adres Tamarindestraat 4 4537 XH Terneuzen tel 0115 648 840 e-mail info@deoudevaart.nl website www.deoudevaart.nl Inschrijfformulier Personalia leerling: Huisarts en medisch: Achternaam Achternaam huisarts Voorna(a)m(en) Medicijn gebruik ja / nee Roepnaam Indien ja, welke medicijnen Andere naam hanteren ja / nee Allergie Zo ja, welke Producten die het kind niet mag Geslacht jongen / meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerservicenummer Godsdienst Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Gezin: Aantal kinderen gezin Plaats van kind in gezin Noodnummer b.g.g. ouders Noodnummer naam Event. opmerkingen gezin Culturele achtergrond Land van herkomst Datum in Nederland Land van herkomst moeder Land van herkomst vader Ik geef toestemming, dat mijn kind deelneemt aan fluorspoelen: ja / nee Ik geef toestemming dat mijn kind gefilmd / gefotografeerd wordt. (Dit wordt gebruikt voor de website, scholing leerkrachten of ouderavonden): ja / nee Indien afkomstig van andere school of peuterspeelzaal Naam school / peuterspeelzaal :... Plaats school / peuterspeelzaal :... Volgt onderwijs sinds :...
Gegevens van de ouder(s) / verzorger(s): Achternaam Voorletter(s) 1 e ouder, verzorger 2 e ouder, verzorger Relatie tot kind vader / moeder / vader / moeder / Geboorte datum Geboorteland Nationaliteit Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma Diploma behaald ja / nee ja / nee Indien nee, aantal jaren onderwijs opleiding Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Adres Woonplaats Emailadres Ondertekening Datum Naam ouder / verzorger Handtekening In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging O basisonderwijs of (v)so-zmlk O praktijkonderwijs, lbo/vbo of vmbo bb/kb O overig VO en hoger O basisonderwijs of (v)so-zmlk O praktijkonderwijs, lbo/vbo of vmbo bb/kb O overig VO en hoger Leerlingen gewicht
adres Tamarindestraat 4 4537 XH Terneuzen tel 0115 648 840 e-mail info@deoudevaart.nl website www.deoudevaart.nl Naam : Geboorte datum : Plaats in het gezin : Intakeformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? De informatie wordt gebruikt om uw kind een optimale start te geven op school. Deze informatie is alleen voor intern gebruik en wordt alleen met uw toestemming aan derden doorgegeven. Algemeen Kruis in onderstaand lijstje de eigenschappen aan die u het meest van toepassing vindt op uw kind: spontaan zelfverzekerd teruggetrokken makkelijk opgewekt somber vermoeiend onzeker driftig veeleisend uitdagend verlegen levendig agressief passief druk ontspannen gespannen overactief jaloers vrolijk rustig open Opmerkingen:... Ontwikkeling Is er bij uw kind sprake van een Normale ontwikkeling Vertraagde ontwikkeling Versnelde ontwikkeling Waaruit blijkt de versnelde ontwikkeling volgens u? Hij / zij sprak vroeg Omgaan met letters en lezen Kent al veel woorden Omgaan met getallen en hoeveelheden Spelen/omgaan met andere kinderen Geheugen Rollen, kruipen, lopen, fietsen en klimmen Omgaan met speelgoed Knutselen, tekenen en schilderen Puzzelen
Zet een kruisje in de desbetreffende kolom: Kan uw kind Meestal Vaak Soms Bijna nooit Gedurende langere tijd (+/- 20 minuten) met iets bezig zijn / spelen Ergens intensief mee bezig zijn Geconcentreerd werken of spelen Uit zichzelf een tijdje met iets bezig zijn Snel ontmoedigd zijn als iets niet lukt Zich snel vervelen Afmaken waar hij / zij aan begon Is uw kind snel afgeleid? Is uw kind snel verveeld? Is uw kind nieuwsgierig, vraagt uw kind veel en over welke onderwerpen? Wat doet uw kind graag thuis? (favoriete belangstelling/interesses/favoriete spelactiviteit) Spraak-taal ontwikkeling Kan uw kind verstaanbaar spreken? Nee Ja Kan uw kind goed onder woorden brengen wat het bedoelt? Nee Ja Is uw kind opvallend later gaan praten? Nee Ja Wordt er thuis een andere taal gesproken? Nee Ja, nl.:... Welke taal wordt er thuis overwegend gesproken?... Komen er in uw gezin of verdere familie lees- en/of spellingproblemen voor? Nee Ja, nl.:... Komen er in uw gezin of verdere familie rekenproblemen voor? Nee Ja, nl.:... Is er bij uw kind sprake van moeilijkheden bij gehoor / spraak en / of taalontwikkeling? Nee Ja, nl.:...
Zintuigelijke ontwikkeling Zijn er bijzonderheden die u als ouder/verzorger belangrijk vindt om te vermelden? (b.v. fysiotherapie, logopedie, speciale begeleiding, speciale aanpak nodig) Hartelijk dank voor het invullen! Datum: Handtekening:
Bijlage 1 bij het aanmeldingsformulier CBS De Oude Vaart Verklaring: Toestemming tot handelwijze voor als het kind ziek wordt op school Het kan voorkomen dat uw kind tijdens het verblijf op school ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt gestoken etc. In zo n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouder(s), verzorger(s) of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet zal de leraar een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Als u met hierboven beschreven akkoord bent, wilt u dan dit formulier invullen. Ondergetekende gaat akkoord met bovengenoemde handelwijze ten behoeve van: Naam leerling:... Geboortedatum:... Mijn kind is overgevoelig voor de volgende zaken: MEDICIJNEN: ONTSMETTINGSMIDDELEN: ZALF / CREME tegen bijvoorbeeld insectenbeten: PLEISTERS: OVERIG: Naam ouder / verzorger:... Datum:... Handtekening:...