Verhuisformulier U kunt dit formulier gebruiken om persoonlijk aangifte te doen van uw verhuizing binnen de gemeente Hellevoetsluis of vanuit een andere gemeente naar de gemeente Hellevoetsluis. Dit formulier moet u ondertekenen en samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, Nederlandse Identiteitskaart of rijbewijs) en een kopie van uw huur- of koopcontract, opsturen naar: Gemeente Hellevoetsluis t.a.v. afdeling Publiekszaken Antwoordnummer 10 3220 VB Hellevoetsluis U kunt het ondertekende formulier ook inscannen en met een kopie van uw geldig legitimatiebewijs per e-mail versturen naar digiloketburgerzaken@hellevoetsluis.nl. 1. Persoonlijke gegevens BS-Nummer: Naam: Voorn(a)m(en): M / V * Geboortedatum: Datum verhuizing: Telefoonnummer(s): 2. Gegevens oud adres Straat en huisnummer: Postcode en Woonplaats: Blijven er nog personen op het oude adres achter? O Ja O Nee Zo ja, vermeld hieronder de namen: 1. (naam voorn(a)m(en) 2. (naam voorn(a)m(en) 3. (naam voorn(a)m(en)
3. Gegevens nieuw adres Straat en huisnummer: Postcode en Woonplaats: Bent u hoofdbewoner op het nieuwe adres? O Ja O Nee (vul verklaring van inwoning in. Zie ommezijde formulier.) De volgende personen verhuizen mee naar het nieuwe adres: Echtgeno(o)t(e)/geregistreerd partner invullen bij nummer 1, kinderen op nummer 2 tot en met 5: 1. (geb datum.) 2. (geb datum.) 3. (geb datum.) 4. (geb datum.) 5. (geb datum.) Overige meerderjarige personen die mee verhuizen: (Deze personen moeten de aangifte mede ondertekenen aan de onderzijde van dit formulier en machtigen daarmee de aangever tot het doen van aangifte van adreswijziging) 1. (geb datum.) 2. (geb datum.) Wat is het aantal personen dat na uw verhuizing woonachtig zal zijn op het nieuwe adres? personen Ondertekening Bovengenoemde gegevens zijn naar waarheid ingevuld. Naam: Plaats: Datum: Handtekening:
Handtekening(en) van overige meerderjarige perso(o)n(en) zoals hierboven genoemd die mee verhuizen: 1. Naam: Handtekening: 2. Naam: Handtekening: 3. Naam: Handtekening: Geldig legitimatiebewijs aangever (kopie bijvoegen): Geldig legitimatiebewijs echtgeno(o)t(e) / partner2 / overige personen (kopie bijvoegen): Let op: kopie koopcontract of huurcontract bijvoegen! Verklaring van inwoning Alleen invullen indien van toepassing. Ondergetekende naam en voorna(a)m(en): Geboortedatum en geboorteplaats: Adres en woonplaats: verklaart hierbij toestemming te geven tot inwoning van de aan ommezijde vermelde perso(o)n(en) op zijn/haar* adres. Hellevoetsluis: (datum) Handtekening: Geldig legitimatiebewijs bijvoegen:
Machtiging Alleen invullen indien van toepassing. Ondergetekende naam en voorna(a)m(en): Geboortedatum en geboorteplaats: Adres en woonplaats: machtigt de vermelde perso(o)n(en) tot het doen van aangifte van adresverandering. Hellevoetsluis: (datum) Handtekening: Geldig legitimatiebewijs bijvoegen Ter informatie 1) Verplicht tot aangifte zijn: a. ouders, voogden en verzorgers voor minderjarigen jonger dan 16 jaar; b. ouders, voogden en verzorgers voor inwonende minderjarigen van 16 jaar of ouder, tenzij de minderjarige zelf de verplichting vervult; c. curatoren voor onder curatele gestelden. Bevoegd tot aangifte zijn: a. de ouder en zijn meerderjarige kind, indien beiden hetzelfde woonadres hebben, voor elkaar; b. echtgenoten dan wel geregistreerde partners die hetzelfde woonadres hebben voor elkaar; c. elke meerderjarige voor een persoon die hem daartoe schriftelijk gemachtigd heeft; d. het hoofd van een instelling voor gezondheidszorg voor een in die instelling verblijvende persoon die wegens de toestand van zijn gezondheid niet in staat kan worden geacht aan zijn verplichtingen te voldoen of een machtiging daartoe te geven, dan wel de echtgenoot de geregistreerde partner of andere levensgezel of de bloed- of aanverwanten tot en met de tweede graad van een zodanig persoon, onder overlegging van een schriftelijke verklaring ter zake van het hoofd van de desbetreffende instelling. 2) De handtekening van degene die gemachtigd wordt moet altijd worden gelegaliseerd aan de hand van een geldig legitimatiebewijs. 3) Van de aangever/aangeefster wordt een geldig legitimatiebewijs verlangd. 4) Bij inwoning of samenwoning moet een schriftelijke verklaring worden overgelegd, waaruit blijkt dat de medebewoner(s) op de hoogte is (zijn) van deze aangifte. De handtekening van de medebewoner(s) moet(en) altijd gelegaliseerd worden aan de hand van een geldig legitimatiebewijs. 5) Voor vestiging van een briefadres moet u bij de afdeling burgerzaken het daartoe vereiste formulier halen.
Geheimhouding Bij de afdeling burgerzaken kunt u schriftelijk verzoeken om geen gegevens over u uit de GBA te verstrekken (hiervoor is een speciaal formulier beschikbaar) aan derden ter uitvoering van een algemeen verbindend voorschrift, aan kerken of aan vrije derden ( niet commerciële instellingen, zoals sport- en muziekverenigingen of particulieren). Nadat uw verzoek is verwerkt ontvangt u daarvan een bevestiging. Onderstaande gegevens in te vullen door de gemeente Hellevoetsluis Ii 01 verz. datum + paraaf: Ib01 ontv. datum + paraaf: Verwerkt datum + paraaf: