Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven Utrecht, juli 2015
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksvragen 5 1.3 Onderzoeksmethode en periode 5 1.4 Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving 9 3.1 Maatregelen binnen drie maanden 9 3.2 Maatregelen binnen zes maanden 9 3.3 Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 11 4.1 Toelichting op de resultaten 11 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen 11 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 13 4.4 Risicoinventaristie BRMO/MRSA 13 4.5 Antibioticabeleid 13 4.6 Kwaliteitssysteem 13 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen 14 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur 15 Pagina 3 van 15
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer 2015. Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website www.igz.nl. Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 15
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 2 Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder de algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie en het antibioticabeleid. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; bijzondere voorzorgsmaatregelen (isolatie) en risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 15
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de risicoinventarisatie BRMO/MRSA voert u een audit uit. U stelt een protocol/instructie op voor de opvang van isolatiepatiënten met een indicatie voor strikte isolatie in de juiste isolatiekamers. De resultaten van de audit risicoinventarisatie BRMO/MRSA en informatie over het opvang van patiënten in strikte isolatie stuurt u uiterlijk 16 september 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt getraind om veilig in- en uit te sluizen. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 16 december 2015 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 15
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, hoofd technische dienst, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en/of antibioticumbeleid (apotheker) en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Voorzieningen voor handhygiëne waren goed beschikbaar in het gehele ziekenhuis. De medewerkers hielden zich aan de kledingvoorschriften op een enkeling na. Overige voorzorgsmaatregelen Op de verpleegafdeling in de oudbouw werden schone materialen (incontinentiemateriaal) aangetroffen in de vuile ruimte. Het fineer van enkele laden in de vuile ruimte had losgelaten, waardoor vocht kan ophopen in het spaanderplaat. Reiniging en desinfectie De schoonmaakmedewerkers gebruikten veel handschoenen die soms te lang werden aangehouden (buiten de schoongemaakte kamer). Pagina 11 van 15
De methode om bij te houden welke kamers gereinigd moesten worden was simpel, maar doeltreffend (zelf te beschrijven stuk tape op de schoonmaakkar) en werd door alle medewerkers gebruikt. Daarnaast was een logboek beschikbaar op de afdeling. De schoonmaak werd gecontroleerd op resultaat en op basis van de registratie in het logboek, niet of de juiste werkwijzen werden gehanteerd. Pagina 12 van 15
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie De techniek van alle bezochte isolatiekamers was onvoldoende om veilig in- en uitsluizen te kunnen garanderen. De signalering van de druk was niet overal zichtbaar en de alarmering bij het wegvallen van druk was afwezig of erg vertraagd. De kamers in de oudbouw zouden een drukhiërarchie hebben maar dit was niet vast te stellen middels meters. De kamers waren gezien de bouwtechnische staat (onder andere sanitair in sluis) ongeschikt voor strikte isolatie (anders dan MRSA). Kennis isolatie Medewerkers hadden niet geoefend. Op de SEH kon men geen goede uitleg geven over het in- en uitsluizen met de ingestelde drukhiërarchie. 4.4 Risicoinventaristie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De vraagstelling die werd gehanteerd was niet geheel in lijn met de richtlijn. De vragen stonden wel correct op de informatieve poster voor patiënten. Op de dag van het inspectiebezoek had het ziekenhuis een nieuwe registratiesystematiek in gebruik genomen. Medewerkers waren onvoldoende op de hoogte van de nieuwe werkwijze en de betekenis van de iconen die onder meer aangaven dat de uitvraag niet was gedaan. De inspectie heeft twee patiënten vervolgd vanaf de opnameafdeling (SEH en preoperatief spreekuur). Beiden bleken ook op de verpleegafdelingen nog niet bevraagd te zijn over de risicoinventarisatie. In dossiers van voorgaande dagen, met de oude risicoinventarisatie, was zichtbaar dat de risicoinventarisatie wel was vastgelegd. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem Protocollen waren via intranet goed toegankelijk. Van de drie protocollen die de inspectie heeft ingezien was de revisiedatum van drie protocollen verlopen. Pagina 13 van 15
