KWALITEITSVERSLAG 2013 - SPSAO 1. WERKGEBIED RC De SPSAO heeft met verloskundigenpraktijken, ziekenhuizen en echocentra, die aan de landelijk vastgestelde normen voldoen, contracten afgesloten voor het verrichten van activiteiten in het kader van de Prenatale Screening. Het AMC is als derdelijns zorgverlener betrokken bij de prenatale diagnostiek. Een aantal ziekenhuizen in de regio zijn zogenaamde satellietziekenhuizen, namelijk Almere Flevoziekenhuis, OLVG Amsterdam, Tergooi Blaricum, Den Helder Geminiziekenhuis en Zaandam Zaans Medisch Centrum. 1
2. ORGANISATIE Bestuur Het bestuur van de SPSAO bestaat uit zes leden, die allen een professionele binding hebben met de prenatale screening. Zo hebben zowel gynaecologen, verloskundigen, echoscopisten als laboratoriumdeskundigen zitting in het bestuur. Daarenboven zijn er drie vervangende leden, die desgewenst altijd de bestuursvergaderingen mogen bijwonen. De samenstelling van het bestuur per 31 december 2012 was als volgt: Tabel 1: Samenstelling Bestuur Naam Prof. Dr. J.A.M. van der Post Drs. M. van Alphen Mw. dr. P. Robles de Medina Prof. dr. A. Sturk Mw. D. Ridder-Mol Mw. M.S.A. de Hoog-Glaudemans Mw. Dr. B. Braams -Lisman Mw. D.M.I.M. Lesscher Mw. M. Th. W. Vlegels Vertegenwoordiger* Afdelingshoofd Verloskunde & Gynaecologie, AMC Gynaecoloog, Flevoziekenhuis Arts-echoscopist AMC Hoofd LAKC, AMC Verloskundig-echoscopist, Verloskundig Centrum Hilversum Echoscopist Gynaecoloog, Waterlandziekenhuis, vervangend lid Verloskundige, VC Oost Echopunt Amsterdam, vervangend lid Echoscopist, Rodekruis Ziekenhuis Beverwijk en Echocentrum MaMa Velserbroek, vervangend lid * persoon vertegenwoordigt ondergenoemde beroepsgroep, organisatie, etc. in het bestuur/begeleidingcie etc. Tabel 2: Medewerkers Bureau Naam Functie Fte Mw. dr. E. Pajkrt Directeur 0,2 Mw. dr. P. Robles de Medina Screeningscoördinator 0,4 Mw. A.N. Hartman Regiobeheerder, Bureaumanager 0,78 Mw. K. van de Kamp Datamanager 0,6 Mw. M.T. Willekens Hands-on trainer echoscopie 0,22 Mw. L. van Leijden Kwaliteit 0,11 Mw. dr. R.J.M. Snijders Beleidsmedewerker (extern) freelance Naast bovengenoemde activiteiten hebben de leden van de SPSAO zitting in diverse landelijke commissies: - lid van Platform Downsyndroom screenings laboratoria; - lid van landelijk Platform van de 8 regionale centra voor prenatale screening; - lid van het Centraal Orgaan CVB-RIVM; - lid van werkgroep ORP (Peridos/RIVM); - lid van werkgroep Kwaliteit; - lid van werkgroep Onderzoek. De heer Sturk vertegenwoordigt het Platform Downsyndroom screenings laboratoria. Mevrouw Pajkrt vertegenwoordigt het Platform, het Centraal Orgaan CVB-RIVM, de werkgroep Kwaliteit en Onderzoek. Mevrouw Hartman vertegenwoordigt het Platform en het Overleg Regiobeheerders Peridos (ORP). Mevrouw van de Kamp vertegenwoordigt de werkgroep Informatiemanagement. 2
3. CONTRACTEN In 2013 is er een verloskundig centrum met een counselingscontract bij een ander Regionaal Centrum naar SPSAO overgestapt, waarbij er een contract voor het verrichten van NT en SEO is afgesloten. Bij één centrum is het SEO contract gestopt in 2013. Tabel 3: Aantal contracten met organisaties en zorgverleners Type contract Aantal organisaties* Aantal zorgverleners Counseling 62 238 SEO 20 82 NT 21 59 * Voor gecontracteerde organisaties zie bijlage 1 Gecontracteerd screeninglaboratorium: Laboratorium Algemene Klinische Chemie (LAKC) van het AMC in Amsterdam 4. DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING/ OPLEIDING VAN CONTRACTANTEN Tabel 4: Opleiden/faciliteren van opleiding Naam scholing Doelgroep Toelichting Themabijeenkomst ventriculomegalie en anencefalie Contractanten Regiobijeenkomst WFE symposium Contractanten Landelijke bijeenkomst