Suïcide bij jongeren

serie Beide auteurs zijn werkzaam bij de Unit for Suicide Research van de Universiteit Gent. Correspondentieadres: G. Portzky, Unit for Suicide Research, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent E-mailadres: Gwendolyn.Portzky@ugent.be G. Portzky en C. van Heeringen Serie: preventie Suïcide bij jongeren 75 summary Suicide in young people This manuscript aimed at reviewing the literature on suicide in young people and to present the most recent findings regarding several important issues such as: the prevalence of suicidal behaviour in young people in Flanders and the Netherlands; the causes and risk factors of suicidality in this young age group; and the most effective prevention strategies. Recent epidemiological studies indicate that rates of fatal and non-fatal suicidal behaviour are high in Flemish young people in comparison with international figures and especially in comparison with Dutch youngsters. Research findings suggest that this increased risk for suicidality in Flemish youngsters can be associated with less adaptive coping-responses such as less communication, more use of alcohol and drugs, less problem-oriented coping and more anxiety. Socio-cultural differences in coping behaviour can therefore be associated with differences in risk of suicidal behaviour. An amplitude of studies regarding the causes and risk factors of suicidal behaviour in young people have led to a growing understanding of the pathways leading to suicidal behaviour. This knowledge makes it possible to describe a heuristic explanatory model of suicidal behaviour in which this behaviour can be viewed as the consequence of an interaction between trait- and state-dependent characteristics. The trait-dependent vulnerability includes a persistent predisposition or diathesis to suicidal behaviour and can be described in terms of biological and psychological characteristics. State-dependent factors include stressor-induced characteristics such as psychiatric and social variables. With regard to the prevention of suicidal behaviour in adolescents the abovementioned findings regarding the causes and risk factors, indicate that, at the individual level, prevention of suicide should include psychopharmacological and psychotherapeutic strategies in the treatment of the associated psychiatric disorders and underlying vulnerability. At a more general population level, prevention is often directed or implemented at the school. Research regarding school-based prevention strategies have clearly shown that broad prevention programmes are needed, which focus not only psychologie & gezondheid 2009-37/2

76 on the youngsters themselves but also on the school personnel and in addition not only focus on suicide but more broadly on mental health and problem-solving/ communication skills. Inleiding De primaire doelstelling van dit artikel is een overzicht te bieden van de meest recente wetenschappelijke inzichten en empirische bevindingen omtrent de problematiek van suïcide bij jongeren. Hierbij wordt in eerste instantie een overzicht geboden van de meest recente epidemiologische gegevens over de problematiek, zodat de lezer een beeld krijgt van de huidige trends en evoluties met betrekking tot de prevalentie van suïcidaal gedrag bij jongeren in het Nederlandstalig gebied. Hierbij wordt voornamelijk de situatie voor Vlaanderen weergegeven en waar mogelijk een vergelijking gemaakt met Nederland. Vervolgens worden de oorzaken en risicofactoren van suïcidaal gedrag bij jongeren uitgediept, waarbij het trait-state model wordt gebruikt als verklaringsmodel. Dit model gaat uit van een trait-afhankelijke kwetsbaarheid voor suïcidaliteit die in combinatie met stateafhankelijke toestandsgebonden factoren kan leiden tot suïcidaal gedrag. De trait-afhankelijke kwetsbaarheid houdt in dat er een persistente predispositie voor suïcidaal gedrag is die kan worden beschreven in termen van biologische en psychologische karakteristieken. Tot de state-afhankelijke factoren behoren sociale en psychiatrische factoren. Om deze reden wordt dit model ook vaak het bio-psycho-sociaal model genoemd. Ten slotte wordt een grondig overzicht gegeven van de meest recente visies en bevindingen omtrent de preventie van deze belangrijke problematiek bij jongeren. Onderzoek heeft zich daarbij vaak tot de school gericht als belangrijkste plaats en doelwit om preventiestrategieën of methodieken toe te passen. De onderzoeksresultaten hebben hierbij echter aangetoond dat de meest toegepaste methodiek, met name de psychoeducatieve programma s gericht naar de jongeren zelf, daarom niet de meest efficiënte blijken te zijn. Er wordt dan ook gepleit om brede preventieprogramma s te ontwikkelen en implementeren waarbij zowel sensibilisering en vorming van het onderwijzend personeel als psycho-educatieve programma s en het aanleren van vaardigheden gericht naar de jongeren aan bod moeten komen. Epidemiologie van suïcidaal gedrag bij jongeren Epidemiologie van suïcide bij jongeren In Figuur 1 worden de meest recente, leeftijdsspecifieke suïcidegegevens voor Vlaamse mannen en vrouwen weergegeven (Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap). In 2006 stierven 980 Vlamingen door suïcide. Bijna drie op de vier van hen waren mannen. De gemiddelde leeftijd van een man die suïcide pleegt is 49 jaar en die van een vrouw 52 jaar. Wat nog opvalt, is de hoge prevalentie van suïcide bij mannen vanaf 80 jaar. Rekening houdend met andere leeftijdscategorieën komt suïcide minder vaak voor in de jongste leeftijdscategorieën, maar wanneer we kijken naar het proportionele sterftecijfer per leeftijdsgroep en geslacht zien we dat bij jongeren van 15 tot 24 jaar suïcide de tweede belangrijkste doodsoorzaak is. De voornaamste doodsoorzaak in deze groep van jongeren zijn de verkeersongevallen. Wat de evolutie van het suïcidecijfer bij jongeren betreft, toont Figuur 2 de suïciderates van jongeren (15-24 jaar) in Vlaanderen tussen 1990 en 2004. Deze grafiek toont duidelijk aan dat er bij de jonge Vlaamse mannen een indrukwekkende stijging heeft plaatsgevonden in het voorkomen van suïcide gedurende het voorbije decennium. De suïciderates zijn namelijk op tien jaar tijd verdubbeld van 11,8 per 100.000 in 1990 naar 25,4 per 100.000 in 2000. Na de hoge cijfers in 2000 tekende er zich een daling af, maar sinds 2003 zijn de rates terug aan het toenemen. Bij de jonge vrouwen zijn weinig fluctuaties op te merken en zijn de cijfers op vijftien jaar tijd stabiel gebleven, met uitzondering van de cijfers voor 2003 waarbij het hoogste suïcidecijfer ooit voor jonge vrouwen werd vastgesteld. Wanneer de suïcidecijfers voor de jongeren internationaal worden vergeleken, toont Tabel 1 duidelijk aan dat België in de wereldwijde vergelijking van de vijftien hoogste suïcidecijfers een zeer ongunstige positie inneemt. Voor beide geslachten samengenomen neemt België een twaalfde plaats in. Voor wat het suïcidecijfer bij jonge vrouwen betreft, staat België zelfs nog op een hogere plaats, namelijk de zevende. Aangezien België en Nederland buurlanden zijn die vrij veel gelijkenissen delen zeker Vlaanderen en Nederland (beide monarchieën, hoge bevolkingsdichtheid, dezelfde taal, dezelfde meteorologische condities), kan het interessante informatie bieden om een vergelijking te maken tussen beide regio s. De gegevens van Nederland voor het jaar 1999 geven voor beide geslachten een suïciderate van 6,5/100.000 aan, waarbij de rate voor jongens tussen 15 en 24 jaar 8,5/100.000 bedraagt en

