Ministerie van Veiligheid en Justitie De heer dr. K.H.D.M. Dijkhoff Postbus 20301 2500 EH S-GRAVENHAGE Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96 E info@nza.nl I www.nza.nl Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Directie Regulering 030 29 86 111 info@nza.nl 185366/ Onderwerp Datum Tariefstelling in relatie tot de invoering van prestatiebekostiging in de forensische zorg 27 mei 2016 Geachte mijnheer de staatssecretaris, De evaluatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 1 en analyses van het ministerie van Veiligheid en Justitie (VenJ) vormden voor u aanleiding om in 2016 maatregelen te nemen om de geconstateerde risico s van de invoering van volledige prestatiebekostiging in de forensische zorg (FZ) te beperken. U geeft daarbij aan dat u deze risico s wil beperken door het toepassen van zowel een verlaging van de tariefafslagen als een differentiatie in de afgesproken tarieven. In deze brief geven wij antwoord op uw vraag 2 of het risico op omzetverlies van zorgaanbieders bij het vervallen van de dbbcovergangsregeling kan worden beperkt door middel van een aanpassing van de afslagen op de NZa-maximumtarieven. Wij concluderen dat de zorginkoper in de forensische zorg, de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), het risico op omzetverlies kan beperken door aangepaste tariefafslagen te hanteren. De tariefafslagen moeten wel passen bij de specifieke situatie van de zorgaanbieders. De effecten van de invoering van prestatiebekostiging verschillen namelijk sterk per individuele zorgaanbieder. Deze verschillen kunnen enerzijds worden veroorzaakt door systematische verschillen tussen budget gebonden bekostiging en prestatiebekostiging. Daarnaast kunnen de verschillen worden veroorzaakt door instelling specifieke oorzaken, zoals de kwaliteit van de registratie, de doelmatigheid van zorg en de efficiëntie van de bedrijfsvoering. Een generieke maatregel in combinatie met de voorgestelde differentiatie van DJI per 2016 is volgens de NZa onvoldoende om in de zorginkoop rekening te kunnen houden met instelling specifieke factoren. Maatwerk in de zorginkoop is nodig om individuele zorgaanbieders op een passende wijze te compenseren voor het risico op omzetverlies. 1 Evaluatie invoering prestatiebekostiging in dbbc s in de forensische zorg met kenmerk 138135/194459. 2 Brief Verzoek NZa toets op maatregelen VenJ tegen risico s beëindiging transitiemodel van 4 maart 2016 met kenmerk 695721.
Het is de taak van zorginkoper DJI om bij de inkoop van zorg te sturen op doelmatige, efficiënte en kwalitatief goede zorg voor een juiste prijs, met oog voor de kenmerken van de individuele zorgaanbieder. Daarbij moet DJI er rekening mee houden dat voldoende zorg wordt ingekocht om te voldoen aan de zorgplicht. 185366/ 185366/ 2 van 8 Opdracht aan de NZa Per 1 januari 2013 is prestatiebekostiging ingevoerd in de forensische zorg voor de zorg die is gericht op behandeling (diagnose-behandelbeveiligingscombinaties, zogenoemde dbbc s). Bekostiging van de forensische zorg vond daarvoor plaats op basis van budgetparameters, zoals het aantal behandelcontacten en het aantal bedden. Op aanwijzing van de Minister van VWS in overeenstemming met uw Ministerie 3 is voor de invoering van prestatiebekostiging een overgangsregeling ingesteld van 2013 tot en met 2015 voor forensische zorg gericht op behandeling. In augustus 2015 heeft de NZa een evaluatie 4 gepubliceerd over de invoering van prestatiebekostiging in de FZ. Daaruit is gebleken dat zorgaanbieders financieel risico lopen bij het vervallen van de dbbcovergangsregeling in de FZ. Op basis van beschikbare informatie was het risico op omzetverlies voor de forensisch psychiatrische centra (fpc s) groter dan het risico voor aanbieders van overige forensische zorg (ofz). De NZa heeft geadviseerd om aanvullende