LMJ Linnaeus Medisch Journaal 2009 jaargang 17 nr. 3 Rugklachten Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut En verder: Scoliose bij kinderen Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma Psychologische interventies bij chronische rugklachten Anesthesiologische pijnbestrijding bij wervelkolomgerelateerde pijn TLIF: een alternatieve spondylodesetechniek Arbeidsgerichte revalidatie bij rugklachten Onstandvastigheid als deugd (column) De bezetblik (column) Radiologische beeldvorming bij rugklachten J.M. Bisselink, aios radiologie, Kennemer Gasthuis Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen Over spondylartropathieën H.D. Boom, reumatoloog, Spaarne Ziekenhuis Start herniacentrum in het Kennemer Gasthuis M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard, neurologen, Kennemer Gasthuis
Vooraf Rugklachten Binnen de westerse geïndustrialiseerde samenleving behoort lage rugpijn tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. Ongeveer 75% van de mensen ervaart op enig moment in het leven lage rugpijn. Bij het merendeel van de patiënten verdwijnen de klachten binnen vier tot zes weken spontaan. Bij 1 tot 7% van de mensen duurt de pijn langer dan drie maanden. Er is dan sprake van chronische lage rugpijn. Naast een gezondheidsprobleem vormt lage rugpijn ook een groot sociaal-economisch probleem. Aan dit themanummer hebben weer verschillende collega s uit het Kennemer Gasthuis en het Spaarne Ziekenhuis, maar ook van buiten deze ziekenhuizen een bijdrage geleverd. Dit met als doel de verschillende aspecten van lage rugpijn, zowel de diagnostiek als de behandeling als de consequenties, voor het voetlicht te brengen. Bij rugklachten is er sprake van beschadiging van de rug. Een hardnekkig misverstand, daar we inmiddels weten dat bij veel mensen met langdurige rugklachten er op de röntgenfoto of MRI geen enkele aanwijzing is voor beschadiging. En als er al afwijkingen te zien zijn, hoeven die niet altijd klachten te veroorzaken, in ieder geval geen chronische rugklachten. J.M. Bisselink, aios radiologie in het Kennemer Gasthuis (KG), gaat in zijn artikel uitgebreid in op alle verschillende onderzoeksmethoden. Hierbij benadrukt hij het belang van een goede indicatiestelling voor onderzoek op basis van zogenaamde red flags. Mw. H.D. Boom, reumatoloog in het Spaarne Ziekenhuis (SZ) gaat na haar pakkende openingszin Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen in op de specifieke groep van de spondylartopathieën. Zij wijst op het belang van kennis betreffende deze aandoening gezien het feit dat vroegtijdige herkenning en verwijzing ernstige schade kan voorkomen. Binnenkort wordt in het KG een start gemaakt met een herniacentrum met als belangrijkste doel de zorg voor deze categorie patiënten te optimaliseren. M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard, alledrie in het KG werkzaam als neuroloog, bespreken in hun artikel de klinische verschijnselen en de behandelmogelijkheden van de hernia nucleï pulposi. Ook geven ze alvast een toelichting op het nieuw te starten centrum. In het artikel Scoliose bij kinderen vertelt B.J. van Royen, hoogleraar orthopedie en orthopedisch chirurg in het VU-medisch centrum, puntsgewijs en zeer helder over het hoe, wat en waarom van orthopedische behandelmogelijkheden in geval van een scoliose bij kinderen met een progressieve spierziekte. Ik doe al jaren oefeningen, maar het helpt niets! Een veelgehoorde uitspraak in de spreekkamer van menig arts. Het trainen van de rugspieren is meestal een belangrijk onderdeel van de behandeling van rugklachten. Niet iedere vorm van training is echter even geschikt. In het artikel Stabiliteitstraining bij chronische en aspecifieke lage rugklachten geven mw. C.J. Bos, manueel therapeut/fysiotherapeut in het KG en D.J. van Groenwoud, eveneens manueel therapeut, meer duidelijkheid over de evidence voor stabiliteitstraining en bespreken de achterliggende theorie. Mw. J. Niezen, als gezondheidszorgpsycholoog werkzaam op de revalidatieafdeling van het KG, gaat in haar artikel in op de psychologische interventiemogelijkheden bij chronische lage rugklachten. Meestal zijn de pijnklachten multifactorieel van aard en moeten ze ook als zodanig worden behandeld. Voor een deel van deze patiënten levert dit echter onvoldoende verbetering op. Voor die mensen kan een anesthesiologische pijnbehandeling verlichting geven. D.C.A.A. de Vries, anesthesioloog in het SZ, vertelt meer over de mogelijkheden en onmogelijkheden van deze pijnbestrijding. Spondylodese is als behandeling bij degeneratieve klachten van de lumbale wervelkolom omstreden. In zijn artikel beschrijft J. Schrik, orthopedisch chirurg in het SZ, de voor- en nadelen van de verschillende spondylodesetechnieken. Eens rugklachten, altijd rugklachten En waar blijf je dan op de arbeidsmarkt? M. van Dormolen, psycholoog van arbeid en gezondheid en M. Kroon, fysiotherapeut/trainer en reïntegratiedeskundige, beiden werkzaam bij Heliomare arbeidsintegratie, gaan in hun artikel in op de Quickscan, een arbeidsgerichte vorm van snelle multidisciplinaire screening. Het nummer wordt afgesloten met bijdragen van onze columnisten M.J. Reinders en mw. C. van Erp. Als je kijkt naar de verscheidenheid aan therapieën die worden aangeboden als het gaat om lage rugklachten, moge het duidelijk zijn dat we de kern van die klachten nog altijd niet helemaal doorgronden. Hopelijk krijgt u met het lezen van dit themanummer een iets genuanceerder beeld van dit veel voorkomende probleem. Dank aan alle auteurs die hebben meegewerkt aan het tot stand komen van dit nummer. Namens de redactie, Esther Keijser, revaliedatiearts themaredacteur Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 97
Inhoud Vooraf 97 Radiologische beeldvorming bij rugklachten J.M. Bisselink 99 Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen Over spondylartropathieën H.D. Boom 103 Start herniacentrum in het Kennemer Gasthuis M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard 105 Scoliose bij kinderen B.J. van Royen 107 Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma C.J. Bos en D.J. van Groenewoud 109 Psychologische interventies bij chronische rugklachten J. Niezen 113 Anesthesiologische pijnbestrijding bij wervelkolom - gerelateerde pijn D.C.A.A. de Vries 117 TLIF: een alternatieve spondylodesetechniek J.J. Schrik 123 Arbeidsgerichte revalidatie bij rugklachten M. van Dormolen en M. Kroon 126 Onstandvastigheid als deugd (column) M.J. Reinders 130 De bezetblik (column) C. van Erp 131 98 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
J.M. Bisselink Radiologische beeldvorming bij rugklachten Inleiding Rugklachten zijn een veel voorkomend probleem. Ze bestaan vaak uit pijn en/of uitval van functie. Zo n 60-90% van de Nederlandse bevolking ondergaat in zijn leven een of meerdere periode(s) van rugpijn. Hierdoor leveren rugklachten een aanzienlijke bijdrage aan de totale medische consumptie en kosten. Deze bestedingen nemen nog steeds toe. In de VS bijvoorbeeld verviervoudigde het aantal MRI s met betrekking tot rugproblemen in de afgelopen jaren. Hiermee verdubbelden de kosten voor de diagnostiek van rugklachten. Ook het ziekteverzuim vanwege deze klachten is groot. De maatschappelijke kosten zijn hierdoor nog eens ongeveer een tienvoud van de medische kosten.[1] In dit artikel wordt kort ingegaan op enkele mogelijke oorzaken van rugklachten en aangegeven wanneer diagnostiek naar de oorzaak is aangewezen. Ten slotte zal wat langer worden stilgestaan bij de voor- en nadelen van de drie meest gebruikte radiologische technieken hierbij. Oorzaken Alle anatomische structuren van de wervelkolom kunnen bij rugklachten betrokken zijn: wervels, de tussenwervelschijf, het myelum, de cauda en de wortels, steunweefsels/ligamenten, spieren en facetgewrichten. Klachten kunnen ontstaan door aantasting van de normale anatomische verhoudingen van deze structuren. Degeneratie kan bijvoorbeeld leiden tot een scheur in het kapsel (an- J.M. Bisselink werkt als aios radiologie in het KG. Contact via e-mail: jmbissel@kg.nl. nulus fibrosis) van de tussenwervelschijf waardoor de zachte inhoud naar buiten kan stulpen en door druk myelum of wortels kan beschadigen of irriteren (hernia nuclei pulposi, HNP). Verder kan hypertrofie ten gevolge van degeneratie leiden tot vernauwing van het wervelkanaal of benige compressie (facetartrose, ligamentum flavum-hypertrofie). Ook dit kan weer leiden tot beschadiging of irritatie van myelum of wortels. Voorts kan destructie van deze structuren optreden, bijvoorbeeld door trauma, osteoporose, infectie (spondylodiscitis) of maligniteit. Ernstige en/of langdurige compressie van myelum en wortels door een van deze ziekteprocessen kan leiden tot uitval van