Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: mailadres: Naam hond: Geboortedatum: Indien niet, hoeveelste eigenaar bent u dan? 2 e - 3 e - onbekend
|
|
- Philomena ten Wolde
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 VRAGENLIJST HOMEOPATHISCH BEHANDELING VOOR HONDEN Bij homeopathie gaat het om het vinden van het passende middel bij de toestand van uw hond op dit moment. Het middel wordt gekozen op grond van ALLE verschijnselen die uw hond vertoont, niet alleen de eventuele gedragsproblemen. Belangrijk is vooral wat er nu anders is aan uw hond vergeleken met toen er nog geen klachten bestonden. Wilt u daarom de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Naam cliënt: Adres: Postcode: Woonplaats: Dhr./Mevr..voorletters... Telefoonnummer: mailadres: Naam hond: Ras: Geboortedatum: Geslacht: reu - reu gecastreerd - teef - teef gesteriliseerd Bent u de eerste eigenaar van uw hond? ja - nee Indien niet, hoeveelste eigenaar bent u dan? 2 e - 3 e - onbekend Hoe oud was de hond toen u hem kreeg?.. Over welk probleem of welke problemen wilt u spreken?
2 Kunt u een oorzaak aanwijzen voor deze problemen? ja - nee Zo ja, welke en sinds wanneer? Heeft uw hond in het verleden langdurige en/of ernstige medische problemen gehad? ja - nee Zo ja, wat en op welke leeftijd? Zijn er op dit moment medische problemen? ja - nee Zo ja, welke en sinds wanneer? Indien er medische problemen zijn, wordt uw hond daar dan voor behandeld of is hij onder behandeling geweest? ja - nee Zo ja, waarmee is uw hond dan behandeld? Indien uw hond onder behandeling is of is geweest wat zijn of waren dan de effecten?
3 Is uw hond kouwelijk? ja - nee Heeft uw hond snel last van warmte? ja - nee Reageert uw hond op (naderend) onweer? ja - nee Zo ja, wat is dan zijn reactie? Hoe reageert uw hond op geluiden in het algemeen? Hoe reageert uw hond op het volgende: Wind Regen Zon Hoe verloopt de loopsheid? Is uw hond na de loopsheid schijnzwanger? ja - nee Zijn er andere klachten tijdens de loopsheid? ja - nee Zijn er bijzonderheden voor wat betreft het slapen (b.v. houding of plaats)? ja - nee Hoe reageert uw hond op gezelschap? (een kamer vol mensen)
4 Hoe reageert uw hond op vreemden? (binnen en buiten) Ligt uw hond graag warm of liever op een koele plek? Kan uw hond alleen thuis zijn? ja - nee Zo ja, hoe lang? Hoe reageert uw hond op een correctie/berisping? Wordt uw hond graag aangehaald? ja - nee - soms Is uw hond schrikachtig? ja - nee Zo ja, waarvan schrikt hij dan en wat gebeurt er dan? Is uw hond ergens bang voor? Zoals bijvoorbeeld voor duisternis, grote honden, water of voor wat dan ook? ja - nee Zo ja, waar is hij dan bang voor? Kunt u een korte karakteromschrijving geven van uw hond:
5 Wilt u door middel van het plaatsen van kruisjes aangeven of u de volgende eigenschappen herkent in uw hond? X = ja XX = sterk aanwezig XXX = zeer sterk aanwezig zachtaardig jaloers allemansvriend prikkelbaar eenkennig druk / nerveus rustig ruziezoekerig dominant snel beledigd. laf onzeker onderdanig hooghartig opdringerig snel opgewonden gelaten vrolijk lang boos blijven eist constant alle aandacht.. wil steeds vlak bij u zijn gevoelig voor ruzie thuis. liever korte wandelingen wisselend van humeur hysterisch kwaad worden bij iets verbieden Hoe is de eetlust? zeer matig - matig - normaal - sterk - zeer sterk Hoe is de eetsnelheid? Zeer langzaam - langzaam - normaal - snel - zeer snel - schrokkerig Zijn er (vreemde) voedselvoorkeuren (ook voor wat betreft menseneten)? ja - nee Zo ja, welke Wat lust uw hond niet? (indien van toepassing)
