Nieuwe bevolkings onderzoek baarmoederhalskanker 13-april-2016 Dorry Boll, gynaecoloog Lizette Nollen, patholoog Rob Beumer, huisarts In samenwerking met: Els Bovy, Bevolkingsonderzoek Zuid
Programma Baarmoederhalskanker en hrhpv Veranderingen in het bevolkingsonderzoek Consequenties huisartsenvoorziening Consequenties laboratoria/pathologen Consequenties gynaecologen
Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een HPV infectie
In het nieuwe BVO (vanaf 2017) vervangt de zelfafnameset (ZAS) het uitstrijkje
Ieder uitstrijkje wordt vanaf 2017 getest op HPV en celafwijkingen
Vanaf 2017 worden vrouwen met een PAP 2 doorverwezen naar de gynaecoloog
Baarmoederhalskanker en hrhpv
Kerngegevens Nederland Baarmoederhalskanker 1 op de 170 vrouwen (ca 5.400) Incidentie 700 vrouwen per jaar Sterftecijfer 200 vrouwen per jaar (3 per 100.000) 1,6% van alle nieuwe kankers bij vrouwen is baarmoederhalskanker Overlevingskansen na 5 jaar Grootste risicogroep Resultaat screenen Gemiddeld 70% Indien vroeg ontdekt: 90 100% Vrouwen tussen 30 en 45 jaar Zonder screenen ten minste twee keer zoveel vrouwen die hieraan overlijden
Geschatte incidentie baarmoederhalskanker
Geschatte sterftecijfers baarmoederhalskanker
hrhpv Oorzaak baarmoederhalskanker: o Langdurige infectie met hoogrisico Humaan Papillomavirus (hrhpv) Papillomavirussen zijn kleine, dubbelstrengs DNA-virussen 80% van alle vrouwen loopt een keer hrhpv op In de meeste gevallen wordt de infectie geklaard door het immuunsysteem (meestal < 2 jaar)
Huidige bekende besmettingswegen hrhpv Contact tussen slijmvliezen penis, vagina of anus Via vingers of mond tijdens vrijen Kan ook via huid of handen wanneer er daarvoor contact is geweest met huid of handen bij het onderlijf Condooms verminderen kans op besmetting, maar sluiten deze niet uit Zowel mannen als vrouwen kunnen hrhpv oplopen en doorgeven
hrhpv en baarmoederhalskanker Kans op baarmoederhalskanker na besmetting is minder dan 1%. 12 hrhpv typen Infectie met hrhpv16 en hrhpv18 zijn het meest risicovol, samen veroorzaken zij ca 70% van de baarmoederhalskankers. Risicofactoren: o Roken, afweer verlagende medicijnen o Langdurig anticonceptiegebruik, hoge pariteit
hrhpv en baarmoederhalskanker
CIN en baarmoederhalskanker De voorstadia van baarmoederhalskanker worden histologisch aangeduid op basis van de mate van afwijkingen van de cellen (cervicale intra-epitheliale neoplasie, afgekort als CIN): o CIN 1: lichte afwijkingen in vorm en opbouw van cellen; o CIN 2: matige afwijkingen in vorm en opbouw van cellen; o CIN 3: sterke afwijkingen in vorm en opbouw van cellen. Vaak verdwijnen de voorstadia en ruimt het lichaam de afwijkende cellen op (regressie). Bij toenemende afwijkingen is sprake van progressie.
CIN en baarmoederhalskanker
Tabel CIN Tabel 1 toont evolutie van cervix carcinoom precursors %. Bron: Bentley, J. et al (2012) Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology CIN Regressie Persistentie Progressie CIN 3 Progressie cx carc. 1 57 32 11 1 2 43 35 22 5 3 32 <56 >12
Prevalentie hrhpv Leeftijd in jaren Aantal vrouwen hrhpv + n (%) 18-24 482 102 (21,2) 25-34 10.828 1.161 (10,7) 35-44 15.303 753 (4,9) 45-54 11.556 321 (2,8) 55-65 7.193 184 (2,6)
Bevolkingsonderzoek vrouwen vanaf 30 jaar < 30 jaar nadelen groter dan voordelen Het lichaam van jonge vrouwen is beter in staat de hrhpv-besmetting zelf op te ruimen Bij vrouwen rond 22 jaar zijn 22 van de 100 besmet met hrhpv Te grote groep vrouwen zou onterecht worden doorverwezen, evt. onterecht worden behandeld en zich onnodig ongerust maken
hrhpv 16 en 18 veroorzaken 70% van de baarmoederhalskankers
Veranderingen in het bevolkingsonderzoek
Belangrijkste veranderingen Nog steeds uitstrijkje op de huisartsenpraktijk hrhpv als primaire screeningstest Cytologische beoordeling als triage Gezondheidswinst: 75 vrouwen minder BMHK en 18 vrouwen minder sterfte per jaar extra Toegankelijker door inzet zelfafnameset Alternatief voor vrouwen die anders niet zouden deelnemen Nu worden 50% van de baarmoederhalskankers gevonden bij vrouwen die zich niet of onregelmatig laten onderzoeken Gezondheidswinst: 33 vrouwen minder BMHK en 12 vrouwen minder sterfte per jaar door verwachte extra deelname
Sensitiviteit en specificiteit CIN 2+ hrhpv-test Cytologie Sensitiviteit 80% 50% Specificiteit 96% 98% CIN 3+ hrhpv-test Cytologie Sensitiviteit 90% 65% Specificiteit 96% 98%
Het aantal keren dat vrouwen worden uitgenodigd voor het BVO blijft vanaf 2017 gelijk, namelijk 7x
Uitnodigingsinterval Huidig uitnodigingsschema Nieuw uitnodigingsschema (vanaf 2023)
hrhpv-screening uitstrijkje huisarts lab 5 of 10 jaar lab Controle-uitstrijkje na 6 maanden: Eén uitstrijkje: Test lab op hrhpv hrhpv+? Dan ook cytologische beoordeling op hetzelfde uitstrijkje Uitnodiging over 5 jaar
Casus I Vrouw 40 jaar; hrhpv+ Dunnelaag: Pap 1 Vervolg advies?
