Vertrouwelijk
2 Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen van zowel uw tegenwoordige situatie als van uw levensloop. Door deze lijst in te vullen draagt u bij aan de kwaliteit van de diagnostiek en de behandeling van uw problemen. Er staan vragen in die mogelijk niet betrekking hebben op uw situatie. Deze kunt u overslaan. Wanneer u schrijfruimte tekort komt kunt u de achterzijde benutten of een apart vel toevoegen. Probeert u de beantwoording kort te houden. 1 Algemene gegevens Achternaam: Roepnaam: Geboortedatum: Geboorteplaats:. 2 Klachten, problemen en hulpvraag Vermeld in uw eigen woorden de belangrijkste klachten en problemen die de reden zijn om behandeling te zoeken: Wanneer zijn deze klachten ontstaan en hoe hebben zij zich ontwikkeld? Wat zijn volgens u de oorzaken van de klachten? Op welke manieren heeft u eerder geprobeerd iets aan uw klachten te doen? Bij wie heeft u eerder behandeling of advies gekregen?
3 Geef op onderstaande schaal aan hoe u de ernst van de klachten beoordeelt: Enigszins verwarrend Tamelijk ernstig Ernstig Behoorlijk ernstig Zeer ernstig Wat was de aanleiding om u aan te melden? Wat hoopt u met de behandeling te bereiken? Heeft u wensen of ideeën ten aanzien van de behandeling? Overige klachten (kruis aan wat voor u van toepassing is) hoofdpijn spierpijn beven of trillen hartkloppingen zweten benauwdheid licht gevoel in hoofd flauwtes buikpijn darmstoornissen gespannenheid nervositeit paniekgevoelens somberheid schuldgevoelens niet kunnen genieten gebrek aan initiatief eenzaamheid verlegenheid besluiteloosheid tobben en malen slaapproblemen nachtmerries zelfmoordgedachten vermoeidheid seksuele problemen geheugenproblemen minderwaardigheidsgevoelens druggebruik alcoholgebruik Heeft u lichamelijke beperkingen of ziektes? Zo ja, welke: Gebruikt u medicatie? Indien ja, wat is het medicijn en wat is de dosis:
4 3 Relaties Roepnaam van partner: Leeftijd: Hoe lang bent u bij elkaar: Omschrijving van de persoonlijkheid van uw partner (wat voor man is hij of wat voor vrouw is zij?): Kunt u iets schrijven over de verstandhouding tussen u beiden: Eerdere langdurige relaties en de reden van beëindiging daarvan: Vermelding van kinderen uit de huidige en eerdere relatie(s): Voornaam leeftijd m/v Thuis of zelfstandig School/beroep Heeft u bijzondere zorgen over het gezin, de kinderen of uw partner? Hier graag iets vermelden over vriendschappen (heeft u hechte vriendschappen; wat betekent vriendschap voor u, enz):
5 4 Opleiding Gevolgde opleidingen: opleiding Diploma (ja/nee) Bent u wel eens blijven zitten? Zo ja, in welke klas van welke opleiding en wat was de reden? Bent u gepest op school? Zo ja, graag toelichten. 5 Werk Wat voor werkzaamheden heeft u verricht? Soort bedrijf Functie / werkzaamheden Periode (in jaren) Ik vind/ vond mijn werk: niet zo belangrijk / belangrijk / zeer belangrijk
6 Is uw werk naar tevredenheid? Graag toelichten wanneer dit niet zo is. Tegenwoordige werkbelasting: Ik werk bij elkaar.. uur per week. Ik reis uur per week. De relatie met mijn collega s is: De relatie met mijn leidinggevende is: goed / matig / slecht goed / matig / slecht De beloning is naar: ` naar tevredenheid / niet naar tevredenheid Het werk is: niet vermoeiend / vemoeiend / erg vermoeiend Ik voel me begrepen/gesteund door mijn leidinggevende: ja / min of meer / nee De ervaren werkstress was het afgelopen jaar gemiddeld:.. (0 10) Ik heb heel schokkende gebeurtenissen op het werk meegemaakt: ja / nee Wanneer het antwoord ja is graag toelichten. 5. Ouderlijk gezin Ik heb in de volgende plaats(-en) mijn kindertijd doorgebracht: Het beroep van mijn grootvader van moeders kant was: Bijzondere gebeurtenissen die moeder in haar kindertijd heeft meegemaakt: Het beroep van mijn grootvader van vaders kant was: Bijzondere gebeurtenissen die vader in zijn kindertijd heeft meegemaakt:
7 Korte beroepsgeschiedenis van vader: Wanneer vader overleden is; jaar van overlijden: Wat voor man is / was vader: Hoe is / was uw relatie met vader: Korte beroepsgeschiedenis van moeder: Wanneer moeder overleden is; jaar van overlijden: Wat voor vrouw is / was moeder: Hoe is / was uw relatie met moeder: Kinderen in het ouderlijk gezin: naam geboortejaar bijzonderheden
8 Hoe is de relatie met uw broers / zussen: Deden zich in het ouderlijk gezin bijzondere gebeurtenissen voor: ja / nee Graag toelichten. 6 Kindertijd Hoe was uw gezondheid in de kindertijd? In de kindertijd had ik last van: Angsten / onzekerheid verlegenheid slaapproblemen eetproblemen bedplassen leerproblemen druk gedrag concentratieproblemen faalangstigheid Anders: In de kindertijd werd ik geconfronteerd met ingrijpende levensgebeurtenissen: ja / nee Zo ja, graag toelichten Ik had vrienden / vriendinnen: Mijn jeugd was: veel / enkele / weinig gelukkig / min of meer gelukkig / gelukkig 7 Pubertijd en jong volwassenheid Deze tijd was: fijn / min of meer fijn / niet fijn Graag toelichten:
9 Ik had vrienden / vriendinnen: veel / enkele / weinig Ik had de volgende klachten: Onzekerheid / angsten faalangstheid minderwaardigheidsgevoelens Pijnen als hoofdpijn, etc somberheid Snel ruzie Roekeloos gedrag Stevig drank- en/of drugsgebruik Anders: Ingrijpende gebeurtenissen in deze periode: Mijn idealen waren: Mijn idealen nu zijn: 8 Zelfbeschrijving Hoe ik me zelf ervaar: Hoe ik denk dat anderen mij zien: Wat ik nog wil laten weten omdat het van belang kan zijn voor de behandeling: