Zindelijk worden met een anorectale malformatie of de ziekte van Hirschsprung. Uw kind heeft een anorectale malformatie of M. Hirschsprung. Bij kinderen met een anorectale malformatie of met de ziekte van Hirschsprung kan zindelijk worden anders verlopen dan bij kinderen zonder deze aandoeningen. De kansen van zindelijk worden is niet helemaal goed te voorspellen. Het zindelijk worden hangt af bij een anorectale malformatie van de type afwijking, de mate van ontwikkeling van het heiligbeen (sacrum), het ontlastingspatroon en de intellectuele ontwikkeling van het kind. Bij de ziekte van Hirschsprung spelen mee de lengte van het aangedane deel darm, het ontlastingspatroon, het aanvoelen van aandrang en de intellectuele ontwikkeling. Hoe de kansen bij uw kind zijn worden besproken met u door de kinderchirurg. In deze folder staat beschreven hoe kinderen zindelijk (kunnen) worden. Wellicht geeft dit u steun met de zindelijkheidstraining van uw kind. In het algemeen is het advies de zindelijkheidstraining te beginnen en te kijken hoe het gaat. Ieder kind is anders en ook bij kinderen zonder aangeboren afwijkingen is de training per kind verschillend. Het zindelijkheidsproces Zindelijkheid betekent dat een kind gecontroleerd leert plassen en poepen op een plaats die daar voor bedoeld is. 'Gecontroleerd' wil zeggen dat het kind er echt controle over heeft. Hij moet dus z'n plas en z'n poep kunnen ophouden, en zelfstandig kunnen reageren op aandrang, door zelf naar de toilet te gaan. Ontwikkeling Ieder kind doorloopt lichamelijk, verstandelijk en sociaal-emotioneel een groei- en rijpingsproces om zindelijk te worden. Het blaasvolume neemt bijvoorbeeld toe en de signalen naar de hersenen over de vulling van blaas en darmen worden waargenomen. Eerst voelt het kind nog geen verschil tussen plassen en poepen: het is gewoonweg aandrang. Later komt het onderscheid tussen een plassignaal of een poepsignaal. Vervolgens ontwikkelt zich de bewuste reactie van het kind en leert het omgaan met wat het voelt. Het kind kan dan zelf het plassen en ontlasten regelen. Leeftijd Rond de leeftijd van 2-3 jaar wordt een kind doorgaans zindelijk voor ontlasting in de nacht. Daarna kun je tussen de 2 en 4 jaar het zindelijk worden overdag verwachten, eerst voor urine daarna voor ontlasting. Het s nachts droog blijven volgt dan tussen de leeftijd van 3 en 5 jaar. Meisjes worden over het algemeen iets jonger zindelijk dan jongens. Je mag van een kind verwachten dat het (overdag) zindelijk is met 5 jaar, omdat pas dan alle organen die een rol spelen bij de zindelijkheid volledig zijn uitgerijpt. Bedplassen is pas een erkend probleem als het kind ouder is dan 6 jaar. Bij 5-jarige plast één op de zes 's nachts nog wel eens in bed. Bij 6- jarigen is dit één op de tien. Rondlopen in een vuile luier Door de goed absorberende luiers voelen kinderen minder goed of zij in de luier gepoept of geplast hebben. Kun je je kind motiveren om zindelijk te worden door hem rond te laten lopen in een vuile 1
luier? Dit is niet aan te raden. Een vuile luier is namelijk slecht voor de huid, vanwege alle bacteriën die vrij spel krijgen. En de huid van een peuter is bijna net zo gevoelig als die van een baby. Als u uw kind toch beter wil kunnen laten voelen of hij plast of poept, laat hem dan een onderbroek lopen. Wanneer is een kind er klaar voor? Belangrijk is om te beseffen dat elk kind op een andere manier zindelijk wordt. Er zijn verschillende signalen waaraan een ouder kan merken dat een kind eraan toe is om zindelijk te worden. het kind heeft steeds vaker een droge luier; het is zichtbaar dat het kind merkt dat hij plast of poept; het kind toont interesse voor wat er uit het eigen lichaam komt; het kind begint zelf aan de luier te trekken om hem af te doen. Als een ouder deze tekenen opmerkt, kan langzaam aan begonnen worden met de zindelijkheidstraining. Let op: het woord 'training' moet niet letterlijk worden opgevat. Een kind kan niet getraind worden om zindelijk te worden, het kan hooguit begeleid worden in het proces van zindelijk worden. Geen goed moment Er zijn momenten waarop het niet handig is om te beginnen met zindelijkheidstraining: als het kind ziek is; of als er een grote verandering aan staat te komen, zoals een verhuizing., sinterklaastijd of de geboorte van een nieuw broertje of zusje. Op het potje Je kunt beginnen met de aanschaf van een potje. Het handigst is om dit ergens neer te zetten waar het kind makkelijk bij kan, zodat het kan wennen aan het potje. Het voordeel van een potje is dat het kind zelf kan beslissen om erop te zitten en ook om weer op te staan. De WC is vaak te hoog en een kind heeft dan hulp nodig. Zorg voor makkelijke kleren die het kind zelf makkeiljk uit en aan kan doen. De meeste kinderen doen tijdens of na het eten hun behoefte. Het kind kan dan bijvoorbeeld na het eten even (maximaal 5 minuten) op het potje gezet worden. Begin met het kind na iedere maaltijd op het potje te zetten (dus 3 keer per dag) en breid dit langzaam uit. Belonen Beloning kan zorgen voor veel motivatie vanuit het kind, hierbij zijn twee dingen van belang: 1. Zorg ervoor dat je beloont voor een handeling waarvan het kind ook weet hoe het dit goed kan doen. Beloon dus in eerste instantie voor het zitten op het potje en niet direct voor poepen op het potje. Het poepen op het potje is een moeilijke taak waarvan het kind mogelijk nog niet weet hoe het moet, het kind weet dus ook niet hoe het zijn beloning kan verdienen en dat heeft een negatieve invloed op de motivatie. Als het kind eenmaal een keer gepoept heeft op het potje kun je het daar wel voor gaan belonen. 2. De beloning hoeft niet altijd in de vorm van speelgoed. Denk ook aan een kwartiertje langer opblijven, een leuk programma kijken, een toetje uitzoeken, een extra verhaaltje voor het slapen gaan etc. Bedenk het samen met je kind zodat je zeker weet dat de motivatie hoog is. 2
Op de WC Na verloop van tijd kan het kind proberen naar de WC te gaan. Overweeg dan het gebruik van de volgende nuttige hulpmiddelen: een brilverkleiner een voetenbankje Het fijnst is het als de WC voor het kind op de goede manier wordt achtergelaten. Dus met bril verkleiner en voetenbankje al klaar. Een zogenaamde Family Seat kan ook een goede oplossing zijn. Een goede zithouding Op optimaal te kunnen ontlasten is een goede houding noodzakelijk. Door de voeten op een voetenbankje te zetten zijn de voeten ondersteund en kunnen de bekkenbodemspieren ontspannen zodat de ontlasting beter kan passeren. Zet de voeten iets uit elkaar. Ook een iets gebogen houding werkt hieraan mee. Bij het plassen is juist een rechte houding gevraagd zodat de plasbuis strekt. Ongelukjes Ongelukjes doen zich voor als een kind in principe zindelijk is, maar wanneer het 's een keertje misgaat. Vaak zie je dat ze zó in hun spel opgaan en vergeten te plassen. Ook denken kinderen soms dat ze andere (belangrijker) bezigheden hebben dan plassen, waardoor ze zéggen dat ze niet hoeven, terwijl ze wel degelijk moeten. Help ze dan gewoon eraan herinneren dat ze ook nog moeten plassen, en hou ze daaraan. Bestraf een ongelukje niet. De volgende keer gaat het vast weer beter! Terugval Wanneer ongelukjes zó structureel worden dat het lijkt alsof een kind weer helemaal onzindelijk is geworden, spreek je van een (tijdelijke) terugval. Dit is een normaal onderdeel van het proces om zindelijk te worden dat veel voorkomt. Een terugval kan verschillende oorzaken hebben. Zoals: ziekte; een uitgesproken temperament; te veel dwang om zindelijk te worden; nog niet handig genoeg om de kleren snel uit te trekken; vervelende ervaringen (WC onvindbaar, per ongeluk opgesloten, angst bij vreemden, etc.); stress-volle gebeurtenissen, zoals echtscheiding, overlijdensgevallen, verhuizing, nieuw broertje of zusje, of voor het eerst naar school. Wat kun je doen? Het is in ieder geval belangrijk om rustig blijven en niet gefrustreerd te raken, omdat dat weer extra druk op het kind legt. Het beste is om zo'n tijdelijke terugval gewoon te accepteren, meestal gaat het vanzelf weer over. Structuur en regelmaat kan helpen om regressie te voorkomen en te verhelpen. Ook simpele beloningen kunnen effectief zijn. 3
Let op: wees in ieder geval beducht voor medische oorzaken. Weer gaan broekplassen kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door een urineweginfectie. Ga zo nodig met een ochtendplasje naar de dokter om dit te laten controleren. En als een kind dat eerst zindelijk was weer gaat broekpoepen, kan er sprake zijn van verstopping (met overloopdiarree). Drinken en plassen Naast het goed kunnen voelen van aandrang en hierop reageren met goed gebruik van de bekkenbodemspieren is het zowel voor het plassen als het poepen belangrijk dat het kind goed drinkt. Zes tot acht keer drinken per dag worden geadviseerd om aan voldoende vochtintake te komen. De vochtintake kan ook berekend worden: een kind van 10 kg behoort 1 liter per dag te drinken; daarna komt er per kg lichaamsgewicht 50 ml bij; Dus als het kind 13 kg weegt moet het 1000 ml + 150 ml = 1150 ml per dag drinken. Een kind plast ongeveer 5 tot 7 keer per dag. Poepen Het aantal keer dat een kind poept varieert normaal tussen 1-2x per dag en 3x per week. De ontlasting moet zacht en worstvormig zijn. Het is belangrijk hierop te letten want harde poep levert het kind meestal pijn op. Als tijdens het zindelijkheidsproces pijn bij het poepen wordt ervaren zal het kind gaan ophouden wat het zindelijk worden in de weg kan staan. Potjesangst en WC-angst Sommige kinderen hebben een weerstand voor het potje of de WC. Het is dan vooral belangrijk dat je het kind niet gaat dwingen. Doe je dat wel, dan ontaardt dat meestal in een machtsstrijd wat je niet wil. Ook het belachelijk maken van de angst, is af te raden. Over de mate waarin je aandacht moet besteden aan de angst op zich, zijn de professioneels het echter niet eens. De een zegt: praat er niet overheen en neem het serieus. De ander zegt: besteed er niet te veel aandacht aan. Sommigen raden zelfs aan om het angstige gedrag te negeren, omdat je anders de angst alleen maar zou versterken. Wat dat betreft zit er dus niet veel anders op dan te doen wat uw intuïtie u ingeeft, en waar u zichzelf het prettigst bij voelt. Tips tegen potjesangst en WC-angst: Het belangrijkst is om het kind vertrouwd te maken met het potje of de WC. Met name wat de WC betreft kun je vertrouwen wekken door het zelf voor te doen, of te wijzen op broertjes en zusjes die het ook doen. Laat ook zien hoe je doortrekt en wat er gebeurt. Probeer het kind te verleiden om gebruik te maken van het potje of de WC. Dat doe je door ze aantrekkelijk te maken. Bijvoorbeeld door een leuk potje te nemen in de vorm van een dier of een auto, of door leuke dingen op te hangen in de WC; Het kan ook zijn dat uw kind hele kleine stapjes nodig heeft om de overgang van luier naar WC of potje te maken. Bepaal dan met het kind de stappen die jullie gaan maken, enkele voorbeelden: o Op het moment dat het kind gaat poepen of plassen in de luier gaat het in de WC staan, het mag niet meer overal. o De volgende stap is dat het kind met luier aan op de WC/ het potje gaat zitten wanneer het moet poepen of plassen. o Daarna word de luier aan een kant los gemaakt. o Daarna aan twee kanten. o Met als volgende stap mogelijk zonder luier. Lees er samen boekjes over. 4
Boekjes Er zijn via de bibliotheek en boek winkels verschillende boekjes te krijgen over zindelijk worden. Lees deze samen met uw kind Wat als dit niet werkt bij uw kind? Op de leeftijd van 4 jaar zien we uw kind weer op de polikliniek. Is uw kind nog niet zindelijk overdag en is dit wel de verwachting dan zullen we proberen te achterhalen wat hier de oorzaak van is. Mogelijk zullen we hulp nodig hebben van de kinderbekkenbodemfysiotherapeut om meer te oefenen met de bekkenbodem en gevoelens in dat gebied te herkennen en erkennen. Soms is er ondersteuning nodig van een psycholoog. Voor de kinderen met een anorectale malformatie of ziekte van Hirschsprung werken we samen in een multidisciplinair team om gezamenlijk dit probleem aan te pakken. We bespreken dit met u op de poli. 08-07-2016 Irene Schokker- van Linschoten Verpleegkundig specialist Kinderchirurgie 5