VERGADERING KLINISCHE BIOLOGIE LIMBURG PRETRANSFUSIETESTEN 17 november 2009 Marie Paule Emonds
Pretransfusietesten algemeen Pretransfusietesten in het ziekenhuis (transfusiebeleid) Pretransfusietesten specifiek in het klinisch labo Routine situaties Probleem situaties
Pretransfusietesten algemeen: Afleveren van voldoende, veilig & kwaliteitsvol bloed Donorscreening & selectie Correcte gestandardiseerde afname & transport Fractionnering in 3 bestanddelen Pathogeen inactivatie indien mogelijk Vrijgave na: Alle testen uitgevoerd & geaccepteerd Medische administratie verwerkt Kwaliteit product OK
Pretransfusietesten ziekenhuis eheel van maatregelen dat er moet voor zorgen dat: De juiste patient Het juiste product Voor de juiste indicatie rijgt Op het juiste moment/plaats transfusiebeleid in het ziekenhuis - transfusiecomité - transfusiehandboek belangrijke rol voor de bloedbank & laboratorium immunohematologie
Pretransfusietesten specifiek in het ziekenhuis De juiste patient Correcte identificatie : registratie in ziekenhuis Staalname op dienst eerder genomen kruisproefstaal Registratie in Labo
Niet gelabelde buizen Dagelijks Meest precieuze stalen Wordt medisch afval Dzik et al.
2 etiketten op 1 buis Naam van patient X Volledig erover patient Y Buis met etiket van de patient Erop geschreven Mama van Papa van 2 etiketten op 1 buis geschreven naam van de donor Half erover de naam van de patient
Labelling pretransfusioneel patiëntenstaal Afdruk van staaletiketten naast de patiënt (barcode rond pols van patiënt, gelezen door een handapparaatje met connectie IS)
Pretransfusietesten specifiek in het ziekenhuis het juiste product Betere indicatiestelling Verbeterde patient monitoring: zuurstofsensoren (accuratere controle weefseloxygenatie) Computer gebaseerde besluitvorming en feedback (vb gebaseerd op leeftijd, geslacht, diagnose, Hb, pols, bloeddruk, zuurstofsaturatie, ) Beschikbaarheid van het product
Pretransfusietesten specifiek in het ziekenhuis het juiste product Verantwoordelijken 1. Behandelende arts 2. Laborant (het juiste product) 3. Labodirecteur (stockbeheer / procedures)
Pretransfusietesten algemeen Pretransfusietesten in het ziekenhuis Pretransfusietesten specifiek in het klinisch labo
Enkele klinische situaties Standaardprocedures: ECL: Kruisproef versus T&S Bloedplaatjes & plasma Neonati/prematuren/IUT Vrouwen Kinderen Resus D Congenitale aandoeningen Zeldzame antigenen Bestraling Stamceltransplantatie Positieve Directe Coombs Positieve kruisproef Discrepanties
Standaardprocedures Erytrocytenconcentraten worden afgeleverd: ABO D compatibel Type & Screen opzoeken van onregelmatige anti erytorcytenantilichamen mbv minstens een antiglobuline test via indirecte methode op panel bestaande uit gefenotypeerde RBC met min 18 Ag bij transfusiekandidaat, inclusief ABO compatibiliteitstest op geheel van bestelde ECL Kruisproef Compatibiliteitstest voor transfusie met tenminste een indirecte antiglobulinetest, per erytrocytenconcentraat Natuurlijk na 2 onafhankelijke bloednames op correct gelabeld & afgenomen bloedmonster dat tevens geldig is qua afnametijdstip
Type & Screen
2 onafhankelijke bloedgroepbepalingen Kruisproef Crossmatch Verwittig de behandelende arts Vraag zo nodig gespecialiseerd advies
Standaardprocedures Vers plasma wordt afgeleverd: ABO compatibel Bloedgroepbepaling vereist Cave: wees spaarzaam op AB plasma Bloedplaatjes worden bij voorkeur afgeleverd: ABO D identisch niet realistisch Niet noodzakelijk Cave: houdt opbrengsten in het oog.
Neonati & Prematuren Kruisproef met materneel & baby staal ideaal Kruisproef met babystaal vereist vanaf 2 e transfusie Necrotiserende enterocolitis: vraag voor T antigen activatie Top up transfusies: EZL tot 35 dagen, niet bestraald Volgens recente gegevens: bestraling voor Exchange transfusie niet vereist Bestraling vereist voor intra uteriene transfusie en voor wissels na intra uteriene transfusies Massieve transfusies
Testen: - Directe Coombs + Elutie & identificatie - Cave vals negatieve antigen typering (owv directe coombs) - Bevestiging op materneel serum (evt typering partner) - Zwak positieve Dir. Coombs door preventieve anti-d tijdens Zwangerschap Momenteel: meer frequent conservatieve therapie zonder wisseltransfusie
(Zwangere) vrouwen (>15 < 45 jaar) Aantal antistoffen Aantal stalen Aantal vrouwen Opmerking Aspecifieke reacties in papaïne 2 2 1 594 592 In 15 gevallen bijkomstig aspecifieke reacties in papaïne 2 31 31 3 3 3 4 0 0 Denk niet alleen aan de baby. Transfusiepolitiek voor mama: Antigen negatief Zwangere: steeds beschouwen als iemand die recente transfusie kreeg. Dus: kruisproef op recent staal is vereist Cesarean section: is pretransfusion testing for red cell alloantibodies necessary? Larsen R, Titlestad K, Lillevang ST, Thomsen SG, Kidholm K, Georgsen J.
