Overzicht good practices en samenwerkingsverbanden in het zorgtraject van een persoon met NAH Het zorgtraject NAH heeft een maximaal haalbare levenskwaliteit tot doel door vanuit een holistische visie een zorgaanbod uit te werken dat rekening houdt met de vermaatschappelijking van de zorg en gestoeld is op een communicatie-/overlegmodel waarbij de cliënt zelf/zijn vertegenwoordiger centraal staat. Het aanbod start vanaf dag 1 en kan levenslang doorlopen. Het is gericht op een naadloze, transmurale overgang (ketenzorg) en goede geïntegreerde zorg, met een rol voor de cliënt, zijn netwerk en de professionele zorgverleners. Die laatsten vertonen een blijvende betrokkenheid binnen hun rol in dit traject. Elektronisch dossier (persoonlijke, medische en behandelings-gegevens) Hierbij gaat het om een persoonsgebonden dossier dat alle gegevens (persoons- medischen behandelingsgegevens) bundelt. Het kan vanop eender welke plaats geconsulteerd worden. De persoon zelf bepaalt wie op welk moment toegang mag hebben. Het dossier kan bijgevolg gebruikt worden ter opvolging van medische problemen maar toont ook de voorgeschiedenis en huidige toestand van behandeling en/of persoonlijke keuzes/noden. Zo n dossier is in veel organisaties voor de eigen werking reeds actief maar net het verbinden van dergelijke dossiers naar een transmuraal, persoonsgebonden karakter is belangrijk voor een goede zorg. Hiervoor moet de overheid inspanningen leveren zodat er afstemming komt. Trajectboekje NAH (opvolger van het sporenboekje NAH) Het is een papieren versie van een elektronisch dossier waarvan de persoon met NAH zelf eigenaar is. Het biedt overzicht van gegevens : contactpersonen, hulpverleners, Verder kan de persoon zelf afspraken, nuttige informatie of vragen noteren, informatie terugvinden, Doordat het allemaal op papier samen gebracht wordt, is het minder flexibel, toegankelijk in vergelijking met het elektronische dossier maar het kan wel erg ondersteunend, overzichtelijk zijn in de zorg voor een persoon met NAH plus mensen kunnen er nu al gebruik van maken. Casemanager Bij de persoon met NAH en zijn mantelzorgers is er een grote nood aan een persoon die het gehele traject dat doorlopen wordt, kan begeleiden. Deze persoon is bijgevolg op de hoogte van de geschiedenis van de persoon met NAH, van zijn noden en wensen maar ook van de sociale kaart zodat hij actief betrokken kan worden in de begeleiding en de keuzes die gemaakt moeten worden. De casemanager hoeft niet voor iedere persoon met NAH vanuit dezelfde organisatie te komen. Afhankelijk van de situatie kan dit een mantelzorger zijn, de huisarts, een medewerker van de DMW van het ziekenfonds, Dienst OndersteuningsPlan (DOP), Centrum voor Algemeen Welzijn (CAW), een vrijwilliger, Belangrijk is dat de casemanager onafhankelijk kan meedenken over de beste zorg voor de persoon met NAH en zijn mantelzorger. Overkoepelend Vlaams orgaan NAH
De nood aan 1 centraal punt waarnaar een persoon met NAH of zijn mantelzorger zich kan richten voor informatie en ondersteuning, kan ingevuld worden door een overkoepelend Vlaams orgaan. De waarde hiervan wordt onder andere bewezen door de expertisecentra dementie. Het Expertisecentrum Niet Aangeboren Hersenletsel in Brabant, Nederland, heeft één centraal en herkenbaar loket waar iedereen binnen Midden-Brabant gratis terecht kan met allerlei vragen of problemen omtrent NAH. Zelfs wanneer er twijfel bestaat of er daadwerkelijk sprake is van hersenletsel. Achter het loket bevindt zich een team van experts op het gebied van NAH. Complexe vragen rondom hersenletsel worden voorgelegd aan dit gespecialiseerde team. Dit team wordt ook wel het hersenletselteam genoemd. Zorgoverleg Samenwerking en afstemming van de zorgen op elkaar is de beste manier om kwaliteit te leveren binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Toch kan bij een complexe thuiszorgsituatie met verschillende hulpverleners kan de situatie onoverzichtelijk en onduidelijk worden. Coördinatie wordt dan noodzakelijk. In dit geval kan de thuisverzorgde persoon, de familie of een thuisverzorger zorgoverleg aanvragen. Alle betrokkenen, met wie de patiënt en/of zijn vertegenwoordiger instemt, worden dan uitgenodigd op een vergadering om de thuiszorgsituatie te bespreken. In gezamenlijk overleg en in samenspraak met de patiënt en/of zijn familie worden concrete taakafspraken gemaakt en genoteerd in het zorgplan. Zo weten alle betrokkenen wie er aan huis komt en welke zorg er geboden