casuïstische mededelingen Een gezwollen been na totale heupartroplastiek D.S.Kuiken, B.L.E.F.ten Have en J.J.A.M.van Raay Twee patiënten, een 71-jarige en een 59-jarige vrouw met een totale heupartroplastiek in de voorgeschiedenis, presenteerden zich met pijn, een bemoeilijkt looppatroon en een langzaam progressieve unilaterale zwelling van hun been. Er waren geen andere lichamelijke afwijkingen. Bij aanvullend onderzoek bleek het probleem te worden veroorzaakt door een cysteuze afwijking uitgaande van de bursa iliopectinea, die de V. femoralis comprimeerde. Na exploratie en excisie van de cyste herstelden de patiënten spoedig. Het pathologische preparaat toonde een bursa met uitgebreide vreemd-lichaamreuscelreactie, dubbelbrekend vezelig polyethyleen en een geringe hoeveelheid granulair metaalpigment, hetgeen afkomstig was van de totale heupprothese. Een unilateraal gezwollen been kan worden veroorzaakt door een aantal ziektebeelden, zoals diepveneuze trombose en primair lymfoedeem en compressie op de veneuze en/of lymfatische structuren vanuit de omgeving. Veneuze obstructie door cystevorming van de bursa iliopectinea na totale heupartroplastiek is echter slechts incidenteel beschreven. De behandeling bestaat uit decompressie van de aangedane structuren en eventueel een revisie van de polyethyleencup ter voorkoming van excessieve polyethyleenslijtage. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1634-9 Een unilaterale zwelling van het been kan optreden door compressie van de V. femoralis als gevolg van een ruimteinnemende afwijking, bijvoorbeeld een cysteuze afwijking. Dat zo n afwijking ontstaat door een reactie van vreemdlichaam-reuscellen na een totale heupartroplastiek is uiterst zeldzaam. 1-5 Het beeld kan verward worden met andere aandoeningen, bijvoorbeeld infectieuze aandoeningen zoals tuberculose, een solide tumor, hernia inguinalis of een aneurysma van de A. femoralis. Wij beschrijven twee patiënten met als belangrijkste klacht een unilateraal gezwollen been, bij wie een reactie van vreemd-lichaam-reuscellen op polyethyleenpartikels, afkomstig van de heupprothese, leidde tot cystevorming en compressie van de V. femoralis. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 71-jarige, niet-zieke vrouw, werd verwezen naar de polikliniek Orthopedie in verband met progressieve pijnklachten in haar rechter lies en loopklachten. De pijn straalde uit naar de laterale zijde van het bovenbeen. De patiënte gaf een knappend gevoel in de heup aan. Zeven jaar voor het ontstaan van deze klachten werd bij haar, in verband met coxartrose rechts, een ongecementeerde totale heupprothese geplaatst. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Martini Ziekenhuis, locatie van Swieten, afd. Orthopedie, Postbus 30.033, 9700 RM Groningen. Hr.drs.D.S.Kuiken, coassistent (thans: arts, Medisch Spectrum Twente, afd. Orthopedie, Enschede); hr.drs.b.l.e.f.ten Have en hr.dr.j.j.a.m.van Raay, orthopedisch chirurgen. Correspondentieadres: hr.dr. J.J.A.M.van Raay (raayjjam@mzh.nl). Bij lichamelijk onderzoek werd een diffuus, pasteus gezwollen rechter been gezien. Bij palpatie werd een niet goed afgrensbare zwelling in de rechter lies gevonden zonder palpabele pulsaties. De beweeglijkheid van de heup was ongestoord en pijnloos, echter wel met crepitaties. Het been vertoonde een ongestoorde sensomotoriek en arteriële circulatie. Bloedonderzoek toonde geen afwijkingen. Röntgenologisch onderzoek liet ernstige polyethyleenslijtage van de acetabulumcomponent zien, zonder aanwijzingen van loslating van de prothesecomponenten (figuur 1). Omdat een veneuze afwijking vermoed werd, werd flebografie verricht. Die liet een open veneus systeem zien, met normale flow van de