Bloosangst: Therapie of Operatie?

Bloosangst: Therapie of Operatie? Een vergelijking van de verschillende behandelmethoden voor bloosangst Elvire Verbaarschot Bachelorscriptie Studentnummer: 5962021 Begeleider: Corine Dijk Aantal woorden: 4261

Inhoudsopgave Abstract 3 Bloosangst: Therapie of operatie? 4 1. Het effect van operatie op bloosangst 8 2. Het effect van therapie op bloosangst 10 Conclusie 14 Literatuurlijst 18 2

Abstract Deze these gaat in op verschillende behandelmethoden tegen bloosangst, en bekijkt daarbij specifiek operatieve en psychotherapeutische interventies. Publicaties laten zien dat zowel operatieve als psychotherapieve interventie positieve effecten oplevert. Na operatief ingrijpen blijken mensen tevreden, verbetert hun kwaliteit van leven en lijkt hun angst te zijn afgenomen. Maar ook therapeutische interventie via cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, exposure in vivo en taakconcentratietraining zijn effectieve behandelmethoden gebleken. Hieruit valt op te maken dat zowel operatie als psychotherapie zinvol is als interventie tegen bloosangst. Methodologisch zijn de publicaties over operatieve interventie echter zwak onderbouwd, terwijl tevens post-operatieve complicaties zoals overmatig zweten kunnen optreden. Aangezien er minder risico s verbonden zijn met psychotherapie lijkt deze behandelmethode daarmee de betere oplossing. 3

Bloosangst: therapie of operatie? Darwin noemde blozen de meest typische en meest menselijke gevoels uiting die er bestaat (Darwin, 1872, aangehaald in Drott, Claes, Olsson-rex, Dalan, Fahlen, & Gothberg, 1997). Hoewel blozen een hele normale emotionele reactie is, beschouwt het merendeel van de mensen blozen als een ongewenste reactie. Sommige individuen ervaren blozen als zódanig vervelend en stresserend dat ze bloosangst, ofwel erytrofobie, ontwikkelen en uiteindelijk hiervoor behandeling zoeken (Scholing & Emmelkamp, 1993; Bögels, Mulkens & de Jong, 1997). Waar mensen met bloosangst het bangst voor zijn is de reactie van anderen. Ze verwachten dat anderen hen vanwege hun blozen zullen afwijzen of uitlachen. Uit angst hiervoor vermijden bloosangstigen sociale aangelegenheden of, als het echt moet, doorstaan ze zulke situaties met veel angst (Dijk, van Emmerik, de Jong, 2010). Bloosangst heeft daarmee een ongunstige invloed op de kwaliteit van leven van bloosangstigen. Het belemmert hen op veel belangrijke levensgebieden als opleiding, beroep en sociale participatie (Turner et al., 1986, aangehaald in Mulkens, 2001; Drott, Claes, Olsson-rex, Dalman, Fahlen & Göthenberg, 1998), veelal door hun moeite te spreken in het openbaar en hun huiver voor sociale interactie. Verschillende auteurs beschouwen bloosangst als een subtype van sociale fobie (Bögels et al., 1997; Scholing & Emmelkamp, 1993). Ondersteunend voor een dergelijke opvatting is dat bij ongeveer een derde van de cliënten die zich aanmeldt voor behandeling van sociale fobie angst om te blozen, te trillen of te zweten de hoofdklacht vormt (Scholing en Emmelkamp, 1993) en bijna zestig procent van de mensen die online informatie opzoekt over chronisch blozen en zweten ook een sociale fobie heeft (Gerlach en Ultes, 2004). Hoe blijft bloosangst, eenmaal aanwezig, in stand? Dijk, Emmerik en de Jong (2010) hebben een model ontworpen dat de samenhang tussen de verschillende onderliggende processen en mogelijk interventies weergeeft. Hieronder worden deze processen besproken, de manier waarop ze van invloed zijn en welke behandelmethoden hierbij zouden aansluiten. 4

Figuur 1 De bloosangstcirkel met bijbehorende interventies (Dijk, Emmerik & de Jong, 2010) Allereerst de negatieve gedachten. Mensen met bloosangst denken vaak negatief over blozen en gaan er op voorhand van uit dat anderen blozen negatief zullen beoordelen (Dijk & de Jong, 2009). Ze denken heel negatief over de gevolgen van blozen en maken negatieve voorspellingen. Deze negatieve gedachten zorgen voor een slechtere sociale prestatie waardoor aanwezigen de bloosangstige persoon ook daadwerkelijk negatiever beoordelen (Voncken, Dijk, de Jong & Roelofs, 2010). Negatieve gedachten schieten bloosangstigen vaak zo snel door het hoofd of zijn zo vanzelfsprekend voor hen, dat ze vaak niet eens doorhebben dat deze gedachten hen dwarszitten. Een mogelijke aanpak om dit te doorbreken is cognitieve therapie. Het doel van cognitieve therapie is om deze negatieve en belemmerende gedachten zodanig te veranderen dat de bloosangst zal kunnen afnemen (Bögels & Voncken, 2008). Als met het verdwijnen van de negatieve gedachten ook de angst en zorgen over de mogelijke gevolgen vervagen, kan hierdoor de bloosangst sterk verminderen of zelfs geheel verdwijnen. 5

