Wonen met Zorg Aanmeldformulier Woonzorgarrangement Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan: Postadres Nicolaas van Akenstraat 15 2553 RG Den Haag
Informatie over Wonen met Zorg die U moet weten voordat U het formulier invult m.b.t. zorgprofielen: Wanneer komt u in aanmerking voor Wonen met Zorg? Wonen met Zorg stelt zich tot doel de kwaliteit van leven van langdurig zorgafhankelijke psychiatrische patiënten te bevorderen door het realiseren van vraaggestuurde woonzorgarrangementen/zorgprogramma s. Deze zorgprogramma s worden gekenmerkt door een naadloos aansluitend pakket van wonen, psychiatrische zorg en psychiatrische woonbegeleiding en dagactiviteiten. Binnen Wonen met Zorg wordt zowel klinische zorg als in beperkte mate ambulante zorg verleend aan patiënten indien voldaan wordt aan de volgende in- en exclusiecriteria: Inclusiecriteria: - langdurige zorgafhankelijkheid met psychiatrische problematiek, eventueel in combinatie met somatische problematiek - ernstige verstoring dagelijks functioneren door psychiatrische symptomen en invaliditeit waardoor persoonlijke en maatschappelijk teloorgang ontstaat en/of gevaar voor patiënt/samenleving - niet in staat is om met transmurale zorg en/of woonbegeleiding in de maatschappij te functioneren, dit door de aard, ernst en omvang van de psychiatrische problematiek en hieruit voortvloeiende psychiatrische invaliditeit - intensieve tot zeer intensieve psychiatrische zorg en woonbegeleiding zijn beiden noodzakelijk en onlosmakelijk met elkaar verbonden - leeftijd > 18 jaar - in het bezit zijn dan wel in aanmerking komen voor een zorgprofiel vanuit de zorgverzekeraar of een CIZ indicatie voor (zeer) intensieve zorg en behandeling Exclusiecriteria: - actuele en/of specifieke medische psychiatrische behandeling is nog noodzakelijk/mogelijk (zoals primaire en actuele verslavingsproblematiek, primaire gerontopsychiatrische problematiek) - primaire psychogeriatrische problematiek als hoofddiagnose (cognitieve achteruitgang is in het verpleeghuis geen exclusie, mits er op as I of II een andere hoofddiagnose bestaat) - primaire verstandelijk beperkingen (zwakbegaafdheid en zwakzinnigheid) Zorgzwaartebekostiging Mensen met een langdurige ziekte of handicap kunnen niet altijd zelfstandig wonen. De zorg die zij nodig hebben wordt afgegeven in een zorgprofiel, uitgedrukt in een zorgzwaartepakket (ZZP), in de tekst hieronder zullen wij enkel nog spreken over een zorgprofiel. Het zorgprofiel bepaalt ook hoeveel geld een verblijfsinstelling krijgt voor een cliënt. Deze manier van financieren heet zorgzwaartebekostiging. Voor het tweede en derde jaar klinische verblijfszorg die een cliënt ontvangt wordt het zorgprofiel vastgesteld en vergoed door uw zorgverzekeraar. Vanaf het vierde jaar klinisch verblijfszorg geeft het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) het indicatiebesluit af welke aangeeft welk zorgprofiel is geïndiceerd. Een zorgprofiel is een omschrijving van hoeveel en welk soort zorg en behandeling de cliënt toegewezen heeft gekregen. Klinisch verblijf in het tweede en derde jaar maakt onderdeel uit van de Langdurige Geestelijke Gezondheids Zorg (LGGZ). Vanaf het vierde jaar klinisch verblijf wordt de zorg vergoed vanuit de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Heeft u zorg thuis nodig, dan wordt uw zorg vanuit 2016 vergoed vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), waarvoor de lokale gemeente de mogelijkheden van zorg kan aangeven. Pagina 2 van 18