maatregelen te nemen, namelijk om bij hoge uitzondering voor fpc s de dbbc-overgangsregeling met maximaal één jaar te verlengen. U acht een verlenging van de dbbcovergangsregeling niet noodzakelijk. Wel heeft u per 2016 maatregelen genomen om via een aanpassing van de afslagen op de NZamaximumtarieven het risico op omzetverlies te beperken voor zorgaanbieders. U vraagt de NZa om de door DJI genomen maatregelen te toetsen op basis van recent beschikbaar gekomen informatie over de dbbcovergangsregeling 2014. In dit advies onderzoeken wij of het risico op omzetverlies via een aanpassing van de afslagen op de NZamaximumtarieven kan worden beperkt. Wij doen geen uitspraak over de hoogte van de tariefafslag, omdat de hoogte van de onderhandelde tarieven onderdeel is van het contracteerproces tussen zorginkoper en zorgaanbieders. De volgende delen van de forensische zorg maken geen onderdeel uit van de dbbc-overgangsregeling en worden daarom buiten dit advies gelaten: - De forensische zorg die is gericht op begeleiding (zzp s en extramurale parameters); - De Psychiatrische Penitentiaire Centra (PPC) en de rijks-fpc die onderdeel is van de begroting van het Ministerie van Ven (fpc De Oostvaarderskliniek); - De vergoeding voor kapitaallasten bij verblijf (de normatieve huisvestigingscomponent). 3 Aanwijzing MC-U-3138396 inzake invoering prestatiebekostiging in de forensische zorg. 4 Evaluatie invoering prestatiebekostiging in dbbc s in de forensische zorg met kenmerk 138135/194459.
U vraagt ons daarnaast om in een later stadium een nadere analyse te maken van de redenen waarom zorgaanbieders risico s lopen als gevolg van de invoering van prestatiebekostiging. Op basis van de kenmerken van de forensische zorg en verdiepende analyses onderzoeken wij in hoeverre prestatiebekostiging past binnen de forensische zorg. In het najaar 2016 brengen wij hier advies over uit. 185366/ 185366/ 3 van 8 Overzicht maatregelen DJI Voor 2013 tot en met 2015 geldt dat zorgaanbieders dbbc s in rekening brengen bij DJI voor de forensische zorg gericht op behandeling. Zorgaanbieders spreken met DJI tarieven af, die zijn afgeleid van de NZa-maximumtarieven. DJI past op twee manieren een afslag toe: 1) Generieke korting Masterplan DJI Het Masterplan DJI 2013-2018 beschrijft de wijze waarop invulling gegeven wordt aan de taakstelling die is opgelegd door het Ministerie van VenJ. De taakstelling kan door DJI niet volledig op een beleidsrijke wijze worden ingevuld. Daarom past DJI een generieke korting toe op zowel de budgetparameters als op de dbbc s, zzp s en extramurale parameters. Tabel 1 geeft de generieke korting van DJI weer van 2013 tot en met 2016. Jaar Generieke korting Masterplan DJI 2013 2,3 % 2014 4,5 % 2015 4,5 % 2016 2,0 % Tabel 1 Generieke korting DJI 2) Afslag op NZa-maximumtarieven Naast een generieke korting, past DJI ook een tariefafslag toe op de NZa-maximumtarieven. De afslag op de NZamaximumtarieven wordt niet toegepast op de budgetparameters. In 2014 en 2015 wordt door DJI een tariefafslag toegepast op de behandeling en dagbesteding, maar niet op verblijfszorg. De afgesproken dbbc-tarieven voor behandeling voor 2014 en 2015 liggen 25% onder de NZa-maximumtarieven, behalve voor de verslavingszorg, waar sprake is van een tariefafslag van 43%. Het financiële effect van een afslag op de dbbc-tarieven was tot en met 2015 gering vanwege de compensatie uit de dbbcovergangsregeling. DJI heeft maatregelen genomen bij het vervallen van de dbbcovergangsregeling per 2016. De generieke tariefkorting en de afslag op NZa-maximumtarieven zijn verlaagd. Daarbij past DJI een differentie toe op basis van soort zorgaanbieder: de forensische psychiatrische centra (fpc s) en de overige forensische zorg. Ook worden er andere tariefafslagen toegepast voor behandelzorg, verblijfszorg en dagbesteding.