Een ander aspect is dat bloosangstigen hun aandacht op een andere manier verdelen dan niet-bloosangstigen. Ze richten tijdens sociale interacties teveel aandacht op zichzelf (op hun emoties, gedachten, gedrag, fysieke verschijning, opwinding), maar besteden weinig aandacht aan de sociale interactie, de gesprekspartner en de omgeving. Door deze overmatige interne focus worden ze zich onaangenaam bewust van hun angst en opwinding, en van mogelijke fouten in hun uiterlijk en gedrag (Bögels, Mulkens, & de Jong, 1997). Doordat mensen met bloosangst zo met zichzelf bezig zijn, horen ze in een sociale situatie niet goed wat de ander zegt en kunnen daar niet adequaat op reageren. Dat kan leiden tot ongemakkelijke situaties, die dan weer aanleiding kunnen geven tot (nog meer) blozen (Bögels et al., 1997). Een mogelijke oplossing hiervoor is het ondergaan van taakconcentratietraining. Deze aanpak, ontwikkeld door Bögels, Mulkens en de Jong (1997), heeft als doel bloosangstigen te leren hun aandacht in sociale situaties niet op zichzelf maar op de sociale interactie en de omgeving te richten. Een ander gevolg van deze interne focus en het onvermogen om daardoor adequaat te reageren op andere personen is dat bloosangstigen niet alleen minder sociaal vaardig overkomen, maar dit ook daadwerkelijk zijn. Een interventie die hierop ingrijpt is sociale vaardigheidstraining. Sociale vaardigheidstraining voor bloos-, trilen zweetangst heeft als doel iemand zich sociaal zekerder te laten voelen waardoor de eigenwaarde van die persoon toeneemt (Bögels & Voncken, 2008). En met de toegenomen eigenwaarde van de persoon nemen diens negatieve gedachten af, met als gevolg dat ook de bloosangst zal afnemen. Uit onderzoek blijkt dat bij patiënten met bloosangst sociale vaardigheidstraining effectiever is dan systematische desensitisatie (Son, 1978, aangehaald in Bögels & Voncken, 2008; Scholing & Emmelkamp, 1993). Dit resultaat is veelbelovend voor ander onderzoek naar sociale vaardigheidstraining. Er is nóg een cognitief proces waarop ingrijpen mogelijk is, namelijk het vermijdings- en veiligheidsgedrag (Clark, 1999; Clark & Wells, 1995). Individuen zijn geneigd situaties die angstgevoelens oproepen te vermijden. Omdat vermijding de angst en spanning doet afnemen, ontstaat daarmee positieve bevestiging van het 6

vermijdingsgedrag, waardoor het zich herhaaldelijk gaat voordoen. Maar daarmee blijft de angst voor de gevreesde situatie bestaan en de persoon leert niet hoe zich effectief te gaan gedragen in de situatie. Systematische manipulatie van veiligheidsgedrag is daarmee een belangrijk therapeutisch aspect (Wells, Clark, Salkovkis, Ludgate, Hackmann & Gelder, 1995). De interventie die hierop ingrijpt is exposure. Een behandeling met exposure beoogt geleidelijke uitdoving van de angst voor het symptoom door herhaaldelijke confrontatie met het symptoom zónder dat het gevreesde gevolg, bijvoorbeeld uitgelachen worden, optreedt (Emmelkamp, Bouman & Scholing, 1995). Hierdoor leren de personen dat de situatie niet eng of vervelend is en zal het vermijdings- en veiligheidsgedrag afnemen. Door de blootstelling ondervinden de personen ook dat de negatieve gebeurtenis die ze verwachten niet daadwerkelijk optreedt. Hierdoor nemen de negatieve gedachten af en daarmee ook de bloosangst. Een andere denkbare optie is dat bloosangst een fysiologisch probleem is, namelijk dat bloosangstigen meer blozen dan anderen en hierdoor de bloosangst ontstaat. Fysiologisch gezien is een blos het gevolg van de vaatverwijding van de huidbloedvaten, uitgelokt door emotionele stimuli. De mogelijkheid bestaat dat dit vaker het geval is bij bloosangstigen (Mulkens et al., 2001). Echter, of bloosangstigen nu meer blozen of niet, het probleem blijft de angst voor blozen, want zonder deze angst zou het blozen geen probleem zijn. Een oplossing hiervoor zou kunnen zijn om langs operatieve weg het blozen onmogelijk te maken. De prikkeling van de bloedvaten in de huid van het gezicht wordt aangestuurd door de bovenste thoracale sympatische keten. Onderbreking van deze keten verhindert het sympatischaangestuurde emotioneel blozen. Deze ingreep heet endoscopische thoracale sympathectomie (Adair, George, Camprodon, Broadfield & Rennie, 2005). Operatief wordt de sympathische zenuw die het blozen (en zweten) regelt geblokkeerd. Een pijnlijke, heftige ingreep waarbij de zenuw over een lengte van vier centimeter wordt doorgebrand of afgesloten door middel van metalen klemmen (Pohjavaara, Teraranta & Väisänen, 2003). Bepaald geen kleine ingreep, maar door het fysiologische 7