V. femoralis. Arteriografie vertoonde eveneens geen afwijkingen, in het bijzonder geen aanwijzingen voor een (pseudo)aneurysma. Een MRI-scan vertoonde het beeld van een grote cysteuze zwelling mediaal van het rechter heupgewricht, in het gebied van de V. femoralis communis. De cyste bevatte vocht met hierin onder andere hemosiderineneerslag. Lateraal hiervan bevond zich een tweede kleinere holte met uitbreiding in het kleine bekken. De V. en A. femoralis lagen uitgespannen over de cyste. Bij exploratie werd een grote tumor gevonden met multipele vertakkingen en daaroverheen lag de N. femoralis uitgespannen. Mediaal lag de A. femoralis tegen de tumor aan. De zwelling kon gedeeltelijk worden vrijgeprepareerd. Bij het puncteren van de cyste werd een stroperige sereuze vloeistof verkregen. Uiteindelijk werd de cyste in toto verwijderd. Daarbij bleek dat de basis van de cyste gevormd werd door een open verbinding met het heupgewricht. Cytologisch onderzoek gaf geen aanwijzing voor maligniteit. 1634 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 19 juli;152(29)
figuur 1. Voor-achterwaartse röntgenopname van een totale heupprothese (Mallory-Head) bij patiënt A, met asymmetrie van de cup en verplaatsing van de kop naar posterieur. Microscopisch onderzoek vertoonde het beeld van een bursa met uitgebreide vreemd-lichaam-reuscelreactie, dubbelbrekend vezelig polyethyleen en een geringe hoeveelheid granulair metaalpigment (figuur 2). Beide laatstgenoemde bestanddelen verklaren het heterogene aspect van de cyste op de MRI-afbeeldingen. Het postoperatieve beloop was voorspoedig en ongecompliceerd, waarbij het gezwollen been geleidelijk in omvang afnam. Alle kweken waren negatief. Vijf maanden later werd een revisie van de acetabulumcomponent verricht; er werd inderdaad uitgebreide polyethyleenslijtage vastgesteld. Negen jaar na de revisieoperatie was patiënte nog steeds klachtenvrij. Patiënt B, een gezonde 59-jarige vrouw, bezocht de algemeen chirurg wegens een pijnlijk en oedemateus gezwollen linker been. Met behulp van echografisch onderzoek werd een cysteuze afwijking met een doorsnede van 7 cm in de linker lies gelokaliseerd met compressie van de V. femoralis. Negen jaar eerder was bij haar wegens coxartrose links een cementloze totale heupprothese (Mallory-Head, Biomet Nederland, Dordrecht) geplaatst. Patiënte werd naar onze polikliniek verwezen voor verdere analyse. Drie jaar eerder waren er al röntgenologische aanwijzigingen voor polyethyleenslijtage. Revisie werd toen overwogen, maar er werd een afwachtend beleid afgesproken omdat patiënte geen klachten had. Bloedonderzoek toonde geen afwijkingen. Bij lichamelijk onderzoek werd een oedemateus gezwollen linker been gezien en patiënte had een antalgische gang waarbij zij het linker been ontlastte. De heupfunctie was niet beperkt, bij maximale flexie was een knappend geluid hoorbaar; mogelijk een teken van subluxatie. De sensomotoriek en de circulatie waren ongestoord. MRI-onderzoek toonde een cyste met een maximale doorsnee van 10 cm die in verbinding stond met het linker heupgewricht. Een revisie van de acetabulumcomponent Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 19 juli;152(29) 1635
