www.pwc.nl Hoofdrapportage: Naar een duurzame relatie tussen ziekenhuis en medisch 1 juli 2013 Deze rapportage is geschreven door PwC, in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Auteurs: Marc van Dijl, Jeltje Schraverus, Hans Linders, Klaas Bochove, Marlijn Moors, Ruud Crijns
1. Inhoudsopgave 1. Inhoudsopgave 2 2. Inleiding 3 3. Fiscale positie ziekenhuis en medisch 5 4. Besturingsmodellen 6 5. Tot slot 7 PwC is het merk waaronder PricewaterhouseCoopers Accountants N.V. (KvK 34180285), PricewaterhouseCoopers Belastingadviseurs N.V. (KvK 34180284), PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK 34180287), PricewaterhouseCoopers Compliance Services B.V. (KvK 51414406), PricewaterhouseCoopers Pensions, Actuarial & Insurance Services B.V. (KvK 54226368), PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK 34180289) en andere vennootschappen handelen en diensten verlenen. Op deze diensten zijn algemene voorwaarden van toepassing, waarin onder meer aansprakelijkheidsvoorwaarden zijn opgenomen. Op leveringen aan deze vennootschappen zijn algemene inkoopvoorwaarden van toepassing. Op www.pwc.nl treft u meer informatie over deze vennootschappen, waaronder deze algemene (inkoop)voorwaarden die ook zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam.
2. Inleiding De zorg is voortdurend aan veranderingen onderhevig. Veranderingen die zien op het verhogen van de kwaliteit en de patiëntveiligheid maar ook op het verlagen van de kosten. De datum van 1 januari 2015 zal in dat opzicht een belangrijke zijn voor de ziekenhuizen en de medisch en. Per 1 januari 2015 zal er een einde komen aan de wijze waarop de medisch ische zorg gefinancierd wordt. Een nieuw systeem doet haar intrede waarbij het honorariumdeel voor de en komt te vervallen. De ziekenhuizen declareren de DBC-zorgproducten rechtstreeks bij de zorgverzekeraar. Uit deze opbrengst zal het ziekenhuis haar kosten moeten betalen. Onderdeel van deze kosten is de vergoeding voor de vrijgevestigde medisch en. De omvang van deze vergoeding zal vanaf 2015 het resultaat zijn van de onderhandelingen tussen het ziekenhuis en de medisch en. dit systeem staat bekend als de integrale bekostiging. In het regeerakkoord van 29 oktober 2012 is aangegeven dat de vrijgevestigd medisch de fiscale ondernemersfaciliteiten zal verliezen met ingang van het jaar 2015. Dit is in lijn met de brief van de staatssecretaris van Financiën waarin hij aangeeft dat de ruling die aan het fiscale ondernemerschap ten grondslag ligt eind 2014 eindigt. Hiermee zal de fiscale status voor veel en ingrijpend veranderen. Deze verandering raakt zowel de als het ziekenhuis in financieel opzicht en valt dus samen met de invoering van de integrale bekostiging. De vragen die opkomen bij zowel de en als bij ziekenhuizen zijn wat de impact is van deze veranderingen op de wijze waarop ze (onderling) georganiseerd zijn en wat de financiële consequenties zijn. Voor een aantal en en ziekenhuizen zal blijken dat de impact gering is en zeker geen aanleiding vormt om grote veranderingen door te voeren in de wijze waarop ze nu georganiseerd zijn. Voor een groot deel echter zal gelden dat de impact groot is en dat er alle reden is om na te denken over veranderingen in de wijze waarop de en zich onderling en met het ziekenhuis verhouden en over de vraag hoe de financiële gevolgen beperkt kunnen worden. Naast de externe ontwikkelingen, vragen ook interne ontwikkelingen aandacht voor het besturingsmodel. In alle gevallen dient het besturingsmodel te passen bij de strategie van het ziekenhuis, waarbij belangenparallelliteit essentieel is. De periode tot 1 januari 2015 duurt nog maar anderhalf jaar. Tot die tijd zal er veel werk verzet moeten worden. Voor veel ziekenhuizen geldt dat het jaar 2013 gebruikt wordt voor oriëntatie. Wat komt er op ons af en welke gevolgen gaat dat hebben? Het jaar 2014 zal gebruikt moeten worden om tot besluitvorming en implementatie van een nieuw