probleem op te lossen bestaat de kans dat de angst voor blozen verdwijnt doordat daadwerkelijk blozen uitgesloten is. Bloosangst is potentieel op te lossen door de mogelijkheid de bloosangstcirkel op diverse punten te doorbreken. Om vast te stellen welke interventie het meest geschikt is moet bekeken worden of bloosangst een cognitief danwel een fysiologisch probleem is, of een combinatie van beide. Dit kan gedaan worden door na te gaan wat beter werkt. Apart zijn beide reeds onderzocht. Maar eerder onderzoek heeft niet bekeken welke ingreep het beste effect heeft. Door dit te bekijken kunnen bloosangstigen die een oplossing zoeken voor hun probleem in de toekomst betere adviezen en voorlichting ontvangen over de geschikte behandelmethoden. Deze scriptie richt zich dan ook op de vraag wat de beste behandelmethoden zijn voor bloosangstigen. Hierbij worden de volgende subvragen, in onderstaande volgorde, gehanteerd. Ten eerste, is operatie een effectieve behandelmethoden voor bloosangstigen? En vervolgens, is therapie een effectieve behandelmethoden voor bloosangstigen? Het effect van operatie voor bloosangstigen Een mogelijkheid om definitief met het blozen af te rekenen waarbij iemand nooit meer bloost, is een operatie. Via een kijkoperatie wordt een zenuw doorgesneden of met een klem dichtgeknepen in de borstkas, waardoor de mogelijkheid tot blozen verdwijnt. Het is een ingrijpende operatie onder volledige verdoving, die twee tot drie dagen ziekenhuisopname vereist (Adair, George, Camprodon, Broadfield & Rennie, 2005). Deze operatie wordt al enige tijd uitgevoerd op bloosangstigen, maar is zij ook echt effectief? Het gevoel te blozen in sociale situaties houdt de bloosangst in stand, of bloosangstigen daarbij nu wel of niet meer blozen heeft daar geen invloed op. Wanneer operatie de mogelijkheid tot blozen wegneemt, zou daarmee het gevoel te blozen ook moeten verminderen en daarmee zorgen voor tevredenheid. Onderzoekteams concludeerden dat een grote meerderheid van de mensen die een operatie ondergingen tevreden was met het resultaat, met percentages van zelfs 8

gemiddeld 90% (Telantanta, 1998; Licht, Ladegaard & Pilegaard, 2006). Nadeel is wel dat ongeveer 88% procent van de mensen te maken krijgt met een van de bijwerkingen van de operatie, namelijk overmatig zweten. In 25% van de gevallen is dit zweten zelfs zodanig dat deze personen vaak gedurende de dag van kleding moeten verwisselen (Licht et al., 2006). Ondanks hun tevredenheid met het effect van de operatie op blozen moeten behandelden er derhalve rekening mee houden dat er een andere vervelende bijwerking voor in de plaats komt. Weegt het afnemen van het blozen wel op tegen het overmatig zweten, en wordt de kwaliteit van leven na de operatie er dan uiteindelijk wel beter op? Zoals in de inleiding stond heeft bloosangst een ongunstige invloed op de kwaliteit van leven. Wanneer via een operatie het blozen verdwijnt zouden interactieve aspecten in opleiding, werk en sociale omgang moeten verbeteren en zou de kwaliteit van leven ook omhoog moeten gaan. In verschillende vragenlijstonderzoeken geven patiënten inderdaad aan dat de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeterd (Adair et al., 2005; Drott, Clase, Olsson-rex, Dalman, Fahlen & Gothberg, 1998). Soms gaf zelfs 63% van de patiënten aan dat de kwaliteit van leven veel beter was (Adair et al., 2005). Patiënten geven aan tevreden te zijn over opereren en dat hun kwaliteit van leven verbeterd is. Echter, daarmee hoeven het onderliggende angstprobleem en de psychologische symptomen zoals negatieve gedachtes en veiligheidsgedrag nog niet opgelost te zijn. Desalniettemin blijken, ondanks dat het een chirurgische methode betreft en het effect daarmee vooral fysiologisch is, de psychologische symptomen significant gereduceerd te worden. Dit op basis van een vragenlijst vóór en ná de operatie (Pohjavaara, Telaranta & Väisänen, 2003). Het besef dat de beschamende fysiologische symptomen in sociale situaties weg zijn helpt de patiënt zich bloot te stellen aan situaties die vóór de operatie onmogelijk waren. En wanneer men deze succesvol doorstaat, kunnen de psychische symptomen zoals negatieve gedachten verdwijnen. Al zijn de uitkomsten tot nu toe positief, de onderzoeken die uitgevoerd zijn kennen een aantal beperkingen. Allereerst zijn alle metingen gedaan op basis van 9