77 Figuur 1. Suïciderates in Vlaanderen 2006 (Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Ministerie Vlaamse Gemeenschap). Figuur 2. Evolutie suïcide 15-24 jr Vlaanderen (Bron: Ministerie Vlaamse Gemeenschap). voor meisjes 4,4/100.000 (Bron: WHO, 2003). Dit betekent dat de Belgische suïciderate voor jonge mannen 2,5 keer zo hoog is als deze in Nederland en de cijfers voor jonge vrouwen bijna 1,5 keer zo hoog. Op een mogelijke verklaring van dit verschil zal worden teruggekomen in het volgende onderdeel over suïcidepogingen. Epidemiologie van suïcidepogingen bij jongeren Algemeen kunnen we stellen dat jongeren meer suïcidepogingen ondernemen dan andere leeftijdscategorieën. Ter vergelijking, bij jongeren is de verhouding suïcidepoging/suïcide 100 op 1, terwijl dit bij ouderen slechts 4 op 1 is. De resultaten van de WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour voor de regio Groot Gent geven een meer gedetailleerd overzicht van het voorkomen van suïcidepogingen in Vlaanderen. De WHO/EURO Multicentre Study of Suicidal Behaviour bestudeert sinds 1989 het voorkomen van suïcidaal gedrag, meer specifiek de suïcidepogingen, in een groot aantal Europese landen. Hiertoe wordt per land minstens één duidelijk afgelijnd geografisch gebied, een catchment area, geselecteerd, waarbinnen epidemiologisch onderzoek plaats vindt. Voor België werd regio Groot Gent als catchement area gekozen. Het aantal suïcidepogingen dat gedurende 2005 in Groot Gent plaatsvond, wordt na kwaliteitscontrole 1 geschat op 526. Bij deze pogingen waren 493 personen betrokken (Bron: Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, Universiteit Gent). Figuur 3 geeft aan dat vrouwen iets vaker suïcidepogingen ondernemen dan mannen. De

78 Tabel 1. Internationale suïciderates: 15 hoogste suïcidecijfers wereldwijd bij 15-24 jarigen (Bron: WHO, 2003). Jaar Mannen Vrouwen Beide geslachten Rusland 2002 56,9 9,2 33,4 Litouwen 2002 59,4 5,9 33,1 Kazachstan 1999 45,1 9,1 27,1 Estland 1999 44,2 6,8 25,7 Wit-Rusland 1999 37,3 6,5 22,2 Finland 1999 36,3 5,9 21,4 Ierland 1998 33,6 4,1 19,2 Nieuw Zeeland 2000 30,4 5,7 18,2 Oekraïne 2000 29,3 5,4 17,5 Slowenië 1999 23,5 7,0 15,4 Noorwegen 2001 22,1 7,6 15,0 België * 1997 21,6 6,2 14,0 Australië 2001 20,7 4,8 12,9 Canada 2000 20,2 5,5 12,9 Oostenrijk 2002 20,1 3,6 12,0 *Het betreft hier de gegevens voor België (= Vlaams Gewest, Waals Gewest en Brussels Gewest) waarvan de meest recente gegevens slechts beschikbaar zijn voor 1997. Aangezien voor het Vlaams Gewest al veel recentere cijfers beschikbaar zijn, zullen doorheen dit artikel vooral de gegevens voor Vlaanderen worden weergegeven. gemiddelde leeftijd van de suïcidepogers is 36,75 jaar; 37,50 jaar bij de mannen en 36,24 jaar bij de vrouwen. Uit de grafiek valt ook duidelijk af te leiden dat voor zowel vrouwen als mannen vooral de jongste leeftijdscategorieën suïcidepogingen ondernemen. Het hoogste voorkomen van suïcidepogingen bevindt zich bij de 20 tot 24 jarige vrouwen (496 pogingen op 100.000 inwoners). Ook bij de mannen zien we de hoogste rate tussen 20 en 24 jaar (413/100.000), gevolgd door de leeftijdscategorie 15-19 jaar (401 pogingen per 100.000 inwoners). Ook voor de suïcidepogingen is het relevant om de evolutie van de rates na te gaan. Figuur 4 geeft de evolutie weer van de rates in de leeftijdscategorie 15 tot 19 jaar van 1996 (start registratie) tot 2005. Het hoogste cijfer werd hierbij gevonden voor jonge meisjes in 1997 (697 per 100.000). In 1998 tekende zich een significante daling af bij de meisjes, welke werd gevolgd door een significante daling bij de jongens in 2000. Bij de Figuur 3. Zelfmoordpogingen in Groot Gent in 2005: personbased rates volgens geslacht en leeftijd (Bron: Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, Universiteit Gent).

79 Figuur 4. Suïcidepogingen (person-based rates) in catchment area Gent bij adolescenten 1996-2005 (Bron: Eenheid voor Zelfmoordonderzoek-Universiteit Gent). jonge vrouwen was er in 2000 opnieuw een significante stijging, waarna de rates daalden en zich stabiliseerden. Bij de jonge mannen bleef de eerder dalende en relatief lagere trend zich aanhouden tot 2003, waarna de cijfers in 2004 en 2005 terug enorm de hoogte in schoten, een stijging die telkens significant bleek te zijn. In 2005 tekende zich dan ook een opmerkelijke trend af waarbij het voorkomen van suïcidepogingen bij adolescente mannen bijna de incidentie van die van de jonge vrouwen evenaarde. 2 Wanneer we de Vlaamse/Gentse resultaten voor de jongeren vergelijken met enkele andere Europese steden uit de WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour, zien we dat voor meisjes tussen 15 en 19 jaar in Gent de gemiddelde rate bij de hoogste zit, samen met Oxford. Voor jonge mannen tussen 15 en 19 jaar vertonen de Gentse cijfers het tweede hoogste voorkomen in Europa, zie Tabel 2. Wanneer we terug vergelijken met Nederland en meer specifiek de gegevens voor Leiden, kunnen we vaststellen dat zowel voor meisjes als jongens Leiden de derde laagste rates vertoont die zes keer lager zijn in vergelijking met de cijfers voor Gent voor jongens en 1,8 keer lager dan voor meisjes. Tabel 2. Suïcidepogingen van adolescenten in Europa gemiddelde jaarlijkse rate in enkele geselecteerde Europese centra, 1989-1992 (WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour). Meisjes (15-19 jr) Jongens (15-19 jr) Guipucoa (Spanje) 125 37 Padua (Italië) 181 19 Leiden (Nederland) 188 46 Bern (Zwitserland) 266 76 Stockholm (Zweden) 308 92 Helsinki (Finland) 311 254 Würzburg (Duitsland) 336 93 Gent (België) 342 280 Szeged (Hongarije) 503 200 Oxford (Verenigd Koninkrijk) 795 307 Cergy-Pontoise (Frankrijk) 893 283 Ook vanuit de CASE-studie (Child and Adolescent Self-harm in Europe) kunnen relevante gegevens gehaald worden over het voorkomen van niet-fataal suïcidaal gedrag. De CASE-studie is een Europese studie waaraan verschillende Europese centra deelnemen. Als onderdeel van de CASE-studie werd in 2001

