Aanvraagformulier Evenement (in het kader van evenementenveiligheid Veiligheidsregio Hollands Midden, B/C-evenement) Indienen bij Gemeente Zoeterwoude College van Burgemeester en Wethouders Postbus 34 2380 AA Zoeterwoude Algemene vragen 1. Naam evenement 2. Omschrijving evenement 3. Aantal bezoekers en/of/ deelnemers 1 100 personen 250 500 personen 1000 2500 personen 5000 10.000 personen 15.000 20.000 personen 100 250 personen 500 1000 personen 2500 5000 personen 10.000 15.000 personen meer dan 20.000 personen 4. Betreft het toeschouwers en/of deelnemers? alleen toeschouwers alleen deelnemers toeschouwers en deelnemers 5. Omschrijving van de doelgroep CZ/2014
6. Leeftijdsopbouw 0 10 jaar zonder aanwezigheid van ouders 0 10 jaar met aanwezigheid van ouders 10 18 jaar zonder aanwezigheid van ouders 10 18 jaar met aanwezigheid van ouders 18 30 jaar 30 45 jaar ouder dan 45 jaar alle leeftijden 7. Dag(en) waarop het evenement plaatsvindt Indien het evenement uit meerdere evenementen bestaat of meerdere dagen duurt dan dient er een volledig programmaoverzicht te worden bijgevoegd. Daarop dienen de begin- en eindtijden en locaties van ieder evenement aangegeven te worden. a. Hoeveel dagen duurt het evenement? 1 2 3 b. Datum evenement (dag en datum): 8. Tijdstip(pen) waarop het evenement plaatsvindt Indien het evenement op meerdere dagen plaatsvindt dient per dag de aanvangstijd en eindtijd aangegeven te worden. Dag 1 Verwachte aantal bezoekers: Maximum aantal gelijktijdig aanwezige bezoekers: Dag 2 Verwachte aantal bezoekers: Maximum aantal gelijktijdig aanwezige bezoekers: Dag 3 Verwachte aantal bezoekers: Maximum aantal gelijktijdig aanwezige bezoekers: 9. Opbouw en afbouw van evenement Start opbouw (datum en tijdstip): Afronding opbouw (datum en tijdstip): Start afbouw (datum en tijdstip): Afronding afbouw (datum en tijdstip): 10. Is het evenement eerder georganiseerd? ja Indien ja: Wanneer is het evenement eerder gehouden (datum of data) Wat is er verandert t.o.v. de voorgaande editie van het evenement
Vragen over locatie 11. Is het evenement gemeentegrensoverschrijdend? ja 12. Waar vindt het evenement plaats? (meerdere antwoorden mogelijk) a. binnen (gebouw) ga naar vraag 12a. b. binnen (tijdelijk onderkomen, feesttent) ga naar vraag 12b. c. buiten ga naar vraag 12c. d. op het water ga naar vraag 12d. 12a. Indien in een gebouw Adres van het gebouw: Heeft het gebouw een gebruiksvergunning? ja Indien ja: Nummer gebruiksvergunning Indien nee: U dient een gebruiksmelding te doen Komt het evenement overeen met het huidige gebruik van het gebouw? ja Indien nee: U dient een gebruiksmelding te doen Wilt u de locatie verwarmen anders dan door een vaste verwarming? ja Indien ja: Hoe wilt u de locatie verwarmen? Indien ja: Welke brandstof wilt u gebruiken? Indien ja: Aantal gasflessen en inhoud 12b. Indien in een tijdelijk onderkomen, in een feesttent Adres/locatie van het tijdelijk onderkomen of de feesttent: Soort onderkomen een spantent houten/kunststof wanden ander materiaal, namelijk Is een vloer aanwezig? ja Afmetingen Lengte: Breedte: Hoogte zijkanten: Hoogte nok: Hoeveel zijden van de tent wilt u afsluiten? 1 2 3 4 Wilt u de locatie verwarmen anders dan door een vaste verwarming? ja Indien ja: Hoe wilt u de locatie verwarmen? Welke brandstof wilt u gebruiken?