vragenlijsten, is het werkelijke blozen niet gemeten. Het verband tussen bloosgeneigdheid en blozen bij de mensen die operatie ondergaan berust op zelfrapportage. De resultaten van de onderzoeken kunnen hierdoor in twijfel worden getrokken. Verder zijn de vragenlijsten naar tevredenheid en kwaliteit van leven alleen post-operatief afgenomen. Hierdoor kan er geen vergelijking gemaakt worden tussen vóór en ná de operatie. De mogelijkheid bestaat dat patiënten naar zichzelf willen rechtvaardigen dat ze een ingrijpende operatie hebben ondergaan tegen het blozen en hierdoor aangeven dat ze tevreden zijn. Of dat patiënten denken dat ze minder zijn gaan blozen maar dit in werkelijk niet zo is, of dat ze nooit meer gebloosd hebben dan andere mensen. Dit zou wijzen op een cognitief probleem dat net zo goed of misschien nog wel beter opgelost kan worden met therapie. Na operatie lijken patiënten tevreden en lijkt de kwaliteit van leven verbeterd. Toch mogen deze resultaten gezien de zwakke kwaliteit van het onderzoek in twijfel worden getrokken. Daarnaast geeft deze interventiewijze aanleiding tot ernstige bijwerkingen bij een aantal patiënten en tot aanhoudende minder ernstige bijwerkingen bij veel patiënten (Licht et al., 2006). Echter, sommige cliënten met een sociale fobie met als hoofdklacht blozen zouden kunnen profiteren van een operatie doordat het gevoel te blozen erdoor vermindert. Het effect van psychotherapie voor bloosangstigen Naast ingrijpen op de fysiologische kant van bloosangst via opereren bestaat ook de mogelijkheid tot ingrijpen op de cognitieve aspecten van bloosangst via psychotherapie. Er zijn inmiddels verschillende psychotherapieën ontwikkeld tegen bloosangst, zoals cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, exposure in vivo en taakconcentratietraining (Dijk et al, 2010). Elk van deze therapieën grijpt in op een ander cognitief proces in de bloosangstcirkel. Zo heeft cognitieve therapie invloed op de negatieve gedachten over de gevolgen van blozen, exposure op vermijdings- en veiligheidsgedrag, sociale vaardigheidstraining op de sociale vaardigheid en taakconcentratietraining op zelfgerichte aandacht (Dijk et al., 2010). Gekeken wordt of en in welke mate deze verschillende therapieën effectief zijn. 10

Cognitieve therapie is een vorm van psychotherapie die is gebaseerd op het idee dat psychische klachten voortvloeien uit belemmerende gedachten die mensen hebben ten opzichte van hun problemen. Gedachten, veronderstellingen en overtuigingen hebben volgens deze theorie grote invloed op ons gevoel en gedrag. De negatieve gedachten vormen de schakel tussen de situatie waarin iemand bloost en de angst die daaruit voortkomt. Wanneer cognitieve therapie deze gedachten kan aanpakken, zal de angst voor blozen verminderen (Bögels & van Oppen, 1999). Toepassing ervan bleek na twaalf wekelijkse sessies al te zorgen voor een significant verschil in de zelfgerapporteerde mate van blozen (Bögels & Voncken, 2008). Hieruit blijkt dat bloosangst vermindert wanneer negatieve gedachten worden weggenomen. Een effectieve aanpak. Een tweede aspect is de sociale vaardigheid. Mensen met bloosangst verschillen in hun sociale vaardigheid (Voncken, Dijk, de Jong & Roelofs, 2010). Sociale vaardigheidstraining voor bloos-, tril- en zweetangst is gebaseerd op de idee dat mensen zich als gevolg van hun fysiologische reacties inadequaat gedragen, wat de angst versterkt. Inadequaat sociaal gedrag leidt tot negatieve reacties uit de omgeving, bijvoorbeeld iemand niet meer serieus nemen. Sociale vaardigheidstraining kan het inadequaat gedrag doen afnemen en de eigenwaarde van een persoon vergroten, waardoor de angst om te blozen af neemt (Bögels & Voncken, 2008). Sociale vaardigheidstraining richt zich twaalf weken lang in groepssessies op het gebruik van adequate sociale vaardigheden tijdens het blozen en omgaan met de reacties van anderen op deze lichamelijke symptomen. Gebleken is dat deze training effectief specifieke klachten (angst voor blozen, trillen en zweten) en algemene klachten (sociale angst en psychopathologie) op korte en lange termijn vermindert (Bögels & Voncken, 2008). Deze studie ondersteunt de idee dat het verbeteren van de sociale vaardigheden tijdens het blozen en het leren omgaan met reacties op het blozen een effectieve manier is om een sociale fobie met angst voor blozen te behandelen. Een andere aspect dat de angst in stand houdt is vermijdings- en veiligheidsgedrag (Clark, 1999; Clark & Wells, 1995). Exposure in vivo gaat uit van het principe 11