Resultaten zorgaanbieders FZ over 2014 In de dbbc-overgangsregeling wordt een vergelijking gemaakt tussen de budget gebonden bekostiging (budgetomzet) en de prestatiebekostiging (dbbc-omzet). De dbbc-overgangsregeling bepaalt de compensatie voor het omzetverschil dat ontstaat door de overgang naar prestatiebekostiging. 185366/ 185366/ 4 van 8 Omzetverschil in 2014 De analyses van het omzetverschil 2014 geven inzicht in de verschillen tussen de budgetparameters en dbbc-omzet per zorgaanbieder 5. Het omzetverschil in 2014 is gelijk aan de budgetomzet (inclusief efficiencykorting) minus de dbbc-omzet (inclusief efficiencykorting en inclusief een tariefafslag). Hierin maken we onderscheid tussen zorg geleverd door forensisch psychiatrische centra (fpc) en zorgaanbieders die overige forensische zorg (ofz) leveren. Totaal fpc ofz Aantal zorgaanbieders 6 48 9 39 Omzetverschil (x mln.) 18,8 6,1 12,8 Omzetverschil / budgetomzet (%) 6,1% 3,9% 8,5% Tabel 2 Omzetverschil 2014 Over 2014 bedraagt het omzetverschil gemiddeld genomen 6,1% van de budgetomzet. Dit betekent dat de budgetomzet (gemiddeld genomen) groter was dan de omzet in dbbc s. Zorgaanbieders zouden dus omzet verliezen over 2014, als er geen overgangsregeling zou zijn geweest. Daarbij zien wij dat fpc s over 2014 gemiddeld minder risico lopen op omzetverlies dan ofz-aanbieders. Risico op overcompensatie bij generieke tariefafslag Desondanks zijn er een aantal zorgaanbieders met een fors hogere dbbcomzet dan de budgetomzet. Wanneer DJI generieke tariefafslagen hanteert voor alle zorgaanbieders, bestaat het risico op overcompensatie voor deze zorgaanbieders. Grote spreiding tussen zorgaanbieders In figuur 1 (volgende pagina) wordt per zorgaanbieder het omzetverschil afgezet tegen de budgetomzet 2014. Als het omzetverschil groter is dan 0%, dan is de budgetomzet van deze zorgaanbieder groter dan de dbbcomzet in 2014. In de figuur is te zien dat er een grote spreiding in omzetverschillen is tussen de zorgaanbieders. De grote spreiding betekent dat zorgaanbieders in verschillende mate risico lopen op omzetverlies als gevolg van de invoering van prestatiebekostiging. Budgetneutraliteit per individuele zorgaanbieder is niet het primaire doel van de overgang naar prestatiebekostiging. De overgangsregeling dient er voor om zorgaanbieders op een verantwoorde manier te laten wennen aan de nieuwe wijze van bekostiging. Als dit leidt tot veranderingen in de omzet van een zorgaanbieder, moet er in de zorginkoop per aanbieder bekeken worden wat de reden is van de omzetverandering en indien 5 Als gevolg van eventuele bezwaren kunnen de bedragen nog wijzigen. 6 Eén zorgaanbieder is niet in de analyses opgenomen, omdat er sprake is van een incidentele verschuiving van dbbc-omzet met een administratieve oorzaak.