besturingsmodel over te gaan. Wij zijn van mening dat het van groot belang is om dit onderzoek in gezamenlijkheid met de en te doorlopen. Ofschoon de gevolgen voor de ziekenhuizen anders zullen zijn dan die voor de en is het toch van belang om te zoeken naar de vraag waar de behoefte tot aanpassing (case for change) samen komt. Juist in dit krachtenveld is de kans op een succesvolle aanpassing het grootst. Het mag duidelijk zijn dat ziekenhuizen aan de vooravond staan van een grote transitie ten aanzien van h un bestuursstructuur. Een dergelijke transitie zal voor alle stakeholders ingrijpend zijn en verdient derhalve een zorgvuldige en gestructureerde aanpak. PwC Pagina 3 van 7
Schematisch laat het bovenstaande zich als volgt weergeven. 2013 2014 2015 1. Onderzoek of er aanleiding bestaat tot verandering 2. Ontwerp van een nieuw besturingsmodel 3. Besluitvorming 4. Implementatie 5. Uitvoeren en evaluatie Analyse interne situatie: hoe werkt het huidige besturingsmodel? Analyse externe situatie: welke veranderingen komen er op het ziekenhuis af? Definieer ontwerpcriteria Ontwerp nieuw model Verkrijgen van formele goedkeuring van alle relevante stakeholders Opstellen implementatieplan Implementatie besturingsmodel Inbedding in organisatie Evalueer realisatie doelstellingen (Indien de analyse van de interne en externe situatie daartoe aanleiding geven:) Definieer aanleiding tot verandering Communicatie, draagvlak en verandermanagement De NVZ heeft aan PwC gevraagd om een analyse te maken van de fiscale gevolgen die de veranderingen per 1 januari 2015 zullen hebben. Deze analyse is in deelrapportage 1 gevoegd. Hierna is een samenvatting van deze deelrapportage opgenomen (paragraaf 3). In deelrapportage 2 van deze rapportage is een analyse opgenomen van mogelijke alternatieven voor de huidige besturingsmodellen voor ziekenhuizen en medisch en. Ook van deze deelrapportage is hierna een samenvatting opgenomen (paragraaf 4). PwC Pagina 4 van 7
3. Fiscale positie ziekenhuis en medisch Als gevolg van de wijzigingen in de bekostigingssystematiek en het vervallen van de ruling van het ministerie van Financiën verandert de fiscale positie van de medisch en die zich als privépersoon hebben verenigd in een maatschap. Tot en met 2014 kwalificeren zij voor de inkomstenbelasting als ondernemer en maken zij aanspraak op verschillende fiscale faciliteiten. Met ingang van 2015 zullen zij in de inkomstenbelasting als werknemer kwalificeren. De vergoeding die zij ontvangen wordt als loon belast. Gevolg hiervan is dat zij geen beroep meer kunnen doen op de ondernemersfaciliteiten. Daarnaast zijn zakelijke kosten die de en maken niet meer fiscaal aftrekbaar. Op basis van onze berekeningen zal de vrijgevestigde medisch circa 20.000 per jaar minder aan netto inkomen generen (uiteraard afhankelijk van specifieke feiten en omstandigheden). Bij ongewijzigd beleid zijn alle medisch en vanaf 2015 fiscaal in dienstbetrekking van het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal daarom loonheffingen moeten inhouden op het honorarium dat aan de maatschap van deze medisch en wordt betaald. De werkgeverslasten komen dan voor rekening van het ziekenhuis, waardoor de kosten voor het ziekenhuis toenemen. De extra kosten van het ziekenhuis bedragen circa 8.500 per vrijgevestigde, per jaar. Wij verwachten dat deze kosten onderdeel zullen zijn van de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en en. Op dit moment is een aantal en via een B.V. verenigd in een maatschap. Wij verwachten dat het voordeel van deze structuur verdwijnt. Deze medisch zal naar onze verwachting niet kunnen voorkomen dat hij vanaf 2015 fiscaal in dienst is bij het ziekenhuis. Voor de in loondienst verandert er fiscaal niets door de wijzigingen per 2015. Schematisch zijn de wijzigingen als volgt weer te geven: Medisch in m aatschap Medisch via B.V. in m aatschap Medisch in loondienst Inkomstenbelasting tot en met 2014 Inkomstenbelasting vanaf 2015 