Aangepaste Vanderbilt Hoofd-halstumoren klachtenlijst-50v.2.0 Modified Vanderbilt Head and Neck Cancer Symptom Survey-50v.2.0) Modified VHNSS-50v.2.0 (NL versie 1.0+) Wij stellen u achtereenvolgens vragen over de volgende onderwerpen: A. Problemen met eten of drinken B. Slikken C. Droge mond & dik slijm D. Pijn E. Stem veranderingen F. Veranderde smaak G. Reuk H. Tanden & Gebitsprothese I. Slijmvliezen van mond en keel J. Aften K. Huidreacties L. Ogen M. Diarree Instructie: Lees alle vragen en omcirkel het getal dat het beste uw klachten van de afgelopen 2 dagen beschrijft. Over het algemeen staat een 0 voor weinig tot geen problemen, en een 10 voor de meeste problemen. A. Heeft u problemen met eten of drinken ervaren? 1 JA ga verder met vraag 1 2 NEE ga verder met B 1. Ik ben afgevallen 2. Ik heb geen eetlust Geen eetlust 3. Ik moet drinkvoeding (zoals bijv. Ensure of Nutrilon ) gebruiken om op gewicht te blijven Geen 4. Als gevolg van slikklachten heb ik problemen om op gewicht te blijven vloeibare supplementen 5. Ik heb moeite met het eten van bepaald vast voedsel (zoals moeilijk te kauwen, kruimelig of kleverig voedsel) C.Boers/Modified VHNSS-50v.2.0 NLv1.0+1/2011-01-12 1/6
6. Ik heb moeite met het drinken van dunne vloeistoffen (zoals water, thee of Ensure ) 7. Voedsel blijft in mijn mond plakken 8. Voedsel blijft in mijn keel plakken B. Heeft u problemen met slikken ervaren? 1 JA ga verder met vraag 9 2 NEE ga verder met C 9. Ik verslik mij in vloeistoffen 10. Ik verslik mij in vast voedsel 11. Na het slikken moet ik hoesten 12. Slikken kost mij veel moeite 13. Omdat ik moeite heb met slikken duurt het eten langer C. Heeft u last van een droge mond of dik slijm ervaren? 1 JA ga verder met vraag 14 2 NEE ga verder met D 14. Mijn mond voelt droog aan Ernstig 15. De droge mond bemoeilijkt het kauwen en slikken 16. Door de droge mond heb ik moeite met slapen 17. Door de droge mond is het moeilijk om te praten C.Boers/Modified VHNSS-50v.2.0 NLv1.0+1/2011-01-12 2/6
18. Ik heb dik (taai) slijm of veel speeksel in mijn mond 19. Slijm zorgt ervoor dat ik moet kokhalzen 20. Slijm veroorzaakt slikproblemen 21. Slijm veroorzaakt slaapproblemen D. Heeft u pijn in uw mond ervaren? 1 JA ga verder met vraag 22 2 NEE ga verder met E 22. Ik heb wondjes in mijn mond of keel die pijn veroorzaken Geen pijn Ernstige pijn 23. Door pijn in mond en keel heb ik moeite met slikken 24. Door pijn in mond en keel heb ik moeite met spreken 25. Mijn gemiddelde pijnscore de afgelopen 2 dagen is: Geen pijn Ernstige pijn 26. Mijn ergste ervaren pijn de afgelopen 2 dagen was: Geen pijn Ernstige pijn 27. Het gemiddelde effect van mijn pijnmedicatie is: van toepassing, ik gebruik geen pijnmedicatie Geen verlichting Totale verlichting 28. De pijn veroorzaakt slaapproblemen E. Heeft u last van stemveranderingen ervaren? 1 JA ga verder met vraag 29 2 NEE ga verder met F 29. Ik heb moeite met spreken C.Boers/Modified VHNSS-50v.2.0 NLv1.0+1/2011-01-12 3/6