functie. Wanneer er afwijkingen zijn op de beeldvorming, is er vaak een duidelijke relatie tussen uitval en de plaats waar de compressie zich bevindt. Bij pijnklachten is er een minder goed causaal verband met de zichtbare afwijkingen. Pijn kan bij infectie of fractuur relatief makkelijk verklaard worden. Bij HNP echter, toch een van de meest bekende aandoeningen, is de relatie tussen de compressie op de wortel en pijn niet zo eenduidig. Dit wordt geïllustreerd door de waarneming dat bij een groot aantal mensen bij toeval een HNP wordt ontdekt zonder dat ze hiervan pijnklachten hebben. De laatste jaren wordt de oorzaak van pijn naast compressie mede gezocht in een bijkomende ontstekingsreactie van wortels en zenuwen. Zo kunnen bij symptomatische patiënten met HNP na verloop van tijd zonder afname van de zichtbare compressie wel de klachten afnemen. Verder kan dit ook de werkzaamheid van ontstekingsmodulerende therapieën verklaren. Een voorbeeld hiervan is de in het KG toegepaste PLDD-behandeling (Percutane LaserDiscusDecompressie, een laserbehandeling voor HNP). De combinatie van de hierbij gebruikte corticosteroïdeninjectie en vrijgekomen hitte die denaturatie van ontstekingsmediatoren zou geven, kunnen een directe verlichting van de pijnklachten bewerkstelligen. Bij verreweg de meeste rugklachten (95%) wordt nooit een duidelijke oorzaak gevonden, ook al zou men uit gebreid onderzoek doen. Dit betreft dus aspecifieke rugklachten. Bovendien hebben veel bij diagnostiek gevonden afwijkingen geen of slechts een minimale associatie met pijn. Denk hierbij aan spondylolysis, Schmorlse nodi, lumbalisatie/sacralisatie en spina bifida occulta (ongesloten boog). Ook degeneratie en discopathie zijn niet sterk geassocieerd met rugklachten. Illustratief hiervoor is dat degeneratieve afwijkingen op röntgenfoto s in de hele populatie blijven toenemen met de leeftijd. De piek van rugklachten ligt echter niet op hoge leeftijd maar rond de 40-50 jaar. Gelukkig is het natuurlijk beloop van aspecifieke rugklachten mild; bij de meeste mensen zijn de klachten na enkele maanden verdwenen. Zelfs bij de meest voorkomende specifieke oorzaak, de HNP, geldt hetzelfde: een jaar na het begin van de klachten zijn de meeste mensen weer van hun klachten af, of ze nu behandeld zijn of niet. Gemiddeld nemen bij een behandeling de klachten wel eerder af.[2] Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 99
Red flags in de radiodiagnostiek van rugklachten Debuut rugklachten optredend voor het 20e of na het 55e jaar. Trauma. Constante progressieve rugpijn. Maligne aandoening in de voorgeschiedenis. Langdurig gebruik van corticosteroïden. Drugsgebruik, immunosuppressie, hiv. (Regelmatig) algemene malaise. Onverklaard gewichtsverlies. Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen en/of mictiestoornissen). Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose. Infectieuze aandoening. Tabel 1. Onderzoek bij rugklachten Het routinematig aanvragen van beeldvormende onderzoeken bij rugklachten is bewezen inefficiënt.[3] Toch wordt er nog steeds veel onderzoek verricht, niet in de laatste plaats door de verwachtingen van de patiënt: ca 80% geeft aan beeldvorming te willen ondergaan als de keuze gegeven wordt. Uiteraard is het voor de dokter zaak om ernstige aandoeningen als maligniteit of spondylodiscitis op het spoor te kunnen komen. Om echter de overmaat van diagnostiek enigszins te beperken, zijn er onder andere door het CBO richtlijnen ontwikkeld. Hierbij wordt gebruikgemaakt van zogenoemde red flags. Aanwezigheid van deze omstandigheden verhoogt de a priori kans op het vinden van een belangrijke oorzaak voor de klachten (tabel 1). Indien men zich aan deze regels houdt, kan men de positief voorspellende waarde van het diagnostisch onderzoek verhogen. Uiteraard moet een onderzoek ook voldoende sensitief zijn in het opsporen van de aandoeningen. Hieronder worden de drie meest gebruikte radiologische technieken, de X-WK, CT-WK en MRI-WK besproken. Hierbij zal worden ingegaan op voor- en nadelen van de respectievelijke onderzoeken en de indicaties. Figuur 2. CT-LWK. Voorbeeld van de driedimensionale mogelijkheden van CT. Inzakkingsfractuur dekplaat L5 ventraal, stabiel. Nadelen worden bepaald door het beperkte aantal densiteiten en door gebrek aan driedimensionale informatie. Zo is de X-LWK slecht in het aantonen van botdestructie door tumorinfiltratie. Tumorinfiltratie is pas zichtbaar bij meer dan 50% botdestructie. Verder is er geen contrast tussen de afzonderlijke weke delen: uitbreiding van infectie rond een discus is slecht zichtbaar. Er is ook geen informatie over compressie op de wortels of het myelum. De indicaties zijn met name die, waarbij beoordeling van contouren van wervels voldoende is. Denk hierbij aan aangeboren afwijkingen, traumata of osteoporotische inzakkingsfracturen. Ook kan de X-LWK gebruikt worden om een situatie die van andere beeldvorming bekend is te vervolgen. Figuur 1. X-LWK. Hemisacralisatie L5 links (cirkel), rechts normale processus tranversus. Dit is een normaalvariant zonder correlatie met pijnklachten. X-LWK Dit betreft een röntgenopname van de lumbale wervelkolom, in principe voorachterwaarts en lateraal. Op standaard röntgenopnames zijn in principe vier verschillende densiteiten zichtbaar: bot/ metaal, vet, lucht en weke delen. Met name de contouren van het bot kunnen op deze opnames goed worden beoordeeld. Ook kan de hoogte van de tussenwervelruimte een indicatie geven over de status van de discus. Voordelen van deze techniek zijn dat deze snel en goedkoop is en weinig stralingsbelasting geeft. CT-WK Hierbij wordt door een ronddraaiende röntgenbuis en een detector een volume gescand. Hierdoor ontstaat niet alleen een driedimensionaal beeld, maar is het ook mogelijk meer densiteitsverschillen/ grijstinten te verkrijgen waardoor het contrast tussen verschillende weefsels groter is. Deze techniek is eveneens snel en relatief makkelijk toegankelijk. Verder zijn er goede 3D-beeldbewerkingsmogelijkheden in alle gewenste richtingen. Met name de botstructuren kunnen hierdoor goed beoordeeld worden. Ten opzichte van 100 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
Figuur 3. MRI-LWK, T2 TSE. Normale situatie met open neuroforamina en wortels die afzonderlijk zichtbaar zijn in de duraalzak. de conventionele röntgenfoto is er al meer te zeggen over de weke delen. In combinatie met een contrastmiddel in de extradurale ruimte (myelografie) is een CT-WK bijvoorbeeld even goed als MRI in het aantonen van een HNP. Het wekedelencontrast is echter niet optimaal. Voor aantonen van een beginnende infectie van de wervels is CT niet goed geschikt. Ook het beenmerg zelf kan niet goed worden beoordeeld. Tumorinfiltratie zonder ernstige botdestructie kan hierdoor niet worden aangetoond. Verder geeft het onderzoek een aanzienlijke stralingsdosis. De indicaties zijn met name beeldvorming bij trauma of het vaststellen van ossale anatomie. Ook in situaties waarbij MRI niet mogelijk is, kan CT een uitkomst bieden. Figuur 4. MRI-LWK, T2 TSE. Kanaalvernauwing door facetarthrose; de afzonderlijke wortels zijn niet meer zichtbaar. Figuur 5. MRI-LWK, T2 TSE. Links paramediane HNP met compressie op de uittredende wortel en de duraalzak (cirkel); ook hier zijn de afzonderlijke wortels niet meer zichtbaar. Als toevalsbevinding een gebied van hoge signaalintensiteit in wervelcorpus, waarschijnlijk hemangioom (pijl). MRI-WK De werking berust op verschil in relaxatie in verschillende weefsels van door een elektromagnetische puls aangeslagen protonen in een magnetisch veld. Via een ingewikkelde techniek worden hier beelden uit geconstrueerd. Er zijn meerdere sequenties mogelijk die allemaal een ander weefselcontrast hebben. Verder is er een aantal hulpmiddelen om bepaalde weefsels te onderdrukken of bijvoorbeeld snellere beeldacquisitie te krijgen. Hier volgt een aantal veel gebruikte sequenties: - T1: De volgende weefsels van de wervelkolom geven een hoog signaal(wit) op de foto:. vet (dus ook volwassen beenmerg);. bloed of eiwitrijke vloeistof;. gadolineum: door dit contrastmiddel zijn vasculaire structuren of plekken met hyperemie (tumor, infectie) goed zichtbaar. Dek- en sluitplaten bestaan uit dens corticaal bot met weinig protonen; deze zijn zwart op de foto. - T2: Bij deze sequentie geeft naast vet ook vocht een hoog signaal. Hierdoor zijn bijvoorbeeld de wortels of het uitpuilen van een discus in de liquor goed zichtbaar. Ook oedeem in het myelum of vochtcollecties/abcessen geven een hoog signaal. Figuur 6. MRI-LWK,T1-TSE. Wervelkolom bij patiënt met M. Kahler. Naast normaal vettig beenmerg (lichtgrijs) ook gebieden met laag signaal (donkergrijs) in verschillende corpora (pijlen). Dit is beenmerginfiltratie door het multipel myeloom. De röntgenopname bij deze patiënt toonde hier geen afwijkingen. Verder een wigvormige inzakkingsfractuur L2. - Vetsuppressie (SPIR/STIR)-technieken worden gebruikt om vocht/oedeem of aankleuring beter zichtbaar te maken. Voordelen van MR-onderzoek zijn dus het uitstekende contrast in weke delen. Hiermee is het een goed onderzoek voor het afbeelden van wortels, myelum en beenmerg. Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 101