van de totale heupprothese werd verricht. Peroperatief bleek deze component los te zitten. De perifere omtrek van het acetabulum was intact. Ter hoogte van de voorwand werd veel synoviaal weefsel aangetroffen met een opening naar ventraal. Deze stond in verbinding met de cyste. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Microscopisch onderzoek liet een fibreus veranderd heupkapsel met dubbelbrekend polyethyleenmateriaal zien. Er werden geen tekenen van infectie gezien en alle kweken waren negatief. Een jaar later werd opnieuw een komrevisie verricht vanwege persisterende pijnklachten en standwijziging en loslating van de kom. Twee jaar nadien was de cyste verdwenen en was de omvang van het been genormaliseerd. Zeven jaar na deze operatie werd patiënte ter controle op de polikliniek gezien; haar klachten waren niet teruggekeerd. beschouwing Veneuze obstructie door middel van cystevorming na totale heupartroplastiek wordt in de literatuur slechts incidenteel beschreven. 1-5 Enkele soortgelijke casussen zijn beschreven waarbij ruimte-innemende afwijkingen in het heupgebied werden gevonden als gevolg van materiaalslijtage van een totale heupprothese. Beschreven werd compressie van de V. femoralis door een bursa synovialis van de M. iliopsoas (bursa iliopectinea) ten gevolge van polyethyleenslijtage en polymethylmethacrylaatpartikels (botcement). 6 Ook werd neuropathie van de N. ischiadicus beschreven bij een grote cysteuze zwelling op basis van een vreemd-lichaam-celreactie op titanium- en polyethyleenpartikels; bij deze patiënt had de ongecementeerde heupprothese losgelaten. 7 In 1988 werd een casus beschreven waarbij een cysteuze zwelling in het bekken op basis van methylmethacrylaatpartikels bij loslating van een gecementeerde acetabulumcomponent tot urineretentie had geleid. 8 Synoviale cysten ontstaan vanuit het gewrichtskapsel vooral als reactie op toenemende intra-articulaire druk. Synoviale cystevorming in de weke delen rond de heup wordt in verband gebracht met reumatoïde artritis, infectie, osteonecrose, trauma, sport en overbelastende activiteiten. 8-24 Een zeldzame oorzaak is een vreemd-lichaam-celreactie op polyethyleenpartikels ten gevolge van slijtage van een totale heupprothese. Anatomie. De bursa iliopectinea is gelokaliseerd aan de anterieure zijde van het heupgewricht en is de grootste synoviale bursa gemiddelde omvang is 6 bij 3 cm in het lichaam. De ligging is tussen de iliofemorale en pubofemorale ligamenten en aanliggend aan het dunste en kwetsbaarste deel van het anterieure kapsel (figuur 3). Een defect in het anterieure kapsel kan hierbij een verbinding tussen de bursa iliopectinea en het gewricht creëren. 19 Toename van de intra-articulaire druk ten gevolge van toename van de productie van synoviaal vocht vergroot de bursa iliopectinea, reuscel figuur 2. Microscopische afbeelding van de bursa iliopectinea van patiënt A met vreemd-lichaam-reuscelreactie en dubbelbrekende vezelige polyethyleenpartikels. (Vergroting circa 250 maal; afbeelding beschikbaar gesteld door dr.a.t.m.g.tiebosch, patholoog, Martini Ziekenhuis, Groningen.) 1636 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 19 juli;152(29)
figuur 3. Anatomische verhoudingen bij: (a) de bursa iliopectinea in relatie tot het kapsel, N. femoralis en femorale vaten en (b) expansie van bursa iliopectinea die leidt tot compressie van de aanliggende structuren.19 waardoor een cyste kan ontstaan. Aanliggende structuren, zoals colon, ureters, blaas en femorale vaten, kunnen hierdoor gecomprimeerd raken.10 14 Uit obductiestudies blijkt dat bij 15% van de normale heupen een verbinding bestaat tussen de bursa iliopectinea en het heupgewricht en bij 40% van de heupen met osteoartritis.19 20 25 Diagnostiek. Het diagnostisch traject van voorkeur bij een unilateraal gezwollen been zou als volgt moeten zijn: (a) laboratoriumonderzoek (C-reactieve proteïne, leukocyten en D-dimeer) ter uitsluiting/bevestiging van ontsteking, infectie of diepveneuze trombose; (b) röntgendiagnostiek van de totale heupartroplastiek ter controle van cupslijtage en osteolyse; (c) echografisch onderzoek om diepveneuze trombose en ruimte-innemende afwijking vast te stellen. Dit onderzoek is relatief goedkoop en non-invasief en