Uw eerste consult. C.E.A.M. Gerritse arts - homeopaat Vught artsenpraktijk voor homeopathie en complementaire geneeskunde

Vergelijkbare documenten
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen

VRAGENLIJST VOOR KINDEREN

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult

Intakeformulier kinderen/ baby s

Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)

VRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN

Vragenlijst kind ter voorbereiding van het Homeopathisch consult

Formulier Ziektebiografie (graag ingevuld meenemen naar het consult of vooraf mailen)

Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis.

Heeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad?

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : adres : Geboortedatum :

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: mailadres: Naam hond: Geboortedatum: Indien niet, hoeveelste eigenaar bent u dan? 2 e - 3 e - onbekend

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Geachte mevrouw, meneer,

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr SR BAG lidnr.

VRAGENLIJST HOMEOPATIE KATTEN. Pc + woonplaats:.. Telefoonnummer: mailadres: Naam kat: Geboortedatum:

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer adres

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Persoonlijke gegevens

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Anamneseformulier versie Archipel Scholen

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

uw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Anamneseformulier. Voorn LJ Oostzaan (06)

JGZ-richtlijn Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen

Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon

Vragenlijst voor kinderen

Vragenlijst voor volwassenen:

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN

Vragenlijst Kinderen en baby`s:

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum: M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...

MEUBELEN VRANKEN. By Gy 2012

Het Lage Rugpijnloket

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Leefregels na operatie aan verwijde slagader via de buik (AAA)

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed-

Aanvullende gegevens aanmelding

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

(De volgorde m.b.t. de geschreven en gesproken rollenspelen kan gewijzigd worden).

LIJST AANVULLENDE GEGEVENS

Algemene informatie. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed -

Werkdiagnose/code (in te vullen door behandelaar):

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Kindercoach Jack. Intakeformulier

Depressie bij ouderen

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

GIDS. voor een. rustige nacht

KITS Vragenlijst voor ouders en kinderen

Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria

Bijlage 4.1 Vragenlijst stotteren bij jonge kinderen

1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte?

Intakeformulier nieuwe leerlingen

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Eet smakelijk Informatie over vocht en voeding voor ouderen

Roepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres

Overspannen test: vragenlijst voor een duidelijke diagnose De volgende vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten en overspannenheid in

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Kindermonitor Gemeentelijke Factsheet. Zwolle

Incontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

INTAKE FORMULIER. Naam + voorletter(s): Geb. datum: M/V. Verwijzer: Bloedgroep: O/ A/ B/ AB. Uw lichaamslengte: cm Uw lichaamsgewicht: kg

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. ADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

Vragenlijst programma Genezend Vermogen

Stoornissen in het bewustzijn. AG eerste hulp opleidingen Best

Praktijk voor Osteopathie Osteopaat

Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis Handleiding voor patiënten

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...

Heeft uw kind het benauwd? Zeven aandachtspunten die kunnen helpen

PRAKTIJK NAAM RAPPORTAGE BEHANDELTRAJECT. Datum: Voornaam + achternaam: Geslacht: Leeftijd: Adres: Telefoon: Beroep: Bloeddruk: Behandelreden:

Praktijk voor Osteopathie Osteopaat

De vragen die je arts je zou kunnen stellen

Pakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding

diabetes en zwangerschap

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.

Veilig en vertrouwd thuis

Kindermonitor Gemeentelijke Factsheet. Deventer

Periodieke beenbewegingen van de slaap periodic limb movement disorder (PLMD)

Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis.

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Een ziekenhuisopname Wat kunt u doen?