Nadelen zijn dat kalk/bot niet altijd goed zichtbaar zijn. Een scan is een langdurig onderzoek, vaak meer dan 30 minuten. Dit heeft niet alleen invloed op de kosten; omdat er lange sampling is per image is de techniek gevoelig voor bewegingsartefacten. Het (lange) verblijf in een tunnel geeft verder vaak aanleiding tot claustrofobie. De sterke magnetische velden kunnen ongewenste cirkelstroompjes opwekken in pacemakers. Verder kan aanwezigheid van (para)magnetisch materiaal als protheses aanleiding geven tot artefacten. Een relatief nadeel is dat het scanvlak (coronaal, transversaal enzovoort) van tevoren bepaald moet worden. Er zijn minder mogelijkheden voor beeldbewerking achteraf in vergelijking met de CT. Indicaties voor MRI zijn onder andere HNP, tumor en/of beenmerginfiltratie, afwijkingen aan het myelum en infectie. Conclusie Rugklachten kennen vele oorzaken. Het is van belang om belangrijke oorzaken op te sporen en overbodig onderzoek te beperken. Dit kan door goede indicatiestelling van onderzoek op basis van red flags. Elk onderzoek heeft eigen voor- en nadelen. Voor de meeste belangrijke indicaties is MRI-onderzoek echter superieur. Met dank aan A. Spilt voor zijn correcties en aan mw. F. de Korte en E. Scholten voor de geleverde beeldvorming. Referenties 1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn aspecifieke rugklachten. Utrecht: CBO, 2003. 2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245-56. 3. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:463 72. 102 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
H.D. Boom Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen Over spondylartropathieën Inleiding Chronische inflammatoire lage rugklachten zijn de hoeksteen van een groep ziektebeelden die we spondylartropathieën (SpA) noemen. De spondylitis ankylopoetica, ook wel morbus Bechterew genoemd, is hier het prototype van. De prevalentie van SpA wordt geschat op 1% van de Kaukasische bevolking en is daarmee gelijk aan de prevalentie van reumatoïde artritis! Vanwege patiënt- en doktersdelay wordt de juiste diagnose vaak pas 5-10 jaar na het begin van de klachten gesteld [1,2] waardoor er meer kans is op ernstige deformatie, verstijving van de wervelkolom en het niet onderkennen van extra-articulaire manifestaties die bij dit ziektebeeld kunnen voorkomen. Het vroeg herkennen van inflammatoire rugklachten is dus van belang voor tijdige verwijzing naar de reumatoloog. Spondylartropathieën Tot de spondylartropathieën behoren reactieve artritis, artritis psoriatica, artritis bij chronische inflammatoire darmziekten, een subgroep van chronische idiopathische juvenile artritis, ongedifferentieerde spondylartropathie en spondylitis ankylopoetica. Deze groepen kenmerken zich door een aantal klinische symptomen die Juveniele SpA Artritis bij Crohn/colitis ulcerosa Ongedifferentieerde SpA Bechterew Reactieve artritis Figuur 1. Groep van spondylartropathieën. Artritis psoriatca Acute uveitis anterior Mw. H.D. Boom werkt als reumatoloog in het SZ. Contact via e-mail: hdboom@ spaarneziekenhuis.nl. erbij betrokken kunnen zijn (niet obligaat), namelijk: - axiale betrokkenheid: sacro-iliitis, artritis in axiale gewrichten (schouders/heupen) en thoracale pijn door artritis sterno-claviculair, manubrio-sternaal en sternocostaal; - perifere artritis, met name aan de onderste extremiteiten; - dactylitis ( worstvinger of -teen door artritis en tenosynovitis); - enthesiopathie, vooral aan de achillispezen en fascia plantaris; - extra-articulaire kenmerken, zoals acute uveïtis anterior, psoriasis en inflammatoire darmziekten (M. Crohn en colitis ulcerosa). Spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) Obligaat voor de diagnose Bechterew is sacro-iliitis, wat zich uit in chronische inflammatoire lage rugklachten. Onder inflammatoire rugklachten verstaan we ochtendstijfheid (>30 min.), rugklachten die ontstaan voor het 40e levensjaar en die verbeteren met bewegen. Het beloop is vaak met remissies en exacerbaties. NSAID s geven meestal een sterke verbetering van de pijn en het verdwijnen van de ochtendstijfheid. 85-90% van de patiënten is positief voor het HLA-B27- antigeen (8-12% van de gewone Kaukasische bevolking heeft dit antigeen ook).[3] De ontstekingsparameters zijn slechts bij 40% van de patiënten verhoogd, ondanks duidelijke activiteit van de ziekte. Naast inflammatie met als gevolg erosies in het bot, kenmerkt de ziekte van Bechterew zich ook door botnieuwvorming. Dit treedt voornamelijk op in de wervelkolom in de vorm van syndesmofyten. De relatie tussen inflammatie en botnieuwvorming is nog onduidelijk. Op grond van recente MRI-studies en oudere pathologiestudies is er een hypothese die zegt dat structurele schade in twee stappen ontstaat. Stap 1: inflammatie, veroorzaakt erosies; deze botdefecten worden dan opgevuld met fibreus bindweefsel. Stap 2 is de verbening van dit bindweefsel. Als deze hypothese waar is, zou er geen verbening ontstaan indien inflammatie voorkomen kan worden. Dit benadrukt het belang van vroege diagnostiek en behandeling. Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 103
Figuur 2. X-SI-gewrichten met sacro-iliitis beiderzijds met erosies. de behandeling. Naast symptoombestrijding, zijn er aanwijzingen dat continu NSAID-gebruik syndesmofytvorming in de wervelkolom kan tegengaan.[7] Het is nog onduidelijk of dit kan worden verklaard door vermindering van inflammatie of door directe inhibitie van osteoblastenactiviteit door prostaglandineremming. Bij ongeveer 20% van de patiënten met Bechterew blijft de ziekte actief ondanks adequate chronische behandeling met NSAID s. Deze patiënten komen in aanmerking voor anti-tnf-behandeling. De 3 bekende anti-tnf-middelen infliximab, etanercept en adalimumab zijn alle geregistreerd en effectief bij actieve M. Bechterew.[8,9,10] Daarbij is, naast snelle verbetering van symptomen, ook duidelijke vermindering van acute inflammatie in de SI-gewrichten en de wervelkolom aangetoond met MRI. Als met name perifere manifestaties zoals artritis en enthesitis overwegen, is de DMARD sulfasalazine- en bij falen hiervan anti-tnf-therapie geïndiceerd.[11] Figuur 3. X-LWK met overbruggende syndesmofyten/ squaring: vorming van de bamboo spine. Behandeling van spondylitis ankylopoetica Fysiotherapie en patiënteneducatie zijn de belangrijkste middelen om houdingsafwijkingen te voorkomen en mobiliteit te behouden. Op medicamenteus gebied zijn bij de axiale manifestaties alleen NSAID s en anti-tnf-therapie effectief gebleken. NSAID s zijn nog steeds de hoeksteen van Referenties 1. Calin A, Taurog JD, The Spondylarthrides. Oxford: Oxford University Press, 1998. 2. Feldtkeller E, Khan MA, Heijde D, et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23:61-6. 3. Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A, et al. Ankylosing spondylitis and HLA-27, Lancet 1973;i:904-7. 4. Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD004800. 5. Chen J, Liu C: methotrexate for ankylosing spondylitis, Cochrane Database Syst Rev 2004, (3):CD004524 6. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, et al. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:124-6. 7. Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65. 8. Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:1187-93. 9. Davis JC Jr, Heijde D, Braun J, et al. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomised, controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:3230-6. 10. Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46. 11. Zochling J, Heijde D, Burgos-Vargas R, et al, ASsessment in AS international working Group; European League Against Rheumatism. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52. 104 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard Start herniacentrum in het Kennemer Gasthuis Inleiding Klachten door een lumbosacrale hernia nucleï pulposi (HNP, of kortweg hernia) komen veel voor. In Nederland wordt het aantal bezoeken aan de huisarts wegens uitstralende pijn in het been geschat op 200.000 per jaar.[1] Het is een belangrijke oorzaak van werkverzuim en daarom niet alleen medisch, maar ook sociaal-maatschappelijk van groot belang. Om de zorg voor deze belangrijke patiëntencategorie te optimaliseren, zijn wij voornemens in het KG binnenkort te starten met een herniapoli. Klinische verschijnselen De centrale klacht bij HNP is pijn laag in de rug (lumbago) uitstralend naar één been (ischialgie), of vaker nog: alleen pijn in een been met in de voorgeschiedenis (intermitterend) lage rugpijn.[1] De pijn in het been staat meestal op de voorgrond. Typisch voor een radiculaire pijn is de lokalisatie in een dermatoom en de toename van de beenpijn bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, persen) en bij bewegingen waarbij de wortel nog meer gerekt of belast wordt. In de acute fase zijn houding en beweging van de patiënt vaak gestoord waardoor deze fors beperkt wordt in zijn/haar activiteiten. Bij onderzoek is er meestal een verstreken lumbale lordose met fixatie van de wervelkolom bij vooroverbuigen en/of een compensatoire scoliose. Om een radiculaire genese van pijn in het been aannemelijker te maken, is de proef van Lasègue van M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard werken als neuroloog in het KG. Contact via e-mail: weisfelt@kg.nl. belang. Welke wortel er in het geding is, valt vaak goed aan te geven op basis van het dermatoom waarin de pijn uitstraalt, het patroon van het eventuele krachtsverlies, de gevoelsstoornissen en de reflexen.[1] Heeft men eenmaal vastgesteld welke wortel is aangedaan, dan is men vrij zeker van het niveau van de hernia. Aanvullend onderzoek De kans dat een patiënt tussen de 25 en 50 jaar met radiculaire pijn in een been (lumbosacraal radiculair syndroom; LRS) en rugpijn iets anders heeft dan een hernia is erg klein. Er is bij zo n patiënt dan ook in eerste instantie geen noodzaak voor aanvullend onderzoek, temeer daar de initiële behandeling bij een hernia niet afhangt van de bevindingen bij aanvullend onderzoek.[1] Bij verdenking op een hogere radiculopathie (L1-L3) valt aanvullend onderzoek in een vroeger stadium te overwegen, aangezien een hernia op deze niveaus veel zeldzamer is. Men moet wel alert zijn op de aanwezigheid van waarschuwingssignalen (red flags) zoals een bekende maligniteit in de voorgeschiedenis, gebruik van corticosteroïden, leeftijd jonger dan 20 of ouder dan 50 jaar, recent trauma of koorts, als patiënt immuungecompromitteerd is of uitvalsverschijnselen heeft.[1,2] Oorzaken van het lumbosacrale radiculaire syndroom Een belangrijke taak van de neuroloog is het vaststellen van de oorzaak, allereerst omdat bepaalde oorzaken om een specifieke behandeling vragen en ten tweede omdat de patiënt dit vaak verlangt. Van alle patiënten met een LRS blijkt 68% blijkens de MRI een zenuwwortelcompressie door een discushernia te hebben.[2] Dit is dus de meest voorkomende, maar bij lange na niet de enige verklaring voor een LRS. Andere specifieke oorzaken zijn een wervel- of leptomeningeale metastase, spondylodiscitis of neuroborreliose. Veel van de bij anamnese en lichamelijk onderzoek verkregen gegevens zijn weinig specifiek of komen slechts bij een klein deel van de patiënten voor. De belangrijkste indicatoren voor een lumbosacraal radiculair syndroom met een op de MRI zichtbare zenuwcompressie staan vermeld in tabel 1. Hierbij valt op dat de anamnese het leeuwendeel van de diagnostische informatie verschaft en dat het lichamelijk onderzoek weinig toevoegt.[2] De behandeling Omdat pijn bij LRS centraal staat, is adequate pijnstilling aangewezen. Meer dan symptoomverlichting kan met analgetische en anti-inflammatoire geneesmiddelen niet worden bereikt, zodat er weinig argumenten zijn om van het medicatieschema van de WHO-pijnladder af te wijken. Gebruik van spierverslappers heeft waarschijnlijk geen meerwaarde, maar hypnotica kunnen zinvol zijn bij een door pijn gestoorde slaap.[2] 15 jaar geleden was bedrust nog de meest gebruikte therapie voor LRS. Nadat twee gerandomiseerde onderzoeken geen meerwaarde van deze behandeling lieten zien, is deze grotendeels in onbruik geraakt. Overigens kan bedrust wel nuttig zijn als het zorgt voor tijdelijke symptoomverlichting.[2,3] Voor veel conservatieve behandelingen ontbreken adequate trials. Bij een drietal Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 105
Referenties 1. Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1994: 433-7. 2. Vroomen PCAJ. Het lumbosacrale radiculaire syndroom (LRS). Biemond cursus 2008, Therapie in de neurologie; 93-8. 3. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Eng J Med 1999; 340: 418-23. 4. Peul WC, van Houwelingen HC, van de Hout, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Eng J Med 2007; 356: 2245-56. Tabel 1 ledige diagnostiek tot en met een daarop gebaseerd behandel advies te geven. Het centrum is bedoeld voor mensen met minimaal 4-6 weken uitstralende pijn passend bij een LRS en is nadrukkelijk niet bedoeld voor patiënten met slechts (acute of chronische) lage rugklachten. Verwijzing naar het herniacentrum is evenmin aangewezen bij patiënten met de hiervoor beschreven red flags, omdat hiervoor (soms met spoed) andere diagnostiek nodig kan zijn. Ook bij uitvalsverschijnselen (bijvoorbeeld caudasyndroom, ernstige paresen (kracht MRC< graad 4) of ernstige mictiestoornissen) is het zaak rechtstreeks te overleggen met de dienstdoende neuroloog. Na verwijzing door de huisarts en voorafgaand aan de komst van de patiënt overlegt een medewerker van ons team met de patiënt. Zo denken we een optimale planning te maken van de noodzakelijke diagnostiek en kan bijvoorbeeld de MRI reeds worden afgesproken. Op de herniapoli wordt de patiënt in dagbehandeling gezien door de neuroloog en een gespecialiseerde fysiotherapeut en vindt aanvullende diagnosbehandelingen bestaan enige aanwijzingen voor werkzaamheid: fysiotherapeutische begeleiding (met name bij langdurige klachten met functionele beperkingen), manuele therapie/manipulatie en epidurale steroïdinjecties/ wortelblokkade.[2] Bij een deel van de patiënten met LRS en zenuwcompressie wordt operatieve interventie overwogen. Recent werd een Nederlandse studie gepubliceerd waarin de uitkomsten van snelle operatie werden vergeleken met die van een in opzet conservatief beleid. Ofschoon tussen deze patiëntengroepen na een half jaar (en na een jaar) geen verschil werd gevonden, was de chirurgische groep gemiddeld veel eerder klachtenvrij.[3] Het beleid richting neurochirurgisch ingrijpen hangt dus in belangrijke mate af van de levensomstandigheden en de wensen van de patiënt, en blijft maatwerk. Een nieuwe ontwikkeling in de behandeling van patiënten met een LRS is de percutane laserdiscusdecompressie (PLDD) die onder andere in het Kennemer Gasthuis plaatsvindt. Hierbij wordt middels een laser de uitstulpende discus behandeld om schrompeling en verminderde druk te bereiken. Deze behandeling kan poliklinisch plaatsvinden en de eerste resultaten zijn veelbelovend. Een Nederlandse studie waarin de resultaten van PLDD en chirurgische behandeling met elkaar worden vergeleken, zal binnenkort van start gaan. Herniacentrum Binnenkort starten wij in het Kennemer Gasthuis een herniacentrum. Dit centrum beoogt patiënten met een LRS in de setting van een dagbehandeling vol- Tabel overgenomen 1. Tabel overgenomen van Vroomen, van Vroomen, referentie referentie 2. 2. tiek (meestal MRI-scan van de lumbale wervelkolom) plaats. Aansluitend worden de uitslagen besproken en wordt een behandelvoorstel gedaan. Wij bieden een uitgebreid pakket aan passende behandelingsmogelijkheden, waaronder PLDDbehandeling, wortelblokkade, verwijzing naar de neurochirurg, revalidatiearts, 3 fysiotherapeut of de pijnpoli. We hopen hiermee de zorg voor deze belangrijk groep patiënten te verbeteren en de behandeling optimaal op de individuele patiënt toe te snijden. Referenties 1. Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1994:433-7. 2. Vroomen PCAJ. Het lumbosacrale radiculaire syndroom (LRS). Biemond cursus 2008, Therapie in de neurologie:93-8. 3. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Eng J Med 1999; 340:418-23. 4. Peul WC, van Houwelingen HC, van de Hout, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Eng J Med 2007;356:2245-56. 106 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