Risico: RBC transfusie, gevolgd door pariteit, majeure heelkunde en hematologische ziekten Zwangerschap gereleerde risico factoren: eerder kind = jongen, sectio. Besluit: Subgroup screening voor RBC antibodies, met exclusie van RhD-positive para-0 zonder klinische risico factoren. + Primaire preventie door uitbreidingvan preventieve matching van transfusies in jonge vrouwen (<45 jaar). Dit kan 50%van de zwangerschapimmunisaties voorkomen. Koelewijn et al. 2009 Specifieke Ab Aantal stalen Anti-D 458 Anti-E 48 Anti-c 27 Anti-K 25 Anti-C 18 Anti-Cw 14 Anti-Fya 13 Anti-Lea 9 Anti-M 8 Anti-Jka 6 Anti-e 4 Anti-Leb 4 Anti-S 4 Anti-Lua 2 Anti-s 2 Anti-Bga 1 Anti-cE 1 Anti-Fyb 1 Anti-Lub 1 Anti-Wra 1 Auto-anti-D 1 HTLA 1 Gegevens BTC Vlaams- Brabant - Limburg
Kinderen Gestoorde tegenproef (jonge kinderen) Antistoffen: anti M Auto immune hemolytische anemie (meestal koude antistoffen) Bestraling Massieve transfusie
Resus D compatibiliteit
??
- Urgentiestock in alle ziekenhuizen - stamceltransplantaties - ccdee - Getypeerde units voor patiënten met allo-antistoffen - Tekort aan B neg of AB neg
Congenitale hematologische aandoeningen Thalassemie Sikkelcelanemie > moleculair typeren > preventief matchen (niet altijd mogelijk) andere ethnische achtergrond Andere genotyperingen
De patient met zeldzame bloedgroep Een zeldzame bloedgroep is gedefinieerd als: - Afwezigheid van een hoog prevalent antigen (Vel, Yta, ) -Afwezigheid van meerdere antigenen in 1 bloedgroep system (Fya-,Fyb-; Rhesus null, ) Prevalentie in Frankrijk (4/1000) (Peyrard et al. 2009) +/- idem in België Wordt meestal toevallig ontdekt evt gericht bij familieleden Opname in programma frozen cell bank Voor autoloog gebruik als bvb ook antistoffen (natuurlijke & immune) Voor homoloog gebruik. CAVE: In labo kan panagglutinine verkeerdelijk geïnterpreteerd worden als een auto-antistof Check Directe coombs & autotest
Bestraalde Bloedproducten Vereist voor bloedplaatjes & ECL bij risico populatie (hematopatiënten, immunodeficiënties, familliale donaties) Absoluut vereist voor intra uteriene transfusies Absoluut vereist voor HLA identische transfusies (bloedplaatjes) Niet vereist voor wisseltransfusie (< > Japan) Gewijzigde vervaldatum voor ECL & EZL Kalium lek slechts beperkt relevant
Handbook of transfusion Medicine Ed. DBL McCleland, 4th Edition
Stamceltransplantatie Houdt geen rekening met ABO-D Na transplantatie rekening houden met dubbele compatibiliteit Later: kan blijvend problemen geven bij bloedgroepbepaling (chimerisme, gestoorde tegenproef)
KEUZE ECL na ABO-incompatibele stamceltransplantatie (1) Advies AABB 3 fazen: Faze 1: start voorbereiding HPSC transplantatie Faze 2: vanaf begin myelo ablatieve therapie tot volledige omschakeling bloedgroep Faze 3: na volledige omschakeling bloedgroep
KEUZE ECL na ABO-incompatibele stamceltransplantatie (2) AABB Technical Manual 14th Edition
Positieve Directe Coombs 1. Klinisch niet relevant 2. Auto-immune hemolytische anemie van het warme type 3. Auto-immune hemolytische anemie van het koude type 4. Uitgestelde transfusiereactie Transfusienood of niet? Urgent of niet? Onderliggende pathologie Onderliggende antistoffen Principes: -Patient heeft recht op dezelfde compatibiliteit als een patient zonder autoantistoffen -Een dringende transfusie mag niet uitgesteld worden tot weefselhypoxie optreedt.
Positieve Kruisproef Identificatie van de antistof Directe Coombs van de Patient Directe Coombs van de unit Controle bloedgroep Verificatie identificatie van het staal Discrepantie
Discrepante resultaten Elk gebeuren dat afwijkt van hetgeen verwacht wordt en dus van: het verwachte serologische resultaat De beschikbare historische gegevens Eventuele transfusiereactie Preanalytisch, analytisch & postanalytisch
Hoe pak je het aan? 1. Analyseer de beschikbare informatie 1. Wat wordt er juist gevonden? Staalverwisseling, testfout, echte discordantie? 2. Beschrijf dit duidelijk 2. Formuleer een eerste hypothese: Wat is er mogelijks gebeurd? 3. Welke testen ga je eventueel bijkomend inzetten? welke actie ondernemen? Bij voorkeur zijn hiervoor SOP s voorhanden 4. Formuleer een besluit nadat 1 3 zijn afgewerkt Lever bloed maar af als 1 > 4 zijn afgewerkt!
Samenvatting Pretransfusietesten = geheel van maatregelen voorafgaand aan een toediening van bloedderivaten die ertoe moeten leiden dat een transfusie veilig kan gebeuren. De bloedbank en de laborant met taken immunohematologie speelt hierin een belangrijke rol. Verschillende aspecten die de standaardroutine kunnen verzwaren werden hier besproken.