Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19052 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Manti, Eirini Title: From Categories to dimensions to evaluations : assessment of needs and developmental course of children in special educational settings Date: 2012-06-06
130
SAMENVATTING Het classificeren van kinderpsychiatrische stoornissen heeft drie hoofddoelen: (a) clinici kunnen gericht kennis verzamelen over specifieke vormen van gedragsproblematiek en de behandeling daarvan, (b) er kan epidemiologische kennis worden verkregen over het voorkomen van de verschillende problemen en (c) clinici en onderzoekers verwerven een gemeenschappelijke taal om hun kennis over ontwikkelingsstoornissen uit te wisselen (Carr 2006). Classificatiesystemen die wereldwijd het meest worden gebruikt zijn de DSM IV (TR) (American Psychiatric Association 1994, 2001) en de ICD 10 (Word Health Organization 1992, 2003). Beide systemen gebruiken een categoriale benadering, waarbij patiënten ofwel voldoen of niet voldoen aan de classificatiecriteria (Clark, Watson, en Reynolds 1995). Zulke systemen zijn echter niet in staat om verbetering of verslechtering van symptomen te meten bij klinische patiënten die worden behandeld voor ontwikkelingsstoornissen (Carr, 2006). Daarnaast gebruiken categoriale systemen wederzijds exclusieve categorieën, waardoor het gelijktijdig voorkomen (co morbiditeit) van verschillende aandoeningen of symptomen van verschillende aandoeningen wordt uitgesloten (Angold et al., 1999). Hierdoor zijn de categoriale systemen niet geschikt om het effect van behandelingen te onderzoeken als veranderingen binnen het totaal van mogelijke psychiatrische aandoeningen en hun constituerende gedragssymptomen. Aan deze bezwaren kan tegemoet worden gekomen door aan de categoriale classificatiesystemen dimensionele en graduele ernstaspecten toe te voegen. Hierdoor kunnen de symptomen van meerdere stoornissen (dimensies) op een continuüm van toenemende ernst worden bepaald. Daarbij kan de diagnose van een stoornis worden ontleend aan empirische cut off scores (de (percentiel)score waarbij gesproken kan worden van afwijkend zijn in de algemene bevolking), wat leidt tot meer transparante, valide en betrouwbare procedures (Heumann en Morey 1990). Deze studie had als doel om deze benadering te testen door zowel de wetenschappelijke als de klinische relevantie te onderzoeken van twee nieuw in Nederland ontwikkelde de screeningsinstrumenten die zowel de categoriale als dimensionale benadering omvatten. Het eerste instrument de Socaal Emotionele Vragenlijst (SEV, in het Engels: SEQ) beoogt de symptomen van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen te bepalen, terwijl het tweede de Vragenlijst Fundamentele 131
Onthechting (VFO, in het Engels: SEDQ) de symptomen van de niet aan de gedragsstoornis gerelateerde kerndimensies van het psychopatische syndroom in kinderen beoogt te meten, te weten narcistisch egocentrisch gedrag en harteloos, emotieloos gedrag. Om stigmatisering te vermijden zijn beide aspecten omgedoopt tot sociaal, resp. emotionele, onthechting. Het doel van het huidige proefschrift was tweeledig: (a) toetsen van de betrouwbaarheid, de validiteit en cross culturele generaliseerbaarheid van beide categoriaal dimensionele instrumenten, en (b) toetsing van de bruikbaarheid van de categoriaaldimensionele benadering voor de klinische behandelingspraktijk door het volgen van de ontwikkelin g van kinderen met autisme in het cluster 4 speciaal onderwijs. De eerste, cross sectionele, studie was gebaseerd op een random steekproef van 2.132 ouders / verzorgers van 4 12 jarige schoolgaande kinderen uit de algemene bevolking van twee Europese landen, namelijk Nederland en Griekenland. Voor de tweede, longitudinale studie, werden de ouders en leerkrachten van 89 kinderen in een school voor speciaal onderwijs in Nederland gevraagd om de gedragssymptomen van de kinderen gedurende twee jaar te volgen met de SEV. De resultaten van de cross sectionele studies toonden aan dat de constructen van de beide vragenlijsten SEV en VFO intern betrouwbaar en factorieel valide zijn, zowel in Nederland als Griekenland. Hiernaast werd gevonden dat ongeveer de helft van de kinderen met symptomen van de gedragsstoornis (CD) tevens de symptomen van sociaal emotionele onthechting had. Dit duidt erop dat een niet verwaarloosbaar deel van de kinderen met CD tevens trekken van het psychopathie syndroom vertoont. Deze resultaten impliceren dat de schalen van beide vragenlijsten in meerdere landen kunnen worden gebruikt om groepen kinderen met een verhoogd risico op ontwikkelingsstoornissen te screenen, met als doel behandelingen eerder en beter te kunnen plannen en uitvoeren, wat de ontwikkeling van ernstiger gedragsproblematiek in de toekomst kan voorkomen (Harris en Rice 2006;. Salekin e t al., 2001). De resultaten van de longitudinale studie toonden dat de DSM IV gerelateerde categoriaal dimensionele SEV tevens kan worden gebruikt om een beeld te vormen van de symptoomontwikkeling bij klinische populaties kinderen die behandeld worden. Allereerst kwam naar voren dat de subschaal van de SEV die autismesymptomen meet kinderen met een ASS diagnose goed onderscheidde van kinderen met een andere diagnose. Verder kwam naar voren dat leerkrachten en ouders verschillend dachten over de symptoomontwikkeling bij de kinderen. De leerkrachten rapporteerden significante vermindering van autistische symptomen, terwijl de ouders geen veranderingen waarnamen. 132
In de longitudinale studie werd ook nog gevonden dat zowel kinderen met autisme als kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen over een periode van twee jaar in het speciaal onderwijs gezien een flinke groei doormaken wat betreft leesvaardigheid, begrijpend lezen, en spellings en rekenvaardigheden. Vastgesteld werd echter ook dat de achterstand ten opzichte van de normale algemene jeugd steeds verder toenam. In de vierde studie werd daarom onderzocht bij welke leerkrachtstrategieën de kinderen met autisme optimaal profijt hadden. Het bieden van structuur bleek de sterkste achterliggende factor te zijn om de cognitieve groei van de kinderen met autisme te bevorderen. Een tweede bevinding was dat het verlenen van emotionele steun op de lange termijn eveneens de cognitieve groei stimuleerde. Meer onderzoek naar deze factor is daarom van groot belang. De huidige studie heeft een aantal beperkingen. Zo is nog meer cross cultureel psychometrisch onderzoek nodig naar de instrumenten die in deze studie werden gebruikt. Daarnaast was de longitudinale ontwikkelingsstudie beperkt tot de ontwikkeling van kinderen met autisme op één bepaalde school voor cluster 4 speciaal onderwijs in Nederland. De bevindingen van de studie hebben niettemin duidelijk gemaakt dat de categoriaal dimensionele benadering niet alleen relevant is voor de verdere ontwikkeling van het DSM systeem, maar ook kan bijdragen tot toename van de kennis op het gebied van de evidence based behandeling van kinderen met ontwikkelingsstoornissen. De vraag of categorische systemen moeten worden uitgebreid met dimensionale aspecten waarin rekening gehouden wordt de graduele ernst van de symptomalogie van meerdere ontwikkelingsstoornissen wordt op grond van dit proefschrift dan ook volmondig met ja beantwoord. 133
134