Aantal gasflessen en inhoud Zullen zich op enig moment meer dan 50 personen zich in het tijdelijk bouwwerk bevinden? ja Indien ja: Hoe veel personen gelijktijdig Bij feesttenten e.d. een kwaliteitsverklaring van het toe te passen tentdoek, waaruit de mate van brandvoortplanting blijkt volgens (minimaal) één van de volgende normen: NEN 6065 NEN 3883 DIN 4102 M2 U dient een bouwkundige plattegrondtekening van het tijdelijk bouwwerk / ruimte(n), op een schaal van tenminste 1:100, bij te voegen met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): - De vrij te houden gang- en looppaden - De (nood)uitgang(en) en breedten - De opstelling van de zitplaatsen - De blusvoorzieningen (plaats, aantal en type) - De armaturen van nood- en transparantverlichting (soort installaties) - Een renvooi 12c. Indien buiten Locatie van het evenemententerrein: Het terrein is verhard onverhard Het terrein is eigendom van particulier: U heeft dan toestemming van deze particulier nodig eigendom van de gemeente; er zal m 2 gemeentegrond in gebruik genomen worden 12d. Indien op het water Locatie: De reddingsbrigade is ingelicht? ja Is er een ontruimingsplan? ja Indien ja: U dient het ontruimingsplan bij te voegen! Indien nee: Hoe is de vluchtroute van het publiek? Wordt er een ruimte ingericht met tafels en stoelen? ja Indien ja: Is er een opstellings- en stoelenplan? ja Indien ja: U dient het stoelenplan bij te voegen! Is er sprake van een overnachting? ja Indien ja: Waar wordt er overnacht?
Vragen over objecten 13. Welke objecten wilt u plaatsen? (meerdere antwoorden mogelijk) U dient een ingetekende plattegrond van het evenemententerrein bij te voegen waarop alle objecten die u wilt plaatsen duidelijk zijn aangegeven. tevens moet de locatie van de EHBO en de vluchtroutes hierop weergegeven zijn. a. Geen b. Barbecue c. Aggregaten d. Partytent e. Tribune f. Mobiel podium g. Mobiel podium h. Springkussen i. Terras j. Kramen/verkoopwagens k. Dranghekken l. Terrasboot/dekschuit m. Overig, te weten b c d Barbecue Hoeveel barbecues worden er geplaatst? Aggregaten (U dient technische specificaties bij te voegen) Hoeveel aggregaten worden er geplaatst? Partytent Hoeveel partytenten worden er geplaatst? Locatie van de partytent Afmetingen partytent Lengte: Breedte: Hoogte zijkanten: Hoogte nok: Hoeveel zijden van de tent wilt u afsluiten? 1 2 3 4 Zullen zich op enig moment meer dan 50 personen zich in het tijdelijk bouwwerk bevinden? ja Indien ja: Hoe veel personen gelijktijdig Bij feesttenten e.d. een kwaliteitsverklaring van het toe te passen tentdoek, waaruit de mate van brandvoortplanting blijkt volgens (minimaal) één van de volgende normen: NEN 6065 NEN 3883 DIN 4102 M2
U dient een bouwkundige plattegrondtekening van het tijdelijk bouwwerk / ruimte(n), op een schaal van tenminste 1:100, bij te voegen met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): - De vrij te houden gang- en looppaden - De (nood)uitgang(en) en breedten - De opstelling van de zitplaatsen - De blusvoorzieningen (plaats, aantal en type) - De armaturen van nood- en transparantverlichting (soort installaties) e Tribune Een constructietekening dient bijgevoegd te worden Hoeveel tribunes worden er geplaatst? Hoeveel personen zullen gelijktijdig op de tribune aanwezig zijn? Afmetingen podium Lengte: Breedte: Hoogte: f Mobiel podium Hoeveel mobiele podia worden er geplaatst? Wat voor soort mobiel podium is aanwezig? Hoeveel personen zullen gelijktijdig op het podium aanwezig zijn? Afmetingen podium Lengte: Breedte: Hoogte: g Gebouwd podium Hoeveel gebouwde podia worden er geplaatst? Hoeveel personen zullen gelijktijdig op het podium aanwezig zijn? Afmetingen tribune Lengte: Breedte: Hoogte: h Springkussen Hoeveel springkussens worden er geplaatst? Afmetingen springkussen Lengte: Breedte: Hoogte: i Terras Hoeveel terrassen worden er geplaatst?