wordt. Alle hulpverleners kunnen hun taken beter op elkaar en op de noden van de zorgbehoevende afstemmen. Telkens de situatie wijzigt, kan er een nieuw overlegmoment worden gepland om de situatie te herbekijken. Weer-Werk Weer-Werk beschrijft een methodiek die een revalidatieteam in staat stelt om vroeg (vanaf (sub)acute fase), gestructureerd en systematisch resterende arbeidscapaciteiten te evalueren en te trainen in functie van mogelijke (her)tewerkstelling. De methodiek integreert vanaf het begin de opdracht van actoren zoals werkgevers en hun preventieadviseur, gespecialiseerde diensten (Gespecialiseerde trajectbepalings- en begeleidingsdienst (GTB), gespecialiseerd opleidings-, begeleidings- en bemiddelingscentrum (GOB)) en de re-integratiecoördinator in dit multidisciplinair revalidatietraject. Doel van het traject is de kans verhogen dat de revalidant kan terugkeren naar zijn oorspronkelijke job of een andere aangepaste functie. Verpleegkundig Zorgpad NAH WGK Limburg Het Wit-Gele Kruis (WGK) heeft continuïteits-verpleegkundigen die in het (revalidatie- )ziekenhuis meekijken om te zien wat er moet gebeuren in de thuissituatie. De contactpersoon in het ziekenhuis is belangrijk voor het welslagen van een dergelijk zorgpad. De continuïteits-verpleegkundige informeert de betrokken verpleegkundige in de thuiszorg. De thuisverpleegkundige houdt zich aan de revalidatiedoelstellingen en werkt hier nauw aan mee. Het beeld van het functioneren van de patiënt op basis van verschillende domeinen (somatisch, Activiteiten in het Dagelijks Leven (ADL), maatschappelijk, psychisch, communicatief) worden vanuit het (revalidatie-)ziekenhuis via de liaisonverpleegkundige aan de thuisverpleegkundige bezorgd. Zo is de thuisverpleegkundige op de hoogte van het huidige afhankelijkheidsniveau van de patiënt, de aandachtspunten thuis enz. Regelmatig stelt de thuisverpleegkundige een document op met feedback over de thuissituatie dat door de liaisonverpleegkundige aan het (revalidatie-)ziekenhuis wordt bezorgd. De info van de thuisverpleegkundige is bijzonder zinvol om een goed beeld te krijgen van het revalidatieniveau van de patiënt en zodoende de therapie af te stemmen.
Principe van contactpersoon Als zorg-/hulpverlener zelf op zoek gaan naar één aanspreekpunt binnen de organisatie waarmee samengewerkt wordt om vanuit een persoonlijk contact directe feedback (positief +negatief) te geven bij transmurale overgangen/uitwisseling. Dit bevordert rechtstreeks de kwaliteit/continuïteit van zorg die zo moeilijk te bekomen is wanneer een persoon met NAH van de ene organisatie naar de andere getransfereerd wordt. Opbouw van vertrouwen is hierbij noodzakelijk door face-to-face -time. Het gaat hierbij vaak om een officieuze samenwerking die door het persoonlijk contact de kwaliteit van zorg beïnvloed. Pilootproject "Zorgcontinuïteit voor personen met NAH bij transmurale overgang" - ERNAH In dit project werd aangetoond dat een actieve doorverwijzing van de Dienst Maatschappelijk Werk (DMW) van het ziekenhuis naar de DMW van het ziekenfonds van de patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis, een verbetering betekent voor de zorgcontinuïteit en het welbevinden van de patiënt. Actieve doorverwijzing betekent hier dat de DMW van het ziekenhuis de toestemming vraagt aan de patiënt om in een kort verslag de toestand/noden aan de DMW van zijn ziekenfonds door te geven. Vervolgens belt de DMW van het ziekenfonds de patiënt op in de thuissituatie om ondersteuning te bieden bij herstel en/of andere noden. Supportteam NAH (Brabant-Antwerpen) Dit is een vorm van creatieve transmurale samenwerking. Vanuit verschillende settingen wordt gezocht naar mogelijkheden voor de beste gecombineerde zorg voor een persoon. Dat vereist medewerking op beleidsniveau en vertrouwen in de samenwerking omdat subsidies hier vaak niet op zijn afgestemd en er dus creatief moet omgesprongen worden met inzet van middelen. Netwerk gedeelde zorg (Oost-Vlaanderen) Dit is een intersectorale samenwerking tussen diensten en voorzieningen uit de VAPHsector, de geestelijke gezondheidszorg, de revalidatiezorg en de ouderenzorg. Personen met een niet-aangeboren hersenletsel (en eventueel bijkomende ernstige psychische stoornissen en/of gedragsproblemen) die reeds zorg krijgen van één van de deelnemende organisaties en die een complexe zorg vragen, kunnen via dit netwerk ondersteuning krijgen vanuit meerdere voorzieningen. Dat vereist medewerking op beleidsniveau en vertrouwen