gewenst leiden tot een aanpassing in de tariefafslagen. Daarbij is het van belang dat de financiële risico s als gevolg van de overgangsregeling voor zorgaanbieders verantwoord en acceptabel zijn. Zo niet, dan kan de continuïteit van zorg in het geding komen en kan de zorginkoper niet meer aan zijn zorgplicht voldoen. 185366/ 185366/ 5 van 8 Figuur 1 Omzetverschil (in %) ten opzichte van budgetomzet 7 De zorgaanbieder heeft zelf niet altijd direct invloed op de mate waarin hij risico loopt. Bijvoorbeeld als het risico wordt veroorzaakt door eigenschappen van de zorgaanbieder die lastig aan te passen zijn (zoals specifiek zorgaanbod). Op basis van analyses over het risico op omzetverlies en specifieke kenmerken van zorgaanbieders, zien wij vooralsnog geen directe relatie tussen omzetverschil en het zorgaanbod, beveiligingsniveau of mate van verblijf. Een generieke korting of gedifferentieerde afslag op basis van deze indicatoren, sluit niet aan bij deze resultaten. Een individuele prijsafspraak per zorgaanbieder zou daarom een passende oplossing kunnen zijn. 7 In figuur 1 is de grootte van de budgetomzet (x-as) afgezet tegen het relatieve omzetverschil (y-as). Door de toegepaste schaal lijken de budgetomzet van een aantal zorgaanbieders op nul uit te komen. In werkelijkheid gaat dit om zorgaanbieders die in zeer beperkte mate forensische zorg leveren. In figuur 1 zijn de resultaten van de twee zorgaanbieders met de grootste budgetomzet niet weergegeven, omdat deze informatie mogelijk herleidbaar is.
Daarnaast kan een zekere mate van financieel risico een zorgaanbieder stimuleren om efficiënt te werken en doelmatige zorg te leveren. De zorgaanbieder heeft daar wel degelijk zelf invloed op. Het is de rol van de zorginkoper om hierop te sturen. Tenslotte stellen wij een aantal voorbehouden bij deze resultaten. In de resultaten over 2014 zit één zorgaanbieder met uitzonderlijke bedragen die het gemiddelde sterk beïnvloedt. Ook zien wij voor meerdere zorgaanbieders grote verschillen in de resultaten die waarschijnlijk niet alleen veroorzaakt worden door een verandering in de wijze van bekostiging, maar bijvoorbeeld ook door een verbetering van de interne bedrijfsvoering. 185366/ 185366/ 6 van 8 Vergelijking omzetverschillen 2013 en 2014 Om de stabiliteit en betrouwbaarheid van de data te beoordelen is een vergelijking gemaakt tussen de omzetverschillen over 2013 en 2014. 2013 2014 Omzetverschil / budgetomzet (%) 8,8 % 6,1 % Standaardafwijking omzetverschil (%) 26,9 % 17,7 % Tabel 3 Resultaten 2013 ten opzichte van 2014 Op basis van tabel 3 concluderen wij dat het risico op omzetverlies tussen 2013 en 2014 daalde. Ook de spreiding tussen de zorgaanbieders is kleiner geworden. Onderliggende analyses laten zien dat er voor individuele zorgaanbieders sprake kan zijn van relatief grote veranderingen in de dbbc-omzet én in de budgetomzet, voor zowel grote als kleine zorgaanbieders. Deze veranderingen kunnen het gevolg zijn van een verandering in de afgesproken tarieven, volumes of instelling specifieke oorzaken. Uit de evaluatie van de invoering van prestatiebekostiging van de NZa (augustus 2015) bleek dat fpc s gemiddeld genomen een meer risico lopen op omzetverlies bij het vervallen van de dbbc-overgangsregeling. Deze conclusie was gebaseerd op cijfers over 2013. De resultaten uit de dbbc-overgangsregeling in 2014 wijken per zorgaanbieder sterk af van de resultaten in 2013. Er is sprake van één uitschieter bij de fpc s, die het gemiddelde omzetverschil sterk beïnvloedt en het gemiddelde omzetverschil 2014 sterk verlaagt 8. Achteraf blijkt dat de gegevens van deze zorgaanbieder over 2013 onvolledig zijn. De cijfers in 2014 geven daarom een ander beeld voor de fpc s. De gegevens over 2013 en 2014 zijn weinig stabiel: op het niveau van de individuele zorgaanbieder zien wij grote veranderingen. Daardoor hebben de resultaten over 2014 mogelijk een beperkte voorspellende waarde voor 2016. 8 De data van deze zorgaanbieder is geverifieerd. Het betreft een grote mutatie van dbbc-omzet die kan worden verklaard door systeemaanpassingen bij de zorgaanbieder.