80 aan 4431 Vlaamse jongeren (waarvan 51% jongens en 49% meisjes) en 4458 Nederlandse jongeren (47% jongens en 53% meisjes) van 14 tot 17 jaar de Lifestyle and Coping -vragenlijst voorgelegd, waarin onder meer naar het voorkomen van suïcidale gedachten en zelfbeschadigend gedrag gepeild wordt. Het zelfbeschadigend gedrag werd nagegaan aan de hand van een duidelijke definitie: Een act met niet-fatale uitkomst waarbij een individu opzettelijk gedrag initieert (zoals snijden, verhanging) met de intentie om zelfbeschadiging te veroorzaken; en/of een substantie inneemt in een grotere dosis dan voorgeschreven of algemeen aanvaarde, therapeutische dosis; en/of een voorwerp/ substantie inneemt die niet bedoeld is voor inname (Portzky, De Wilde & Van Heeringen, 2008; Madge et al., 2008). Voor beide landen werden de jongeren benaderd via scholen en werd de vragenlijst klassikaal afgenomen. De Lifestyle and Coping -vragenlijst werd ontwikkeld door de Universiteit van Leiden (Dr. E.J. De Wilde), het National Children s Bureau London (Dr. N. Madge) en Oxford University (Prof. K. Hawton). De vragenlijst was voorheen getest in een pilotstudy en betrof uiteindelijk 91 vragen die de volgende domeinen bevragen: sociodemografische en levensstijl informatie; zelfbeschadigend gedrag en suïcidale ideatie; coping; depressie en angst; impulsiviteit en zelfwaardering. Tabel 3 bevat de gegevens voor Vlaanderen en Nederland voor wat betreft het voorkomen van zelfbeschadigend gedrag in het voorbije jaar en de lifetime prevalentie. Hieruit kan duidelijk vastgesteld worden dat Vlaamse jongeren 2,8 keer meer risico hebben om zelfbeschadigend gedrag te stellen dan Nederlandse Tabel 3. Prevalentie van zelfbeschadigend gedrag (ZBG) in Vlaamse en Nederlandse jongeren. meisjes N(%) Vlaanderen jongens N(%) Totaal N(%) jongeren. Vanuit deze studie zijn er ook aanwijzingen voor mogelijke verklaringen voor de hogere prevalentie van zelfbeschadigend gedrag bij Vlaamse jongeren. Verdere analyses toonden namelijk aan dat bij Vlaamse jongeren ook een verhoogde prevalentie kan worden gevonden voor een aantal belangrijke risicofactoren voor zelfbeschadigend gedrag, met name hogere scores voor angst, minder probleemgerichte coping, minder communicatie met belangrijke volwassenen (moeder, vader, andere familieleden, leerkrachten) over hun problemen, en meer gebruik van alcohol en softdrugs. Vlaamse jongeren worden ook frequenter blootgesteld aan suïcidaal gedrag bij vrienden en familie en vermelden ook een hogere prevalentie van een aantal belangrijke levensgebeurtenissen waaronder meer ruzies met vrienden en ouders, meer problemen met partner, meer ruzies tussen ouders en meer gepest worden op school (Portzky et al., 2008). Samenvattend kan gesteld worden dat Vlaamse jongeren minder adequaat omgaan met problemen en moeilijke situaties, doordat ze meer angstig reageren, minder efficiënt het probleem zelf trachten op te lossen, meer alcohol en drugs gebruiken als copingstrategie en minder communiceren over hun moeilijkheden met belangrijke volwassenen, wat de kans minder waarschijnlijk maakt dat er effectieve hulp zal worden geboden. Deze gegevens tonen dan ook aan dat, naast individuele kwetsbaarheidsfactoren en toestandsgebonden risicofactoren, welke hierna besproken zullen worden, ook socioculturele aspecten van een natie/land/maatschappij een invloed kunnen hebben op het risico op suïcidaal gedrag. meisjes N(%) Nederland jongens N(%) Totaal N(%) OR (95% CI) ZBG laatste jaar 220 (10.1) 91 (4.1) 312 (7) 84 (3.6) 33 (1.6) 118 (2.6) 2.8 (2.3-3.6) ZBG life time 318 (14.6) 141 (6.3) 460 (10.4) 131 (5.6) 50 (2.6) 183 (4.1) 2.8 (2.4-3.4) Epidemiologie van suïcidale ideatie bij jongeren Wat het vóórkomen van suïcidale gedachten bij jongeren in Vlaanderen en Nederland aangaat, bieden ook de resultaten van de CASE-studie enige interessante informatie. Voor wat het voorkomen van suïcidale gedachten bij Vlaamse jongeren betreft, toonden de resultaten aan dat 20,1% van de jongeren er gedurende het laatste jaar serieus over had gedacht om te veel pillen te slikken of om zichzelf op een andere manier lichamelijk te beschadigen. Hierbij was er een opmerkelijk geslachtsverschil op te merken dat aantoonde dat meisjes vaker overwogen om zichzelf te beschadigen dan jongens, respectievelijk 27,9% van de meisjes en 12,6% van de jongens. Er was terug een significant verschil op te merken met het voorkomen van suïcidale ideatie bij Nederlandse jongeren, waarvan 9,5% aangaf het laatste jaar suïcidale ideatie te hebben gehad. Dit betekent dat Vlaamse jongeren 2,4 keer meer risico hebben om het voorbije jaar suïcidale gedachten te hebben dan Nederlandse jongeren. Gelijkaardig aan de

Vlaamse situatie tekende zich ook bij Nederlandse jongeren een significant geslachtsverschil af met 13,2% van de Nederlandse meisjes die ideatie aangaf en 5,2% van de Nederlandse jongens (Portzky et al., 2008). Verklaringen problematiek Talloze internationale studies en vergelijkingen hebben aangetoond dat de oorzaken en risicofactoren van suïcide bij jongeren sterk gelijkaardig zijn aan deze bij volwassenen (Shaffer et al., 1996; Houston, Hawton & Shepperd, 2001). Algemeen kan men stellen dat jongeren die suïcide willen plegen een einde willen maken aan een als ondraaglijk ervaren situatie zonder vooruitzicht op verbetering in de toekomst. Zij hebben een uiterst negatieve evaluatie van de nabije en verre toekomst. Zij zitten vast, zij voelen zich gevangen. Ze zien geen uitweg meer. Er zijn verschillende benaderingen van het formuleren van modellen van suïcidaal gedrag (Van Heeringen, 2007), afhankelijk van de invalshoek of focus waarvoor men kiest. Het verklarend model dat hier wordt gehanteerd, is opgebouwd en samengesteld vanuit verschillende empirische onderzoeksresultaten en gebruikt de combinatie van trait versus state (of voorbeschikkende kwetsbaarheid versus toestandsgebonden stressoren) als invalshoek (Van Heeringen, 2007). De talloze studies die zijn uitgevoerd naar de risicofactoren van adolescent suïcidaal gedrag hebben geleid tot een groeiend inzicht in het ontstaan en de ontwikkeling van suïcidaal gedrag bij jongeren (Portzky, 2006). Deze kennis maakt het mogelijk om een heuristisch, verklarend model van suïcidaal gedrag te beschrijven dat is weergegeven in Figuur 5. Onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat suïcidaliteit een erg complex en multifactorieel bepaald probleem is (Mann, Waternaux, Haas & Malone, 1999; Hawton & Van Heeringen, in press). Suïcidaal gedrag ontstaat altijd vanuit een combinatie en cumulatie van verschillende oorzaken en risicofactoren. In het verklarend model wordt een onderscheid gemaakt tussen trait-enstate-afhankelijke factoren. Suïcidaal gedrag kan dan ook gezien worden als het resultaat van gelijktijdig voorkomende, onderliggende, permanent aanwezige factoren (traits) en onmiddellijke, toestandsgebonden risicofactoren (state), in afwezigheid van beschermende factoren (Mann et al., 1999; Van Heeringen, 2001). Een onevenwichtigheid tussen beschermende en risicoverhogende factoren is hierbij essentieel. De trait-afhankelijke kwetsbaarheid houdt in dat er een persistente predispositie voor suïcidaal gedrag is die kan worden beschreven in termen van biologische en psychologische karakteristieken. Stateafhankelijke factoren betreffen stressor-geïnduceerde karakteristieken zoals psychiatrische en sociale variabelen. Dit verklarend model beschrijft ook drempelfactoren die de drempel tussen suïcidale gedachten en het overgaan tot suïcidaal gedrag kunnen bepalen (Van Heeringen, 2001). Drempelverhogende factoren zijn beschermend en kunnen voorkomen dat een suïcidale persoon overgaat tot suïcidaal gedrag. Onder meer sociale ondersteuning en verschillende factoren betreffende geestelijke gezondheidszorg (zoals kennis, attitude en toegankelijkheid) behoren tot de drempelverhogende factoren. Drempelverlagende factoren betreffen blootstelling aan suïcidaal gedrag bij vrienden of via de media, beschikbaarheid van middelen en een gebrek aan sociale ondersteuning. De verschillende componenten van het model zullen hierna verder worden besproken. Biologische factoren Onderzoek heeft aangetoond dat er ten minste 3 neurobiologische systemen zijn die een rol spelen in de pathofysiologie van suïcidaal gedrag (Van Heeringen, 2003). Hierbij gaat het om 1) hyperactiviteit van de hypothalamo-hypofysaire as 2) disfunctie van het serotonerge neurotransmissiesysteem en 3) excessieve activiteit van het noradrenerge neurotransmissiesysteem. Het eerste en laatste systeem kunnen gezien hun betrokkenheid in de respons op stressvolle gebeurtenissen beschreven worden als state-afhankelijke risicofactoren. Vanuit neurobiologisch standpunt zijn onderzoekers het erover eens dat serotonine een belangrijke factor is in suïcidaliteit. Stoornissen in het serotonerge systeem bij suïcidepogers en suïcideslachtoffers zou zelfs één van de meest consistente neurobiologische onderzoeksbevindingen zijn in de psychiatrie (Träskman- Bendz & Mann, 2000). Deze en andere onderzoeksbevindingen suggereren duidelijk dat een verminderde werking van het serotonerge systeem geassocieerd is met suïcidaliteit en dat een goed functionerend serotonerg systeem een beschermende werking kan hebben. Verder onderzoek heeft aangetoond dat het functioneren van het serotonerge systeem in belangrijke mate genetisch wordt bepaald. Het bestaan van een familiale voorbeschiktheid voor suïcidaal gedrag wordt dan ook in verband gebracht met kandidaat-genen die betrokken zijn bij het serotonine-metabolisme. 81