6 Zijn er snel maag- of darmklachten (door bijvoorbeeld voerwisseling o.i.d.)? ja - nee Wordt uw hond snel dik? ja - nee Wordt uw hond snel mager? ja - nee Hoe drinkt uw hond? Bijvoorbeeld: koud/lauw, veel/weinig, veel in eens, kleine slokjes, grote slokken, veel kleine slokje achter elkaar, enz. Kunt u iets vertellen over de geslachtsdrift? Indien uw hond gecastreerd of gesteriliseerd is om welke reden was dat dan? En op welke leeftijd? Indien uw hond gecastreerd of gesteriliseerd is, heeft er dan nadien een gedragsverandering plaatsgevonden? ja - nee Indien er een gedragsverandering heeft plaatsgevonden na castratie of sterilisatie is dat dan van blijvende aard of is het gedrag weer geworden zoals het ervoor was? is zo gebleven - is weer als vroeger Hoe is de ontlasting gewoonlijk? normaal - dun - hard - breiïg - wisselend - anders nl: Verloopt de ontlasting soepel? Altijd - meestal wel - soms - meestal niet - nooit Ziet het er altijd hetzelfde uit? Ja - meestal wel - nee
7 Zijn er bijzonderheden met de urine of met het plassen? ja - nee Doet uw hond deemoedsplasjes? Ja - nee - soms Laat uw hond vaak winden? ja - nee Zo ja, wanneer en waardoor? Wat maakt uw hond uniek? Zijn er verder nog bijzonderheden die u van belang acht voor het spreekuur?
VRAGENLIJST HOMEOPATIE KATTEN. Pc + woonplaats:.. Telefoonnummer: mailadres: Naam kat: Geboortedatum:
VRAGENLIJST HOMEOPATIE KATTEN Bij homeopathie gaat het om het vinden van het passende middel bij de toestand van uw kat op dit moment. Het middel wordt gekozen op grond van ALLE verschijnselen die uw kat
Nadere informatieAanmelding hond Cupidog (Teef)
Aanmelding hond Cupidog (Teef) We vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk en naar waarheid in te vullen. Alleen volledig ingevulde vragenlijsten worden in behandeling genomen. Is een vraag niet duidelijk
Nadere informatieIntakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens
Nadere informatieENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS
ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS Uw gegevens Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail Gegevens van uw hond Roepnaam Stamboeknaam Stamboeknummer Geboortedatum Huidige gewicht - - (dd-mm-jjjj)
Nadere informatiePolski Owczarek Nizinny Verbond Nederland. Gezondheidsenquête 2015. ALGEMENE GEGEVENS Aantal vragen 30
Polski Owczarek Nizinny Verbond Nederland Gezondheidsenquête 2015 ALGEMENE GEGEVENS Aantal vragen 30 Naam Eigenaar Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Stamboomnaam hond Geboortedatum
Nadere informatieUw eerste consult. C.E.A.M. Gerritse arts - homeopaat Vught artsenpraktijk voor homeopathie en complementaire geneeskunde
Uw eerste consult Voorbereiding op uw eerste consult Ter voorbereiding van uw eerste consult kunt u deze vragenlijst gebruiken. Print deze lijst uit en schrijf uw antwoorden op. Neem de lijst mee naar
Nadere informatieJaar Aantal nesten Aantal pups
DE RUWHAAR IN GEVAAR!!!!! De laatste jaren loopt het aantal gefokte nesten van de Ruwharige Hollandse Herdershonden schrikbarend achteruit. De laatste 5 jaren zijn de volgende aantallen nesten gefokt en
Nadere informatieWoonadres :. E-mail:.
Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..
Nadere informatieHerplaatsing Chow Chow
Herplaatsing Chow Chow Voorwaarden herplaatsing Rasvereniging De Nederlandse Chow Chow Club (NCCC) is bij de herplaatsing van een Chow Chow slechts de intermediair die de informatie van de te herplaatsen
Nadere informatieDarshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55
Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:
Nadere informatieAnamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl
Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist
Nadere informatieVragenformulier gedragstherapie
Vragenformulier gedragstherapie U wordt vriendelijk verzocht alle vragen zo uitgebreid mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. U kunt uw antwoord in de invulvakjes schrijven. Bij / vragen kunt u uw
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR KINDEREN
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, (verzorgers) Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake- gesprek zullen de gegevens
Nadere informatieIntakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...
Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieVragenlijst voor ouders / verzorgers:
Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,
Nadere informatieSuikerziekte. bij honden en katten
Wat is suikerziekte? Diabetes of suikerziekte is als ziekte bij mensen goed bekend. Maar wat niet iedereen weet is dat ook onze vrienden op vier poten het kunnen krijgen! Diabetes is een hormonale ziekte:
Nadere informatieVRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking)
VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht
Nadere informatieRoepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..
Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst
Nadere informatiePersoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult
1 Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult Naam:... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres:... Postcode + Woonplaats:... Telefoon:... Lengte:... Gewicht:... Beroep:... Gehuwd
Nadere informatieVRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Nadere informatieUw zoon/dochter wordt verwacht bij het intakegesprek (ook) aanwezig te zijn.
AANMELDVRAGENLIJST KINDEREN/JONGEREN GEDRAG PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Adres : Postcode & woonplaats : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. BSN : Identificatienummer ID of paspoort
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatieCentrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant
Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het
Nadere informatieSociale/pedagogische vragenlijst
Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1
Nadere informatieBeschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.
PRAKTIJK VOOR KINDERTHERAPIE, KIND OP KOERS Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: Gegevens betreffende het gezin
Nadere informatieVragenlijst Sophia SnuffelCollege Hondengedragstest
Beste kandidaat, Wat leuk dat je geïnteresseerd bent in het werk als vrijwilliger voor het Sophia SnuffelCollege! Voordat je aan de slag kunt, moet je hond eerst worden getest tijdens de Sophia SnuffelCollege
Nadere informatieNaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:
Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon
Nadere informatieAktie!!!! Nieuwsbrief Augustus 2013
Nieuwsbrief Augustus 2013 Hier ben ik weer met de nieuwsbrief van de maand augustus! We zitten nog volop in de zomer dus het ontwormen en ontvlooien van uw hond of kat blijft zeer belangrijk. Aktie!!!!
Nadere informatieVragenlijst Gedragstherapie
Vragenlijst Gedragstherapie Naam kat(ten): Datum en uur consult: Gelieve onderstaande lijst zo volledig mogelijk in te vullen. Indien er iets niet van toepassing is, laat u dit gewoon open. Is er iets
Nadere informatieCOELIAKIE Coeliakie bij kinderen
COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via
Nadere informatieDeskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst
Deskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst Tinley Gedragstherapie voor Dieren verkoopt al jaren de Gedragstherapie CD met geluiden van vuurwerk en onweer. De cd is een hulpmiddel om huisdieren
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen
Datum : Therapeut : Intake dd : Tijd : Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Vragenlijst voor kinderen Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieIntakeformulier Kanjerkids Coaching
Intakeformulier Kanjerkids Coaching.nl Intakeformulier Kanjerkids Coaching Intakeformulier NuJij! Kindercoaching Voor ouders/verzorgenden, Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om
Nadere informatieDe cliënt vult dit eventueel samen met de jobcoach in Maak er werk van
Wat? Voor wie? Soort tool? Hoe gebruiken? Bron? Dit document peilt naar de moeilijkheden die de cliënt ervaart op vlak van sociale interactie en communicatie, flexibiliteit in denken en handelen en de
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK VAN DYSCALCULIE
AANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK VAN DYSCALCULIE De heer en mevrouw ouders / verzorgers van: Voornaam kind: Achternaam kind: Geboortedatum: Geslacht: jongen meisje Verlenen BNT-consult toestemming
Nadere informatieDeskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst
Deskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst (versie december 2015) Tinley verkoopt al jaren de Gedragstherapie CD met geluiden van vuurwerk en onweer. Dit is een hulpmiddel om huisdieren te leren
Nadere informatiePraktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding. B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. . Voor- en achternaam moeder:...
Praktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. Postcode :..
Nadere informatieVragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...
