Pagina van 7 BASELINE QUESTIONNAIRE - HIV NEGATIVE MAN AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Vraag de onderzoeksdeelnemers na hun aanmelding om deze basisvragenlijst in te vullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in een verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden. AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Je wordt na je aanmelding gevraagd om deze basisvragenlijst in te vullen en in de verzegelde envelop in te leveren bij de onderzoeksmedewerker. Let erop dat je de juiste vragenlijst invult. Onderzoekscriteria Hebben jij en je onderzoekspartner de afgelopen maand ten minste een keer onbeschermde seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad? ; vul dan de rest van de vragenlijst in. ; bespreek met de medewerkers van de kliniek of je in aanmerking komt voor deelname aan dit onderzoek.. ONDERZOEKSNUMMER Datum: - -. IDENTIFICATIE VAN HIV-POSITIEVE PARTNER. Onderzoeksnummer HIV-positieve partner. Geslacht en geboortedatum HIV-positieve vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij tië t Man Geboortedatum partner: - - partner Vrouw. Op welke datum (bij benadering) had je voor het eerst onbeschermde seks met je HIVpositieve onderzoekspartner? (Graag maand en jaar vermelden, als je de datum nog weet) - MM JJJJ. DEMOGRAFISCHE KENMERKEN. Ben je? Man Transgender (Vrouw Man). Wat is je geboortedatum? - -, Beschouw je jezelf als? Blank (Slechts een antwoord mogelijk) Zwart Aziatisch Hispanic Anders, namelijk. In welk land ben je geboren?. Beschouw je jezelf als? Homoseksueel Heteroseksueel Biseksueel Anders, namelijk
Pagina van 7.6 Opleidingsniveau Geen officiële opleiding Minder dan middelbare school/minder dan jaar Middelbare school of vergelijkbaar Beroepsopleiding Hogeschool of universiteit. MEDISCHE ACHTERGROND. Heeft een arts je ooit verteld dat je een van de volgende aandoeningen hebt? Chronische hepatitis B Chronische hepatitis C. Ben je besneden?. Weet je dat je Post Expositie Profylaxe (PEP)* kunt krijgen om besmetting met HIV te voorkomen na onveilige seks? * PEP: kort na onbeschermde seks antiretrovirale medicijnen (anti-hiv) innemen voor een periode van weken om het risico van besmetting met HIV te beperken.. Heb je wel eens Post Expositie Profylaxe PEP gehad?. Hoe vaak heb je de afgelopen maanden PEP gehad?, ga naar vraag.6 (vraag een medewerker van de kliniek naar PEP), ga naar vraag,6 keer keer keer keer of meer Hoeveel weken in totaal heb je de afgelopen maanden PEP ingenomen?.6 Heb je PrEP gebruikt (antiretrovirale medicijnen (anti-hiv) innemen voorafgaand aan onbeschermde seks)?, ga naar vraag,8
Pagina van 7.7 Zo ja, hoe vaak heb je de afgelopen maanden PrEP ingenomen? keer keer keer keer of meer Datum laatste PrEP: - -.8 Heb je de afgelopen maanden drugs ingespoten?.9 Zo ja, heb je de afgelopen maanden een spuit gedeeld met je HIV-positieve partner?, ga naar vraag.. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare. Heb je in de afgelopen maanden een seksueel overdraagbare aandoening gehad? Ik weet het niet. Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Syfilis Gonorroe Chlamydia Acute genitale herpes Chronische genitale herpes 6 Genitale wratten 7 LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Anders, namelijk. m je op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (> maand) voor genitale herpes?
Pagina van 7. Heb je momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Geen klachten Afscheiding uit de penis Anale afscheiding Pijn bij het plassen Pijn of jeuk in de schaamstreek 6 Pijn in de anus 7 Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus 8 Bloed uit de anus. Ben je ooit onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen? Zo ja, datum van laatste onderzoek: - -. SEKSUELE ACTIVITEIT. Hoe vaak heb je de afgelopen maanden BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met je HIV-positieve partner? (Een schatting is prima) Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer, Hoe vaak heb je de afgelopen maanden ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met je HIV-positieve partner? (Een schatting is prima) Als je partner een man is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. Als je partner een vrouw is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. keer tot keer tot keer Meer dan keer Meer dan keer
Pagina van 7. ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je de afgelopen maanden seks hebt gehad met je mannelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Je partner stak zijn penis in je anus en kwam in je klaar Je partner stak zijn penis in je anus, maar kwam niet in je klaar Orale seks Je partner stak zijn penis in je mond en kwam in je klaar. ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je de afgelopen maanden seks hebt gehad met je vrouwelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Vaginale seks Jij stak jouw penis in de vagina van je partner Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner
Pagina 6 van 7 ALLE DEELNEMERS MOETEN ALLE VOLGENDE VRAGEN, Wat waren de laatste keer dat jij en je HIVpositieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk) Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein Mijn partner wil zwanger worden We hadden geen condoom 6 7 8 9 Het is prettiger zonder condoom Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs Mijn partner wilde geen condoom gebruiken Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom praten/ik vind het moeilijk daarover te praten Condooms zijn te duur Ik heb er niet over nagedacht Anders, namelijk,6 Heb je de afgelopen maanden seks gehad met je HIV-positieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?,7 Heb je de afgelopen maanden een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met je HIV-positieve partner? Vuistneuken Gebruik van seksspeeltjes Indien je bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?.8 Weet je wat de meest recente viral load is van je HIV-positieve partner? Zo ja, was die: Niet Detecteerbaar:.9 Let je erop dat je partner altijd zijn HIVmedicijnen inneemt, zoals voorgeschreven?
Pagina 7 van 7 ANDERE SEKSUELE PARTNERS. Heb je de afgelopen maanden seks zonder condoom (vaginaal of anaal) gehad met iemand anders dan je HIV-positieve partner?. Met hoeveel andere partners heb je de afgelopen maanden onbeschermde seks gehad?, ga naar vraag 6 -. Waren er HIV-positieve personen bij? > Ik weet het niet 6. Hieronder staan enkele stellingen over HIV. Lees elke stelling zorgvuldig door en zet een vinkje in de kolom die het meest met jouw mening overeenkomt. Geef niet meer dan antwoord per rij. Dankzij de nieuwe antivirale medicijnen leven mensen met HIV/AIDS veel langer/kunnen ze een normale levensverwachting hebben Omdat HIV-medicijnen zo eenvoudig in te nemen zijn met weinig bijwerkingen, hoeven mensen niet bang te zijn om HIV-positief te worden Als de viral load van een HIV-positieve persoon niet detecteerbaar is, is het niet nodig een condoom te gebruiken tijdens seks met een HIV-negatieve persoon Mee eens Noch eens / noch oneens Niet mee eens