82 Figuur 5. Een verklarend model voor suïcidaal gedrag (Van Heeringen, 2001). Psychologische factoren Uit onderzoek is gebleken dat er psychologische variabelen zijn die vaak met suïcidaliteit geassocieerd worden en waarvan wordt verondersteld dat ze een rol spelen in het ontstaan en ontwikkelen van suïcidaal gedrag. De onderzoeksbevindingen geven aan dat suïcidaal gedrag bij jongeren dikwijls geassocieerd is met impulsiviteit. Het zouden hierbij vooral de niet-fatale suïcidepogingen zijn die vaak impulsief ondernomen worden, zonder dat er een uitvoerige planning aan voorafgegaan is (Williams, 1997). Impulsiviteit blijkt natuurlijk niet enkel uit onderzoeksstudies, maar ook in de klinische setting. Voor de hulpverlener is impulsiviteit vaak het persoonlijkheidskenmerk dat de grootste aandacht en zorg vraagt in de preventie van suïcidaal gedrag. Dat is ook één van de redenen waarom suïcidaal gedrag vaak zo moeilijk te voorspellen is. Het is echter belangrijk erop te wijzen dat, zoals aangegeven door Williams en Pollock (2000), impulsiviteit een psychologische variabele is die helpt om de waarschijnlijkheid en intensiteit van suïcidaal gedrag te begrijpen, maar geen verklaring kan bieden voor de keuze voor dat specifieke (suïcidaal) gedrag over andere gedragingen/mogelijkheden. Hiervoor moeten we kijken naar cognitieve variabelen. Voor verschillende cognitieve factoren is wetenschappelijk aangetoond dat ze geassocieerd zijn met suïcidaliteit, waaronder dichotoom denken, beperkt probleemoplossend vermogen en hopeloosheid. Dichotoom denken houdt in dat er een tendens is tot zwart-witdenken. Het gaat hier om een denkpatroon in alles-of-niets-termen. De mogelijkheid tot nuancering is slechts in geringe mate aanwezig. Dichotoom denken is verantwoordelijk voor uitspraken zoals zonder haar kan ik niet leven of als ik gebuisd ben, is mijn leven om zeep. De neiging tot dichotoom denken is ook bij ieder van ons aanwezig, maar bij suïcidale personen ontbreekt de flexibiliteit om dichotoom denken te modereren of negeren. Wanneer zij niet tevreden zijn met een situatie of een gebeurtenis, ervaren zij moeilijkheden om zich aan te passen of een compromis voor te stellen (Williams & Pollock, 2000). Uit onderzoek is gebleken dat suïcidale personen vaak een gebrekkig probleemoplossend vermogen hebben. De studie van Orbach en collega s (1990) toonde aan dat suïcidepogers meer passief en afhankelijk van anderen reageren, minder veelzijdig en minder relevant zijn in de oplossingen die ze aangeven en minder betrekkingen maken op de toekomst. Suïcidale en depressieve mensen kunnen, bij confrontatie met moeilijkheden, het probleem moeilijker identificeren en oriënteren. Ook het bedenken en uitvoeren van mogelijke alternatieve oplossingen verloopt meer problematisch en minder vlot.

Een laatste belangrijke cognitief-psychologische factor is hopeloosheid. Hopeloosheid speelt een zeer belangrijke rol in suïcidaliteit. Wanneer een persoon zich verslagen voelt en weinig kans op ontsnapping ziet, is hij uitermate kwetsbaar. Hét element dat zo n situatie omzet in een suïcidale crisis is de afwezigheid of het gebrek aan reddingsfactoren. De term hopeloosheid geeft aan dat alle toekomstvoorstellingen uiterst negatief zijn en de voorspelling dat er niets zal veranderen in de toekomst. Deze gevoelens worden niet als tijdelijk en voorbijgaand ervaren, maar als altijd geldend en onveranderlijk (Williams & Pollock, 2000). Een belangrijke vraag hierbij is of hopeloosheid het verminderd vermogen om aan positieve dingen te denken inhoudt of het meer denken aan negatieve dingen in de toekomst, of beide. Onderzoek heeft aangetoond dat suïcidale personen vooral problemen hebben om positieve zaken te vernoemen, maar geen verhoogde verwachtingen hebben van negatieve zaken (Macleod, Rose & Williams, 1993). Hieruit kan geconcludeerd worden dat het gebrek aan positieve verwachtingen een belangrijke factor is in suïcidaal gedrag. Sociale factoren Gezinskenmerken en sociaal netwerk Uit een overzicht van verschillende studies kon geconcludeerd worden dat er een aantal factoren in de sociale- en gezinssfeer zijn, die het risico op suïcidaliteit kunnen doen toenemen bij adolescenten, zoals lage socio-economische status, laag inkomen en armoede, ouderlijke scheiding, ouderlijke psychopathologie, familiegeschiedenis van suïcidaal gedrag, fysiek en/of seksueel misbruik, slechte ouder-kindrelatie, slechte gezinscommunicatie (Beautrais, Joyce & Mulder, 1996). Het sociaal netwerk waartoe men behoort kan zowel een beschermende als een negatieve invloed uitoefenen. Vooral wat jongeren betreft is het contact met school- en klasgenoten, vrienden, leeftijdsgenoten en leerkrachten van groot belang. Relationele problemen met vrienden, leeftijdsgenoten en partners kunnen dan ook belangrijke uitlokkende factoren zijn. Traumatische levenservaringen Stressvolle en traumatische levensgebeurtenissen spelen een niet onbelangrijke rol in de pathogenese van suïcidaliteit. Het kan hierbij zowel gaan om stressvolle gebeurtenissen die zich kort voor de suïcidale daad hebben voorgedaan en vooral een trigger -effect hebben op het suïcidaal gedrag als om traumatische levensgebeurtenissen die zich in de kindertijd of adolescentie hebben afgespeeld en de kwetsbaarheid van het individu hebben beïnvloed inzake het ontwikkelen van suïcidaliteit op latere leeftijd. Wat betreft de stressvolle ervaringen die zich kort voor de suïcidale daad hebben voorgedaan, onderzochten Cooper en collega s (2002) de frequentie, timing en het type van levensgebeurtenissen bij jonge suïcideslachtoffers met en zonder psychiatrische stoornis. Hierbij werd aangetoond dat suïcide geassocieerd is met levensgebeurtenissen in de laatste drie maanden voor het overlijden en voornamelijk in de laatste week. Meer specifiek bleken vooral interpersoonlijke en forensische (arrestatie, vonnis, beschuldiging) levensgebeurtenissen frequenter voor te komen bij suïcideslachtoffers. Wat betreft traumatische levensgebeurtenissen die voorgekomen zijn in kindertijd of adolescentie, onderzochten Johnson et al. (2002) de associatie tussen tegenslagen in de kindertijd, interpersoonlijke moeilijkheden tijdens de adolescentie en suïcidepogingen in late adolescentie en jonge volwassenheid. De resultaten toonden aan dat slecht ouderschap en mishandeling in de kindertijd een verhoogd risico inhouden voor suïcidepogingen in late adolescentie en jonge volwassenheid. Ook een aantal interperoonlijke moeilijkheden tijdens de adolescentie (overlijden van een geliefd persoon, scheiding ouders, relationele-, financiële- en schoolproblemen, ziekte) vertoonden deze associatie met suïcidepogingen. Beschikbaarheid van middelen De associatie tussen alcohol- en/of drugsmisbruik en suïcide is veelvuldig aangetoond. Beide gedragingen vertonen gelijkaardige risicofactoren en bij een groot aantal suïcideslachtoffers was er inderdaad sprake van alcohol -en / of drugsmisbruik. Alcohol wordt ook vaak ingenomen net voor of tijdens suïcidepogingen en kan een desinhiberend effect hebben, waardoor fataal suïcidaal gedrag meer waarschijnlijk wordt. De beschikbaarheid van middelen kan dan ook een risicoverhogende of uitlokkende factor zijn. Wanneer een impulsieve persoon suïcidaal is, kan de vlotte toegang tot bepaalde middelen vaak al volstaan om suïcidaal gedrag uit te lokken. Williams en Pollock (2000) waarschuwen in dit verband dat de aanwezigheid of bereikbaarheid van middelen om suïcide te plegen vaak al volstaat om een poging uit te lokken bij een impulsief persoon die zich hopeloos en verslagen voelt en geen andere uitweg meer ziet. Media Onderzoek heeft uitgewezen dat suïcidaal gedrag kan beïnvloed worden door blootstelling aan voorbeelden van suïcidaal gedrag. Het gaat hierbij niet alleen om voorbeelden vanuit de directe omgeving, 83

84 zoals familie of vrienden, maar ook vanuit de media. Het weergeven van suïcide in de media kan een invloed hebben op suïcidaal gedrag. Onderzoek in Engeland (Hawton et al., 1999) ging na of een ernstige overdosis van paracetamol in een bekend televisiedrama een effect had op het voorkomen van suïcidaal gedrag. De resultaten toonden aan dat in de week na de uitzending het aantal zelfvergiftigingen gestegen was met 17% en in de tweede week met 9%. Hierbij waren stijgingen met paracetamol duidelijk aanwezig. Vooral de relatie tussen mediaberichtgeving en jongeren wordt meer en meer onderstreept. Uit een overzicht van de literatuur concludeerden Gould en collega s (2003a) dat een groot aantal studies aantonen dat kwetsbare jongeren gevoelig zijn voor de invloed van berichtgeving over suïcide in de media. Psychiatrische factoren Psychiatrische kenmerken vormen een erg belangrijk aspect van de suïcideproblematiek. Epidemiologische studies en psychologische autopsieonderzoeken 3 hebben aangetoond dat psychiatrische factoren zeer frequent aanwezig zijn bij suïcidaal gedrag. Meer zelfs, suïcidaal gedrag blijkt zeer zeldzaam in afwezigheid van een psychiatrische problematiek. Zo toonde het psychologische autopsieonderzoek van Gustafsson en Jacobsson (2000) aan dat bij 96 van de 100 suïcideslachtoffers ten minste één As-I-diagnose kon worden vastgesteld. Psychologisch autopsieonderzoek bij Vlaamse adolescenten tussen 15 en 19 jaar gaf zelfs aan dat bij alle jonge suïcideslachtoffers een psychiatrische diagnose kon worden vastgesteld (Portzky, Audenaert & Van Heeringen, 2005a). Hieronder wordt dieper ingegaan op de psychiatrische stoornissen die bij onderzoek het vaakst zijn vastgesteld bij suïcidaal gedrag, namelijk stemmingsstoornissen, schizofrenie, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Stemmingsstoornissen In verschillende onderzoeken is aangetoond dat stemmingsstoornissen het vaakst voorkomen bij suïcidaal gedrag, ook bij jonge suïcideslachtoffers. Flisher (1999) concludeert uit een overzicht van zeven psychologische autopsieonderzoeken dat bijna alle jongeren die suïcide pleegden, leden aan een psychiatrische stoornis op het moment van hun overlijden. Stemmingstoornissen kwamen daarbij het meest voor. Ook het psychologisch autopsieonderzoek bij Vlaamse adolescenten geeft aan dat stemmingsstoornissen het meest frequent gediagnosticeerd kunnen worden bij jonge suïcideslachtoffers, namelijk bij 68,5% van de slachtoffers. Een belangrijke bevinding in deze studie was ook dat bij 21% van de jonge suïcideslachtoffers een aanpassingsstoornis met depressieve stemming werd gevonden (Portzky et al., 2005a). Verdere analyses toonden aan dat deze diagnose geassocieerd was met een suïcidaal proces dat zeer snel was opgestart en fataal was geëindigd met een gemiddelde duur van nauwelijks drie maanden en dit bij jongeren waar geen enkele eerdere indicatie van emotionele of gedragsmatige problemen kon worden teruggevonden (Portzky, Audenaert & Van Heeringen, 2005b). Deze bevinding is klinisch zeer relevant aangezien aanpassingsstoornissen vaak gerelateerd zijn met minder ernstige psychiatrische symptomen en een vrij positieve outcome. Dit resultaat wijst erop dat de diagnose van een aanpassingsstoornis een grondige assessment van suïcidaliteit vereist. Schizofrenie Talloze onderzoeken hebben duidelijk aangetoond dat suïcidaal gedrag vaak voorkomt bij schizofrenie. Het aantal suïcides en suïcidepogingen ligt bij personen met schizofrenie significant hoger dan bij de algemene bevolking. Het risico op suïcide bij jonge patiënten met schizofrenie is veertig keer groter dan bij de algemene populatie (De Hert & Peuskens, 1997). Suïcide is de voornaamste doodsoorzaak bij patiënten met schizofrenie. Vier tot dertien procent van de patiënten met schizofrenie plegen suïcide en 25 tot 50 % onderneemt een suïcidepoging (Meltzer, 2001). Epidemiologische data geven aan dat ongeveer 80 % van de patiënten met schizofrenie een majeure depressieve episode meemaakt in het leven (Fenton, 2000). Middelenmisbruik Zoals eerder aangegeven, is er een belangrijke associatie tussen afhankelijkheid van alcohol en misbruik van andere middelen en suïcidaal gedrag en dat zowel bij volwassenen als bij adolescenten (Callahan, 1993; Buhstein, Brent, Perper & Moritz, 1993). Het is ook duidelijk dat voornamelijk de comorbiditeit met een depressieve stoornis het risico op suïcidaal gedrag verhoogt bij middelenafhankelijkheid (Aharonovich, Liu, Nunes & Hasin, 2002). Uit het Vlaams psychologisch autopsieonderzoek bij adolescenten bleek dat bij 52,3% van de jonge suïcideslachtoffers sprake was van middelenmisbruik (uitsluitend drugsmisbruik), waarvan bij 47,3% dit in comorbiditeit met een depressieve stoornis voorkwam. Persoonlijkheidsstoornissen Onderzoeksbevindingen hebben aangegeven dat persoonlijkheidsstoornissen een belangrijke risicofactor vormen voor suïcidaliteit. Het risico van persoonlijkheidsstoornissen zou zelfs