dat individuen geneigd zijn díe situaties die hun angstgevoelens oproepen te vermijden. Behandeling met exposure bewerkstelligt geleidelijke uitdoving van de angst voor het symptoom door herhaalde confrontatie met het symptoom zónder dat daarbij het gevreesde gevolg, bijvoorbeeld uitgelachen worden, optreedt. Hierdoor neemt het vermijdings- en veiligheidsgedrag af en daardoor de bloosangst (Emmelkamp, Bouman & Scholing, 1995). Er is onderzoek gedaan naar de effecten van exposure in combinatie met de eerder besproken cognitieve therapie. Zij vonden dat zowel cognitieve therapie gevolgd door exposure als eerst exposure met daarna cognitieve therapie effectief was en dat beide volgordes een beter effect hadden dan de wachtlijstconditie, zowel op korte als op lange termijn (Scholing & Emmelkamp, 1993; Scholing & Emmelkamp, 1996). Het combineren van exposure en cognitieve therapie compliceert echter de interpretatie van de resultaten. Er is namelijk al naar voren gekomen dat cognitieve therapie effectief is. Daardoor is uit dit onderzoek niet op te maken welke invloed exposure heeft: is het effect te verklaren door enkel de cognitieve therapie of heeft de exposure die heeft plaats gevonden óók invloed gehad. Echter, een ander onderzoeksteam heeft gevonden dat exposure alleen ook effectieve resultaten geeft, het zorgt namelijk voor vermindering in de angst voor het blozen en realiseert cognitieve verandering (Mulkens, Bögels, de Jong & Louwers, 2001). Kortom exposure is een effectieve interventie voor bloosangstigen. Bögels, Mulkens en de Jong (1997) beschouwden zelfgerichte aandacht als extra cruciaal bij angst voor blozen doordat aandacht op jezelf richten ervoor zorgt dat kleine temperatuurverschillen al opgemerkt worden en men hierdoor sneller het gevoel heeft te blozen. Om deze aandachtsfocus te manipuleren ontwikkelden zij de taakconcentratietraining. Taakconcentratietraining bestaat uit drie delen: (1) inzicht krijgen op aandachtsprocessen en de effecten van de aandachtsfocus op zichzelf, (2) de aandacht naar buiten leren richten in niet-bedreigende situaties, en (3) de aandacht naar buiten leren richten in bedreigende situaties. Aandachtstraining beoogt daarmee patienten zich meer bewust te maken van wat er écht om hun heen gebeurt en daarmee hun gedachten te herzien over de angstige situaties (Mulkens et al., 2001). Deze behandelmethode testten ze door middel van twee casestudies. Hieruit 12

kwam naar voren dat als gevolg van taakconcentratietraining de bloosneiging, de angst voor blozen, het vermijdingsgedrag en negatieve gedachten over de gevolgen van blozen sterk verminderden (Bögels et al., 1997). Naast deze casestudies zijn er nog andere experimentele studies gedaan die de werking van taakconcentratietraining na zes tot acht wekelijkse sessies, al dan niet in combinatie met cognitieve therapie, bevestigen (Mulkens et al., 2001; Bögels, 2006). Taakconcentratietraining zorgt voor goede resultaten. Daarnaast is er onderzoek gedaan naar taakconcentratietraining in combinatie met gedragstherapie gegeven in een intensieve groepsbehandeling gedurende een weekend (Chaker, Hofmann & Hoyer, 2010). De uitkomsten toonden een significante vermindering van bloosangst en andere bloosgerelateerde constructen zoals zelfgerichte aandacht door deze behandelvorm (Chaker et al., 2010). Taakconcentratietraining zorgt duidelijk voor vermindering van de zelfgerichte aandacht waardoor de bloosangstcirkel verbroken kan worden. Ondanks dat er nog maar een beperkt aantal onderzoeken naar is gedaan, lijkt dit een erg effectieve behandelmethode. Psychotherapie grijpt in op diverse punten van de bloosangstcirkel. Alle verscheidene psychotherapeutische interventies zijn effectief gebleken. Zelfs de betrekkelijk nieuwe interventiemethode taakconcentratietraining laat goede resultaten zien, ook bij behandeling via kortdurende intensieve groepstherapie. 13