Inhoud zorgprofiel In het zorgprofiel staat welke soort en hoeveel uren zorg en ondersteuning u nodig heeft. Bijvoorbeeld verpleging en verzorging, verblijf, begeleiding, medische behandeling en aanvullende diensten. In de praktijk bevat het zorgprofiel meestal een combinatie van verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling. U ontvangt een beschrijving van uw zorgprofiel bij de indicatie die u van uw zorgverzekeraar of het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) ontvangt. Samen met de zorgverlener bepaalt u de invulling van de zorg. Deze afspraken staan in uw zorgplan. Verschillende zorgprofielen Niet iedereen heeft evenveel zorg nodig. Daarom zijn er verschillende zorgprofielen. De nummering van de zorgprofielen gaat van 3B tot en met 7B. De B-pakketten gaan over voortgezet verblijf dat nodig is vanwege uw behandeling. Sinds 1 januari 2015 is de gemeenten vanuit de WMO verantwoordelijk voor verblijf dat nodig is voor mensen die een beschermde woonomgeving nodig hebben gericht op begeleiding, vaak zonder behandeling. Zorgprofielen binnen Wonen met Zorg Bij de verschillende woonvormen binnen wonen horen verschillende zorgprofielen. Om in aanmerking te komen voor een specifieke woonvorm dient u dan ook over het juiste zorgprofiel te beschikken: 4B, 5B, 6B of 7B. Bij het niet hebben van een indicatie wordt er na één jaar opname vergoed door de zorgverzekeraar, alsnog een zorgprofiel aangevraagd. Als er bij aanmelding nog geen indicatie heeft plaatsgevonden dan dient de verwachting te zijn dat men bij de aanvraag na één jaar klinische opname minimaal voor een zorgprofiel 4B in de LGGZ of WLZ in aanmerking komt. Pagina 3 van 18
1. Algemene gegevens patiënt, verwijzer en aanmelding 1.1 Persoonsgegevens Achternaam M/V Voornamen Geboortedatum Geboorteland patiënt Geboorteland vader en moeder Woonplaats Nationaliteit Levensbeschouwing Culturele achtergrond Verblijfsstatus BSN-nummer In Nederland wonend sinds Burgerlijke staat Kinderen (aantal) Opleiding (hoogst genoten) Beroep 1.2 Woongegevens patiënt Woonadres Postcode Plaats Telefoon Huidig verblijfadres patiënt is hetzelfde als woonadres anders, namelijk: Sinds Pagina 4 van 18
1.3a Gegevens aanmelding Voor welke woonvorm meldt u patiënt aan? Individueel wonen Plevier klinisch Plevier ambulant Stern Cluster Open Wonen Zeer intensief (groepswonen) ORIO Duinroos Helmgras Zeester Cluster Gesloten Wonen Woon Centrum Ouderen (WCO) 1.3b Gegevens aanmelding Wat is de aanleiding voor aanmelding van de patiënt? Pagina 5 van 18
1.4 Gegevens behandelaar/verwijzer Naam behandelaar M/V Functie Naam verwijzer M/V Functie Patiënt is bekend sinds Verwijzende instantie Verwijzende afdeling Adres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres 1.5 Indicatie CIZ indicatie WMO indicatie Naam indicatiestellingsorgaan Naam indicatiesteller Datum afgifte 1.6 Contactpersoon Achternaam M/V Voorletter(s) Adres Postcode en plaats Relatie tot patiënt Telefoon E-mailadres Pagina 6 van 18
1.7 Gegevens ziektekostenverzekering Naam zorgverzekeraar Polisnummer 1.8 Inkomensbeheer patiënt zelf bewindvoerder curator financieel beheerder anders, namelijk: Naam Adres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres 1.9 Financiële inkomsten arbeid uitkering, wat voor uitkering: anders, namelijk: Registratienummer Naam uitkerende instantie Naam contactpersoon Adres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres Pagina 7 van 18
1.10 Schulden Zijn er schulden bekend? ja nee Indien ja, graag toelichten: Is er een schuldhulpverleningstraject gestart? ja nee Indien ja Naam schuldhulpverlener Telefoon E-mailadres 1.11 Huisarts Naam M/V Adres Postcode en plaats Telefoon 1.12 Ruimte voor eventuele opmerkingen Pagina 8 van 18
2. Oriëntatie wonen 2.1 Hoe wilt u het liefst wonen? individueel wonen groepswonen open afdeling gesloten afdeling ouderen woonzorg 2.2 Welke voorzieningen/faciliteiten moeten er in de woonvorm aanwezig zijn? gezamenlijke ruimte/huiskamer gezamenlijk eten zelfstandig kunnen koken aanpassingen i.v.m. lichamelijke beperking warme maaltijdverzorging mogelijkheid kleding te laten wassen mogelijkheid zelf kleding te wassen anders, namelijk: 2.3 Welke wensen heeft u met betrekking tot de aanwezigheid van begeleiding? Pagina 9 van 18