vergelijkbaar zijn met depressie en schizofrenie. Het zouden voornamelijk borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn die een verhoogd risico vertonen (Linehan, Rizvi, Welch & Page, 2000). De borderline persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door een grote mate van autodestructief gedrag. Meer dan drie vierde van de onderzochte borderline patiënten heeft een voorgeschiedenis van suïcidepogingen (Van Heeringen & Kerkhof, 2000). Naast suïcidaal gedrag komt ook habituele automutilatie vaak voor bij deze groep van patiënten. Het psychologisch autopsieonderzoek bij de Vlaamse jonge suïcideslachtoffers gaf aan dat bij 42,1% van de slachtoffers een persoonlijkheidsstoornis kon worden vastgesteld. In tegenstelling tot bovenstaande gegevens betrof het hier voornamelijk de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (Portzky et al., 2005a) Preventie Het voorgaande overzicht van de oorzaken en risicofactoren van suïcidaal gedrag, toont duidelijk aan dat, op individueel patiëntniveau, de preventie van suïcidaal gedrag zeker moet bestaan uit psychotherapeutische en farmacologische strategieën voor de behandeling van de geassocieerde psychiatrische stoornissen en de onderliggende kwetsbaarheid. Bijkomend kunnen algemene bevolkingsstrategieën die gericht zijn op de preventie van suïcidaal gedrag focussen op de verminderde beschikbaarheid van middelen, verandering in mediaberichtgeving over suïcide en de verhoogde toegankelijkheid tot geestelijke gezondheidsvoorzieningen (Van Heeringen, 2001). Een review toonde aan dat er vijf belangrijke domeinen voor preventie zijn, namelijk voorlichting en sensibilisering van het algemene publiek en professionelen, screeningmethodes voor personen at risk, behandeling van psychiatrische stoornissen, beperking van de beschikbaarheid van lethale middelen en aangepaste mediaberichtgeving over suïcide (Mann et al., 2005). De identificatie van deze vijf domeinen is gebaseerd op de empirische evidentie die aantoont dat suïcidaal gedrag multifactorieel bepaald is, zoals door predispositie (biologische en psychologische traits ), proximale stressoren (sociale en psychiatrische states )entriggers (mediaberichtgeving, beschikbaarheid van middelen). Suïcidepreventie moet dan ook een multifactoriële aanpak kennen om deze factoren te bestrijden. Met betrekking tot de preventie van suïcidaal gedrag bij adolescenten is het cruciaal om een ander domein in acht te nemen voor de implementatie van preventiestrategieën, namelijk de school. Theoretisch gezien hebben schoolprogramma s de mogelijkheid om bij te dragen tot de preventie van suïcide bij jongeren. Gezien de hoeveelheid tijd die jongeren doorbrengen op school en hierdoor in contact staan met leeftijdsgenoten en leerkrachten, kunnen gedrags- en stemmingsveranderingen sneller opgemerkt worden door peers en het onderwijzend personeel. De schoolomgeving is ook een handige plaats om ouders, leerkrachten en schoolpsychologen te informeren. Shaffer en Gould (2000) geven nog enkele reden aan waarom schoolgebaseerde programma s zo aantrekkelijk zijn: 1) Suïcidale ideatie en gedrag komen relatief vaak voor gedurende adolescentie en schooljaren. 2) Bij de meerderheid van de adolescenten die overleden door suïcide was er sprake van een psychiatrische stoornis op het moment van overlijden. Suïcide zou dus kunnen voorkomen worden indien deze stoornissen tijdig vastgesteld worden, hetzij door peers, schoolpsychologen of leerkrachten, en behandeld worden. 3) Schoolgebaseerde preventieprogramma s zijn kosteneffectief omwille van het feit dat een grote groep jongeren gemakkelijk samengebracht wordt. 4) Scholen zijn een goede plaats voor interventie; jongeren gaan gemakkelijker naar een schoolpsycholoog dan naar een psycholoog in een ziekenhuis en de schoolomgeving is vaak ondersteunend en bevorderlijk voor open gesprekken. Er bestaat een diversiteit aan strategieën en programma s met elk een eigen methodologie en doel, zoals psycho-educatieve programma s, vaardigheidstrainingen, screeningprogramma s, peer-helping programma s of programma s die tot doel hebben om het onderwijzend personeel te vormen, de zogenoemde gatekeeper training (Gould, Shaffer & Greenberg, 2003b). Screeningsprogramma s zijn gericht op het identificeren van risicojongeren zodat deze kunnen worden begeleid naar een grondige assessment en behandeling. Hoewel deze screeningsprogramma s als zeer waardevol en effectief worden beschouwd in de preventie van suïcidaal gedrag (Gould et al., 2003b), is het belangrijk te benadrukken dat de waarde van deze programma s volledig afhankelijk is van de mate waarin onmiddellijke verwijzing en behandeling mogelijk is. In Amerikaanse scholen is dit, gezien hun vaak aan de school verbonden school clinics, dan ook een zeer aangewezen strategie, maar in Vlaanderen en Nederland is dit al een stuk moeilijker gezien het vaak grote tekort aan geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen en de lange wachtlijsten die hieraan verbonden zijn. Een negatief punt bij de screeningsmethode is ook dat dit vaak resulteert in vals-positieven. 85

86 Peer-helping programma s zijn gericht op de leeftijdsgenoten, vanuit de wetenschappelijke evidentie dat jongeren zich richten tot hun vrienden en peers wanneer ze problemen ervaren. Deze programma s zien peers als potentiële helpers en hebben tot doel jongeren vaardigheden bij te brengen, die zijn bedoeld om peers te kunnen bijstaan en helpen. In combinatie met psycho-educatieve programma s, waarbij informatie wordt gegeven over risicofactoren en signalen, zal er dan ook aandacht worden besteed aan luister- en communicatievaardigheden, het identificeren van peers at risk en het motiveren van hulpzoekend gedrag, waarbij informatie over geestelijke gezondheidsvoorzieningen essentieel is. Bij de implementatie van peer-helping programma s dient men zich steeds te behoeden voor een té zware verantwoordelijkheid die gelegd wordt bij leeftijdsgenoten. Het is dan ook uitermate belangrijk dat er duidelijke grenzen worden vastgelegd bij deze programma s. Leerlingen kunnen enkel een zekere mate van steun geven en moeten alarm slaan bij ernstige dreigingen. Jongeren mogen hierbij dan ook enkel als ondersteunend worden gezien en niet als begeleider. Daar in de praktijk peer-helping programma s bijna uitsluitend in combinatie met psycho-educationele programma s worden gegeven, bestaan er dan ook geen afzonderlijke effectiviteitstudies van peer-helping programma s. De studie van Kalafat en Elias (1994) toonde wel een positief effect aan van het programma op attitudes ten opzichte van hulp zoeken en interveniëren bij confrontatie met suïcidale peers, maar is er weinig bekend over het effect op effectieve coping, communicatievaardigheden en het omgaan met suïcidale peers. Preventieprogramma s kunnen ook gericht zijn op de onderliggende factoren van suïcidaliteit, zoals gebrekkig probleemoplossend gedrag, sociale problemen of cognitieve factoren. Scholen kunnen dan ook kiezen om programma s te implementeren die jongeren hiermee leren omgaan en deze vaardigheden verbeteren. Het doel van deze programma s is dat jongeren bepaalde vaardigheden leren die hun helpen bij de confrontatie met moeilijke situaties en problemen. Gatekeeper training of het vormen van onderwijzend personeel betekent dat aan onderwijzend personeel, begeleiders en schoolpsychologen vorming wordt gegeven met het oog op het verbeteren van de kennis inzake suïcidale leerlingen, de attitudes omtrent leerlingen die suïcidaal zijn en de vaardigheden tot identificatie van leerlingen die at risk zijn. Er wordt hierbij vaak de nadruk gelegd op het veranderen van de attitudes ten opzichte van suïcidale jongeren, daar een maladaptieve attitude van de leerkracht een sterk belemmerende factor kan zijn. Er zijn verschillende redenen om de rol van de leerkracht in de preventie van jongerensuïcide te benadrukken. De leerkracht heeft uitgebreide ervaring met jongeren. Hij heeft dagelijks contact met dezelfde leerlingen, wat hem de mogelijkheid biedt om gedrag te vergelijken. Hij is vaak minder defensief dan een ouder en is niet gebonden door de beperkingen van peerloyaliteit om strikte geheimhouding te bewaren. Onderzoek naar de effectiviteit van gatekeeper training is eerder beperkt, maar toont aan dat er positieve resultaten bereikt worden op vlak van kennis van preventieve maatregelingen en competentiegevoel bij de leerkrachten (Klingman, 1990; Shaffer, Garland, Gould, Fisher & Trautman, 1988). Er bestaat dan ook een duidelijke eensgezindheid rond het gebruik van gatekeeper training in de preventie van suïcidaal gedrag bij jongeren. Niet alleen blijken de resultaten positief te zijn, maar is er ook een duidelijke nood aan het opleiden van onderwijzend personeel. Het voorgenoemde onderzoek van Klingman (1990) toonde aan dat in twee jaar tijd één derde van alle leerkrachten en 91% van alle begeleiders persoonlijk te maken heeft gehad met leerlingen die zij inschatten als hoog risico voor suïcidaal gedrag. Er is weinig empirische kennis over hoe de inhoud van de verschillende preventieprogramma s er zou moeten uitzien en welke factoren er deel van zouden moeten uitmaken. Onderzoek heeft zich hier vooral gericht op het nagaan van de effectiviteit van preventieprogramma s, maar niet op de inhoud ervan. Wat de gatekeeper training betreft, geven Mann en collega s (2005) aan dat de vorming van professionelen zou moeten bestaan uit sensibilisering omtrent de wetenschappelijk aangetoonde risicofactoren, het stimuleren van hulpzoekend gedrag, het aangeven van de mogelijkheden tot hulp/begeleiding en het verlagen van het stigma dat geassocieerd is met het zoeken van hulp. Wat de inhoud van psycho-educatieve programma s betreft, toonde onderzoek aan dat 95% van de programma s gebaseerd is op het stressmodel (Garland, Shaffer & Whittle, 1989). Het stressmodel beschouwt suïcidaal gedrag als louter een reactie op een stressvolle situatie en zodoende als een normale reactie op een abnormale situatie. Er is echter geen enkele empirische evidentie gevonden voor dit model en het is duidelijk dat hierbij een éénzijdige focus wordt gelegd op de associatie tussen suïcidaal gedrag en levensgebeurtenissen. Gezien de duidelijk empirische evidentie die een relatie aantoont tussen suïcidaal gedrag en psychiatrische stoornissen is het duidelijk dat preventieprogramma s