toegankelijk voor de eerstelijnsgeneeskunde; en (d) indien men echografisch een ruimte-innemende afwijking waarneemt, kan men met MRI de aard en de samenstelling van een dergelijk proces bepalen en tevens duidelijkheid krijgen wat betreft de anatomische situaties voor een eventuele operatieve ingreep. Figuur 4 toont een MRI-afbeelding van een patiënt met een unilateraal gezwollen been ten gevolge van cysteuze zwelling van de bursa iliopectinea. CT-scan is minder geschikt voor de beeldvorming van weke delen en zou bij een totale heupartroplastiek veel artefacten geven vanwege scattering, gezien de aard van het materiaal van de prothese. Artrografie (figuur 5) kan een verbinding met het gewricht aantonen,26 maar de meerwaarde is zeer beperkt, gezien de huidige non-invasieve beeldvormende technieken. Om deze reden hebben flebografie en arteriografie evenmin toegevoegde waarde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 19 juli;152(29) 1637
figuur 4. MRI-afbeelding van een cysteus proces uitgaande van de bursa iliopectinea met compressie ter hoogte van de V. iliaca. figuur 5. Artrogram met intra-articulaire injectie van radioactieve contrastvloeistof toont de verbinding tussen de cyste en het heupgewricht. 1638 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 19 juli;152(29)
Behandeling. Chirurgische exploratie met verwijdering van de obstruerende cyste lijkt de aangewezen behandeling. De discussie blijft bestaan of een revisie van de polyethyleencup moet worden verricht ter voorkoming van excessieve polyethyleenslijtage. Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd wanneer cysten de N. femoralis of vasculaire structuren comprimeren en hierdoor klachten veroorzaken. Er zijn echter geen studies beschreven vanwege de zeer lage incidentie. Dr.E.Dannenberg, radioloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede, beoordeelde de afbeeldingen Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 november 2007 Literatuur 1 DeFrang RD, Guyer WD, Porter JM, Duwelius PJ. Synovial cyst formation complicating total hip arthroplasty: a case report. Clin Orthop Relat Res. 1996;325:163-7. 2 Goyal S, Moss MC, Breusch SJ. Venous outflow obstruction 8 years following Ring total hip arthroplasty. A rare complication of acetabular loosening and polyethylene wear. Acta Orthop Scand. 1997;68: 67-9. 3 Yang SS, Bronson MJ. Cystic enlargement of the iliopsoas bursa causing venous obstruction as a complication of total hip arthroplasty. A case report. J Arthroplasty. 1993;8:657-61. 4 Cheung YM, Gupte CM, Beverly MJ. Iliopsoas bursitis following total hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:720-3. 5 Byström S, Adalberth G, Milbrink J. Giant synovial cyst of the hip: an unusual presentation with compression of the femoral vessels. Can J Surg. 1995;38:368-70. 6 Morrison KM, Apelgren KN, Mahany BD. Back pain, femoral vein thrombosis, and an iliopsoas cyst: unusual presentation of a loose total hip arthroplasty. Orthopedics. 1997;20:347-8. 7 Fischer SR, Christ DJ, Roehr BA. Sciatic neuropathy secondary to total hip arthroplasty wear debris. J Arthroplasty. 1999;14:771-4. 8 Hattrup SJ, Bryan RS, Gaffey TA, Stanhope CR. Pelvic mass causing vesical compression after total hip arthroplasty. Case report. Clin Orthop Relat Res. 1988;227:184-9. 9 Berry DJ, Barnes CL, Scott RD, Cabanela ME, Poss R. Catastrophic failure of the polythylene liner of uncemented acetabular components. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:575-8. 10 Binek R, Levinsohn EM. Enlarged iliopsoas bursa. An unusual cause of thigh mass and hip pain. Clin Orthop Relat Res. 1987;224:158-63. 11 Callaghan JJ. Total hip arthroplasty. Clinical perspective. Clin Orthop Relat Res. 1992;276:33-40. 