Conclusie Uit de hier besproken onderzoeken kan worden geconcludeerd dat zowel operatie als therapie effectieve behandelingen zijn van bloosangst. Door de effectiviteit van beide methoden valt nog niet met zekerheid vast te stellen of bloosangst als zodanig een cognitief of fysiologisch probleem is. Ingrijpen in de bloosangstcirkel op het fysiologische aspect van bloosangst kan via een operatie. Onderzoek naar deze behandelwijze laat zien dat het merendeel van de behandelden tevreden is over het resultaat en dat daarbij hun kwaliteit van leven verbeterd is (Telantanta, 1998; Licht et al., 2006; Adair et al., 2005; Drott et al., 1998). Wel zijn er diverse nadelen verbonden aan deze interventie. Het is een nogal ingrijpende operatie, met frequente bijwerkingen zoals overmatig zweten op andere plaatsen (Licht et al., 2006). Ook zijn diverse methodologische tekortkomingen in de onderzoeksopzetten geconstateerd. Tevens is gekeken naar cognitieve interventies op bloosangst, namelijk de psychotherapievormen cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, exposure en taakconcentratietraining. Al deze therapievormen blijken effectief te zijn en hebben geen nadelige bijwerkingen (Bögels & Voncken, 2008; Scholing & Emmelkamp, 1993; Scholing & Emmelkamp, 1996; Bögels et al., 1997; Chaker et al., 2010). Uit de beschikbare bevindingen valt te concluderen dat psychotherapeutische interventie zeker als eerste het proberen waard is alvorens operatief ingrijpen te overwegen. Toch moet wel opgemerkt worden dat het onduidelijk is of bloosangstigen inderdaad meer blozen dan anderen. Zodoende kan in twijfel getrokken worden of blozen een fysiek probleem is en of operatie in dat geval dan een juiste oplossing is. Onderzoek naar de hoeveelheid blozen toont namelijk gemixte resultaten. Enerzijds (b)lijken personen met sociale fobie met blozen als primaire klacht niet meer te blozen dan mensen met sociale fobie zonder deze klacht (Mulkens et al., 1999; Gerlach et al., 2001). Daarentegen is ook gevonden dat sociale fobici met bloosangst meer fysiologisch blozen (wang temperatuur en bloedsomloop) dan sociale fobici zonder bloosangst, en dat omstanders dit verschil ook zagen (Voncken & Bögels, 14

2009). Als bloosangsten niet meer blozen dan niet-bloosangstigen is operatie dan wel de juiste oplossing? En moet er sprake zijn van excessief blozen om in aanmerking te komen voor een operatie? Deze vragen kunnen pas in beschouwing worden genomen na het bekijken van het verschil in effectiviteit van de operatie bij verschillende mate van blozen. Dan pas kunnen conclusies worden getrokken over in welke situatie wel of juist niet te opereren. Vervolgonderzoek hiernaar is gewenst. Een ander kritiekpunt gaat in op het onderzoek naar de tevredenheid en verbetering van kwaliteit van leven bij opereren en betreft de metingen van de hoeveelheid blozen (Telantanta, 1998; Licht et al., 2006; Adair et al., 2005; Drott et al., 1998). Onduidelijk is hoeveel iemand vóór de operatie bloosde omdat dit pas achteraf, ná de operatie, is bevraagd. Dat maakt het onmogelijk de hoeveelheid blozen vóór en ná de operatie te vergelijken. De mogelijkheid bestaat dat patiënten de operatieve ingreep naar zichzelf willen rechtvaardigen en hierdoor aangeven het gevoel hebben na de operatie minder te blozen. Of denken patiënten dat ze minder blozen terwijl dat in werkelijk niet zo is (Mulkens et al., 2001). Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat deze patiënten nooit meer gebloosd hebben dan andere mensen, zoals uit onderzoek naar voren komt (Mulkens et al., 1999; Gerlach et al., 2001). Door vóór en ná de operatie metingen te verrichten kan een vollediger beeld ontstaan over de invloed van opereren op zowel het gevoel te blozen als het werkelijke blozen. Een volgend kritiekpunt is dat niet is gekeken naar de individuele verschillen tussen bloosangstigen. Als bloosangstigen een heterogene groep zouden vormen waarbij de diverse ingrepen een andere uitwerking hebben op verschillende personen, kan dit de gevonden resultaten beïnvloeden. En zou dit ook kunnen inhouden dat interventies die effectief zijn gebleken toch niet werken voor bepaalde subgroepen. Een verschil tussen de personen zou bijvoorbeeld de hoeveelheid zelfgerichte aandacht kunnen zijn. Onderzoek geeft aan dat zelfgerichte aandacht een belangrijke rol speelt in sociale fobie (Hartman, 1983; Butler, 1989; Clark & Wells, 1995; aangehaald in Bögels et al., 1997). Er is echter geen onderzoek gedaan naar de mate waarin bloosangstigen hierin verschillen. Het is denkbaar dat sommige bloosangstigen hier meer last van hebben dan andere en daardoor meer baat hebben bij 15

