Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen naar uw afspraak. De vragenlijst bestaat uit vragen waarbij u zelf een antwoord in kan vullen én vragen waar u aan kunt kruisen wat voor u het meest van toepassing is. U kunt eventueel hulp vragen aan een familielid of andere naaste(n). Met uw gegevens wordt vertrouwelijk omgegaan. Datum van invullen: / / Sociale gegevens 1. Burgerlijke staat ongehuwd gehuwd sinds: / / gescheiden sinds / / weduwe/ weduwnaar sinds / / 2. Woonsituatie alleenwonend met partner 3. Kinderen ja, aantal: Opleiding en arbeid 4. Lagere en middelbare school lagere school ambachtsschool / LTS / huishoudschool ULO / MULO gymnasium / HBS 5. Beroepsopleiding MBO HBO universiteit 6. Heeft u beroepsmatig gewerkt met giftige stoffen? ja, met:
7. Arbeidsverleden Beroep / functie Bedrijf Periode 8. Ervaart u problemen met de uitvoering van uw werkzaamheden? En in het verleden? 9. Op welke leeftijd bent u gestopt met werken en wat was de reden? 10. Hoe heeft u de tijd na het stoppen met werken ervaren? 11. Wat zijn uw huidige hobby s? Hoeveel tijd besteedt u hier momenteel aan? uur/week: uur/week: uur/week: Omschrijving klachten/problemen 12 a. Ervaart u klachten van uw geheugen? Zo ja, welke? 12 b. Ervaart u klachten van uw oriëntatie? Zo ja, welke? 12 c. Ervaart u klachten van uw aandacht en concentratie? Zo ja, welke? 12 d. Ervaart u klachten van uw stemming, zoals somberheid? Zo ja, welke?
12 e. Ervaart u veranderingen in het gedrag, zoals prikkelbaarheid, dingen zien of horen die er niet echt zijn (hallucinaties) of angst? Zo ja, welke? 13. Ziet u bepaalde oorzaken of aanleidingen voor uw klachten (van vraag 12)? 14 a. Hoe lang bestaan uw klachten ongeveer? korter dan 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 tot 5 jaar 5 tot 10 jaar langer dan 10 jaar 14 b. Hoe zijn uw klachten begonnen? geleidelijk (ingeslopen) plotseling (van de een op de andere dag) 14 c. Hoe verliepen uw klachten vervolgens? geleidelijk met duidelijke stappen, namelijk: 14 d. Zijn uw klachten wisselend, bijvoorbeeld door de dag heen? Zo ja wat beïnvloedt de klachten? 15 a. Ervaart u lichamelijke klachten, zoals met horen, zien of lopen? Zo ja, welke? 15 b. Bent u afgevallen of aangekomen in gewicht? ja, hoeveel: 15 c. Hoe is uw eetlust? hetzelfde als voorheen verminderd, dit komt (mogelijk) door: 16. Ervaart u problemen met slapen? (meerdere antwoorden mogelijk) inslapen doorslapen meerdere keren wakker angstig dromen snurken niet uitgerust wakker worden
17. Heeft u voldoende energie om de dag door te komen? ja 18. Hoe laat staat u gemiddeld op en gaat u naar bed? opstaan uur naar bed uur middagdutje van tot uur 19. Hoe ziet uw gemiddelde dag er uit, van opstaan tot naar bed gaan? ochtend middag avond Zelfstandigheid 20 a. Heeft u hulp van? thuiszorg ja, hoe vaak huishoudelijke hulp ja, hoe vaak 20 b. Kunt u de volgende handelingen zelfstandig uitvoeren? wassen/ douchen zelfstandig met hulp aankleden zelfstandig met hulp eten zelfstandig met hulp betalen aan de kassa / pinnen zelfstandig met hulp bankzaken regelen zelfstandig met hulp post sorteren en verwerken zelfstandig met hulp omgaan met medicijnen zelfstandig met hulp bereiden van de maaltijd zelfstandig met hulp boodschappen doen zelfstandig met hulp telefoneren zelfstandig met hulp Ziektegeschiedenis 21. Bent u onder behandeling (geweest) voor het volgende? hoge bloeddruk herseninfarct / hersenbloeding / TIA suikerziekte hart en vaatziekten geen van bovenstaande 22. Bij welke artsen bent u onder behandeling geweest? Waar, wanr en voor welke klachten?
23. Bent u onder behandeling (geweest) van een: psychiater ja, vanwege psycholoog ja, vanwege maatschappelijk werker ja, vanwege 24. Gebruikt u medicijnen? ja, m alstublieft een actueel medicijnoverzicht mee (bijvoorbeeld van uw apotheek) óf vul onderstaande tabel in Naam medicijn Dosering Tijdstip inname 25 a. Gebruikt u alcohol? vroeger: ja, hoeveel per dag? nu: ja, hoeveel per dag? 25 b. Rookt u? vroeger: ja, hoeveel per dag? nu: ja, hoeveel per dag? 25 c. Gebruikt u drugs? vroeger: ja, welke en hoeveel? nu: ja, welke en hoeveel? 26 a. Komen geheugenklachten / dementie voor in uw familie? ja, welke bij wie? 26 b. Komen psychiatrische ziekten voor in uw familie, zoals depressie? ja, welke bij wie? 26 c. Komen hart- en vaatziekten voor in uw familie? ja, welke en bij wie? - Einde vragenlijst -