Conclusie De NZa concludeert dat het risico op omzetverlies door DJI kan worden beperkt door aanpassingen van de tariefafslagen op de NZamaximumtarieven. Over 2014 was de budgetomzet gemiddeld genomen groter dan de dbbc-omzet, waardoor zorgaanbieders omzet zouden verliezen als er in 2014 al volledige prestatiebekostiging was ingevoerd. Uit onze analyses blijkt dat als zorgaanbieders dbbc s kunnen declareren tegen de NZa-maximumtarieven, ceteris paribus, zij ten minste het niveau van het budgetbekostiging halen. 185366/ 185366/ 7 van 8 Het omzetverschil wordt onder andere veroorzaakt door de toegepaste tariefafslag van DJI. De effecten van de invoering van prestatiebekostiging verschillen echter sterk per individuele zorgaanbieder. Dit kan enerzijds worden verklaard door de algemene veranderingen in de wijze van bekostigen en anderzijds door oorzaken die per instelling verschillend zijn, zoals het zorgaanbod, de kwaliteit van registratie, doelmatigheid en de efficiëntie en aanpassingen van de bedrijfsvoering. Opvallend is dat wij in de resultaten over 2014 niet meer terugzien dat het risico op omzetverlies voor fpc s groter is dan het risico op omzetverlies voor ofz-aanbieders. Dit wijkt af van eerdere analyses van de NZa op basis van de destijds beschikbare data over 2013. Het risico op omzetverlies per 2016 wordt ook beperkt door de verlaging van de generieke efficiencykorting van 4,5% (2015) naar 2,0% (2016). Deze verlaging is niet terug te zien in het omzetverschil, omdat de generieke efficiencykorting wordt toegepast op zowel de budgetomzet als de dbbc-omzet. Echter, een verlaging van de generieke efficiencykorting leidt tot een verhoging van omzet (in absolute zin) en heeft aanzienlijke impact op de omzet van de zorgaanbieder. Het is de rol van de zorginkoper om tijdens het inkoopproces te sturen op doelmatige, efficiënte en kwalitatief goede zorg voor een juiste prijs. Dit onderzoek toont aan dat differentiatie naar individuele zorgaanbieders noodzakelijk is om zorgaanbieders in passende mate te compenseren voor het risico op omzetverlies, in het bijzonder de risico s waar een zorgaanbieder weinig invloed op heeft. Ook kan DJI de resultaten op de prestatie-indicatoren gebruiken bij de zorginkoop om verder te sturen op kwalitatief goede zorg, zoals de NZa eerder constateerde in de Marktscan forensische zorg 2015.
In 2016 zal de NZa aanvullend onderzoek doen naar de vraag in welke mate de bekostiging voor de forensische zorg past voor alle soorten zorgaanbieders en welke verbeteringen er mogelijk zijn in dit systeem. Wij verwachten dit advies over de bekostiging in het najaar 2016 aan u te kunnen aanbieden. 185366/ 185366/ 8 van 8 Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.J. Kaljouw voorzitter Raad van Bestuur