Afmetingen terras Lengte: Breedte: Hoogte: Worden er terrasverwarmers geplaatst? ja Hoeveel terrasverwarmers worden er geplaatst? Wat voor soort terrasverwarmers worden er geplaatst? j k Kramen/verkoopwagens Hoeveel kramen/verkoopwagens worden er geplaatst? Dranghekken Hoeveel dranghekken worden er geplaatst? Wilt u gebruik maken van gemeentelijke dranghekken? ja l Terrasboot of dekschuit Wat wilt u plaatsen? Wat zijn de afmetingen? Wat is de diepgang? m Overig Wat wilt u plaatsen?
Vragen over geluid 14. Wordt er geluid ten gehore gebracht tijdens het evenement? ja Indien nee: ga naar vraag 17 Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk) binnen buiten versterkt niet versterkt live muziek mechanische muziek met een huishoudelijk, niet-professioneel muziekapparaat 15. Welke genre muziek/wie treedt er op? 16. Tijdstip(pen) waarop het evenement plaatsvindt Geef per dag de tijdstippen aan wanneer muziek ten gehore wordt gebracht. Mechanische muziek Op van uur tot uur Op van uur tot uur Op van uur tot uur Op van uur tot uur Live muziek Op van uur tot uur Op van uur tot uur Op van uur tot uur Op van uur tot uur 17. Wordt er van een omroepinstallatie gebruik gemaakt? ja
Vragen over eten en drinken 18. Worden er etenswaren verkocht tijdens het evenement? ja Indien ja: Welke etenswaren worden verkocht? 19. Worden er tijdens het evenement etenswaren bereid (gebakken of gebraden)? ja Indien ja: Door wie en op welke wijze? 20. Wordt er zwak-alcoholische drank verstrekt/verkocht tijdens het evenement? ja Indien nee: ga naar vraag 27 Indien ja: Geef aan wie de leidinggevende is bij het alcoholverstrekkingspunt 21. Is de verstrekker van zwak-alcoholische drank in het bezit van een verklaring van Sociale Hygiëne? ja Indien nee: Er wordt geen ontheffing van artikel 35 van de Drank- en Horecawet verleend Indien ja: Nummer SVH-verklaring vermelden: 22. Wat zijn de openingstijden van de bar(s)? 23. Welke maatregelen zijn er genomen tegen alcoholgebruik onder de 18 jaar? 24. Op welke wijze wordt dit aan bezoekers jonger dan 18 jaar kenbaar gemaakt? 25. Welke maatregelen zijn er genomen om overmatig alcoholgebruik /alcoholmisbruik door bezoekers van 18 jaar en ouder te voorkomen? 26. Op welke wijze wordt dit aan bezoekers van 18 jaar en ouder kenbaar gemaakt?
Vragen over verkeer 27. Moeten er wegen worden afgesloten? ja Indien nee: ga naar vraag 28 Welke wegen moeten worden afgesloten? Tussen welke tijdstippen moeten wegen worden afgesloten? Hoe wordt het verkeer omgeleid? 28. Moeten er parkeervakken worden afgezet? ja Indien nee: ga naar vraag 29 Welke parkeervakken moeten worden afgezet? Tekening bijvoegen Tussen welke tijdstippen moeten wegen worden afgesloten? 29. Is het noodzakelijk om op of langs wegen tijdelijk parkeerverboden in te stellen? ja Indien nee: ga naar vraag 30 Welke parkeervakken moeten worden afgezet? Tekening bijvoegen Tussen welke tijdstippen moeten wegen worden afgesloten? 30. Hoe is de aan- en afvoerroute voor de hulpdiensten? 31. Waar is de opstelplaats voor de hulpdiensten? 32. Hoe is de bereikbaarheid van omwonenden en bedrijven geregeld? 33. Hoe wordt in de parkeergelegenheid voor auto s voorzien? (adres vermelden) bestaand, nl. tijdelijk aangelegd, nl.
