Korte handleiding perinatale audit Kennismaking met de voorbereiding en uitvoering van lokale perinatale audit maart 2016
Inhoudsopgave 2. Wat is perinatale audit?... 3 2.1 Stappenplan... 3 2.3 De perinatale audit... 4 2.4 Actoren in het auditteam... 4 3. Regioteams... 5 5. Stappen in het auditproces... 6 Stap 1: verzamelen van gegevens... 6 Stap 2: ordening in een chronologisch verslag... 6 Stap 3: auditbespreking... 6 Stap 5: het formuleren van concrete verbeteracties en het aanwijzen van een probleemhouder... 6 7. Invoeren van verbeteracties... 7 8. Evaluatie... 7 9. Uitgangspunten... 7 De huisregels van de audit zijn:... 7 2
1. Inleiding In 2009 is de landelijke invoering van perinatale audit in Nederland van start gegaan. Uitgangspunt is een auditsysteem waarbij zorgverleners lokaal, vanuit het eigen samenwerkingsverband, alle gevallen van perinatale sterfte systematisch analyseren. Dit biedt mogelijkheden om het plaatselijke beleid aan te passen. Een landelijk netwerk van regioteams biedt ondersteuning aan de lokale en regionale audit. Perined (voorheen PAN, Perinatale Audit Nederland) neemt de landelijke coördinatie op zich, zorgt voor instrumenten en trainingen. Zij organiseert ook de monitoring van de voortgang en landelijke analyses. 2. Wat is perinatale audit? Perinatale audit is een instrument om de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken en te verbeteren. Een groep zorgverleners kijkt gestructureerd en kritisch naar de geleverde zorg en evalueert of deze voldeed aan de geaccepteerde standaarden of dat er juist sprake was van substandaard factoren (SSF). Hieronder verstaan we factoren in het zorgproces die in ongunstige zin afwijken van de standaarden, richtlijnen, protocollen of gangbare zorg en die de potentie hebben de uitkomst ongunstig te beïnvloeden. Daarna wordt bekeken in hoeverre SSF hebben bijgedragen aan de sterfte/morbiditeit. Soms zijn er wel factoren die het zorgproces beïnvloeden, maar er zijn geen afspraken over gemaakt. Het is wel een punt waarover gediscussieerd wordt tijdens de audit en men wil er ook wel wat mee. Dan wordt zo n punt genoteerd als aandachtspunt. Deze aandachtspunten worden ook genoteerd in PARS. Het Perinatale Audit Registratie Systeem. Vervolgens kan gericht gekeken worden welke verbeteracties nodig zijn. Bijvoorbeeld uitwerking of implementatie van lokale protocollen, nieuwe (multidisciplinaire) landelijke richtlijnen, specifieke (na)scholing of beleidsveranderingen (preventie, zorgsystemen). Na invoering van de verbeteringen wordt de zorg opnieuw geëvalueerd. Ieder onderdeel van de perinatale zorg kan geaudit worden. In 2013 zijn we ook gestart met de audit van specifieke casus van perinatale morbiditeit. Dit heeft geen consequenties voor de invoering van de gegevens en de te volgen methodiek voor de audit. 2.1 Stappenplan Audit is een cyclisch proces, met verschillende stappen: 1. registratie van zorggegevens 2. ordening van zorggegevens in een chronologisch verslag (CV) 3. perinatale sterfte audit: terugkoppeling van de stand van zaken over verbeterpunten uit de vorige auditbijeenkomsten beoordeling van de verleende zorg op de aanwezigheid van SSF en/of aandachtspunten. classificatie van de doodsoorzaak kwalificatie van de relatie tussen eventuele SSF en de sterfte. conclusies en aanbevelingen voor concrete verbeteracties; 3