4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft de rol van de arts-microbioloog voor infectiepreventie geformaliseerd, de arts-microbioloog is nu medisch manager. De deskundigen infectiepreventie en arts-microbioloog hebben structureel overleg, de lijnen zijn kort. Er is draagvlak voor infectiepreventie bij de medische staf. Bij ver- en nieuwbouw zijn de deskundigen infectiepreventie betrokken en hun adviezen worden serieus genomen. Het ziekenhuis heeft de afgelopen jaren geïnvesteerd in de formatie. Er is nog een vacature deskundige infectiepreventie. Ook is veel aandacht besteed aan de handhygiëne, onder meer door controles in het bedrijfsrestaurant. Relatie Raad van Bestuur De lijnen met de Raad van Bestuur zijn kort. De manager kwaliteit en veiligheid heeft periodiek overleg met de Raad van Bestuur en is de schakel tussen infectiepreventie en de Raad van Bestuur. In een uitbraak situatie wordt de Raad van Bestuur direct geïnformeerd. De Raad van Bestuur ontvangt periodiek informatie, onder andere de POWI-cijfers. In het dashboard worden de handhygiëne quickscans en POWI-cijfers ingebouwd zodat real-time data beschikbaar komt voor de managementrapportage. Surveillance, typering, kweekbeleid Het laboratorium houdt een surveillance bij van ESBL-producerende bacteriën, MRSA en andere BRMO. Wekelijks ontvangt het ziekenhuis een rapportage. Wanneer aantallen uitzonderlijk zijn of er mogelijk verdenking op transmissie zou kunnen zijn volgt nader onderzoek en typering van de micro-organismen. Bacteriëmiën BRMO komen te weinig voor om op te kunnen sturen. De arts microbioloog hecht weinig voorspellende waarde aan een uitkomstindicator waarbij naar aantallen bacteriëmieën wordt gekeken en naar de verwekkers van bacteriëmieën. Signalering van BRMO en MRSA komt veel eerder uit andere diagnostische en screenings kweken. Het laboratorium kan alle BRMO zelf typeren. MRSA wordt altijd naar het RIVM gestuurd voor typering. Voor het starten van de antibioticatherapie worden nagenoeg altijd kweken afgenomen. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De managers van de afdelingen voeren handhygiëne quickscans uit. Overige audits doen de deskundigen infectiepreventie. Antibioticabeleid Het ziekenhuis werkt al zes jaar actief aan het verbeteren van het antibioticabeleid en het antibiotic stewardship is ingebed in de cultuur in het ziekenhuis. Diverse projecten zijn uitgevoerd en men denkt nu na over het continueren of opnieuw starten van projecten om bijvoorbeeld de monitoring van het antibioticagebruik te verbeteren. Indien voor antibiotische therapie maatwerk nodig is, is er altijd overleg met de arts microbioloog. Er zijn nog punten uit de praktijkgids van de SWAB die ingevoerd moeten worden in het beleid van het Catharina ziekenhuis. De arts-microbioloog is elke dag op de kritische afdelingen (zoals IC en hemathologie) aanwezig voor consult. Dagelijks is overleg tussen de infectioloog, arts-microbioloog en apotheker over antibioticumgebruik en alle bacteriëmiën met Staphylococcus aureus worden besproken. Pagina 14 van 15
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Catharina ziekenhuis 28 mei 2015 te Eindhoven juli 2015 De apotheker zorgt dat er antibioticaspiegels worden bepaald en de resultaten te betrekken bij de verdere behandeling. Er wordt gewerkt aan een systeem om de medicatiebewaking uit te voeren gekoppeld aan het EVS op basis van clinical rules. Ook werkt men samen met de andere Santeon ziekenhuizen aan een database om antibioticagebruik met indicaties te monitoren en in de toekomst te benchmarken. De inbedding in een PDCA-cyclus behoeft nog aandacht. De Raad van Bestuur heeft om een plan gevraagd ten behoeve van de afweging voor het beschikbaar stellen van financiële middelen. Er is geen formele formatie vastgesteld voor het A-team. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De Raad van Bestuur is goed op de hoogte van de situatie in het ziekenhuis. De lijnen met de deskundigen zijn kort en regelmatig komen adviezen van infectiepreventie langs, onder meer over de ver-/nieuwbouw. De Raad van Bestuur heeft naar aanleiding van de rapporten over de uitbraaksituatie in het Maasstad ziekenhuis onderzocht op welke wijze de eigen organisatie hiervan kon leren en verbeteren. Infectiepreventie is onderdeel gemaakt van de afdeling kwaliteit en veiligheid en deze afdeling valt onder directe verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur. Elke twee weken heeft de Raad van Bestuur contact met de leidinggevende kwaliteit en veiligheid, en indien nodig vaker. De voorzitter van de Raad van Bestuur is tevens voorzitter van het outbreakmanagementteam. De Raad van Bestuur heeft geïnvesteerd in de formatie van de deskundigen en heeft bij andere ziekenhuizen geïnformeerd naar de formatie die nodig zou zijn voor het A-team. De formatie van de arts-microbioloog is met 1½ dag uitgebreid. Ook de formatie van de apotheek is uitgebreid. De formatie voor het A-team moet uit deze formatie komen. Pagina 15 van 15