taakconcentratietraining. Ook kan het zijn dat bepaalde groepen mensen denken dat hun zelfgerichte aandacht de reden is waardoor sociale situaties minder soepel verlopen. Onderzoek heeft evenwel laten zien dat zelfgerichte aandacht géén rol speelt in slechte sociale prestaties, maar een bijproduct is van de angstige staat (Voncken et al., 2010). Voor deze mensen zou sociale vaardigheidstraining juist een optie kunnen zijn. Een ander voorbeeld van een mogelijk verschil is de hierboven genoemde hoeveelheid blozen. Door een verschil in de mate van blozen bestaat de mogelijkheid dat verschillende interventies effectief zijn (Mulkens, et al., 1999; Gerlach et al., 2001; Voncken & Bögels, 2009). Voor mensen die aanzienlijk meer blozen dan anderen kan operatie de beste oplossing zijn. Daarentegen kan psychotherapie de betere behandeling zijn voor de mensen die eigenlijk niet méér blozen. Ondanks de gebleken effectiviteit van alle interventies zou vervolgonderzoek verschillende processen zoals zelfgerichte aandacht en mate van blozen moeten bekijken op prevalentie onder bloosangstigen en daarna bezien wat voor wie werkt. Een laatste punt van kritiek op voorgaande wetenschappelijke publicaties is de gebruikmaking van zelfrapportage middels een vragenlijst in bijna alle onderzoek. Onderzoek heeft aangetoond dat bloosangstigen maar moeilijk hun eigen bloosintensiteit correct kunnen inschatten. Zo menen bloosangstigen veel frequenter te hebben gebloosd dan de niet-bloosangstigen (Mulkens et al.,1997), terwijl helemaal niet duidelijk is of dit werkelijk het geval is (Mulkens, et al., 1999; Gerlach et al., 2001; Voncken & Bögels, 2009). Dit bemoeilijkt het doen van uitspraken over de ernst van het blozen en de verbetering na interventie bij patiënten. Onduidelijk is of de hier geconstateerde effecten ook overeind blijven bij gebruikmaking van een fotoplethysmograaf op de wang van patiënten, een instrument om de werkelijke doorbloeding te meten. Een onderzoek dat wel gebruik maakte van een fotoplethysmograaf steunt deze twijfel. Hierbij bleek de afname van de angst voor blozen niet parallel te lopen met de verlaging van het daadwerkelijke bloosgedrag tijdens gedragsassessments. Personen gaven op de vragenlijst na therapie aan dat het blozen minder was geworden, terwijl dit in werkelijkheid niet het geval was (Mulkens et al., 2001). Zelfrapportage wijkt daarmee af van de werkelijkheid. Het zou beter zijn om in 16

vervolgonderzoek altijd een fotoplethysmograaf te gebruiken om de hoeveelheid blozen te meten. Voorlopig is de conclusie gerechtvaardigd dat zowel operatie als psychotherapie een effectieve behandelwijze is. Echter, opereren is nogal ingrijpend en kan verschillende bijkomende complicaties veroorzaken. Verder is het onderzoek naar de behandeleffecten methodologisch gezien op zijn minst zwak te noemen waardoor de gevolgen van een operatie nog niet volledig duidelijk zijn. Tenslotte zijn verschillende therapievormen ook effectief gebleken, namelijk cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, exposure in vivo en taakconcentratietraining. In vergelijking met operatief ingrijpen zijn psychotherapeutische interventietechnieken veel minder ingrijpend. Hieruit laat zich opmaken dat zowel operatieve als psychotherapeutische interventie zinvol is, maar dat er minder risico verbonden is aan psychotherapeutische interventie waarmee dit, zeker in eerste instantie, de te prefereren behandelwijze lijkt. 17