2.2 Methodiek De methodiek van de audit is gebaseerd op het principe van de root-cause-analysis (Vincent, 2003). Uitgangspunt bij deze methode is dat SSF s zelden toe te schrijven zijn aan één (persoonlijke) factor, maar veelal aan allerlei onderliggende oorzaken, zoals: factoren die te maken hebben met het kunnen uitvoeren van de taak voorbeelden: het (niet) hebben van protocollen of richtlijnen, (geen) goede apparatuur hebben voor het uitvoeren van onderzoek of testen, (geen) labuitslagen kunnen krijgen etc. de zorgverlener(s) voorbeelden: (gebrek aan) kennis, vaardigheden of bekendheid met protocollen en afspraken, (weinig ) supervisie of intercollegiaal overleg vragen/geven, vermoeidheid, stress etc. de patiënt; voorbeelden: angst of paniek, (on)volledige anamnese, (te weinig)inschikkelijkheid, (moeite met) begrijpen van uitleg en advies etc. samenwerking binnen het team voorbeelden: (on)voldoende overdracht, (slechte) communicatie tussen zorgverleners, (te weinig) supervisie of intercollegiaal overleg vragen en geven etc. de werkomgeving, de organisatie en/of het management van de zorg in ziekenhuis, praktijk of een perinataal samenwerkingsverband voorbeelden: (on)voldoende personeel, (te) grote werklast, (te weinig) apparatuur, (on)voldoende daadwerkelijk overzicht over risicopatiënten etc. een combinatie van twee of meer gebieden. 2.3 De perinatale audit Bij de audit bespreken zorgverleners binnen het Verloskundig Samenwerking Verband (VSV) rond een tweede- of derdelijns ziekenhuis alle casus van perinatale sterfte/ morbiditeit. Het regioteam ondersteunt het lokale auditteam desgewenst. Casus van perinatale sterfte die optreden in de perinatologische centra na verwijzing uit de regio kunnen óf lokaal in het VSV rond de verwijzer besproken worden óf in de derde lijn indien het grootste traject daar heeft plaatsgevonden. 2.4 Actoren in het auditteam 1. Zorgverlener uit een VSV Er wordt een lokaal auditteam opgesteld met daarin vertegenwoordigd alle disciplines die bij de audit betrokken zijn: een gynaecoloog, kinderarts, klinisch verloskundige, verloskundige 1 e lijn en een verpleegkundige. 2. Kartrekker uit een VSV Meestal is de gynaecoloog de kartrekker van het lokale team. Natuurlijk staat het ieder lokaal team vrij om dat naar eigen inzicht in te vullen, maar het is wel belangrijk dat er een diversiteit is aan beroepsgroepen, om het draagvlak van de audit zo breed mogelijk te laten zijn en niet een hobby van enkelen. 2. Opsteller van het chronologisch verslag (CV) Eén of twee leden van het auditteam (vaak 2 e lijn verloskundigen of verpleegkundigen) doen dit samen met de betrokken zorgverleners. 3. Voorzitter van de bijeenkomst De voorzitter moet het vertrouwen genieten van de aanwezigen, inhoudelijk deskundig zijn, maar onafhankelijk van de casus en de zorgverleners. Bijvoorbeeld niet meer praktiserend, afkomstig uit een ander samenwerkingsverband of lid van een regioteam. 4
4. Rapporteur over de auditbijeenkomsten en auditresultaten Eén van de leden van het samenwerkingsverband rapporteert binnen PARS, het Perinatale Audit Registratie Systeem. Deze rapportage wordt gebruikt voor accreditatie van deelname aan de bijeenkomst, voor rapportage van de verbeterpunten aan het VSV en voor de landelijke evaluatie van de invoering van perinatale audit. 5. Aanwezigen bij de auditbijeenkomst In ieder geval: verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen, gynaecologen, kinderartsen, verpleegkundigen, pathologen en kwaliteitsmedewerkers. Bij voorkeur is minimaal één vertegenwoordiger van alle praktijken van het samenwerkingsverband aanwezig. Op indicatie worden anesthesisten, microbiologen, ambulance personeel, maatschappelijk werkenden of andere betrokkenen uitgenodigd om deel te nemen. Afhankelijk van het aantal te bespreken casus nemen alle aanwezigen deel aan de evaluatie van de zorg of worden de sterftegevallen eerst besproken in een kleiner voorbereidend panel dat (leerzame) casus selecteert voor plenaire bespreking. 6. Afwezigen Niet alle zorgverleners uit het VSV zullen aanwezig kunnen zijn. Zij zullen wel geïnformeerd moeten worden over de conclusies en aanbevelingen uit de audit. 