Casus I Oproep voor uitstrijk na 6 maanden Uitslag na 6 maanden pap1 Wat is het vervolg?
Casus 2 Vrouw 50 jaar Vraagt bij de herinnering een zelfafnameset aan
hrhpv-screening met zelfafnameset lab 5 of 10 jaar lab Controle-uitstrijkje na 6 maanden: ZAS test op hrhpv hrhpv+? lab Uitstrijkje huisarts voor cytologische beoordeling Uitnodiging over 5 jaar
Vervolg casus 2 Zelfafnameset hrhpv+ Patiënte komt uitstrijkje, Uitslag: pap 3a1 geringe dysplasie Wat is het advies? Consult gynaecoloog
Biopt
Behandeling CIN I: geen behandeling, uitstrijk herhalen CIN II/III: chirurgisch: o Conisatie o Lisexcisie van de Transformatie Zone (LETZ)
Consequenties huisartsenvoorziening
Huisartsenportaal (waarschijnlijk) Huisarts registreert zich via huisartsenportaal Registratie noodzakelijk voor ontvangen laboratoriumformulieren en uitstrijkmateriaal Oude materiaal niet meer bruikbaar voor bevolkingsonderzoek, wel voor indicatief Facturatie digitaal, oproepbaar via portaal Tarief wordt vastgesteld in overleg met LHV
Uitnodigingsbrief Voorbeeld uitnodigingsbrief met 2 stickers
Lab. formulier Ander formulier voor bvo en indicatief uitstrijkje Labformulier is gekoppeld aan AGB-code huisarts en is aanwezig in praktijk Vrouw neemt uitnodigingsbrief met stickers mee, deze worden geplakt op labformulier
Toename vragen Vrouwen zullen meer/andere vragen hebben over hrhpv, zoals wijze van besmetting, consequenties voor partner, mogelijkheden van behandeling Herziene NHG praktijkhandleiding is van toepassing
Consequenties laboratoria/pathologen
Screeningslaboratoria 5 laboratoria i.p.v. huidige 40 Lage kosten (hoog volume hrhpv-test) Kwaliteit i.v.m. beperkte cytologische beoordelingen Vast werkgebied Beoordeling: o uitstrijkje op hrhpv en indien nodig op cytologie o Zelfafnameset (ZAS) op hrhpv o uitstrijkje na ZAS en na 6 maanden alleen op cytologie Histologie van doorverwezen vrouwen en indicatieve uitstrijkjes worden nog steeds in alle 40 labs beoordeeld Herziene Cervix richtlijn NVVP is van toepassing
Cijfers Huidig BVO Vernieuwd BVO (verwachting) 1 e vijf jaar vanaf jaar zes Aantal uitnodigingen per jaar 750.000 750.000 585.000 * Deelname doelgroep 485.000 532.500 415.350 Aantal hrhpv positieve vrouwen n.v.t. 37.725 29.426 Aantal cytologische beoordelingen 485.000 64.132 50.024 * door 5 i.p.v. 7 screeningsrondes bij hrhpv-vrouwen
Consequenties gynaecologen
Gynaecoloog krijgt eerst een afname en daarna een toename van het aantal verwezen patiënten
Consequenties gynaecologen Organisatie Bij uitslag hrhpv en afwijkende cytologie verwijst huisarts vrouw altijd naar gynaecoloog. Ook bij lichte afwijkingen. Het percentage verwijzingen van vooral jonge vrouwen neemt toe. Communicatie Vrouwen zullen meer/andere vragen hebben over hrhpv, zoals wijze van besmetting, consequenties voor partner, mogelijkheden van behandeling
Take home message Vanaf 2017 veranderd bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Uitstrijkje blijft Getrapt screenen: eerste hrhpv en dan cytologie Zelfafnameset op aanvraag bij herinnering hrhpv+ bij ZAS: advies uitstrijkje huisarts (kosteloos) hrhpv+ en PAP 1: controle uitstrijkje na 6 maanden (kosteloos) PAP 2 en hoger doorverwijzing gynaecoloog (eigen risico) Herziene NHG praktijkhandleiding is van toepassing
Op de hoogte blijven van de veranderingen? Digitale nieuwsbrief Bevolkingsonderzoek o www.bevolkingsonderzoekzuid.nl o www.bevolkingonderzoekbaarmoederhalskanker.nl PIN Herziene praktijkhandleiding NHG (bij start vernieuwing) Thuisarts.nl