Vragenlijst wettelijke subrogatie 1 Duid de oorzaak van uw handicap aan. Kruis het juiste vakje aan en volg de instructies. Een verkeersongeval. Ga naar vraag 2. Een arbeidsongeval. Ga naar vraag 8. Een arbeidsongeval op de weg van of naar het werk. Ga naar vraag 13. Een beroepsziekte. Ga naar vraag 21. Een medische fout. Ga naar vraag 24. Een schadegeval (buiten een verkeersongeval) waarvoor iemand anders uw schade moet vergoeden (bv. een misdrijf, een ongeval met dieren, zaken, gebouwen, brand, rampen, ) Ga naar vraag 30. Een andere oorzaak Wat is de andere oorzaak? Verkeersongeval 2 Wanneer gebeurde uw verkeersongeval? dag maand ar 3 Omschrijf wat er precies gebeurd is. VAPH-F-2009-033-01
4 Is er een persoon of instantie die (deels) aansprakelijk kan gesteld worden voor uw schadegeval? Ga naar vraag 5. Geef de reden op. Ga daarna naar vraag 36. 5 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde. achter en voor 6 Vul hieronder de gegevens in van de verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde. 7 Ga naar vraag 36. Arbeidsongeval 8 Wanneer gebeurde uw arbeidsongeval? dag maand ar 9 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 2
10 Vul hieronder de gegevens in van uw werkgever ten tijde van uw arbeidsongeval en voor of firma 11 Vul hieronder de gegevens in van de arbeidsongevallenverzekeraar die u moet vergoeden 12 Ga naar vraag 36. Arbeidsongeval op weg van of naar het werk 13 Wanneer gebeurde uw arbeidsongeval? dag maand ar 14 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 15 Vul hieronder de gegevens in van uw werkgever ten tijde van uw arbeidsongeval en voor/ firma 3
16 Vul hieronder de gegevens in van de arbeidsongevallenverzekeraar die u moet vergoeden 17 Is er een persoon of instantie die (deels) aansprakelijk kan gesteld worden voor uw schadegeval? Ga naar vraag 18.. Geef de reden op. Ga daarna naar vraag 36. 18 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde achter en voor 19 Vul hieronder de gegevens in van de verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde 20 Ga naar vraag 36. 4
Beroepsziekte 21 Wat is uw beroepsziekte? 22 Vul hieronder de gegevens in over uw dossier bij het Fonds voor Beroepsziekten 23 Ga naar vraag 36. Medische fout 24 Wanneer gebeurde uw medische fout (indien van toepassing)? dag maand ar 25 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 26 Is er een persoon of instantie die (deels) uw schade kan vergoeden tengevolge de medische fout? Ga naar vraag 27. Geef de reden op. Ga daarna naar vraag 36. 5
27 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde achter en voor 28 Vul hieronder de gegevens in van de verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde 29 Ga naar vraag 36. Ander schadegeval 30 Wanneer gebeurde uw schadegeval? dag maand ar 31 Omschrijf wat er precies gebeurd is. 32 Is er een persoon of instantie die (deels) aansprakelijk kan gesteld worden voor uw schadegeval? Ga naar vraag 33.. Geef de reden op. Ga naar vraag 36. 6
33 Vul hieronder de gegevens in van de aansprakelijke derde. achter en voor 34 Vul hieronder de gegevens in van de verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke derde. 35 Ga naar vraag 36. Algemene vragen 36 Doet of deed u beroep op een advocaat of een andere persoon (bv. vakbond, rechtsbijstandsverzekering ) om een vergoeding van een andere instantie te bekomen? Vul hieronder al de gevraagde gegevens in achter en voor/ organisatie contactpersoon Breng het VAPH meteen op de hoogte wanneer u wel beroep doet op iemand anders om uw belangen te behartigen samen met al de nodige contactgegevens. 7
37 Welke stappen heeft u totnogtoe ondernomen om van een andere partij een vergoeding te krijgen? (verzekeringsmaatschappij, arbeidsongevallenverzekeraar, Fonds voor beroepsziektes) Voeg een kopie van alle relevante documenten bij deze vragenlijst (b.v. aanvraag om een vergoeding bij een verzekeringsmaatschappij of een andere instantie, kopie van een medische expertise...) 38 Is er reeds een regeling getroffene met een andere partij? (bv. dading, minnelijke schikking, overeenkomst-vergoeding, uitspraak van een rechtbank, ) Voeg een kopie van dit document bij deze vragenlijst 39 Heeft u van een andere partij reeds een effectieve betaling ontvangen? (bv. een provisie van de verzekeringsmaatschappij, vergoeding voor hulp van derden ) Deel het bedrag mee van deze betaling(en) en de schade die is vergoed 40 U bent wettelijk verplicht alles te doen om een schadevergoeding van de andere partij te krijgen (artikel 14 van het decreet van 7 mei 2004). Als u dat niet doet kan het VAPH weigeren u vergoedingen te betalen of kan ze betalingen van u terugeisen. U bent ook wettelijk verplicht om het VAPH alle informatie te geven over een schaderegeling met de andere partij en over vergoedingen die u ontvangt van de andere partij (artikel 3 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1991). Als u dat niet doet kan het VAPH de behandeling van uw aanvraag stopzetten en betalingen van u terugeisen. Het VAPH behoudt zich het recht voor om naar aanleiding van deze vragenlijst inlichtingen op te vragen bij de betrokken partijen. 41 Controleer of u deze vragenlijst volledig hebt ingevuld. 8
Ondertekening 42 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar op eer dat deze verklaring oprecht en bij mijn weten volledig is. achter en officiële voornamen datum dag maand ar hoedanigheid persoon voor wie de aanvraag bedoeld is wettelijk vertegenwoordiger handtekening Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg dit formulier aan de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan 5 2600 Berchem T 03 270 34 40 F 03 270 34 41 E antwerpen@vaph.be VAPH - PA Oost-Vlaanderen Kortrijksesteenweg 788 9000 Gent T 09 269 23 11 F 09 269 23 39 E gent@vaph.be VAPH - PA Limburg Ilgatlaan 7 3500 Hasselt T 011 27 43 54 F 011 28 51 09 E hasselt@vaph.be VAPH - PA Vlaams-Brabant Brouwersstraat 3 3000 Leuven T 016 31 12 11 F 016 12 29 31 E leuven@vaph.be VAPH - PA West-Vlaanderen Magdalenastraat 20 8200 Brugge T 050 40 67 11 F 050 39 36 80 E brugge@vaph.be Privacywaarborg De gegevens die u meedeelt zullen opgenomen en verwerkt worden in het gegevensbestand van het VAPH met het oog op de toepassing van het Decreet van 7 mei 2004. De wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht uw gegevens te corrigeren. 9