34. Hoe wordt in de parkeergelegenheid voor fietsers voorzien? (adres vermelden) bestaand, nl. tijdelijk aangelegd, nl. 35. Zijn er taxiplaatsen geregeld? ja 36. Worden er verkeersregelaars geregeld? ja Indien nee: ga naar vraag 37 Indien ja: De verkeersregelaars zijn eigen vrijwilligers/medewerkers ingehuurd bij een organisatie, nl. Een post- en takenplan en een verzamellijst met namen van verkeersregelaars bijvoegen Bij welke maatschappij zijn de verkeersregelaars verzekerd? (optioneel) Maatschappij: Polisnummer: 37. Is het evenement bereikbaar via het openbaar vervoer? ja 38. Wordt het openbaar vervoer door het evenement gestremd of anderszins belemmerd? ja 39. Heeft het openbaar vervoerbedrijf aanpassingen gedaan? ja
Vragen over veiligheid 40. Wie heeft vanuit de organisatie de coördinatie tijdens calamiteiten? Naam: Mobiele nummer: 41. Hoe wordt gecommuniceerd tijdens calamiteiten? Verbindingsschema als bijlage aanleveren per telefoon per portofoon, via kanaal: 42. Wat is de opvanglocatie voor het publiek? 43. Wordt er een beveiligingsbedrijf ingehuurd? ja Indien nee: ga naar vraag 44 Indien: ja: Naam beveiligingsbedrijf Wat is het vergunningsnummer beveiligingsbedrijf afgegeven door Ministerie van Justitie? Wie is het aanspreekpunt van het beveiligingsbedrijf? Naam: Telefoonnummer: Wie is de veiligheidscoördinator tijdens het evenement? Naam: Telefoonnummer: Hoeveel beveiligers worden er ingezet? Welk type beveiliger wordt ingezet? evenementenbeveiliger beveiliger met BHV beveiliger met hond anders, te weten Tijdstippen van aanwezigheid van de begeleiders 44. Is er een bewakingsschema? ja Indien ja: bewakingsschema bijvoegen
Vragen over sanitair en EHBO 45. Worden er toiletten geplaatst? ja Indien nee: Reden aangeven waarom dit niet gedaan wordt Hoeveel damestoiletten worden geplaatst? Hoeveel herentoiletten worden geplaatst? Hoeveel plaskruizen worden geplaatst? Hoeveel invalidentoiletten worden geplaatst? Hoe vindt de afvoer van het afvalwater plaats? 46. Is er een tijdelijke drinkwatervoorziening geregeld? ja Indien nee: ga naar vraag 47 Indien: ja: Voldoet deze voorziening aan de NEN-norm 1006 (legionella)? ja 47. Zijn er gediplomeerde EHBO-ers aanwezig tijdens het evenement? ja Indien nee: ga naar vraag 48 Indien: ja: Naam EHBO-organisatie Wie is de contactpersoon van de EHBO-organisatie? Naam: Mobiele nummer: Hoeveel gediplomeerde EHBO-ers worden er ingezet? Hoeveel EHBO-posten worden er ingericht? De locatie van de EHBO-post(en) moet worden aangegeven op de plattegrond van het evenementterrein
Vragen over overige vergunningen 48. Wordt er bij het evenement vuurwerk afgestoken? ja Indien nee: ga naar vraag 49 Indien ja: U dient een vergunningaanvraag bij de Provincie in te dienen Tijdstip waarop vuurwerk wordt afgestoken Welk bedrijf ontsteekt het vuurwerk? Naam: Adres: Telefoonnummer: 49. Worden er bij het evenement sfeerballonnen opgelaten? ja Sfeerballon: kleine vrije ballon of samenstel van kleine vrije ballonnen, waarvan de hoogte of de breedte niet meer dan 75 cm. bedraagt en die geen metalen voorwerpen of onderdelen bevat Indien nee: ga naar vraag 50 Hoeveel sfeerballonnen worden er opgelaten? minder dan 1000 meer dan 1000 Indien minder dan 1000: ga naar vraag 50 Indien meer dan 1000: Binnen een afstand van 8 km. van de grens van een gecontroleerde luchthaven (bijv. Schiphol of Zestienhoven Voor het oplaten van sfeerballonnen binnen een afstand van 8 km. van de grens van een gecontroleerde luchthaven is de toestemming vereist van de betrokken plaatselijke luchtverkeersleidingsdienst Binnen een afstand van 3 km. van de grens van de niet-gecontroleerde burgerluchthavens Het voornemen tot het oplaten van sfeerballonnen