Zorgpad Palliatieve Zorg: Zorgdossier Patiënt Naam: Adres: Tel: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Palliatieve Hoofddiagnose: Opmerkingen, bijzonderheden (bv. allergieën) Belangrijke contactpersonen Mantelzorger/familielid: Wettelijke vertegenwoordiger: Huisarts: Thuisverpleging: Gezinszorg: Palliatief thuiszorgteam: Moreel consulent/pastor: Supportief dagcentrum: Apotheek: Maatschappelijk werker: Specialist: Afspraken toekomstige medische zorgen ( PHA 2005) Zorgdoelen (ABC-model) Code Medische zorgen Paraaf arts Alles doen (A) Code 0 Maximale ondersteuning en behandeling Hospitalisatie indien nodig CPR bij acute cardio-respiratoire aandoeningen Code 1 Maximale ondersteuning en behandeling Hospitalisatie indien nodig CPR bij acute cardio-respiratoire aandoeningen Voortgezette intensieve therapie: lange ondersteunende therapieën (bvb. PEG) opmerkingen Code 2 Huidige therapie verder zetten Hospitalisatie CPR bij acute cardio-respiratoire aandoeningen Nieuwe therapieën worden beperkt tot: 0 antibiotica 0 cardiale medicatie opstarten 0 subcutane vochttoediening 0 0. Datum herevaluatie: opmerkingen Code 3 Huidige therapie evalueren Hospitalisatie CPR bij acute cardio-respiratoire aandoeningen Maximale pijn- en symptoomcontrole Maximale palliatieve ondersteuning 0 0. Datum herevaluatie: opmerkingen Volgende documenten zijn beschikbaar bij Wilsbeschikking: Ja Neen Doel: leven verlengen Prognose: beter worden Therapie: al het mogelijke Behoud van functies (B) Doel: controle ziekte Prognose: stabilisatie Therapie: beperkingen (zie links) Comfortzorg (C) Doel: kwaliteit van leven Prognose: achteruitgang Therapie: voor comfort aanvangsdatum dossier: PPS = % p. 1 afsluitdatum dossier:
aandacht zorgdoelen zorgdoel: datum datum datum datum datum datum datum datum bereikt = B actie = A fysisch zorgdoel 1: pijnvrij zorgdoel 2: niet kortademig zorgdoel 3: niet moe zorgdoel 4: geen obstipatie zorgdoel 5: goed slaappatroon zorgdoel 6:.. zorgdoel 7: sociaal/financieel zorgdoel 1: huiselijke taken: ok zorgdoel 2: palliatief forfait: ok (PPS 60%) zorgdoel 3: niet eenzaam zorgdoel 4: verplaatsen: ok zorgdoel 5:. zorgdoel 6:.. psychische zorgdoel 1: geen angst zorgdoel 2: geen controleverlies zorgdoel 3: niet depressief zorgdoel 4: voldoende info over ziekteproces zorgdoel 5: zorgdoel 6:. Spiritueel/existentieel zorgdoel 1: verleden is besproken zorgdoel 2: heden is besproken zorgdoel 3: vertrouwen in wat komt zorgdoel 4: zorgdoel 5: p. 2
communicatieblad datum bericht van bericht aan bericht gelezen + paraaf p. 3
medicatie:. (naam patiënt) ontbijt middagmaal avondmaal voor het slapen datum Geneesmiddel voor met na voor met na voor met na Voorschrijver+ handtekening p. 4
naam patiënt: datum: enterale voeding soort voeding datum.l/.u beginuur einduur opmerking naam voorschrijver+ handtekening parenterale voeding via CVK of TIIT soort voeding datum.l/.u beginuur einduur opmerking naam voorschrijver+ handtekening spuitpomp inhoud spuit datum mm/24 bolus=aantal X drukken per keer opmerking naam voorschrijver + handtekening p. 5
weekplanning naam patiënt: datum: maandag ochtend voormiddag middag namiddag avond nacht dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag vul in wie er komt en duid op p.6 aan welke taken er uitgevoerd worden maandag ochtend voormiddag middag namiddag avond nacht dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag vul in wie er komt en duid op p.6 aan welke taken er uitgevoerd worden maandag ochtend voormiddag middag namiddag avond nacht dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag vul in wie er komt en duid op p.6 aan welke taken er uitgevoerd worden p. 6
weekplanning naam patiënt: datum: mantelzorgers ma di wo do vr za zo in bed en uit bed maaltijden bereiden eten en drinken toedienen klaarzetten medicatie toedienen medicatie toedienen bolus met spuitpomp onderhoud ruimten was en strijk boodschappen toiletbezoek incontinentiemateriaal vervoer gezinszorg ma di wo do vr za zo in bed en uit bed wassen en aankleden maaltijden bereiden eten en drinken toedienen onderhoud ruimten was en strijk boodschappen toiletbezoek incontinentiemateriaal toezicht medicatie poetshulp ma di wo do vr za zo onderhoud ruimten was en strijk boodschappen oefeningen kinesitherapie ma di wo do vr za zo thuisverpleging ma di wo do vr za zo in bed en uit bed wassen en aankleden medicatie klaarzetten toedienen medicatie gebruik van de spuitpomp wondverzorging toiletbezoek incontinentiemateriaal andere ma di wo do vr za zo p. 7
multidisciplinair overleg = MDO naam patiënt: datum: p. 8
Palliatief Paspoort Belangrijke Contactpersonen Mantelzorger/familielid Tel./GSM: Huisarts: Tel./GSM: Thuiszorgteam: Tel./GSM: moreel consulent/pastor: Tel./GSM: Palliatieve Paspoort ZPPZ Verantwoordelijke editor Naam Voornaam Geb.datum Adres Tel./GSM: Er bestaat een wilsbeschikking: JA NEEN Waar te vinden? Palliatieve Hoofddiagnose (progressieve levensbedreigende aandoening) Ik wil cardiopulmonale reanimatie Ja Neen Opmerkingen, bijzonderheden(bv allergieën) Belangrijke medicatie: Ook los van levensreddende maatregelen wens ik intubatie Ja Neen Datum/Handtekening patiënt: Datum/Handtekening arts: Stempel arts: p. 9