Vragenlijst baby s en kleuters Algemene gegevens Achternaam:.. Roepnaam:. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V Burger Service Nummer: Is er sprake van een tweeling (of meerling):
Nadere informatieHet Lage Rugpijnloket
Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te
Nadere informatieDeskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst
Deskundig antwoord op uw vragen over vuurwerkangst Tinley verkoopt al jaren de Gedragstherapie CD met geluiden van vuurwerk en onweer. Dit is een hulpmiddel om huisdieren te leren wennen aan geluiden van
Nadere informatieIntakelijst 1.Gegevens kind. Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: adres: 2. Gegevens moeder/verzorgers
Intakelijst 1.Gegevens kind Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: 2. Gegevens moeder/verzorgers Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode
Nadere informatieNieuwsbrief Maart 2014
Nieuwsbrief Maart 2014 Beste Klant, Eerst graag uw aandacht voor het volgende: In Zoetermeer en Ypenburg zijn de afgelopen week, eind februari, verschillende honden ziek geworden door het Canine Distemper
Nadere informatieSTAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN
STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN Vroegtijdige opsporing en behandeling van bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op in de eerste lijn (kruis aan). GDS-2 1. Hebt u zich de afgelopen maand
Nadere informatieVragenformulier Gedragsbegeleiding
Vragenformulier Gedragsbegeleiding Vreemde Honden Petra van Wijngaarden - gedragsbegeleider honden 0651450229 info@vreemdehonden.nl www.vreemdehonden.nl www.facebook.com/vreemdehonden 1. Persoonsgegevens
Nadere informatieSnurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?
Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli
Nadere informatie1. Wat is de gezinssamenstelling:
Vragenlijst voor ouders Naam van het kind: BSN nummer kind: Adres: Woonplaats: Telefoon thuis: Telefoon mobiel vader Telefoon mobiel moeder E-mailadres ouders: Beantwoord alstublieft de volgende vragen:
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieCOELIAKIE Coeliakie bij volwassenen
COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen Bij u is de diagnose coeliakie gesteld en dit is misschien al een tijd geleden. Om klachten en complicaties te voorkomen is het van essentieel belang dat u begeleid
Nadere informatieIk heb gebruik gemaakt van de e-mail link voor het beantwoorden van de vragen.
Sticker patiënte Bekkenbodem vragenlijst Deze vragenlijst kunt u ook via een beveiligde e-mail link terugsturen. Hoe doet u dit? U kunt een aanvraag doen door een email te sturen naar urineverlies@gelre.nl
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieStappenplan depressie
Stappenplan depressie Vroegtijdige opsporing en behandeling van depressie bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op depressie in de eerste lijn (kruis aan) GDS-2 1. Heeft u zich de afgelopen
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieKANDIDATUUR GASTGEZIN
KANDIDATUUR GASTGEZIN Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: E-mailadres: Bent u eigenaar of huurder van uw woning? eigenaar huurder Is uw woning
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8
VRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8 Hierbij verkla(a)r(en) ik (wij) als ouder(s) / verzorger(s) akkoord te gaan met het verstrekken van gegevens door de leerkracht van mijn (ons) kind
Nadere informatieFiguur 1. Aantallen in het NHSB ingeschreven Sheltie-pups, 1984-2005. 600 Aantal ingeschreven honden 500. Geboortejaar
1 2 3 Figuur 1. Aantallen in het NHSB ingeschreven Sheltie-pups, 1984-2005 600 Aantal ingeschreven honden 500 400 300 200 100 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Geboortejaar 4 5 6
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE
AANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE De heer en mevrouw ouders / verzorgers van: Voornaam kind: Achternaam kind: Geboortedatum: Geslacht: jongen meisje Verlenen BNT-consult
Nadere informatieMedische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres
Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart
Nadere informatieDatum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!
PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor
Nadere informatieIntake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens
Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieHoe bent u bij TOP-Therapieën terecht gekomen? (internet, verwijzing, via via)
Vragenlijst kinderen Beste ouder / verzorger, Wilt u deze vragenlijst over uw kind invullen? Vragen die niet van toepassing zijn kunt u open laten. U kunt de vragenlijst mailen naar info@toptherapieen.nl,
Nadere informatieVragenlijst nachtelijke incontinentie
kindergeskunde Vragenlijst nachtelijke incontinentie De kinderarts of uroloog heeft uw kind doorverwezen naar de continentiepoli, omdat uw kind regelmatig s nachts nat is. Om een goed beeld te krijgen
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
Vragenlijst voor ouders/verzorgers Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Verzekeraar en verzekerdenummer: Burgerservicenummer kind: Postcode en woonplaats:
Nadere informatie2. Nieuwe eigenaar (hierna: ADOPTANT): BSN / Identificatienummer: Straatnaam en huisnummer: Postcode en woonplaats:
ADOPTIE OVEREENKOMST De hieronder genoemde partijen: en 1. Stichting Fuertedogs (hierna genoemd: FUERTEDOGS) p/a Drechtlaan 34 2451 CM Leimuiden KVK: 24445414 / ROTTERDAM 2. Nieuwe eigenaar (hierna: ADOPTANT):
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)
Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.) Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres: Postcode + Woonplaats: Telefoon:
Nadere informatieBIOGRAFISCHE VRAGENLIJST
Breda BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Toelichting op de vragenlijst: Ter voorbereiding op uw eerste gesprek bij onze praktijk ontvangt u hierbij een vragenlijst. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het omcirkelen
Nadere informatieOUDERE JEUGD. Formulier doelstellingen. Mijn kwaliteiten zijn/ik kan goed: Dit formulier is ingevuld door: Geboortedatum: Adres: Postcode: Tel: Lezen
Mijn kwaliteiten zijn/ik kan goed: Dit formulier is ingevuld door: Geboortedatum: : Postcode: Tel: Lezen rekenen vertellen sporten / bewegen schrijven dichten humor luisteren schilderen dansen organiseren
Nadere informatieGegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête:
Urinewegproblemen Algemene gegevens 1. Wat is uw achternaam? Wat is de naam van uw huisdier, dat gezondheidsproblemen heeft? Gegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met
Nadere informatieCliënten aan het woord
Cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Versie Wonen Naam cliënt : Woning cliënt : Datum : Je ontvangt deze vragenlijst omdat we graag willen weten hoe je het wonen
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo
Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...
Nadere informatieRoepnaam : recente foto. Wilt u dit formulier volledig aan alle zijden invullen en waar nodig 0 zwart maken.
Inschrijfformulier 2019. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST sturen aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode
Nadere informatieAanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie
Aanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieIndien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?
VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten
Nadere informatieDelier. Informatie voor familie en betrokkenen
Delier Informatie voor familie en betrokkenen Inleiding Op onze verpleegafdeling is een familielid, vriend(in) of kennis van u opgenomen. Tijdens uw bezoek aan de patiënt heeft u waarschijnlijk gemerkt
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
1. Personengegevens Vragenlijst voor ouders/verzorgers Het aangemelde kind: Voornaam Achternaam Geboortedatum Nationaliteit Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer Ziektenkostenverzekering Naam en tel.nr.
Nadere informatieUw nieuwe hond. Als de grote dag is aangebroken. Een goed begin is het halve werk
Uw nieuwe hond Als de grote dag is aangebroken. Een goed begin is het halve werk De dag dat de hond voor het eerst bij u thuis komt is altijd een beetje spannend. Zou het allemaal goed gaan, zal hij zich
Nadere informatieHoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.
Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard info@athenaweb.nl Intake vragenlijst Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en
Nadere informatieDieet-plan overgewicht
Dieet-plan overgewicht Inhoudsopgave Persoonlijke pagina Inleiding Oorzaken overgewicht Gevaren van overgewicht Wanneer te zwaar Belang voeding Voedingstips Voedingstabel Belang van lichaamsbeweging Bewegingstips
Nadere informatieOnline intakeformulier
Online intakeformulier Lactatiekundige begeleiding MamaVitaal Dit formulier helpt mij om jou de beste begeleiding te geven bij borstvoeding die jij en je kindje verdienen. Dit formulier graag voorafgaand
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieTherapie, Counselling en Coaching
Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl
Nadere informatieWerkblad: Gedrag van honden
Werkblad: Gedrag van honden Wat ga je doen? Je gaat het gedrag van honden bekijken als ze buiten lopen, op straat of in een park. Wat is het doel? Deel I. Onderzoeken hoe honden zich gedragen. Vragen hierbij
Nadere informatiePRAKTISCH ALLEEN THUIS BLIJVEN
l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n PRAKTISCH ALLEEN THUIS BLIJVEN over houden van huisdieren Honden zijn groepsdieren en zijn van nature graag bij hun
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN
OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: VRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN Geachte heer / mevrouw (verzorgers), Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk
Nadere informatiePersoonlijke gegevens van uw kind:
Praktijk voor Integratieve Kinder- en Jeugdtherapie Mieke Elberts typischjij@gmail.com 06-15531012 Persoonlijke gegevens van uw kind: Achternaam van uw kind : Naam voluit: Roepnaam : Geboortedatum : Geslacht:
Nadere informatieIntakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag)
Intakevragenlijst Gegevens van uw kind: Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: BSN-nummer: Verzekerd bij: Verzekerdennummer: (SVP KOPIE VERZEKERINGSPAS
Nadere informatieNaam eerste verzorger (relatie tot het kind) achternaam +voorletter(s) Adres, woonplaats en postcode. Telefoon. email..