binnen een afstand van 3 km. van de grens van de niet-gecontroleerde burgerluchthavens dient tijdig, doch uiterlijk twee uur vóór de voorgenomen oplating, ter kennis gebracht aan de betrokken havenmeester. Indien de vaart van de ballon gezien de heersende windrichting zal voeren over het landingsterrein of onmiddellijke omgeving daarvan kan de havenmeester aanwijzingen geven om te voorkomen dat het luchthavenverkeer wordt verstoord of in gevaar gebracht Binnen een straal van 3 km. van een zweefvliegterrein (bijv. voormalig Vliegkamp Valkenburg) Degene die sfeerballonnen wil oplaten binnen een afstand van 3 km. van een zweefvliegterrein stelt al het mogelijke in het werk om vooraf overleg met de gebruiker van dat zweefvliegterrein te voeren. Waar worden de ballonnen opgelaten? Datum en tijdstip waarop de ballonnen worden opgelaten Datum: 50. Wordt er een klein kansspel (bingo/rad van avontuur) gehouden tijdens het evenement? ja Indien ja: U dient een melding klein kansspel in te dienen
51. Wordt er een loterij gehouden tijdens het evenement? ja Indien ja: U dient een loterijvergunning aan te vragen 52. Worden er tijdens het evenement tatoeages of permanente make-up aangebracht of piercings gezet? ja Indien ja: Voor het aanbrengen van tatoeages, piercings of permanente make-up is een vergunning van de GGD nodig. Uiterlijk twee maanden voor aanvang van het evenement moet hierover contact worden opgenomen met de GGD Hollands Midden. Contact: GGD Hollands Midden, cluster Milieu, Hygiëne en Gezondheid, 088-3083381 of mhg@ggdhm.nl
Uitwerking ongevalscenario s Welke maatregelen zijn/worden genomen bij: Massale vechtpartij Paniek in menigte Extreme weersomstandigheden (denk aan oververhitting, onderkoeling, plotselinge bliksem, storm) Uitvallen openbaar vervoer Explosie / brand Gezondheid en hygiëne Bommelding Stroomuitval Andere ongeval scenario s (geef aan welke scenario s en werk deze uit)
Naam en adresgegevens aanvrager Naam organiserende instantie: Adres: Postcode/woonplaats: Contactpersoon: Mobiele nummer: E-mailadres: Contactpersoon tijdens evenement: Mobiele nummer tijdens evenement Ondertekening Ik verklaar dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Tevens heb ik kennis genomen van de bij dit formulier behorende toelichting. Ik ga ermee akkoord dat de aanvraag digitaal wordt afgehandeld (let op dat uw e-mailadres is ingevuld) (plaatsnaam) (datum) (handtekening aanvrager)
Mogelijke bijlagen Een volledig programmaoverzicht met daarop aangegeven de begin- en eindtijden en locatie van ieder evenement op zich Een ontruimingsplan Een opstellings- of stoelenplan De SVH-verklaring Een bouwkundige plattegrondtekening van tijdelijk bouwwerken cq. ruimte(n) op een schaal van tenminste 1:100 bij te voegen met daarop aangegeven (voor zover van toepassing): - De vrij te houden gang- en looppaden - De opstelling van de zitplaatsen - Blusvoorzieningen (plaats, aantal en type aangeven) - De armaturen van nood- en transparantverlichting (aangeven welke soort installaties aanwezig zijn) - De (nood) uitgang(en) en breedten - Een renvooi Een kwaliteitsverklaring van het toe te passen tentdoek van te plaatsen feesttenten e.d. Een ingetekende plattegrond van het evenemententerrein waarop alle objecten die u wilt plaatsen duidelijk zijn aangegeven. Tevens moet de locatie van de EHBO en de vluchtroutes hierop weergegeven zijn. Technische specificaties van te plaatsen aggregaten Constructietekeningen van te plaatsen podia en/of tribunes Een post- en takenplan en een verzamellijst met namen van verkeersregelaars Communicatieverbindingsschema Bewakingsschema Een lijst met namen en nummers van contactpersonen tijdens het evenement in geval van calamiteiten