Literatuur Adair, A., George, M. L., Camprodon, R., Broadfield, J. A., & Rennie, J. A. (2005). Endoscopic sympathectomy in the treatment of facial blushing. Annals of The Royal College of Surgeons of England, 87, 5, 358-360. Bögels, S. M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour Research and Therapy, 44, 1199-1210. Bögels, S. M., Mulkens, S., & De Jong, P. J. (1997). Task concentration training and fear of blushing. Clinical Psychology & Psychotherapy, 4, 4, 251-258. Bögels, S. M., & van Oppen, P. (1999). Cognitieve therapie: theorie en praktijk (1st). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bögels, S. M., & Voncken, M. (2008). Social skills training versus cognitive therapy for social anxiety disorder characterized by fear of blushing, trembling or sweating. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 2, 138-150. Chaker, S., Hofmann, S. G., & Hoyer, J. (2010). Can a one-weekend group therapy reduce fear of blushing? Results of an open trail. Anxiety, Stress & Coping, 23, 3, 303-318. Clark,D.M.(1999).Anxiety disorders:why they persist and how to treat them.behaviour Research and Therapy,37,S5 S27. Clark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. Social phobia:diagnosis,assessment and treatment. (69 93). New York:Guilford Press. Cohen, R. J., & Swerdlik, M. E. (2010). Psychological Testing and Assessment (7th ed.). McGraw-Hill, Higher Education. Dijk, C., van Emmerik, A., & de Jong, P. (2001). Omgaan met bloosangst (1st ed.). Bohn Stafleu van Loghum. Dijk, C., Voncken, M., & de Jong, P. J. (2009). I blush, therefore I will be judged negatively: influence of false blush feedback on anticipated others judgments and facial coloration in high and low blushing-fearfuls. Behaviour Research and Therapy, 47, 541-547. Drott, C., Claes, G., Olsson-Rex, L., Dalman, P., Fahlen, T., & Gothberg, G. (1998). Successful treatment of facial blushing by endoscopic transthoracic sympathicotomy. Britisch Journal of Dermatology, 138, 639-643. Emmelkamp, P., Bouman, T., & Scholing, A. (1995). Angst, fobieen en dwang: diagnostiek en behandeling (2rd ed.). Bogn Stafleu Van Loghum. Gerlach, A. L., & Ultes, M. (2004). Uberschneidung von sozialer phobie und übermäbigem schwitzen und erröten eine internetbasierte studie [The overlap between social phobia and excessive sweating and blushing an internet-based study], in press. Gerlach, A. L., Wilhelm, F. H., Gruber, K., & Roth, W. T. (2001). Blushing and Physiological Arousability in Social Phobia. Journal of Abnormal Psychology, 110, 2, 247-258. Licht, P. B., Ladegaard, L., & Pilegaard, H. K. (2006). Thoracoscopic Sympathectomy for Isolated Facial Blushing. The Annals of Thoracic Surgery, 81, 5, 1863-1866. 18

Mulkens, S. (2001). Aandacht voor bloosangst. De Psycholoog, 36, 342-347. Mulkens, S., Bögels, S. M., De Jong, P. J., & Louwers, J. (2001). Fear of blushing: Effects of task concentration training versus exposure in vivo on fear and physiology. Anxiety Disorders, 15, 413-432. Mulkens, S., De Jong, P. J., Dobbelaar, A., & Bögels, S. M. (1999). Fear of blushing: fearful preoccupation irrespective of facial coloration. Behaviour Research and Therapy, 37, 1119-1128. Pohjavaara, P., Telaranta, T., & Väisänen, E. (2003). The role of the sympathetic nervous system in anxiety: Is it possible to relieve anxiety with endoscopic sympathetic block? Nord J Psychiatry, 57, 55-60. Scholing, A., & Emmelkamp, P. M. G. (1993). Cognitive and behavioural treatments of fear of blushing, sweating or trembling. Behaviour Research and Therapy, 31, 2, 155-170. Scholing, A., & Emmelkamp, P. M. G. (1996). Treatment of Fear of Blushing, Sweating, or Irembling. Results at Long-Term Follow-up. Behavior Modification, 20, 3, 338-356. Telaranta, T. (1998). Treatment of social phobia by endoscopic thoracic sympathicotomy. European Journal of Surgery, 164, 27-32. Voncken, M. J. & Bögels, S. M. (2009). Physiological blushing in social anxiety disorder patients with and without blushing complaints: Two subtypes? Biological Psychologie, 81, 86-94. Voncken, M., Dijk, C., de Jong, P. J., & Roelofs, J. (2010) Not self-focused attention but negative beliefs affect poor social performance in social anxiety: an investigation of pathways in the social anxiety social rejection relationship. Behaviour Research and Therapy, 48, 984-991. 19