30. Ik heb een hese stem Heel hees 31. Ik kan mij moeilijk verstaanbaar maken doordat ik moeilijk praat of vanwege mijn hese stem F. Heeft u een veranderde smaak ervaren? 1 JA ga verder met vraag 32 2 NEE ga verder met G 32. Mijn smaak is veranderd 33. Door de smaakverandering is mijn eetlust afgenomen 34. Vanwege de smaakverandering kies ik andere voeding 35. Door de smaakverandering eet ik minder G. Heeft u een veranderde reuk ervaren? 1 JA ga verder met vraag 36 2 NEE ga verder met H 36. Mijn reukvermogen is veranderd 37. Vanwege verandering van mijn reukvermogen heb ik mijn eetgewoonten aangepast H. Heeft u last van uw tanden of gebitsprothese ervaren? 1 JA ga verder met vraag 38 2 NEE ga verder met I 38. Vanwege mijn tanden of gebitsprothese heb ik moeite met kauwen van toepassing, ik heb geen tanden of gebitsprothese 39. Mijn tanden zijn gevoelig voor warme, koude of zoete voeding van toepassing, ik heb geen eigen tanden Heel gevoelig C.Boers/Modified VHNSS-50v.2.0 NLv1.0+1/2011-01-12 4/6
40. Mijn tanden lijken losser te zitten van toepassing, ik heb geen eigen tanden Erg los 41. Mijn tanden en kiezen barsten of breken van toepassing, ik heb geen eigen tanden Ernstig 42. Ik heb hinder van mijn gebitsprothese van toepassing, ik heb geen gebitsprothese Geen I. Heeft u problemen van de slijmvliezen van mond of keel ervaren? 1 JA ga verder met vraag 43 2 NEE ga verder met J 43. Ik heb een brandend gevoel in de slijmvliezen van mijn mond en keel Geen Erg pijnlijk 44. De slijmvliezen van mijn mond en keel zijn gevoelig voor gekruid, heet of zure voeding Heel gevoelig 45. De slijmvliezen van mijn mond en keel zijn gevoelig voor droogte Heel gevoelig 46. De brandende pijn in de slijmvliezen van mijn mond en keel bepaalt wat ik eet 47. De brandende pijn in mijn mond en keel weerhoudt mij om mijn tanden te poetsen J. Heeft u aften ontwikkeld? 1 JA ga verder met vraag 48 2 NEE ga verder met K 48. Ik heb last van aften in mijn mond/op mijn lippen C.Boers/Modified VHNSS-50v.2.0 NLv1.0+1/2011-01-12 5/6
K. Heeft u een huidreactie ervaren? 1 JA ga verder met vraag 49 2 NEE ga verder met L 49. Ik heb last van een hand-voet huidreactie (roodverkleuring handen en/of voeten met/zonder blaren) 50. Ik heb op de volgende plaatsen last van een hand-voet huidreactie: handen voeten beide 51. Ik heb last van huiduitslag: roodverkleuring en/of verhoogde bultjes zonder pus 52. Ik heb last van huiduitslag: verhoogde bultjes met pus (acneachtig beeld) L. Heeft u droge/tranende ogen ervaren? 1 JA ga verder met vraag 53 2 NEE ga verder met M 53. Ik heb last van droge ogen ervaren 54. Ik heb last van tranende ogen ervaren M. Heeft u diarree gehad? 1 JA ga verder met vraag 55 2 NEE ga verder naar einde van de vragenlijst 55. Startdatum diarree: / / 201 56. Toen de diarree op het hevigst was, hoeveel keer per dag moest u naar het toilet? keer 57. Heeft u Imodium/Diacure (loperamide) tegen de diarree gebruikt? ja nee Indien u nog andere informatie over uw mondgezondheid aan ons wilt meedelen kunt u hiervoor onderstaande ruimte gebruiken:......... EINDE VAN DE AANGEPASTE VHNSS-50v.2.0 NL VRAGENLIJST HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING C.Boers/Modified VHNSS-50v.2.0 NLv1.0+1/2011-01-12 6/6