gericht moeten zijn op mentale gezondheid en psychiatrische stoornissen. Er is dan ook meer en meer evidentie dat preventieprogramma s niet enkel moeten focussen op suïcidaliteit, maar breder moeten gaan en zich ook richten tot psychische gezondheid en psychische stoornissen. Deze programma s moeten gericht zijn op het vormen van jongeren, onderwijzend personeel of ouders over mentale gezondheid en hierbij het bewustzijn verhogen om hulpzoekend gedrag te verhogen en tegelijkertijd de negatieve attitudes omtrent mentale gezondheidsproblemen en het zoeken van hulp te verminderen. Het blijkt nochtans dat psycho-educatieve programma s die enkel focussen op suïcidaliteit de meest toegepaste en populaire programma s zijn bij jongeren binnen de school. Een onderzoek binnen Vlaamse secundaire scholen kon aantonen dat 75% suïcidepreventieprogramma s toepassen, waarvan de helft gebruik maakt van psycho-educatieve programma s gericht op suïcidaliteit (Vanden Abeele, 2005). In de praktijk betekent dit vaak dat er binnen de les godsdienst of zedenleer aandacht wordt besteed aan het thema zelfdoding waarbij vaak gebruik wordt gemaakt van beeldmateriaal of een klassengesprek. Een andere mogelijkheid is dat het psycho-educatief programma wordt gegeven door geestelijke gezondheidsmedewerkers of begeleiders. Naar inhoud toe voorzien de meeste programma s het volgende: een overzicht van epidemiologische gegevens van suïcidaal gedrag bij adolescenten; een lijst van mogelijke waarschuwingssignalen; een overzicht van de verschillende geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen; aandacht voor de vaardigheden die nodig zijn voor het doorverwijzen van leerlingen. De primaire doelstellingen van deze programma s zijn: 1) het bewustzijn rond suïcide verhogen, 2) de identificatie verhogen van jongeren die mogelijk een verhoogd risico tot suïcidaal gedrag vertonen, 3) informatie verstrekken rond begeleidings- en behandelingsmogelijkheden, 4) het stigma verminderen rond het zoeken van hulp bij psychische problemen. Studies naar de effectiviteit van deze programma s zijn eerder beperkt. Hoewel een reductie van het voorkomen van suïcide een logische uitkomst zou zijn bij deze studies, blijkt dit in de praktijk moeilijk haalbaar te zijn daar dit een te grote steekproef en follow-up periode vraagt. Om deze reden maken de bestaande effectstudies gebruik van suïcidegerelateerde aspecten zoals kennis over suïcide, attitudes omtrent suïcide, coping, hopeloosheid en hulpzoekend gedrag. Een overzicht van enkele effectiviteitstudies toont aan dat psychoeducatieve programma s leiden tot een stijging van de kennis omtrent suïcidaal gedrag en meer adaptieve attitudes ten opzichte van suïcidale peers en het zoeken van hulp (Kalafat & Elias, 1994; Ciffone, 1993; Spirito, Overholser, Ashworth, Morgan & Benedict-Drew, 1988). Er zijn echter ook studies die aantonen dat er geen effecten zijn van het programma (Vieland, Wittle, Garland, Hicks & Shaffer, 1991) of zelfs negatieve effecten, waarbij het programma resulteert in hogere hopeloosheid en meer maladaptieve coping bij jongens (Overholser, Hemstree, Spirito & Vyse, 1989). Een verklaring voor de teleurstellende resultaten kan mogelijk gevonden worden in de hiervoor genoemde studie van Garland en collega s (1989), die aantoonde dat de meerderheid van deze programma s gebaseerd is op het stressmodel, dat suïcidaal gedrag verkeerdelijk ziet als een normale reactie op abnormale, extreme stress. Dit model negeert het wetenschappelijk ondersteund model dat suïcidaal gedrag ziet als een gevolg van een complexe interactie tussen sociale, psychologische, biologische en psychiatrische factoren en daarbij een onderscheid maakt tussen trait-enstateafhankelijke factoren (zoals het model dat hierboven is beschreven). Een onderzoek binnen Vlaamse scholen onderzocht dan ook de effectiviteit van een psychoeducatief programma, waarbij wordt uitgegaan van het wetenschappelijk bio-psycho-sociaal model. Dit onderzoek kon eveneens aantonen dat het programma blijkt te resulteren in een positief effect op de kennis die jongeren hebben omtrent suïcidegerelateerde aspecten en een positief effect op de attitudes omtrent suïcidaal gedrag. Anderzijds bleek het programma geen enkel effect te hebben op het copinggedrag van jongeren alsook op de mate van hopeloosheid, zelfs niet bij jongeren die konden geïdentificeerd worden als zijnde risicojongeren (Portzky & Van Heeringen, 2006). Er worden dan ook vragen gesteld bij het gebruik van deze programma s. Enerzijds kan er geargumenteerd worden dat enige kennis over risicofactoren en waarschuwingssignalen van suïcidaal gedrag essentieel is, gezien het feit dat heel wat scholen een tragische ervaring hebben met suïcidaal gedrag. Onderzoek toonde ook aan dat 56% van de leerlingen in twee Vlaamse scholen een peer of familielid kennen die suïcidaal gedrag heeft gesteld (Portzky & Van Heeringen, 2006). Deze jongeren zouden dan ook op een correcte manier geïnformeerd moeten worden over oorzaken, risicofactoren en waarschuwingssignalen, zodat mogelijke vragen, twijfels of angsten kunnen besproken worden. Anderzijds moeten we er ons van bewust zijn dat deze programma s meestal weinig effect hebben en moeten we ons behoeden voor mogelijke schadelijke effecten. De verwachtingen bij het gebruik van deze programma s moeten dan ook realistisch zijn. 87