12 Fitzgerald RH. Total hip arthroplasty sepsis. Prevention and diagnosis. Orthop Clin North Am. 1992;23:259-64. 13 Forster BB, Connell DG, Scudamore CH. Synovial cyst of the hip: an unusual cause of an inguinal mass. Can J Surg. 1989;32:133-4. 14 Harper MC, Schaberg JE, Allen WC. Primary iliopsoas bursography in the diagnosis of disorders of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1987;221: 238-41 15 Jacobs JJ, Shanbhag A, Glant TT, Black J, Galante JO. Wear debris in total joint replacements. J Am Acad Orthop Surg. 1994;2:212-20. 16 Janus C, Hermann G. Enlargement of the iliopsoas bursa: unusual cause of cystic mass on pelvic sonogram. J Clin Ultrasound. 1982; 10:133-5. 17 Kavanagh BF, Fitzgerald jr RH. Multiple revisions for failed total hip arthroplasty not associated with infection. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:1144-9. 18 Sartoris DJ, Danzig L, Gilula L, Greenway G, Resnick D. Synovial cysts of the hip joint and iliopsoas bursitis: a spectrum of imaging abnormalities. Skeletal Radiol. 1985;14:85-94. 19 Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Iliopsoas bursitis: clinical features, radiographic findings and disease associations. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-7. 20 Warren R, Kaye JJ, Salvati EA. Arthrographic demonstration of an enlarged iliopsoas bursa complicating osteoarthritis of the hip. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:413-5. 21 Jaffray DC, Nade S. Painless groin swelling associated with osteoarthritis of the hip. J R Coll Surg Edinb. 1986;31:185-6. 22 Guiral J, Reverte D, Carrero P. Iliopsoas bursitis due to Brucela melitensis infection a case-report. Acta Ortho Scand. 1999;70:523-4. 23 Yoon TR, Song EK, Chung JY, Park CH. Femoral neuropathy caused by enlarged iliopsoas bursa associated with osteonecrosis of femoral head a case report. Acta Ortho Scand. 2000;71:322-4. 24 Byrne PA, Rees JI, Williams BD. Iliopsoas bursitis: an unusual presentation of metastatic bone disease. Br J Rheumatol. 1996;35:285-8. 25 Pritchard RS, Shah HR, Nelson CL, FitzRandoph RL. MR and CT appearance of iliopsoas bursal distention secondary to diseased hips. J Comput Assist Tomogr. 1990;14:797-800. 26 Steinbach LS, Schneider R, Goldman AB, Kazam E, Ranawat CS, Ghelman B. Bursae and abscess cavities communication with the hip. Diagnosis using arthrography and CT. Radiology. 1985;156:303-7. Abstract A swollen leg after total hip arthroplasty. Two patients, a 71-year-old and a 59-year old woman who had undergone total hip arthroplasty, presented with pain, difficulty in walking and slow progressive uni lateral leg swelling. They did not have any other physical abnormalities. Physical examination and other investigations indicated a cystic enlargement of the iliopectineal bursa causing venous obstruction of the v. femo ralis. After exploration and excision of the swelling the patients recovered rapidly. Pathological examination showed a bursa with an extensive foreign body giant cell reaction, double-breaking fibrous polyethylene and a small quantity of granular metal pigment originating from the total hip prosthesis. A unilateral swelling of the leg can also be caused by deep venous thrombosis and primary lymphatic oedema or by other compressing swellings. Venous obstruction due to cystic enlargement of the iliopectineal bursa following total hip arthroplasty is only described incidentally. Treatment consists of decompression of the affected structures and if necessary revision of the polyethylene cup to avoid excessive polyethylene wear. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1634-9 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 19 juli;152(29) 1639