in de samenwerking omdat subsidies hier vaak niet op zijn afgestemd en er dus creatief moet omgesprongen worden met inzet van middelen. Samenwerkingsverband NAH provincie Antwerpen Het Samenwerkingsverband NAH provincie Antwerpen bestaat uit professionelen van verschillende sectoren in de welzijnszorg en de eerste lijn gezondheidszorg van de provincie Antwerpen. Deze werking wordt door de provincie Antwerpen structureel ondersteund. De kerntaak van het provinciaal Samenwerkingsverband NAH is het bevorderen van uitwisseling, samenwerking en overleg tussen alle diensten, organisaties en voorzieningen uit verschillende sectoren (gehandicaptenzorg, revalidatiecentra, (geestelijke) gezondheidszorg, welzijnswerk, thuiszorg, arbeidszorg, ouderenzorg) die zorg verlenen aan mensen met een NAH. De structurele financiële ondersteuning van een samenwerkingsverband rond NAH verbetert de transmurale samenwerking en de deskundigheid waardoor de kwaliteit van zorg verbeterd wordt. Arts naar arts doorverwijzing - Limburg Binnen het ZOL (ziekenhuis Oost-Limburg) bestaat er een arts-tot-arts doorverwijzing. Deze rechtstreekse doorverwijzing zorgt voor betere opvolging en informatiedoorstroming zodat de kwaliteit van zorg vergroot wordt.
Deskundige thuiszorgdiensten Oost-Vlaanderen Om deskundig personeel uit de thuiszorgdiensten te kunnen inzetten werkt De Heide vzw samen met een thuiszorgdienst waarvan het personeel vroeger bij hen in dienst was. Dit heeft, naast een kostenvermindering voor de organisatie, het grote voordeel dat er een behoud van kwaliteit van zorg is. Het personeel is immers opgeleid in NAH en heeft ervaring in de omgang met mensen met NAH. OOBA Oost-Vlaanderen OOBA is een afdeling van De Heide vzw en staat voor observatie-, oriëntatie- en behandelafdeling. Het heeft als doel een gerichte en methodisch ondersteunde observatie aan te bieden. Hierbij gaat men kijken naar het functioneren en het gedrag van de persoon en gaat men van daaruit op zoek naar de gepaste hulpverleningsvorm. De observatie en oriëntatie monden normaliter uit in een doorverwijzing of een in tijd beperkte behandelingsperiode, maar ook een terugkeer naar de oorspronkelijke woonplaats is mogelijk. Finah - ERNAH Het FunctioneringsInstrument NAH (FINAH) is een digitaal meetinstrument waarmee het functioneren van personen met NAH op vlak van activiteiten en participatie op efficiënte wijze in kaart kan worden gebracht. Dit gebeurt door de ervaren hinder te bevragen bij zowel de persoon met NAH als zijn/haar mantelzorger. Op basis van de antwoorden wordt een overzichtsrapport gegenereerd. Deze werkwijze zorgt ervoor dat op tijdsefficiënte wijze een globaal beeld wordt gevormd, op basis waarvan de hulpverlener het gesprek kan aangaan en een adequaat behandelplan kan opstellen. Door dit meetinstrument op verschillende momenten in het zorgtraject af te nemen, blijven de noden en verwachtingen van de persoon met NAH en zijn mantelzorgers actueel en ontstaat er een adequate zorgcontinuïteit. Blue assist BlueAssist is een hulpmiddel dat een houvast biedt aan mensen die geen eenvoudige vraag kunnen of durven stellen. Met behulp van een BlueAssist-kaart of een BlueAssistapplicatie, kan die persoon zijn hulpvraag tonen aan een andere persoon die zich toevallig in hun buurt bevindt. Deze laatste kan op zijn beurt hulp bieden. Deze toepassing vergroot de autonomie van een persoon met NAH. Samensp(r)aak West-Vlaanderen Samensp(r)aak is gegroeid vanuit een samenwerkingsverband tussen verschillende diensten en voorzieningen binnen West-Vlaanderen. Specifiek voor de familieleden van een persoon met NAH organiseert ze informatie- en ontmoetingsmomenten omtrent de complexe gevolgen van hersenschade. Tijdens elke bijeenkomst licht een spreker een bepaald thema toe. Dienst ambulante begeleiding (DAB) - VAPH Ambulante begeleiding betekent ondersteuning en/of begeleiding in uw eigen omgeving. Dit gebeurt door mensen die deskundig zijn op het gebied van NAH. Onada - Antwerpen Mensen met een beperking hebben meer kans om een psychiatrische problematiek en/of gedragsproblemen te ontwikkelen. De combinatie van meerdere problematieken kan soms leiden tot complexe hulpvragen, die invloed hebben op meerdere levensdomeinen: zelfredzaamheid, (het aangaan van) relaties, vrije tijd, werken... Onada biedt ondersteuning aan personen met gedrags- en/of psychiatrische problemen en een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) die zich in een vastgelopen situatie bevinden.