B.J. van Royen Scoliose bij kinderen Inleiding Een scoliose, oftewel een kromme rug, is een veel voorkomend verschijnsel bij kinderen met een spierziekte. Bij kinderen met bepaalde spierziekten kan een scoliose door toename van spierkrachtverlies soms al op jonge leeftijd ontstaan. Daardoor is soms een operatieve correctie nodig als een kind nog volop in de groei is. In Nederland wordt dan meestal gekozen voor een techniek waarbij de rug nog kan doorgroeien, zonder dat hiervoor extra operaties nodig zijn. Wat is een scoliose-operatie? Bij een scoliose-operatie wordt de rug met behulp van twee metalen staven aan de achterkant rechtgezet. Door er bot bij te leggen, ontstaat een spondylodese, een stijve rug door vastgroeien van de wervels. Zo kan de rug niet verder kromgroeien. Wat is een spondylodese? Spondylodese is het laten vergroeien van de rug tot de wervels aan elkaar gegroeid zijn. Er ontstaat zo een stuk stevig bot. Deze techniek wordt gebruikt bij alle rugoperaties om de afwijkende wervels aan elkaar te laten groeien. Bij scoliose-operaties wordt een spondylodese toegepast op een lang traject van meerdere wervels, om de gehele verkromming van de wervelkolom te stoppen. Prof. dr. B.J. van Royen is orthopedisch chirurg, opleider orthopedie en hoofd van de afdeling Orthopedie in het VU medisch centrum Contact via e-mail: orthop@vumc.nl. Wat is een normale groei van de rug? De mens groeit het snelst als embryo in de baarmoeder en in het eerste levensjaar. Tussen de leeftijd van 4 en 10 jaar neemt de lengte stabiel toe; de romp groeit in deze periode ongeveer 10 cm. Tijdens de puberteit groeit de romp nog 20 cm. Deze toename wordt gemeten van de billen tot en met het hoofd, we noemen dat de zithoogte. De 24 wervels van de rug groeien in die periode ongeveer 23 cm. Per wervel is dat ongeveer 0,07 cm per jaar. Wat gebeurt er met de groei van de rug na een spondylodese? Doordat de wervels bij een spondylodese aan elkaar groeien, stopt hun groei. Bij scoliose-operaties wordt de rug zo recht mogelijk gemaakt, wat weer lengtewinst voor de rug geeft. Vuistregel: bij een operatie op de leeftijd vanaf 12 jaar (bij meisjes) en 13 jaar (voor jongens) betekent dit dat de restgroei die dan stopt gelijk is aan de lengtewinst door het rechtzetten van de rug. Voor jongere kinderen betekent het dat de rug uiteindelijk minder lang wordt dan bij de natuurlijke groei het geval zou zijn. Bij een operatie op een leeftijd tussen 10 en 12 tot 13 jaar scheelt het uiteindelijk maar heel weinig en heeft het geen consequenties. Bij een spondylodese onder de leeftijd van 10 jaar wordt de groeistop van de rug soms een probleem. Zijn er systemen waarbij de groei doorgaat? Door de wervelkolom recht te zetten met staven waar de wervels langs kunnen groeien (een soort tramrails ), maar Figuur 1. Röntgenfoto van een meisje van 10 jaar met ernstige scoliose op basis van een spierziekte. geen spondylodese uit te voeren, kan de rug nog blijven groeien. Bij jonge kinderen die nog niet in de puberteit zijn, kan dit een oplossing zijn voor de verminderde groei door een spondylodese. Welke groeisystemen zijn er? Er zijn twee basistechnieken beschikbaar waarop variaties mogelijk zijn. De eerste techniek betreft een soort uitschuif- Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 107
er ieder halfjaar een kleine operatie onder volledige narcose nodig is om de staaf verder uit te schuiven. Bovendien is de staaf alleen aan de boven- en onderkant van de wervelkolom vastgezet, waardoor deze relatief makkelijk kan losbreken. Dan zijn er weer nieuwe operaties nodig. Bij gebruik van deze techniek zijn dus meerdere operaties nodig (minimaal iedere 6 maanden) en treden er relatief vaak complicaties op (zoals slechte wondgenezing, ontsteking of loslaten van staven). De tweede techniek betreft het gebruik van een zogenaamd glijsysteem. Hierbij worden twee parallelle staven met metaaldraad langs de wervels bevestigd, zodat de wervelkolom tijdens de groei langs de staven omlaag kan bewegen. Hierbij glijden de wervels als ze groeien langs de staaf of langs de uit twee stukken bestaande staaf die langzaam langer wordt (als een telescoop). Bij deze methode zijn geen extra operaties nodig. Daarom wordt in Nederland meestal voor deze techniek gekozen. Figuur 2. Direct postoperatieve röntgenfoto na een scoliose-operatie met glijsysteem waarbij de draden over de staven met de groei mee kunnen glijden. staaf (of twee uitschuifstaven) die in de rug gezet wordt. Door deze staaf om de 6 maanden met een operatie uit te schuiven (te verlengen) en daarmee de wervelkolom op te krikken, kan de staaf meegroeien met de rug en toch de rug recht houden. Dit betekent wel dat Hoe lang kan de rug doorgroeien na operatie met een groeisysteem? Hier zijn nog weinig gegevens over. Een enkele studie laat resultaten zien waarbij de romp gemiddeld 8 tot 12 cm is gegroeid over een periode van maximaal 6 jaar. Door de gebruikte techniek gaat de verstijving van de rug weliswaar langzamer dan bij een spondylodese, maar uiteindelijk stopt hierbij de groei. Hoe is het met de groei van kinderen met een spierziekte? Chronisch zieke kinderen, zoals kinderen met een spierziekte of kinderen die met een open rug geboren zijn, groeien beduidend minder goed dan gezonde kinderen. Ook de rug groeit minder goed dan normaal en de uiteindelijke complete romplengte is meestal veel korter. Het verschil kan oplopen tot meer dan 10 cm. Ook kinderen met aangeboren wervelafwijkingen groeien minder goed. Hoe meer wervels vervormd zijn, des te minder de groei. Bij al deze kinderen is dus veel minder effect te verwachten van een groeisysteem. Figuur 3. Twee jaar postoperatief. De draden zijn naar boven gegleden en op één plaats zelfs van de staaf af gegleden. Hoe kan ik bepalen wat het beste is voor mijn kind? De keuze voor een scoliose-operatie met of zonder zogenaamde groeimogelijkheden is een individuele keuze die bepaald wordt door persoonlijke omstandigheden en voorkeuren. Om een dergelijke keuze goed te kunnen maken, is overleg met een orthopedisch chirurg aan te raden. Het is aan te bevelen hiervoor een verwijzing te vragen aan de revalidatiearts bij wie uw kind onder behandeling is. De revalidatiearts zal ook nauw betrokken zijn bij zowel de voorbereiding als de zogenaamde nazorg rondom de operatie. 108 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
C.J. Bos en D.J. van Groenewoud Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma Inleiding Al jaren worden mensen met aspecifieke lage rugklachten gezien als een homogene patiëntengroep als we uitgaan van de verschillende richtlijnen. Toch kiezen clinici in de dagelijkse praktijk voor diverse behandelmethoden, uitgaande van het feit dat deze groep bestaat uit verschillende subgroepen. Zeer recent wetenschappelijk onderzoek heeft de subgroep lumbale segmentale instabiliteit overtuigend kunnen aantonen.[11] Lage rugklachten behoren tot de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat en vormen door het hiermee samenhangende ziekteverzuim een belangrijk economisch probleem. Uit schattingen blijkt dat 60 tot 90 procent van de bevolking wel eens last heeft gehad van lage rugklachten.[13] De noodzaak voor een doelmatige behandeling en begeleiding van deze groep patiënten is evident. De behandeling van deze klachten is meestal conservatief. Stabilisatietraining kan een belangrijk onderdeel vormen van de totale behandeling bij mensen met (recidiverende) chronische, aspecifieke lage rugklachten. Om pijn en bewegingsbeperkingen te verminderen, wordt specifieke stabiliteitstraining gegeven. Uit diverse onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen het disfunctioneren van de m. transversus abdominus, mm. multifidi en lage rugklachten.[5,12,15] In dit artikel willen wij meer duidelijkheid geven over de evidence voor de effectiviteit van stabiliteitstraining en de achterliggende theorie. Stabiliteit De wervelkolom staat rechtop tegen de zwaartekracht in, maar moet ook mobiel zijn voor de dagelijkse bewegingen. Bij iedere houding en beweging moeten spieren worden aangespannen. De rompspieren zorgen voor actieve stabiliteit van de wervelkolom. De romp kan zo Mw. C.J. Bos werkt als fysiotherapeut en manueel therapeut in het KG en in dezelfde functie voor Judo Bond Nederland. D.J. van Groenewoud werkt als sportfysiotherapeut en manueel therapeut bij PACA te Aalsmeer en eveneens in dezelfde functie voor Judobond Nederland. Contact via e-mail: bos@kg.nl. als stabiel punt fungeren om bewegingen met de armen en benen mogelijk te maken. Het stabiliserende systeem wordt beïnvloed door de interactie tussen drie systemen: het passieve, actieve en neurale sturingssysteem.[9] Het passieve systeem bestaat uit vertebrae, disci intervertebrales, facetgewrichten en ligamenten. Het actieve systeem wordt gevormd door het spier- en peesstelsel dat de wervelkolom omringt. Het neurale sturingssysteem bevat het perifere en het centrale zenuwstelsel dat het actieve systeem aanstuurt en zorgt voor de dynamische stabiliteit. Deze drie systemen moeten samenwerken om de krachtgeneratie zo functioneel mogelijk over te brengen. Dit is normaal gesproken een automatisch proces. Maar als een van deze systemen niet optimaal werkt, zullen de andere overbelast worden. Hierdoor ontstaat een disbalans tussen belasting en belastbaarheid en kan er een blessure ontstaan. De blessure kan zich voordoen in de gehele kinematische keten. Zo worden bijvoorbeeld liesklachten en patellofemorale klachten vaak in verband gebracht met verminderde rompstabiliteit.[14] Spierfunctie De spieren die betrokken zijn bij de houding en de beweging van de wervelkolom zijn onder te verdelen in twee grote spiersystemen: een lokaal en een globaal spiersysteem. Het lokale spiersysteem zorgt voor de stabiliteit in deze context van de lumbo-pelvische regio. Deze spieren hebben vooral een isometrische en statische functie. Ze leveren een continue spieractiviteit in alle houdingen en bewegingen en zorgen voor een optimale positie tussen twee aangrenzende gewrichtsvlakken. Het feit dat deze spieren aan de lumbale wervels en het bekken aanhechten, zorgt ervoor dat ze anatomisch gezien het potentieel hebben om te stabiliseren. Spieren behorende bij het lokale spiersysteem zijn: m. multifidus, m. transversus abdominus, de mediale vezels van de m. quadratus lumborum, m. psoas en het diafragma. De m. transversus abdominus en de mm. multifidi zorgen voor een samenspel waardoor er een ring van Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 109