Hartpracticum Echoscopisten 4 maal, videoverslag op de Bijscholing Counseling NIPT Hands-on training Alle betrokkenen bij prenatale screening Echoscopisten en gynaecologen, verbonden aan de SPSAO website Regiobijeenkomst Tabel 5: Controle van deskundigheidsbevorderende activiteiten door contractanten Type contractant Echoscopisten NT echoscopisten Wanneer gewenst een zorgverlener zich aanmelden voor een hands-on training Wijze van controle Toelichting deskundigheidbevordering Gevolgde na- en bij scholing Minimaal 8 punten per jaar echoscopie/ben accreditatie FMF verricht kwaliteitscontroles op Jaarlijks vindt een controle en de nekplooimetingen audit per centrum en per echoscopist plaats Overige manieren van deskundigheidsbevordering Nieuwsbrieven: 3 Website: www.spsao.nl Regionale bijeenkomsten: 3 3
5. IMPLEMENTATIE LANDELIJKE KWALITEITSEISEN EN AFSPRAKEN Toelichting: Jaarlijks in Platform RC in overleg met CvB afspreken over welke kwaliteitseisen en afspraken het gaat. Tabel 6: Voortgang implementatie landelijke kwaliteitseisen en afspraken gemaakt in Centraal Orgaan Kwaliteitseis - Wijze van implementatie wijziging Afspraak in Centraal Orgaan - vergaderdatum Wijze van implementatie 6. KWALITEITSAUDITS In 2013 heeft er 1 intercollegiale visitatie plaatsgevonden in het UMC St. Radboud. De echocentra verbonden aan SPSAO zullen in 2014 worden gevisiteerd. A. echocentra Organisatie audits Samenstelling auditteam Het auditteam bestond uit twee personen, de regiobeheerder en de screeningscoördinator/ echodeskundige. Bij één visitatie was een externe medisch technicus betrokken ter beoordeling van de gebruikte echoapparatuur. Het team voldoet aan landelijke afspraak: 2 à 3 personen, waarvan tenminste 1 deskundig ten aanzien van maken van echo s. Werkwijze audit In 2008 is gestart met de visitaties. De SPSAO verrichtte regelmatig visitaties om te beoordelen of voldaan werd aan de algemene landelijke kwaliteitseisen gesteld door het RIVM met betrekking tot opleiding van de echoscopisten, contract en overeenkomst, aantallen verrichtingen, bij- en nascholing, protocol echoscopisch onderzoek 1 e en 2 e trimester screening, kwaliteitsborging en gegevensvastlegging. Het auditteam bestond uit twee personen, de regiobeheerder en de screeningscoördinator/ echodeskundige. Bij één visitatie was een externe medisch technicus betrokken ter beoordeling van de gebruikte echoapparatuur. De afvaardiging vanuit het echocentrum bestond steeds uit één persoon vanuit de organisatie van het echocentrum, tenminste één SEO-echoscopist en tenminste één NTechoscopist. Het visitatieformulier bestaat uit Deel A en Deel B. Deel A van het visitatieformulier werd enkele weken voorafgaande aan de visitatie en op basis van gegevens uit Peridos en de FMF database door de SPSAO ingevuld. Ontbrekende gegevens werden daarna door de contactpersoon van het centrum aangevuld en uiterlijk een week voor de visitatie teruggestuurd naar de SPSAO. Onderdelen van deel B werden tijdens de visitatie worden besproken en ingevuld. Tijdens de visitatie werden tevens per echoscopist van drie willekeurig gekozen ID nummers de beelden opgevraagd worden van HC, AC, Femur, TCD en wervelkolom (het zogenaamde SEO-minilogboek). Voor het opstellen van het visitatierapport worden de landelijke richtlijnen voor de kwaliteitsaudit als uitgangspunt genomen. Het verslag van de visitatie wordt gevormd door: Het visitatieformulier deel A en deel B, aangevuld met een evaluatie van het visitatiegesprek, inclusief verbeterpunten, adviezen en eventueel zwaarwegende adviezen. 4