3. Beperkingenlijst intramurale zorgarrangementen 3.1 Oriëntatiestoornissen Heeft de patiënt problemen met oriëntatie (in tijd, plaats, ruimte en persoon)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.2 Cognitieve functies (psychosociale functies) Heeft de patiënt problemen met cognitieve functies (concentratie, geheugen, denken en perceptie)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.3 Psychosociaal welbevinden Heeft de patiënt problemen met psychosociaal welbevinden (angstig, moedeloos, depressief, belangstelling, betrokkenheid, gemis van persoonlijke relaties en/of gemis van gewaardeerde sociale rollen)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.4 Sociale redzaamheid (relaties en contacten) Heeft de patiënt problemen met het aangaan, opbouwen en onderhouden van sociale relaties? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.5 Sociale redzaamheid Heeft de patiënt problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven (vrijetijdsbesteding buitenshuis, gebruik maken van algemene voorzieningen, zich redden in winkels e.d.)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.6 Communicatie Heeft de patiënt beperkingen bij de communicatie (begrijpen wat anderen zeggen en zich begrijpelijk maken naar anderen)? Pagina 10 van 18
3.7 Besluitnemings- en oplossingsvaardigheden Heeft de patiënt beperkingen bij het oplossen van problemen, het nemen van besluiten en het inschatten van gevolgen? 3.8 Initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken Heeft de patiënt beperkingen bij het initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken (tafel dekken, de was doen, koken, etc.)? 3.9 Initiëren en uitvoeren van complexe taken Heeft de patiënt beperkingen bij het initiëren en uitvoeren van complexere taken (werkritme, een taxi regelen, administratie)? 3.10 Dagelijkse routine Heeft de patiënt beperkingen bij het regelen van de dagelijkse routine (structuur aanbrengen dagindeling, dagelijkse activiteiten plannen en uitvoeren)? 3.11 Huishoudelijk leven Heeft de patiënt beperkingen bij het huishoudelijk leven (boodschappen doen, maaltijden bereiden, opruimen, licht poetswerk, schoonmaken)? 3.12 Mobiliteit Heeft de patiënt beperkingen ten aanzien van het zich bewegen en verplaatsen (lichaamspositie veranderen, transfers maken, voortbewegen binnenhuis )? Pagina 11 van 18
3.13 Ondersteuning kleine ADL Heeft de patiënt ondersteuning bij kleine ADL nodig (bv. Steunkousen aantrekken, prothese aanbrengen, tanden poetsen of veters strikken)? 3.14 Wassen en kleden Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij het wassen en kleden? 3.15 Eten en drinken Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij het eten en drinken (feitelijk eten en drinken maar ook het er op letten dat patiënt (goed) eet en drinkt)? 3.16 Toiletgang Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij de toiletgang? 3.17 Zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag Is bij de patiënt sprake van zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.18 Verbaal agressief gedrag Is bij de patiënt sprake van verbaal agressief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig Pagina 12 van 18
3.19 Lichamelijk agressief gedrag Is bij de patiënt sprake van lichamelijk agressief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.20 Destructief gedrag Is bij de patiënt sprake van destructief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.21 Manipulatief gedrag Is bij de patiënt sprake van manipulatief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.22 Dwangmatig gedrag Is bij de patiënt sprake van dwangmatig gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.23 Aard psychiatrische problematiek Is bij de patiënt sprake van psychiatrische problematiek en zo ja, welke aard heeft deze problematiek? - Passief: de problematiek is onder controle, geen (voortdurende) specifieke aandacht nodig, meestal stabiel medicatiegebruik - Actief: er is sprake van floride psychiatrische problematiek, er is veel/voortdurende specifieke aandacht nodig, regelmatig bijstelling/bewaking van medicatie is nodig. 0: niet van toepassing, de patiënt heeft geen psychiatrische problematiek 1: de patiënt heeft psychiatrische problematiek van passieve aard 2: de patiënt heeft psychiatrische problematiek van actieve aard 3.24 Aard begeleidingsdoel Wat is het centrale doel van de begeleiding die de patiënt wordt geboden? In geval van ontwikkelingsgerichte begeleiding wordt een structurele verbetering nagestreefd, zoals o.a. bij revalidatie of trainingssituaties. 1: de begeleiding is gericht op stabilisatie en continuering van de situatie 2: de begeleiding is ontwikkelingsgericht, doel is structurele verbetering 3: er wordt begeleiding geboden bij (geleidelijke) achteruitgang 4: er wordt begeleiding geboden gedurende de terminale of eindfase van het leven Pagina 13 van 18
3.25 Probleemgedrag aanvullingen aanwezig behandeling in het verleden Gebruik van softdrugs Ja Nee Ja Nee Ja Nee Gebruik van harddrugs Ja Nee Ja Nee Ja Nee Alcoholmisbruik Ja Nee Ja Nee Ja Nee Medicatiemisbruik Ja Nee Ja Nee Ja Nee Onaangepast seksueel gedrag Ja Nee Ja Nee Ja Nee Suïcidaal gedrag Ja Nee Ja Nee Ja Nee Brandgevaarlijk Ja Nee Ja Nee Ja Nee Diefstal Ja Nee Ja Nee Ja Nee Vernieling van eigendommen Ja Nee Ja Nee Ja Nee Afwezigheid zonder bericht Ja Nee Ja Nee Ja Nee 3.26 Zo nodig toelichten Pagina 14 van 18
4. Medisch-psychiatrische gegevens 4.1 Juridische status patiënt Vrijwillig IBS Rechterlijke Machtiging Artikel 2 Artikel 16 Artikel 14 (met voorwaarden) Artikel 37 Looptijd tot: TBS proefverlof met voorwaarden Looptijd tot: Anders, namelijk: 4.2 Diagnose volgens DSM IV As I As II As III As IV As V Huidige GAF Hoogste GAF Pagina 15 van 18
4.3 Medicatie Overzicht medicatiegebruik a.u.b. als bijlage toevoegen. Verstrekkingswijze: In eigen beheer Door derden Medicatietrouw Ja Nee Ja Nee Ja Nee 4.4 Psychiatrisch toestandsbeeld Wanen/gedesorganiseerd denkproces Stemmingsstoornis Hallucinaties Ja Nee Ja Nee Ja Nee Anders, namelijk: Is er inzicht in zijn/haar psychiatrische ziekte? Ja Nee 4.5 Decompensaties/terugval door psychiatrische problematiek Wanneer hebben de laatste twee decompensaties plaatsgevonden? Zijn er factoren bekend die tot decompensatie/terugval leiden? Zo ja, welke zijn dit? Geef een beschrijving van hoe een decompensatie/terugval eruitziet; beschrijf de uitingsvorm. Pagina 16 van 18
4.4 Kort overzicht GGZ behandeling/begeleiding over de afgelopen 5 jaar Naam instelling Aard behandeling/begeleiding Van (datum) Tot (datum) 4.5a Inschatting mate van psychiatrische invaliditeit ten gevolge van ziektebeeld door verwijzer CGI (Clinical Global Impression) 1: Geen symptomen 2: Twijfelachtige symptomen; kan bij de bovengrens van de normale limieten liggen 3: Lichte symptomen 4: Matige symptomen 5: Matig ernstige symptomen 6: Ernstige symptomen 7: Extreem ernstige symptomen 4.5b Inschatting mate van psychiatrische invaliditeit ten gevolge van ziektebeeld door patiënt 1: Het vormt geen probleem voor mij. Ik kan alles en ondervind geen hinder. 2: Twijfelachtige beperkingen en heb heel soms lost, maar eigenlijk is alles normaal. 3: Lichte beperkingen en ik heb af en toe last. Eigenlijk heb ik daar geen hulp voor nodig. 4: Matige beperkingen en ik heb zeer regelmatig last. 5: Matig ernstige beperkingen en ik heb zeer regelmatig last. 6: Ernstige beperkingen en ik heb heel vaak last. Ik heb ook vaak hulp nodig. 7: Extreem ernstige beperkingen en ik heb altijd last. Ik heb ook altijd hulp nodig. 4.6 Somatische gegevens Pagina 17 van 18
5. Akkoordverklaring patiënt en verwijzer voor aanmelding 5.1 Akkoordverklaring Ondergetekenden verklaren zich akkoord met de aanmelding bij de aanmeldingscommissie Wonen met Zorg Parnassia Patiënt geeft toestemming voor het doorgeven van de aanmeldingsgegevens aan de aanmeldingscommissie Wonen met Zorg Parnassia Patiënt geeft toestemming aan de aanmeldingscommissie om indien nodig aanvullende informatie op te vragen bij de verwijzer Patiënt Verwijzer Datum Plaats Handtekening Datum Plaats Handtekening Gaarne dit formulier, met een kopie van de indicatie en een kopie van ID kaart/paspoort en ziektekostenverzekering, toesturen naar het aanmeldsecretariaat Wonen met Zorg (adresgegevens staan vermeld op de voorkant van de aanmeldformulier). Bij wilsonbekwaamheid van patiënt Wettelijk vertegenwoordiger Datum Plaats Handtekening Pagina 18 van 18