degeneratie van de discus intervertebralis en/of verzwakking van de stabiliserende musculatuur. Men kan de neutrale zone beschouwen als een belangrijke maat voor lumbale segmentale stabiliteit. Voor de clinicus is het niet mogelijk om de neutrale zone te meten. Figuur 1. Ring van stabiliteit. stabiliteit ontstaat, ook wel core stability genoemd. De bovenkant van de ring wordt gevormd door het diafragma en de onderkant door de bekkenbodemspieren. Het globale spiersysteem bestaat uit grote, meer oppervlakkige spieren die niet rechtstreeks aan de wervels aanhechten en verschillende ruggenmergsegmenten overbruggen. Ze leveren de kracht die nodig is voor het dagelijks functioneren en zijn betrokken bij de initiatie van grote, snellere bewegingen en bij de globale houdingsstabiliteit. Spieren behorende bij het globale systeem zijn onder andere: m. obliquus internus, m. obliquus externus, m. rectus abdominus, de thoracale bundels van de erector spinae en de laterale vezels van de m. quadratus lumborum. Panjabi Er zijn veel auteurs die schrijven over lumbale segmentale instabiliteit en zij hanteren verschillende definities. De meest gebruikte theorie is die van Panjabi.[9] Panjabi beschrijft segmentale instabiliteit als een verminderde capaciteit van het stabiliserende systeem van de wervelkolom om de intervertebrale neutrale zone binnen de fysiologische grenzen te handhaven. De neutrale zone is het gedeelte van de totale bewegingsuitslag waarin er de minste weerstand is om intervertebraal te bewegen. Deze neutrale zone wordt groter naarmate er sprake is van intervertebraal letsel, Figuur 2. Neutrale zone. Motor control impairment In het verleden werd de diagnose lumbale segmentale instabiliteit gesteld op basis van een toegenomen beweeglijkheid van een spinaal segment. Later bleek dat de toegenomen translatiemogelijkheden ook aanwezig konden zijn bij mensen zonder rugpijn. Diverse pathoanatomische bevindingen van de lumbale wervelkolom zoals degeneratie van de discus en facetgewrichten zijn in verband gebracht met instabiliteit. De voorspellende waarde van deze bevindingen bleek beperkt. Dezelfde bevindingen komen ook voor bij mensen zonder klachten. Er is een matige relatie tussen patho-anatomische bevindingen, de ernst van de pijn en de mate van de beperkingen.[6] In absentie van patho-anatomische bevindingen kunnen klachten die herkend worden als lumbale segmentale instabiliteit een belangrijke oorzaak zijn van chronische aspecifieke lage rugklachten.[6] Binnen de groep mechanische chronische lage rugklachten bestaat een subgroep die herkend kan worden als lumbale segmentale instabiliteit. Deze subgroep onderscheidt zich door een veranderd motorisch aanspanningspatroon. In de literatuur wordt steeds vaker gesproken van motor control impairment.[6,7] EMG-studies tonen een vertraagd aanspannen van de m. transversus abdominus en de diepe mm. multifidi bij mensen met lage rugklachten.[6,10,12] Bij arm- of beenbewegingen zal bij een verminderde feedforwardfunctie de romp minder goed voorbereid zijn op de inwerkende belasting. Daarnaast is aangetoond dat er bij mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten een verminderde omvang van de mm. multifidi op ten minste twee niveaus aanwezig is.[15] Dit hangt mogelijk samen met het feit dat de mm. multifidi sneller vermoeid zijn dan bij controlepersonen zonder rugpijn.[14] Een Delphi-studie van Cook beschrijft de bereikte consensus onder 122 Amerikaanse manueel therapeuten over subjectieve en objectieve symptomen bij lumbale segmentale instabiliteit.[1] Een aantal van de subjectieve symptomen zijn: een instabiel gevoel (giving way), frequente klachtenepisodes, progressief klachtenbeeld en neiging tot automanipulatie. De meest genoemde objectieve symptomen zijn: verstoord lumbopelvisch bewegingsritme, verstoorde coördinatie, verminderde kracht en uithoudingsvermogen van de lokale spieren en bewegingsdeviaties of versnellingen en vertragingen tijdens flexie en deflexie (aberrant movement).[3] 110 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
Er zijn veel testen bekend die lumbale instabiliteit zouden kunnen aantonen. Er is echter geen evidentie dat een enkele test de subgroep lumbale segmentale instabiliteit kan aantonen. Hicks heeft een clinical prediction rule ontwikkeld waarbij drie van de vier factoren aanwezig moeten zijn om te voorspellen of een patiënt goed reageert op een stabilisatieprogramma. Die vier factoren zijn: een positieve prone instability test, aberrant movement, active straight leg raise test (ASLR) >91 graden en de leeftijd <40 jaar.[3] Stabiliteitstraining Stabiliteitstraining vormt een belangrijk onderdeel van de totale behandeling bij mensen met (recidiverende) chronische aspecifieke lage rugklachten. Een disfunctie in een van de hiervoor beschreven drie systemen kan leiden tot een stoornis van het gehele stabiliserende systeem. Aanpassing in het actieve en neurale systeem is doorslaggevend voor een toename van het stabiliserende vermogen. Dat wil niet zeggen dat het passieve systeem niet beïnvloedbaar is of geen aandacht behoeft. Een verminderde artrogene functie kan namelijk het actieve (spier) systeem negatief beïnvloeden door inhibitie en verminderde propriocepsis (afname afferente informatie).[8,10] De hele bewegingsketen wordt onderzocht vanuit het idee dat een disfunctie elders in de keten ook andere klachten kan veroorzaken of in stand houden. Een manueel therapeut kan bij een afgenomen artrogene functie deze proberen te herstellen of te optimaliseren. Verkorte en of hypertone spieren als gevolg van compensatiestrategieën in de lumbopelvische regio kunnen selectieve activatie van het lokale spiersysteem bemoeilijken. De meest voorkomende compensatiestrategie is overactivatie van de globale spieren. Dit kan leiden tot toegenomen compressie, pijn, bewegingsbeperking en rigiditeit tijdens bewegen. Afhankelijk van de mate van compensatie kan besloten worden om eerst deze globale dominantie te doorbreken door de spierspanning te verminderen. Spierrekkingen, maar ook ontspanningsoefeningen kunnen hierbij zeer waardevol zijn. Inadequate coping van psychosociale stressoren of spanningen kunnen een grote invloed hebben op de doelmatigheid en timing van bewegingspatronen. Er zal een inschatting gemaakt moeten worden van de mate waarin psychosociale factoren een rol spelen in het klachtenpatroon. Deze factoren kunnen een nadelig effect hebben op het herstelvermogen van het lichaam. Multidisciplinaire revalidatiebehandeling heeft hierbij de voorkeur. Het doel van stabiliteitstraining is het efficiënt leren aanspannen van de rompspieren. Het verbeteren van houdingen en bewegingspatronen om de wervelkolom dynamisch te stabiliseren, vormt de rode draad van de training. De meest bekende vorm van stabilisatietraining is beschreven door Richarson & Jull.[10] Deze benadering richt zich hoofdzakelijk op de kwaliteit van bewegen. Op basis van klinische ervaring heeft O Sullivan vijf instabiliteitsrichtingen herkend.[6] Iedere instabiliteitsrichting vraagt een andere benadering binnen het protocol. Het voert te ver om hier verder over uit te wijden.