Inhoudingsplicht ziekenhuis tot en m et 2014 Ondernemer Werknemer Nee Ja Werknemer en dividendontvanger Werknemer Nee Ja Werknemer Werknemer Ja Ja Inhoudingsplicht ziekenhuis vanaf 2015 Inmiddels zijn en in overleg hoe het financiële nadeel voorkomen kan worden. Daartoe wordt onderzocht onder welke omstandigheden zij nog wel als ondernemer voor de fiscale wetgeving kwalificeren of hoe op een andere manier het financiële nadeel kan worden beperkt. Daartoe worden structuren binnen het ziekenhuis én buiten het ziekenhuis onderzocht. Ten aanzien van het eerste verwijzen wij naar deelrapportage 2. PwC Pagina 5 van 7
4. Besturingsmodellen Als een ziekenhuis en de medisch en op basis van externe en interne factoren concluderen dat er een gezamenlijke case for change is, waarvoor zij binnen het ziekenhuis een oplossing willen zoeken, dan is de vraag welk besturingsmodel daarbij past. Naar onze mening zijn er drie archetypen besturingsmodellen: het loondienstmodel, het samenwerkingsmodel met het medisch isch bedrijf en het participatiemodel. Het belangrijkste verschil tussen de modellen is de manier waarop het ziekenhuis en de en zich tot elkaar verhouden. Dit kan schematisch als volgt worden weergegeven. Loondienstmodel arbeidsovereenkomst Participatiemodel aandeelhouderschap Relatie ziekenhuis- Medisch isch bedrijf: samenwerkingsovereenkomst Als de keuze voor een archetype besturingsmodel is gemaakt, dan moet dit model specifiek worden gemaakt voor een ziekenhuis. Dit kan op basis van de ontwerpcriteria die voor dat ziekenhuis en die en belangrijk zijn. Uit vooroverleg met de Begeleidingscommissie van de NVZ en onze ervaring zijn de volgende criteria naar voren gekomen: Gelijkgerichth eid van belangen A ccountability Flex ibiliteit in sa m enwerking La g e drempel toe- en uittreden Fiscaal nadeel v oorkomen Doelm atigheid Bev orderen kw aliteit van zor g Commitment v an en 'Cor porate' a a nsturing Sturen op ou tput van zorg On derhandelin gspositie zor g - v erzekeraars Bor g en on dernemersklimaat Ca rrièreontw ikkeling V er betering w erk-prive v erhouding Bor g en inkomen Oplossing g oodw ill...... Deze lijst is niet limitatief en een ziekenhuis zal voor zichzelf moeten bepalen wat de belangrijkste ontwerpcriteria zijn. Op basis daarvan kan het besturingsmodel nader worden uitgewerkt. Onze rapportage gaat voornamelijk in op relatief harde criteria (op juridische structuren, fiscaliteit en de meer formele instrumenten). Dit past bij onze opdracht om bestuurders concrete handvatten te geven voor de inrichting van hun ziekenhuis. Het past ook in de tijd waarin veel aandacht wordt geschonken aan begrippen als macht en financiële sturing en efficiency. In de zorg gaat het veel over wie betaalt bepaalt. Wij benadrukken hier echter ook het belang van zachte criteria. Het succes van een besturingsmodel wordt uiteindelijk bepaald door de houding en het gedrag van de alle betrokkenen en de wijze waarop ze met elkaar invulling aan geven. Het belang van aandacht voor de zachte kant geldt ook voor een eventueel transitieproces. Procesmatig adviseren wij ziekenhuisbestuurders dan ook om de medisch en vanaf het begin te betrekken in het denkproces over nieuwe verhoudingen. Onze ervaring is dat het proces soms net zo belangrijk is als d e inhoud. PwC Pagina 6 van 7
5. Tot slot Onze rapportage is geschreven op basis van de huidige stand van wet- en regelgeving en ervaring. Op dit moment wordt overleg gevoerd over de gevolgen van de voorgenomen veranderingen. Niet uitgesloten kan worden dat er nog wijzigingen worden doorgevoerd. Het is dan ook zaak om de veranderingen op dit punt nauwlettend in de gaten te houden. Wij adviseren echter om niet te wachten met het onderzoek of er aanleiding bestaat tot verandering en het ontwerpen van een nieuw besturingsmodel (stap 1 en 2 van het schema op pagina 4 van deze rapportage) en zo te voorkomen dat er te veel druk ontstaat in het slot van het proces. PwC Pagina 7 van 7