Onada gaat samen met enkele consulenten op zoek naar een manier om de vastgelopen situatie te doorbreken. Consulenten zijn professionele hulverleners, werkzaam binnen verschillende sectoren zoals de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg of het onderwijs. Zij denken mee na vanuit hun expertise en geven adviezen. Mobiele teams van de geestelijke gezondheidszorg Artikel 107 van de ziekenhuiswet heeft gezorgd voor een grondige hervorming van de geestelijke gezondheidszorg. Het doel van de hervorming is de vermaatschappelijking van zorg die wordt gerealiseerd door het aantal ziekenhuisbedden te verminderen en in de plaats daarvan gemeenschapsgerichte zorg te creëren. Hiertoe zijn er mobiele teams opgericht die behandeling en begeleiding aanbieden in de leefomgeving van de patiënt, zowel in crisissituaties als bij langdurige zorgvragen. Sensibilisering en vorming. Naar analogie van de Dementieplan is het een goede aanpak om het grote publiek te sensibiliseren rond NAH door middel van een grote Vlaamse sensibiliseringscampagne. Op die manier worden mensen alerter voor de problematiek en komen er in de hulp- en zorgverlening dingen in beweging waarop we kunnen inspelen. Zo n bewustmakingsactie moet opgevolgd worden door informatiedoorstroom (folders, website ), opleidingsprogramma s (studiedagen, vormingsmomenten, intervisie, ) en outreach. NAH PrikkelS - Nederland Dit is een overzicht van kwaliteitscriteria die mensen met NAH belangrijk vinden voor goede en cliëntgerichte zorg (een pakket ontwikkeld door Vilans met tools, tips en criteria voor goede zorg) Hiermee wordt het gesprek binnen de organisatie gestimuleerd. PrikkelS is bedoeld om te prikkelen en te motiveren: door over na te denken en te praten over de zorg, door samen met collega s en cliënten uit te zoeken wat beter kan in de zorg voor mensen met NAH... Hersenz - verder met hersenletsel (Nederland) Hersenz is behandeling voor mensen met hersenletsel in de chronische fase. De behandeling richt zich op de belangrijkste gebieden waarop mensen met hersenletsel problemen ervaren: cognitie, emoties en gedrag, vermoeidheid, motoriek, communicatie en het systeem waarin ze leven. De behandeling is gericht op het omgaan met de beperkingen, het verwerken van veranderingen en verlies, en het vinden van een nieuwe balans op diverse levensgebieden. Door de combinatie van behandeling in een groep en behandeling thuis wordt het geleerde geïntegreerd in het dagelijks handelen. De combinatie van cognitieve modules en een bewegingsprogramma versterkt het effect. Hersenz richt zich ook op de naasten, onder meer via behandeling thuis. MAESTRO - Maastricht Het primaire doel van het MAESTRO-project is enerzijds het verbeteren van de zelfredzaamheid en de ervaren kwaliteit van leven van oudere CVA-patiënten die na revalidatie in een verpleeghuis naar de thuissituatie worden ontslagen, anderzijds zet dit project nadrukkelijk in op het verminderen van de zorglast van de mantelzorger. Om dit doel te bereiken wordt het zorgprogramma Samen Sterk na een Beroerte aangeboden, gericht op het optimaal benutten van de functionele mogelijkheden van de individuele patiënt na een CVA en het begeleiden van de patiënt en diens mantelzorger bij terugkeer in de maatschappij. Het zorgprogramma wordt inhoudelijk verzorgd door een multidisciplinair transmuraal team, bestaande uit een specialist ouderengeneeskunde, huisarts, zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog en welzijnswerker. De totale interventie heeft een gemiddelde duur van ongeveer 6 maanden.