[6] De stabilisatietraining bestaat uit drie fasen. Allereerst is er de cognitieve fase. De tweede is de associatieve fase en de laatste is de automatische fase. In de cognitieve fase speelt educatie een belangrijke rol. De selectieve activatie van de lokale musculatuur wordt getraind onder zeer lage belasting. Het doorademen is voor veel mensen erg moeilijk. Het gebruik van de echo of de stabilizer als feedback geeft de mogelijkheid om te controleren of de patiënt deze motorische vaardigheid beheerst. Daarnaast leert de patiënt wat een neutrale lordose is. Om dit aan te leren, is het noodzakelijk om te kunnen bewegen vanuit het bekken. Lichaamsbewustwording staat in deze fase centraal. De tweede fase is gericht op het trainen van de cocontractie van het lokale systeem in diverse houdingen met een toenemende belasting. Dit wordt toegepast bij zowel statische houdingen als dynamische taken. De pijnprovocatieve, inadequate houdingen of bewegingen kunnen in kleine deelbewegingen, met behoud van controle in de neutrale zone getraind worden. Verlies van de neutrale zone kan waargenomen worden door toename of verlies van de lumbale lordose of een deviatie in de beweging. Later kan de patiënt uitgedaagd worden om in minder stabiele omstandigheden (swiss bal, tollen, matjes) de stabiliteit te handhaven. In de automatische fase is geen specifieke aandacht meer nodig voor een goede uitvoering van de beweging. Functionele algemeen dagelijkse levensverrichtingen (adl) of arbeidsspecifieke bewegingen met een hogere belasting kunnen worden getraind met behoud van een goede bewegingskwaliteit. De grondmotorische eigenschap kracht zal progressief opgebouwd kunnen worden. Conclusie Vanuit theoretisch oogpunt zou specifieke stabiliteitstraining bij de subgroep lumbale segmentale instabiliteit betere resultaten geven dan andere interventies.[2,11] Maar er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de effecten van stabiliteitstraining bij de verschillende subgroepen van patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Gebaseerd op het beschikbare bewijsmateriaal is er evi- Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 111
Figuur 3. Balans is de sleutel tot het leven dentie dat stabiliteitstraining niet zinvol is bij patiënten met acute lage rugklachten.[5] Uit onderzoek blijkt dat specifieke stabiliteitstraining meer effect heeft dan geen behandeling, gebruikelijke zorg of andere (passieve) interventies bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. De effecten van stabiliteitstraining verschillen niet veel van andere actieve interventies.[5] De meeste studies onderzochten een combinatie van verschillende interventies zodat men niet afdoende kan verklaren dat oefeningen ter verbetering van de lumbale segmentale stabiliteit het meest effectieve element van de behandeling waren.[5] Wij zijn van mening en recent onderzoek toont dat aan dat indien juist ingezet, specifieke stabiliteitstraining van grote meerwaarde is bij de behandeling van patiënten met lumbale segmentale instabiliteit. Referenties 1. Cook C, Brismée JM, Philip S, et al. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Man Ther 2006;11(1):11-21. 2. Filho NM, Santos S, Rocha RM. Long-term effects of a stabilization exercise therapy for chronic low back pain, Man Ther 2009;14(4):444-7. 3. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program, Arch Phys Med Rehabil 2005;86(9):1753-62. 4. Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man Ther 2008;13(1):43-9. 5. May S, Johnson R. Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review, Physiother 2008;94:179-89. 6. O Sullivan PB. Clinical instability of the lumbar spine: it s pathological basis, diagnosis and conservative management 2004, Grieve s Modern Manual Therapy; chapter 22. 7. O Sullivan PB. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005;10(4):242-55. 8. O Sullivan PB. Lumbar segmental instability: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2005;5(1):2-12. 9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5(4):390-7. 10. Richardson C, Jull G, Hodges P, et al. Therapeutic exercises for spinal segmental stabilization in forward trunk muscle activity in subgroups of patients with mechanical low back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. 11. Silfies SP. Differences in low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2009; in press 12. Silfies SP. Squillante D, Maurer P, et al. Trunk muscle recruitment patterns in specific chronic low back pain populations, Clin Biomechanics 2005;20:465-73. 13. Tulder van MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40. 14. Vanthillo B, Danneels L. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Antwerpen: Standaarduitgeverij, 2005. 15. Wallwork T, Stanton WR, Freke M, et al. The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Man Ther 2008; Nov 20. [Epub ahead of print]. 112 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
J. Niezen Psychologische interventies bij chronische rugklachten Cognitieve en emotionele gevolgen Inleiding Dat een psychologische interventie zinvol kan zijn bij chronische rugklachten is niet voor iedereen altijd even evident. Ook patiënten hebben soms moeite deze omslag in denken te maken. Bij hen is er veelal sprake van een biomedische beleving van de rugpijnklachten; de pijnklachten worden beleefd als rechtstreeks voortkomend uit een somatisch verschijnsel. Het spreekt voor zich dat, als men spreekt van psychologische interventie bij rugklachten, men veeleer uitgaat van een biopsychosociaal perspectief. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen biomedische bevindingen, de pijnklacht en de beperkingen die iemand in het dagelijks leven ondervindt. Hoewel er natuurlijk sprake is van samenhang tussen deze begrippen, overlappen ze elkaar slechts gedeeltelijk. Blijkbaar komt het één (de pijnklacht en de beperkingen in het dagelijks leven) niet per se rechtstreeks voort uit het ander (de biomedische bevindingen). Anders gezegd: de mate van invalidering LICHAMELIJKE KLACHT Ideeën over de klacht, attributies en overtuigingen, ideeën over de oorzaak, ideeën over de eigen mogelijkheden de klacht te beïnvloeden, disfunctionele cognities, betekenis van de klacht. Gedragsmatige gevolgen Figuur 1. Model van de pijnklacht. Lichamelijke gevolgen Sociale gevolgen Mw. drs. J. Niezen werkt als gezondheidszorgpsycholoog in het KG op de afdeling medische psychologie. Zij is betrokken bij de revalidatiedagbehandeling. Contact via e-mail: niezen@kg.nl. wordt niet voornamelijk bepaald door de ernst van de biomedische aandoening.[1] Vanuit het biopsychosociaal model is het geen verrassing dat de traditionele behandeling van chronische rugpijn, als zuiver biomedisch bepaald probleem, tot zeer beperkte resultaten kan leiden. Door zich in de behandeling alleen te richten op de veronderstelde lichamelijke pathologie, worden andere aspecten genegeerd. Hierdoor blijft de focus sterk op de pijn gericht terwijl het veeleer de beperkingen in het dagelijks leven zijn die de werkelijke ernst van de klacht voor de patiënt bepalen. Een op biomedische leest geschoeide behandeling kan niet alleen ineffectief zijn maar ook op negatieve wijze ingrijpen in het gedragsmatige mechanisme zelf, waarover later meer.[1] Het voorgaande betekent overigens niet dat de rugpijn, waarvoor psychologische of gedragsmatige interventie geïndiceerd is, ingebeeld of niet echt zou zijn. Er kunnen immers (ook) fysieke problemen zijn die medische aandacht behoeven. Het betekent wel dat dezelfde patiënten die medische behandeling verdienen voor het somatische aandeel van hun rugpijn ook hulp nodig hebben bij het leren omgaan met de pijn. Dat er naast aandacht voor het medische probleem ook aandacht moet zijn voor het verminderen van de functionele beperkingen en/of het vergroten van de functionele mogelijkheden. Gevolgenmodel De psychologische behandeling van chronische rugpijn, of welke pijn dan ook, gaat niet over het behandelen of wegnemen van de oorzaak van de pijnklachten. Deze oorzaak is niet psychisch, de pijn is niet ingebeeld. De psychologische of gedragsmatige behandeling van rugpijn gaat over het verminderen van de instandhoudende factoren die als gevolg van de pijnklachten (kunnen) optreden. Interventies kunnen plaatsvinden volgens het gevolgenmodel, een model dat ontwikkeld werd en werkzaam is gebleken voor het behandelen van onbegrepen lichamelijke klachten.[2] Hoewel rugklachten niet per se als onbegrepen lichamelijke klachten gezien worden, is hierboven duidelijk geworden dat de mate Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 113