3. Regioteams Vanuit de 10 perinatologische centra zijn regioteams gevormd om de lokale samenwerkingsverbanden te ondersteunen bij de voorbereiding en uitvoering van perinatale audit. Hierbij sluiten we aan bij de gangbare keten in de perinatale zorg. Alle ziekenhuizen in Nederland hebben al vaste relaties met één van deze centra voor verwijzing voor derdelijns zorg. Regioteams coördineren de auditwerkzaamheden in hun regio. Zij stimuleren en enthousiasmeren lokale zorgverleners, bijvoorbeeld door: bevorderen een professioneel overlegklimaat trainen van lokale auditgroepen in vergadertechnieken een bijdrage leveren aan lokale audits door deel te nemen als begeleider of expert ondersteuning bij de voorbereiding van lokale audits de organisatie van regionale audits Ieder regioteam bestaat tenminste uit een voorzitter, vicevoorzitter en een regiocoördinator. Zij benaderen de kartrekkers, onderhouden het contact tussen lokaal samenwerkingsverband en de regio en zijn aanspreekpunt bij de voorbereiding van auditbijeenkomsten. Gegevens over de regioteams, zoals namen en mailadressen zijn te vinden op de website www.perined.nl. 4. Organisatorische afspraken Het lokale auditteam heeft een jaarplanning opgesteld met de data voor de bijeenkomsten. De verschillende taken, zoals organisatie van de bijeenkomst, opstellen van de chronologische verslagen, voorzitterschap en registratie van uitkomsten van de bespreking, zijn verdeeld binnen het lokale auditteam. Deze activiteiten worden geaccrediteerd. Voor de logistieke ondersteuning, zoals planning van de bijeenkomsten, moment van zaalreservering en uitnodiging kan gebruik gemaakt worden van de auditplanner. Zie website: www.perined.nl 5
5. Stappen in het auditproces Stap 1: verzamelen van gegevens De opsteller van het CV verzamelt alle gegevens voor een casus door alle benodigde gegevens te verzamelen uit het medisch en verpleegkundig dossier, CTG s lab uitslagen, etc. Stap 2: ordening in een chronologisch verslag De opsteller van het CV vult via https://audit.perined.nl/inloggen het CV in met specifieke gegevens uit zorgdossiers of andere bronnen. Dit wordt gedaan in samenwerking met de betrokken zorgverleners. Voor het maken van een verslag heb je een inlogcode nodig. Per auditteam zijn er twee of eventueel drie zorgverleners aangewezen om het CV te maken. Zij kunnen een inlogcode aanvragen via audit@perined.nl. Het CV kan in concept ter lezing aangeboden worden aan de betrokken zorgverleners, de regiocoördinator en de voorzitter van de audit. Deze geven feedback ter verbetering van het verslag. Daarna kan het verslag gekopieerd worden voor de audit. Stap 3: auditbespreking De feitelijke auditbespreking bestaat uit verschillende stappen: 1. Terugkoppeling van de voortgang van verbeterpunten uit vorige audits Bespreking van (2) casus: 2. evaluatie van de zorg op de aanwezigheid van SSF s of aandachtspunten; 3. nagaan of er een relatie is tussen eventuele SSF s en de sterfte; 4. het trekken van conclusies en formuleren van aanbevelingen voor concrete verbeteracties. Stap 4: Conclusies en aanbevelingen. Tijdens de auditbijeenkomst stellen de aanwezige zorgverleners vast welke lessen geleerd kunnen worden en welke acties nodig zijn om het optreden van de geconstateerde SSF en aandachtspunten te voorkomen en de zorg te verbeteren. De voorzitter van de bijeenkomst bewaakt de werkwijze en stimuleert een veilige omgeving. Er moeten concrete afspraken gemaakt worden over de planning en invoering van de verbeteracties. Het VSV neemt de verantwoordelijkheid van de verbeteracties op zich. De verbeterpunten worden ingevoerd en anoniem opgeslagen in PARS Stap 5: het formuleren van concrete verbeteracties en het aanwijzen van een probleemhouder Verbeterpunten worden volgens het SMART-principe geformuleerd en toegewezen aan een probleemhouder, die verantwoordelijk is voor de voortgang van het verbeterpunt. De probleemhouder geeft bij de volgende audit ook een terugkoppeling van de stand van zaken. 