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Werkblad Naut Thema 5: Weer en klimaat

Hoe bent u bij TOP-Therapieën terecht gekomen? (internet, verwijzing, via via)

Kindermonitor Gemeentelijke Factsheet. Kampen

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Transcriptie:

Uw eerste consult Voorbereiding op uw eerste consult Ter voorbereiding van uw eerste consult kunt u deze vragenlijst gebruiken. Print deze lijst uit en schrijf uw antwoorden op. Neem de lijst mee naar uw eerste consult. Neem zeker een lijst mee van de aan u voorgeschreven medicijnen. U kunt ook de middelen zelf meebrengen. Het is verplicht u bij het eerste consult te legitimeren met een geldig identiteitsbewijs, waarop ook uw burgerservicenummer staat. Neem de tijd Neem de tijd voor de vragen en noteer uw antwoorden. Als bepaalde vragen onduidelijk zijn, niet van belang of als u ze niet kunt beantwoorden, dan slaat u deze over. Geen probleem. Zo nodig komen deze dan tijdens het consult alsnog ter sprake. Belangrijk De antwoorden die heel duidelijk, uitgesproken en opvallend zijn, zijn het belangrijkst. U mag dit zo aangeven door bijvoorbeeld de tekst te onderstrepen. Daarnaast zijn het juist die eigenschappen die u als persoon het meest typeren, die medebepalend zijn voor de uiteindelijke keus van het middel. Vraag het een ander! Bij het beantwoorden van bepaalde vragen kunt u overwegen, om mensen uit uw directe omgeving te vragen naar hun indruk. Karel Gerritse arts - homeopaat Tel: 073-656 94 92

Vragen Geef een nauwkeurige beschrijving van uw klachten. Wat voelt u precies, waar, wanneer? Wanneer zijn uw klachten begonnen? Was er een (directe) oorzaak of aanleiding? Waardoor wordt het erger, of juist beter? Wat heeft u tot nu toe ondernomen in verband met uw klachten? Wat zou er voor u veranderen als uw klachten zouden zijn verdwenen? 2 Welke klachten heeft u vroeger gehad? Wanneer? Welke (eventuele) behandeling heeft daarvoor plaatsgevonden? Ook operaties, ongevallen en (reacties op) geneesmiddelen/vaccinaties vermelden.

3 Hoe reageert u op koude, warmte, weersveranderingen, seizoen, klimaat? Op de zon, op regen, op sneeuw, op tocht, op wind of storm, op onweer? 4 Hoe voelt u zich over het algemeen? Is er verschil in ochtend, middag, avond of nacht? Zijn er bijzonderheden met betrekking tot uw denken, geheugen, concentratie, lichaamstemperatuur, transpiratie, ontlasting, plassen, menstruatie of uw seksuele functioneren? 5 Hoe is uw slaap? In welke houding slaapt u? Weet u of u praat, tandenknarst, lacht, huilt, kwijlt of slaapwandelt tijdens de slaap? Zijn er bepaalde dromen die regelmatig terugkeren? 6 Hoe is uw eetlust? Heeft u een specifieke voorkeur of afkeer van bepaalde voedingsmiddelen? Houdt u meer van zoet, hartig, zout of bitter? Zijn er voedingsmiddelen die u niet goed verdraagt?

Heeft u veel of weinig dorst? Houdt u meer van koud of van warm eten en drinken? 7 Hoe beschrijft u uzelf als persoon? Uw karakter, uw stemmingen, kenmerkende eigenschappen. Bent u eerder open of juist gesloten, eerder meegaand of juist koppig? Waar houdt u van en waar kunt u juist niet tegen? Waar bent u bang voor? Wat zijn uw hobby s, interesses? 8 Hoe beschrijft u uw leven tot nu toe? Wat zijn belangrijke momenten, perioden of gebeurtenissen in uw leven geweest? Wat waren hoogtepunten, wat waren teleurstellingen?

9 Weet u nog hoe uw zwangerschap en bevalling indertijd zijn verlopen? Hoe was de situatie (in het gezin)? Waren er bijzondere omstandigheden? Heeft u borstvoeding gehad? Was uw ontwikkeling snel of juist langzaam (lichamelijk geestelijk)? Welke scholen en opleidingen heeft u doorlopen? Bijzonderheden? 10 Zijn er bepaalde ziekten die in de familie (veel) voorkomen? Aan welke ziekten zijn familieleden overleden en op welke leeftijd? Zijn er in de familie bijzondere situaties of gebeurtenissen geweest die belangrijke gevolgen (voor u) hebben gehad? <101206>