Disuse, conditieverlies Vermijden van activiteit Scannen van lichaam Rugpijn Spierspanning, verhoogde arousal Angst Figuur 2. Model van een angstig gedragspatroon. Catastrofale gedachten geval van persisterende rugklachten veelal sprake van angstig gedrag waarbij vermijding en onderbelasting op de voorgrond staan. Dit kan uiteindelijk leiden tot een verlaagd activiteitenniveau, disuse en een toename van de klachten. Ook een overbelastend gedragspatroon is mogelijk, maar in het geval van rugpijn wordt overbelasting vaak afgewisseld met inactiviteit en onderbelasting. Hierdoor ontstaat een zogenaamd zaagtandprofiel of gecombineerd gedragspatroon. Op slechte dagen wordt dan weinig tot niets ondernomen terwijl op goede dagen de achterstand wordt ingehaald door overactiviteit. Hieronder wordt nader ingegaan op de specifieke kenmerken van beide groepen patiënten alsmede op de interventiemogelijkheden. Toename van rugpijn Catastrofale cognities Afname van rugpijn (Niet-accepterende cognities) Het angstige en vermijdende gedragspatroon Bij het angstige gedragspatroon staat angst voor pijn en vrees voor letsel voorop. Er is sprake van catastroferende cognities en de pijnklachten worden toegeschreven aan (ernstig) letsel.[3] Een model hiervan staat weergegeven in figuur 2. Vermijden van Normaal belasten of activiteiten overbelasten Figuur 3. Model van een gecombineerd gedragspatroon. waarin de rugklacht invloed heeft op het dagelijks leven (dus invaliderend werkt) niet voornamelijk bepaald wordt door somatische factoren maar door patiëntgebonden factoren. Het is dan ook zinvol deze factoren systematisch in kaart te brengen, én deze factoren onderling met elkaar in verband te brengen. Het gevolgenmodel voorziet hierin. In het gevolgenmodel worden zowel de overtuigingen over de pijn (cognities, attributie en coping), de betekenis die de pijn heeft, als de gevolgen van de pijn systematisch in kaart gebracht. Bij de gevolgen van de pijnklacht wordt onderscheid gemaakt in vier categorieën: cognitieve (concentratieproblemen en/of geheugenklachten) en emotionele gevolgen, gedragsmatige gevolgen, lichamelijke gevolgen en ten slotte sociale gevolgen. Systematisch is dit model weergegeven in figuur 1. De gevolgen van de rugklacht zijn onderling verbonden en hebben op hun beurt weer invloed op de pijnklacht. De systematisch in kaart gebrachte informatie wordt vervolgens dan ook gebruikt om die onderlinge verbanden bloot te leggen en te komen tot een model van het dominante gedragspatroon. Hoewel er verschillende gedragspatronen mogelijk zijn, is er in het Uit onderzoek komt naar voren dat aan pijn gerelateerde vrees een betere voorspeller is voor de beperkingen in het dagelijks leven dan pijnintensiteit, biometrische bevindingen of algemene stemmingsmaten.[4] Het gedrag dat bij deze overtuigingen en emotie hoort, is vermijding (gedragsmatig gevolg) waardoor er sprake is van disuse en conditieverlies (lichamelijk gevolg) hetgeen op de lange termijn de rugklachten doet toenemen. Bovendien is er sprake van een verhoogde aandacht voor lichaamssignalen (scannen van het lichaam) [6] en neemt de autonome arousal en spierspanning toe.[5] Het gecombineerde gedragspatroon In het gecombineerde gedragspatroon spelen bovenstaande factoren evengoed een rol zodra de pijn toeneemt. Maar op momenten dat de pijn afwezig is, is er sprake van een normale belasting of zelfs overbelasting. De patiënt lijkt zich dan niet te willen laten beperken of wil inhalen wat hij heeft gemist. Dit is weergegeven in figuur 3. De achterliggende cognities kunnen onopvallend zijn maar leiden tot pijncontingent (op geleide van de pijn het activiteitenniveau bepalend) functioneren. Deze cognities kunnen ook een niet-accepterende ondertoon hebben en leiden tot overbelasting vanuit een idee zich niet door het lichaam te willen laten beperken. Een goede periode of dag met een hoog activiteitenniveau lokt op deze wijze steeds een slechte dag met een laag activiteitenniveau uit. Op de lange termijn neemt de pijn toe, evenals de functionele beperkingen. 114 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17
Gedragsmatige behandeling van rugklachten In het behandelen van het gedragspatroon zijn velerlei interventies mogelijk en heeft een multidisciplinaire insteek een meerwaarde. Onderstaande vijf interventies zijn dan ook goed toepasbaar binnen een interdisciplinaire setting, hoewel sommige interventies ook in een individuele cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij een gezondheidspsycholoog/psychotherapeut aan de orde kunnen komen. Een basisniveau vinden en vasthouden Het vinden en leren vasthouden van een basisniveau is, met name voor de patiënten met een gecombineerd gedragspatroon, belangrijk. Het basisniveau wordt bereikt door rust en activiteit af te wisselen (tijdcontingent) of door het afwisselen van mentale en fysieke activiteit. Patiënten die uit angst activiteiten vermijden, functioneren in de regel al binnen hun basisniveau, zij kunnen direct beginnen met het systematisch en geleidelijk opbouwen van hun activiteiten. Graded activity-programma Zodra de patiënt in staat is binnen zijn basisniveau te functioneren, wordt begonnen met het opbouwen van het activiteitenniveau en daarmee ook de lichamelijke conditie. Hiervoor kan een graded activity-programma gebruikt worden, een interventie gebaseerd op operante leerprincipes. Hierin worden functionele activiteiten die consistent zijn met de behandeldoelen gekozen en deze worden systematisch opgebouwd, zowel in een trainingsomgeving als in de natuurlijke omgeving. Met behulp van de basislijn wordt een trainingsschema gemaakt waarbij van de patiënt gevraagd wordt deze op tijdcontingente wijze te volgen. Belangrijk tijdens deze interventie zijn de bekrachtigers voor het positieve gedrag van de patiënt. Immers: gedrag dat gevolgd wordt door een beloning neemt in frequentie toe. Deze bekrachtigers dienen kort te volgen op elk gewenst gedrag, zeker in het begin van de behandeling, en ze zijn voor iedere patiënt anders. Het is dan ook de taak van de verschillende behandelaars te achterhalen wat als bekrachtiger voor elke individuele patiënt werkt, waarbij prijzende woorden, een belangstellend praatje of gewoon in de buurt blijven als tamelijk universele bekrachtigers gezien kunnen worden. Ook het werken met grafieken waarin de patiënt zijn vorderingen bijhoudt, is een vorm van bekrachtiging. Middels graded activity wordt voornamelijk ingegrepen in de gedragsmatige en lichamelijke gevolgen van de pijnklacht. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is vooral gericht op de cognities, zoals attributies en verwachtingen die er ten aanzien van de rugklachten bestaan. De kern is altijd het opsporen van denkfouten (inadequate attributies en verwachtingen) om deze te herstructureren tot adequate, helpende cognities. Voorbeelden van denkfouten zijn: - Als de arts maar een lichamelijke oorzaak voor mijn pijn zou vinden, dan zou ik van die pijn afgeholpen kunnen worden. - Als een activiteit meer pijn oplevert, is die activiteit schadelijk voor mijn lichaam. - Met deze pijn valt niet te leven, dit is verschrikkelijk. Cognitieve technieken worden gebruikt om de cognities over de pijn te onderzoeken en uit te dagen. Veelal wordt gebruikgemaakt van een dagboek om denkfouten op te sporen. De gevonden automatische gedachten worden vervolgens door middel van een socratische dialoog en/of met gedragsexperimenten onderzocht en uitgedaagd. De bevinding is dat dit vervolgens leidt tot het bijstellen van deze automatische gedachten. Waar sprake is van angstige attributies en vrees voor letsel, speelt de communicatie met de arts een grote rol en deze dient zich dan ook altijd goed bewust te zijn van het effect van zijn of haar woorden en/of handelingen. Bestaande overtuigingen en attributies worden makkelijker bevestigd dan dat nieuwe overtuigingen gevormd worden. Adviezen die gegeven worden, soms vanuit biomedisch denken, zoals U mag niet bukken, U mag geen zware dingen tillen, U moet rust houden, kunnen de attributies van de patiënt versterken. Als die attributie angstig is, is het gevolg vermijdingsgedrag, disuse en een toename van klachten. Het voortdurend toegeven aan de vraag van de patiënt om meer diagnostiek versterkt het biomedisch denken van de patiënt. In zeer ernstige situaties ten slotte wordt de boodschap van de arts volledig verkeerd begrepen en ontstaat er bijvoorbeeld een overtuiging dat men bij een verkeerde beweging gedeeltelijk verlamd kan raken. Een dergelijke overtuiging heeft grotere gevolgen voor de beperkingen in het dagelijks leven dan de pijnklacht zelf. Het advies aan artsen is dan ook om altijd goed na te gaan hoe de gegeven boodschap ontvangen is en daarbij aandacht te hebben voor het verklaringsmodel en het algehele gedragspatroon van de patiënt. Graduele exposure in vivo Een vierde mogelijke interventie, eveneens afkomstig uit de psychologie maar multidisciplinair toepasbaar, is graduele exposure in vivo. Voor deze behandelvorm wordt in de regel gekozen als er sprake is van een vermijdend gedragspatroon waarin de angst voor bewegen en letsel voorop staat. Het richt zich op het bijstellen van de catastrofale verwachtingen die de patiënt bij bepaalde activiteiten heeft.[7,8] Om deze bijstelling te Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 Jaargang 17 115