88 Er kan niet verondersteld worden dat een programma, dat zo beperkt is in tijd, de mogelijkheid heeft om belangrijke gedragsveranderingen te induceren. Gezien deze beperkte effecten kan geconcludeerd worden dat psycho-educatieve programma s enkel geïmplementeerd mogen worden wanneer ze deel uitmaken van ruimere preventieprogramma s. Onderzoekers besluiten dan ook dat efficiënte preventie van suïcide binnen scholen een breed preventieprogramma omvat, waarbij ook andere toepassingen en strategieën een plaats innemen zoals vorming van onderwijzend personeel omtrent depressie en suïcidaal gedrag, vaardigheidsprogramma s gericht op jongeren inzake hoe om te gaan met moeilijkheden en problemen en psycho-educatieve programma s gericht op jongeren inzake mentale gezondheid en psychische problemen. Noten 1. Jaarlijks worden kwaliteitscontroles uitgevoerd in de deelnemende ziekenhuizen waarbij de opnameregisters van de spoeddiensten worden bekeken betreffende het aantal patiënten dat werd opgenomen ten gevolge van een suïcidepoging. Via deze methodiek zouden alle suïcidepogingen die medisch aangemeld worden, moeten kunnen worden geregistreerd. 2. Voor deze recente stijging van de cijfers bij jonge mannen kan momenteel nog geen verklaring worden gegeven aangezien het raadzaam lijkt om de verdere evolutie af te wachten van de cijfers bij deze groep om na te gaan of het hier een stabiele, reële trend betreft of enkel een tijdelijke, minder betekenisvolle stijging. 3. Psychologisch autopsieonderzoek: gedetailleerd onderzoek naar oorzaken van suïcide in series van individuele gevallen. Het doel is de verzameling van informatie betreffende de omstandigheden van het overlijden om de redenen en motieven voor de zelfdoding te begrijpen. Om dit doel te bereiken kunnen verschillende bronnen van informatie worden gebruikt waaronder familie, vrienden en kennissen, huisartsen en andere vroegere hulpverleners. Literatuur Aharonovich, A., Liu, X., Nunes, E., & Hasin, D. (2002). Suicide attempts in substance abusers: Effects of major depression in relation to substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 159, 1600-1602. Beautrais, A.L., Joyce, P.R., & Mulder, R.T. (1996) Risk factors for serious suicide attempts among youths aged 13 through 24 years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1174-1182. Buhstein, O., Brent, D., Perper, J., & Moritz, G. (1993). Risk factors for completed suicide among adolescents with a lifetime history of substance abuse: a case-control study. Acta Psychiatrica Scandinavia, 88, 403-408. Callahan, J. (1993) Blueprint for an adolescent suicidal crisis. Psychiatric Annals, 23, 263-270. Ciffone, J. (1993). Suicide prevention : A classroom presentation to adolescents. Social Work 38, 197-203. Cooper, J., Appleby, L., & Amos, T. (2002). Life events preceding suicide by young people. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 271-275. De Hert, M., & Peuskens, J. (1997). Suïcide en schizofrenie, risicofactoren en implicaties voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39, 462-474. Eenheid voor Zelfmoordonderzoek. Epidemiologische gegevens Pogingen Gent. www.eenheidvoorzelfmoordonderzoek.be Fenton, W.S. (2000). Depression, suicide and suicide prevention in schizophrenia. Suicide and life threatening behaviour, 30, 34-49. Flisher, A.J. (1999). Annotation: mood disorder in suicidal children and adolescents: recent developments. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 315-324. Garland, A., Shaffer, D., & Whittle, B. (1989). A national survey of school-based adolescent suicide prevention programs. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 931-934 Gould, M., Jamieson, P., & Romer, D. (2003a). Media contagion and suicide among the young. American Behavioural Scientiest, 46, 1269-1284. Gould, M., Shaffer, D., & Greenberg R. (2003b). The epidemiology of youth suicide. In R. King & A. Apter (Eds.) Suicide in Children and Adolescents (pp. 1-40). Cambridge, Cambridge University Press. Gustafsson, L., & Jacobsson, L. (2000). On mental disorder and somatic disease in suicide: A psychological autopsy study of 100 suiciders in Nothern Sweden. Nordic Journal of Psychiatry, 54, 383-395. Hawton, K., Heeringen, K. van (in press) Suicide. The Lancet. Hawton, K., Simkin, S., Deeks, J.J., O Connor, S., Keen, A., Altman, D., Philo, G., & Bulstrode, C. (1999). Effects of a drug overdose in a television drama on presentation to hospital for selfpoisoning: Time series and questionnaire study. British Medical Journal, 318, 972-992. Heeringen, C. van (2007). Biologische en genetische oorzaken van suïcidaal gedrag. In C. van Heeringen (red.), Handboek Suïcidaal gedrag (pp. 65-76). Utrecht: De Tijdstroom. Heeringen, C. van, & Kerkhof, A.J.F.M. (2000). Richtlijnen voor de behandelingen van suïcidaliteit. In K. van Heeringen & A.J.F.M. Kerkhof (red.), Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit (pp. 148-159). Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Heeringen, C. van (2001). Suicide in adolescents. International Clinical Psychopharmacology, 16, S1-S6. Heeringen C. van (2003). The Neurobiology of suicide and suicidality. Canadian Journal of Psychiatry, 48, 292-300. Houston, K., Hawton, K., & Shepperd, R. (2001). Suicide in young people aged 15-24: a psychological autopsy study. Journal of Affective Disorders, 63: 159-170.

Johnson, J., Cohen, P., Gould, M., Kasen, S., Brown, J., & Brook J. (2002). Childhood adversities, interpersonal difficulties and risk for suicide attemtps during late adolescence and early adulthood. Archives of General Psychiatry, 59, 741-749. Kalafat, J., & Elias, M.J. (1994). An evaluation of a school-based suicide awareness intervention. Suicide and Life-Threatening Behavior, 24, 224-233. Klingman, A. (1990). School-based emergency intervention following an adolescents suicide. Death Studies, 13, 263-274. Linehan, M., Rizvi, S., Welch, S., & Page B. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: Personality disorders. In K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.) The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide (pp. 147-178). Wiley, Chichester. Macleod, A.K., Rose, G.S., 7 Williams J.M.G. (1993). Components of hopelessness about the future in parasuicide. Cognitive Therapy and Research, 17, 441-455. Madge, N., Hewitt, A., Hawton, K., De Wilde, E.J., Corcoran, P., Fekete, S., Heeringen, K. van, Leo, D. de, & Ystgaard, M. (2008). Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child and Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 667-677. Mann, J.J., Apter, A., Bertolote, J., Beautrais, A., Currier, D., et al. (2005). Suicide prevention strategies A systematic review. Journal of the American Medical Association, 294, 2064-2074 Mann, J.J., Waternaux, C., Haas, G., & Malone K. (1999). Toward a clinical model of suicidal behaviour in psychiatric patients. American Journal of Psychiatry, 156, 181-189. Meltzer, H.(2001). Treatment of suicidality in schizophrenia. In H. Hendin & J.J. Mann (Eds.) The clinical science of suicide prevention (pp. 44-60). Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 932, New York, NY, US, New York. Orbach, I., Bar-Joseph, H., & Dror, N. (1990). Styles if problemsolving in suicidal individuals. Suicide and Life-Threatening Behaviour, 20, 56-64. Overholser, J., Hemstreet, A., Spirito, A., & Vyse, S. (1989). Suicide Awareness Programs in the Schools: Effects of gender and Personal experience. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 925-930. Portzky, G. (2006). Suicidal behaviour among adolescents: epidemiology, risk factors and prevention. Doctoraatsthesis, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent. Portzky, G., Audenaert, K., Heeringen, K. van (2005a). Suicide among adolescents. A psychological autopsy study of psychiatric, psychosocial and personality-related risk factors. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40, 922-930. Portzky, G., Audenaert, K., Heeringen K. van (2005b). Adjustment disorder and the course of the suicidal process in adolescents. Journal of Affective Disorders, 87, 265-270. Portzky, G., De Wilde, E.J., Heeringen, K. van (2008). Deliberate self-harm in young people: differences in prevalence and risk factors between the Netherlands and Belgium. European Child & Adolescent Psychiatry, 17, 179-186. Portzky, G., & Heeringen, K. van (2006). Suicide prevention in adolescents: a controlled study of the effectiveness of a schoolbased psycho-educational programme. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 910-918. Shaffer, D., & Gould, M. (2000), Suicide prevention in schools. In K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.) The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide (pp. 645-660). Chichester: Wiley. Shaffer, D., Gould, M., Fisher, P., Trautman, P., Moreau, D., Kleinman, M., & Flory, M. (1996). Psychiatric Diagnosis in Child and Adolescent Suicide. Archives of General Psychiatry, 53, 339 348. Shaffer, D., Garland, A., Gould, M., Fisher, P., & Trautman, P. (1988). Preventing teenage suicide: a critical review. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry 27, 675-687. Spirito, A., Overholser, J., Ashworth, S., Morgan, J., 7 Benedict-Drew C. (1988), Evaluation of a Suicide Awareness Curriculum for High School students. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 705-711. Träskman-Bendz. L., & Mann. J.J., (2000). Biological aspects of suicidal behaviour. In K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 65-77). Chichester: Wiley. Vanden Abeele, W. (2005). Preventie van zelfmoord bij jongeren: Onderzoek naar de implementatie van een preventieprogramma in het secundair onderwijs. Licentiaatthesis, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Gent. Vieland, V., Whittle, B., Garland, A,, Hicks, R.., & Shaffer, D. (1991). The impact of curriculum-based suicide prevention programs for teenagers: An 18-month follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 811-815. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. http://www.zorg-en-gezondheid.be/ preventie.aspx World Health Organisation (2003). Country Report. In: D. De Leo, U. Bille-Brahe, A. Kerkhof, & A. Schmidtke (Eds.), Suicidal behaviour. Theories and Research Findings (pp. 256-258). Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers. Williams, M. (1997). The cry of pain. In M. Williams (Ed.) A cry of pain. Understanding suicide and self-harm (pp. 139-157). Harmondsworth: Penguin. Wiliams, M., & Pollock, L. (2000). Psychology of suicidal behaviour. In K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 79-93). Chichester: Wiley. 89