De kwaliteitsaudit bij de echocentra voldoet aan landelijk format. Tabel 7: Kwaliteitsaudits echocentra huidige ronde Plaats organisatie Naam organisatie Datum visitatie Datum afronding audit Nijmegen UMC St. Radboud 16-4-2013 Resultaten audits Tabel 8: Verbeterpunten bij de kwaliteitsaudits van de echocentra Type verbeterpunt Aantal centra met dit verbeterpunt Karakteristieken echocentrum Kwaliteit echoscopisch onderzoek Ketenzorg Werkwijze Gegevens Overig Toelichting Aantal (en %) echocentra zonder verbeterpunten: Gemiddeld aantal verbeterpunten per echocentrum: Consequenties ten aanzien van contracten: geen/beschrijf B. counseling De toetsing op het gebied van counseling is voornamelijk gebaseerd op de kwantitatieve controle van door de counseling contractanten geregistreerde gegevens in Peridos. C. screeningslaboratorium aantal analyses door screeningslaboratorium: analyse door referentielab: nvt 5
7. UITVOERING PRENATALE SCREENING IN DE REGIO Tabel 9: Aangeleverde gegevens in Peridos in 2013 Type Praktijken die gegevens aanleverden Toelichting contract in Periodos Aantal % Counseling 50 82 SEO 21 100 NT 20 95 1 centrum leverde nog niet aan, in 2013 begonnen met uitvoeren NT. Binnenkort eerste aanlevering. Tabel 10: Aantal verrichtingen in jaar 2013 en 2012 Verrichting* 2013 2012 Counseling over combinatietest 9.361 9.812 Counseling over SEO 8.165 8.862 Gecounselde zwangeren 10.501 12.878 Combinatietest 6.999 7064 SEO** 14.773 14.446 * aantal counselingen is geteld per zwangere; aantal combinatietesten en SEO s is geteld per foetus ** betreft primaire SEO Tabel 11: Kenmerken deelnemers aan combinatietest Kenmerken deelnemers 2013 2012 n % n % Leeftijd zwangere 6.999 7.064 < 36 jaar 5.030 71,9 5.015 71 36 jaar 1.969 28,1 2.049 29 Wijze van kansberekening FMF/Astraia (echocentrum) 6.100 87,2 6.147 87 LC Elipse (screeningslab) 899 12,8 917 13 Tabel 12: Combinatietest: uitkomsten in 2013 en 2012 Uitkomsten screening (per foetus) 2013 2012 Aantal % Aantal % Verhoogde kans T21 444 6,3 340 4,8 Verhoogde kans T13 110 1,6 111 1,6 Verhoogde kans T18 156 2,2 96 1,4 Totaal verhoogde kans trisomie 475 6,8 372 5,3 Tabel 13: Combinatietest: vervolgtraject en resultaat bij verhoogde kans/ vermoeden aandoening in 2013 Uitkomsten screening (per foetus) Vervolgonderzoek in PND- (satelliet)centrum Vermoeden bevestigd Aantal % van aantal met deze uitkomt Aantal % van vervolgonderzoek in PND- (satelliet)centrum Verhoogde kans T21 191 43,0 26 [43]* 13,6 [23] Verhoogde kans T13 63 57,3 5 [34] 7,9 [54] Verhoogde kans T18 81 51,9 7 [32] 8,6 [40] Totaal verhoogde kans 199 41,9 38 [43] 19,1 [22] trisomie Invasieve diagnostiek [alle chromosoomafwijkingen] 6
Figuur 2: Mediane NT (mm) naar CRL (mm) bij eenlingen Figuur 3: Mediane MoM NT bij eenlingen naar aantal NT-metingen per echoscopist 7
Tabel 14: SEO: uitkomsten in 2013 en 2012 Uitkomsten screening 2013 2012 (per foetus) Aantal % Aantal % Vermoeden NBD 10 0,07 8 0,06 333 2,2 306 2,2 Vermoeden overige aandoening Tabel 15: SEO: vervolgtraject en resultaat bij verhoogde kans/ vermoeden aandoening in 2013 Uitkomsten screening Vervolgonderzoek in PND- Vermoeden bevestigd (per foetus) (satelliet)centrum Aantal % van aantal met deze uitkomt Aantal % van vervolgonderzoek in PND- (satelliet)centrum Vermoeden NBD 10 100 9 90 258 77 135 52 Vermoeden overige aandoening Tabel 16: Zwangerschapsduur bij (primaire) SEO Zwangerschapduur bij SEO (weken + dagen) 2013 2012 n % n % 18+0 t/m 18+6 652 4,4 215 1,5 19+0 t/m 19+6 7563 50,9 3.014 21,3 20+0 t/m 20+6 5736 38,6 8.546 60,5 21+0 t/m 21+6 681 4,6 1.967 13,9 22+0 en later 201 1,4 344 2,4 Tabel 17: Aantal verrichtingen per uitvoerder gerelateerd aan de kwaliteitseis over minimum aantal verrichtingen per jaar Type zorgverlener Aantal (%) zorgverleners Toelichting Kwaliteiteis t.a.v. aantal verrichtingen per jaar dat voldoet aan deze kwaliteitseis Counselor 47 Kwaliteitseis: 50 counselingsgesprekken SEO-echoscopist Kwaliteitseis: ervaren 150; starter 250 NT-echoscopist 73 3 hebben niet het hele jaar gewerkt. Aantal GUO over 2013 zijn meegerekend. 59* Kwaliteitseis: ervaren 100; starter 150 * Dit percentage is inclusief PND-artsen die niet aan de eis van 100 per jaar voldoen. Het lage percentage is een aandachtspunt waar de komende jaren actie op wordt ondernomen. 8
