexie Cryotherapie tegen pijn en ontsteking
Fysiotherapie: t/m week 2 AROM elleboog, pols, hand, nek Voorlichting over houding Normaliseren scapulaire postitie, mobiliteit en stabiliteit PROM anteflexie tot 90 gr, endo tot tolerantiegrens, exo tot 20gr
Fysiotherapie week 2-3 PROM neemt toe tot volledige ante, volledige endo, en exo tot 30gr Actieve ante tot 120 gr, exo tot 20-30gr Isometrisch en proprioceptief trainen
Fase 2, 4-5 weken Doelen: Volledige PROM en AROM Afbouwen sling aan het eind van week 4-6 Fysiotherapie: AROM, volledige ante/endo, exo tot 40gr Beginnen met rustige ritmische cuff training (pijnvrij) Beginnen met posterior kapsel rekken Stabiliserende scapula training Na 6 weken retour specialist (rapportage)
Fase 3, ongeveer week 6-10 Doelen: Vergroten exo tot volledige pijnvrije PROM en AROM Verbeteren spierkracht, stabiliteit/propriocepsis en UHV Geleidelijk terugkeren naar ADL Voorzorgsmaatregelen Voorste kapsel niet overrekken door bijv bovenhandse explosieve bewegingen Contactsporten nog vermijden
Fysiotherapie: Rekken PROM waar nodig Stabiliserende/proprioceptieve OT Beginnen met spierversterkende OT (bv. dynaband, Xco) Beginnen met trainen/vergroten van endo en exo in 90 gr abd Trainen cuff (open en gesloten keten) Versterken scapula-retractoren
Fase 4, week 10-20 Doelen: Geleidelijke terugkeer naar werkactiviteiten Geleidelijke terugkeer naar recreatieve activiteiten/sport Optimaliseren spierkracht Behouden pijnvrije volledige AROM Voorzorgsmaatregelen: Vermijd oefeningen waarbij rek op voorste kapsel ontstaat (triceps dips, bankdrukken met brede grip, geen military press, geen pull down achter het hoofd). Altijd de ellebogen kunnen zien. Niet starten met werpen of bovenhandse sportbewegingen tot 3-4 maanden postok
Criteria voor terugkeer naar bovenhands werk/sportactiviteiten Goedkeuring door specialist Geen klachten meer van pijn of instabiliteit Voldoende ROM voor de gevraagde activiteit Volledige kracht en uithoudingsvermogen van cuff en scapulaire spieren voor de gevraagde activiteit
SLAP-repair Fase 1, 1-2 weken. Doelen: Herstellen pijnvrije ROM Minimaliseren spieratrofie Verminderen pijn en ontsteking Bescherm de integriteit van het (chirurgisch) herstel Sling 3-4 weken post ok
Fysiotherapie: Geen biceps isometrisch training tot 6 weken post ok Beginnen pijnvrije AROM Passief ante tot 90gr Passief exo tot 30gr in scapulaire vlak Katrol-pulleys (als GH elevatie 90gr is) Isometrisch trainen Scapulaire stabiliteit trainen
Fase 2, week 2-4 Doelen: Vergroten spierkracht (behalve biceps) Vergroten ROM/normaliseren artrokinematica binnen pijngrens Verbeteren neuromusculair controle schoudercomplex Fysiotherapie: uitbreiden AROM in alle richtingen, pijnvrij Isometrisch programma GH en scap-thor (behalve biceps) Nadruk op cuff en scapulair training Proprioceptieve training Dynamisch stabiliserende training vanaf wk 4
Fase 3 week 5-12 Doelen: Vergroten spierkracht en UHV Vergroten neuromusculaire controle Optimaliseren ROM Fysiotherapie: Versterken scap-thor mm Optimaliseren AROM en PROM Begin spierkracht oef exo en endo in 90gr abd Versterken biceps vanaf week 6 PNF met dynaband, Xco etc Doorgaan met neuro-musc OT Proprioceptieve training
Fase 4 week 12 en verder Doelen: Toename van activiteiten ter voorbereiding volledige ADL en sport Optimaliseren spierkracht en UHV Fysiotherapie: Training spierkracht en UHV BE Voortzetten trainingsprogramma, uitbreiden met meer weerstand en/of herhaling, gericht op scapulaire stabiliteit en cuff Functioneel trainen
Scott Spann, M.D., Thomas Burns, M.D., Frosty D.R. Moore, M.D., Matthew J. Crawford, D.O., Ph.D. Westlake Orthopedics: Anterior shoulder dislocation/subluxation conservative rehabilitation program Farhad O. Moola, MD, Inc Orthopedic surgery, University of British Columbia: Anterior shoulder dislocation: conservative protocol J. Carlson, Brigham and Women s Hospital: Arthroscopic anterior stabilization (with or without Bankart repair) 2007 Sports Medicine, Massachusetts General Hospital: Shoulder instability, Bankart repair and anterior stabilizing procedures Sports Medicine, Massachutes General Hospital: Arthroscopic labrum repair of the shoulder Action Orthopaedics and Sports Medicine: Shoulder arthroscopy with anterior instability repair (Bankart) rehabilitation protocol J. Carlson, Brigham and Women s Hospital: Open anterior stabilization (with or without Bankart) The brigham and Women s Hospital, Inc, departement of rehabilitation program: Arthroscopic debridement of Type 1&3 SLAP lesions protocol 2010 Dr. W.R. Lowe: SLAP lesion repair protocol Sports Medicine, Massachusetts General Hospital: Arthroscopic labrum repair of the shoulder (SLAP) Eventuele opmerkingen / vragen: schoudernetwerkgroenehart@ghz.nl