Diagnostiek en behandeling van dyslexie en overige leer-, gedragsen sociaal-emotionele problemen Drs. G.G. van Mill-van Poederooijen 035-6938094 Drs. R.A. Pleiter-Jimmink 06 23856606 SVP: Bellen tijdens
Nadere informatieVragenlijst voor ouder(s)
Vragenlijst voor ouder(s) Personalia Woonplaats...: Leeftijd kind (heden)... : jaar mnd. Opleiding vader... : Opleiding moeder..: Gezinssituatie... : IQ-gegevens kind (indien bekend) : Datum van invullen...
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers
Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers NB: Graag digitaal invullen of met BLOKLETTERS NB: vergeet kopie ID-bewijs van kind niet! Datum
Nadere informatieAls u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Nadere informatieStraat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer adres. Naam van de hond (vlgs stamboom) Ras: Kleur:
Voor u ligt een gezondheids-enquêteformulier over uw hond. Wij vragen u, als lid, maar ook als niet-lid van de Griffon Vendéen Rasvereniging Nederland, dit formulier in te vullen en op te sturen aan de
Nadere informatieBijlage 4.2.2 Vragenlijst voor stotterende kinderen
Bijlage 4.2.2 Vragenlijst voor stotterende kinderen bussum 2011 Wij wijzen erop dat het gebruik van de bijlagen bedoeld is voor de praktijk van de therapeut die de in het boek Stotteren: van theorie naar
Nadere informatieVEERKRACHT. Gegevens betreffende het kind: Roepnaam:... Voornamen:... Achternaam:... Geboortedatum:... jongen / meisje
VEERKRACHT Praktijk voor Integratieve Kindertherapie Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geboortedatum:..... jongen / meisje Adres:..... Woonplaats (PC):..... Telefoon:.. /06
Nadere informatieM/V. Handtekening ouder/verzorger:
Datum inschrijving: AANMELDINGSFORMULIER Datum leerplicht: Gegevens leerling Er wordt toelating gevraagd voor groep Datum uitschrijving : Achternaam: Roepnaam: M/V Voornamen: Geb.datum : Adres: Telefoon:
Nadere informatieVRAGENLIJST LOGOPEDIE
Vragenlijst logopedie, Neuro-Logopedie Kring Nijmegen pagina 1 van 6 VRAGENLIJST LOGOPEDIE Datum;.. Geachte partner/familie van meneer........ U heeft deze vragenlijst meegekregen, omdat ik graag meer
Nadere informatieUw hond is bang, nerveus, zenuwachtig, U kunt hem niet betrekken in het doen van leuke dingen.
1 Uw hond is bang, nerveus, zenuwachtig, U kunt hem niet betrekken in het doen van leuke dingen. Eerst en vooral is het een voordeel als u weet waarom uw dier zo nerveus is en bang. Er is ook een groot
Nadere informatieM/V. Handtekening ouder/verzorger:
Datum inschrijving: AANMELDINGSFORMULIER Datum leerplicht: Gegevens leerling Er wordt toelating gevraagd voor groep Datum uitschrijving : Achternaam: Roepnaam: M/V Voornamen: Geb.datum : Adres: Telefoon:
Nadere informatie