Bijlage 1. Samenwerkingsovereenkomsten Nr. Zorginstelling C* N* S* 1 Alkmaar Partners in Verloskunde x x x 2 Almere Flevoziekenhuis x x x 3 Almere, Stg. Zorggroep Almere verloskundigenpraktijk Buiten x 4 Almere, Stg. Zorggroep Almere verloskundigenpraktijk Castrovalva/ Parkwijk x 5 Almere, Stg. Zorggroep Almere verloskundigenpraktijk Perspectief/Boog x 6 Almere, Stg. Zorggroep Almere verloskundigenpraktijk Stad/Haven x 7 Almere Verloskundigenpraktijk De Eerste Stap x 8 Almere Verloskundigenpraktijk Het Geboorte-atelier x 9 Amsterdam AMC x x x 10 Amsterdam Boven IJ Ziekenhuis x x x 11 Amsterdam DC Prenataal x x 12 Amsterdam Geboortecentrum Geel x 13 Amsterdam Geboortecentrum Rood x 14 Amsterdam Liva Verloskundig Centrum x 15 Amsterdam OLVG x x x 16 Amsterdam VC Oost Echopunt x x 17 Amsterdam Verloskundig centrum NOVA locatie IJburg x 18 Amsterdam Verloskundig centrum NOVA locatie van Swinden x 19 Amsterdam Verloskundigenpraktijk A'dam Oost x 20 Amsterdam Verloskundigenpraktijk Astrid Limburg x 21 Amsterdam Verloskundigenpraktijk Bijlmermeer x 22 Amsterdam Verloskundigenpraktijk Bilderdijk x 23 Amsterdam Verloskundigenpraktijk Nicolaas Witsenkade x 24 Amsterdam Verloskundigenpraktijk Oostelijke Eilanden x 25 Amsterdam Verloskundigen aan 't IJ x 26 Amsterdam Verloskundigen Vida x x x 27 Amsterdam Vroedvrouwenpraktijk Ruyschstraat x 28 Amsterdam Vroedvrouwenpraktijk Terra x 29 Assendelft Verloskundigen 1666 x 30 Assendelft Verloskundigen 2022 x 31 Beverwijk Rode Kruis Ziekenhuis x x x 32 Beverwijk Verloskundige Praktijk x 33 Blaricum Tergooiziekenhuizen (samen met nr 43) x x x 34 Castricum Verloskundigenpraktijk x 35 Den Helder Gemini Ziekenhuis x x x 36 Geboortehuis verloskundigenpraktijk Bussum-Naarden x 37 Heemskerk Stichting BUCH/Echocentrum Midden Kennemerland x x 38 Heemskerk Verloskundige Praktijk x 39 Heiloo Verloskundige Praktijk Haesackerlaan x 40 Hilversum Materna Verloskundigenpraktijk x 41 Hilversum Tergooiziekenhuizen (samen met nr 34) x x x 42 Hilversum Verloskundigenpraktijk de Eedenburgh x 43 Hilversum Verloskundigenpraktijk Aanvang x 44 Hilversum Verloskundig Centrum t Gooi x x 9
45 Huizen Verloskundige Praktijk Govers x 46 Huizen Vroedvrouwenpraktijk Zuiderzee x 47 Kortenhoef Verloskunde Wijdemeren-Vreeland x 48 Kortenhoef Verloskundige Praktijk x 49 Krommenie Praktijk Poppie x 50 Landsmeer-Oostzaan-Amsterdam Verloskundige Praktijk x 51 Mijdrecht Verloskundige Maatschap De Ronde Venen x 52 Naarden Bussum Verloskundige Praktijk Goed bevallen x 53 Purmerend Echocentrum x x 54 Purmerend Verloskundig Centrum Waterland (samen met 58) x 55 Purmerend Verloskundigenpraktijk x 56 Purmerend Waterland Ziekenhuis (samen met 56) x x x 57 Schagen Screeningscentrum Noord-Holland Noord x x x 58 Uitgeest-Akersloot Verloskundige Praktijk x 59 Velserbroek Echocentrum MaMa x x x 60 Velserbroek Verloskundigenpraktijk x 61 Volendam Verloskundigen Waterland Oost x 62 WAZ Echopraktijk Waterland Amsterdam Zaanstreek x x 63 Weesp Verloskundige Praktijk x 64 Wormer-Wormerveer Verloskundige Praktijk x 65 Zaandam Geboortecentrum Zaandam Zuid x 66 Zaandam Proline Echografie Praktijk x 67 Zaandam Verloskundigenpraktijk Lavita x 68 Zaandam Zaans Medisch Centrum x x x 69 Zaandijk Verloskundigenpraktijk José en Hugo Heilema x *C=counseling, N=NT, S=SEO 10