6. Auditbijeenkomst voorzitten Uit de ervaringen is gebleken dat de invulling van het voorzitterschap cruciaal is voor het slagen van een auditbijeenkomst. Wat kenmerkt een goede voorzitter? Een goede voorzitter: zorgt voor veiligheid en openheid maakt moeilijke zaken bespreekbaar laat iedereen aan het woord laat suggesties noteren en bouwt voort op deze suggesties kiest geen partij en gebruikt neutrale feiten 6
laat iedereen in zijn waarde en zorgt dat dit ook binnen de groep gebeurt voorkomt herhaling van zetten, maar blijft wel doorvragen bewaakt het doel van de vergadering en voorkomt afdwalen vat regelmatig samen blijft positief Van een voorzitter wordt gevraagd voldoende inhoudsdeskundige te zijn om op de juiste momenten wat meer of wat minder tijd te nemen. Tegelijkertijd moet de voorzitter zich inhoudelijk afzijdig houden ( je mag niet meepraten ). Dat maakt voorzitterschap bij auditbesprekingen in het eigen gebied lastig en is om die reden niet toegestaan. 7. Invoeren van verbeteracties Het invoeren van de verbeteracties is een cyclisch proces. Afhankelijk van het soort aanbevelingen uit de audit neemt het VSV de verbeteracties op zich. Goede voornemens leiden niet vanzelf tot verbeteracties. Ook hier geldt... verdeel de taken: wijs één verantwoordelijke aan mobiliseer medisch-inhoudelijke kennis onder de professionals mobiliseer managers en anderen die voor de juiste randvoorwaarden kunnen zorgen en bereidt de bijeenkomsten om de voornemens te vertalen in acties goed voor. 8. Evaluatie Evaluatie van de ingezette verbeteracties sluit de auditcyclus. Tijdens de evaluatie wordt de vraag beantwoord of er verbeteracties zijn ingezet of het de juiste verbeteracties waren en of die het gewenste resultaat hebben. De voortgang van de invoering van de verbeteracties moet gemonitord worden. Door: 1. een vast agendapunt in het VSV. 2. vast agendapunt tijdens de volgende auditbijeenkomst, om de voortgang te delen. 9. Uitgangspunten De huisregels van de audit zijn: 1. Alles wat hier besproken wordt is vertrouwelijk en blijft binnen deze muren Door de presentielijst te tekenen verbinden de aanwezigen zich moreel aan deze afspraak. 2. Iedereen is expert in haar of zijn eigen vak Dat betekent: Een zorgverlener identificeert SSF in het eigen vakgebied; Een zorgverlener bevraagt de collega s uit de andere vakgebieden. Over hun zorg wordt geen oordeel gegeven. 3. De zorg wordt getoetst aan zoals de zorg had moeten zijn, niet aan eigen oordelen Vraag aan elkaar waar het staat, in welke richtlijn of protocol. Is er geen richtlijn of geen duidelijkheid over wat verstaan wordt onder gangbare zorg voor het handelen in een bepaalde situatie, dan is die handeling (of het uitblijven van een actie) niet te beoordelen. Vindt u het onterecht dat er geen richtlijn is over dit onderwerp: geef het door aan uw beroepsgroep. Op www.perined.nl staat een overzicht van alle richtlijnen, plus indicaties uit de Verloskundige Indicatie Lijst, geordend op aandoening en per beroepsgroep. Tot slot: de chronologische verslagen die tijdens een audit zijn uitgedeeld moeten aan het einde van de bijeenkomst weer worden ingenomen en vernietigd. 7
Deze handleiding geeft een zeer beknopt overzicht van het proces van perinatale audit. Voor meer (uitgebreide) informatie zie: Handleiding perinatale audit Handleiding PRN-PARS Deze handleidingen kunt u vinden en downloaden op de website www.perined.nl 8