BIJVOEGEN: KOPIE IDENTITEITSKAART v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren ontvangen op:.../. /. AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP IK WENS EEN AANVRAAG VOOR: rust- en verzorgingstehuis Betreft een dringende aanvraag tot opname preventieve aanvraag tot opname kortverblijf dagverzorgingscentrum 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS NAAM:... VOORNAAM: HOE WENST DE BEWONER AANGESPROKEN TE WORDEN?:... ADRES:....... GEBOORTEDATUM:.... GEBOORTEPLAATS: VROEGER BEROEP:.... TELEFOON: BURGERLIJKE STAAT: gehuwd wettelijk samenwonend ongehuwd weduwe / weduwnaar gescheiden NAAM EN VOORNAAM VAN (OVERLEDEN) ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: HUWELIJKSDATUM: (indien van toepassing) DATUM OVERLIJDEN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER:..... VROEGER BEROEP VAN (OVERLEDEN) ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: rekeningnummer SF: 733-1162023-90 rekeningnummer RVT: 733-1162024-91 erkenningsnr.cvk: KPE 260 erkenningsnr.sf: PE 2053 erkenningsnr. RH: PE 260 V erkenningsnr. RVT: VZB 169 RIZIV-nr. ROB: 76026026 RIZIV-nr. RVT: 75016929 erkenningsnr. CDV: PE 2386 RIZIV-nr. CDV: 27/55/080/65
GEGEVENS BEWINDVOERDER (indien van toepassing): MUTUALITEIT: klever mutualiteit KLEEFVIGNET MUTUALITEIT HUIDIGE VERBLIJFPLAATS (thuis, ziekenhuis, revalidatiecentrum, ): BEHANDELEND HUISARTS (Naam - adres - telefoonnummer) BEHANDELEND SPECIALIST ( TANDARTS,OORARTS, OOGARTS, ORTHOPEDIST,PSYCHIATER,..) (Specialisatie- naam adres- telefoonnummer) NAAM ZIEKENHUIS BIJ HOSPITALISATIE: AZ Heilige Familie UZA St. Augustinus Middelheim TE VERWITTIGEN PERSONEN: Eerste contactpersoon: (naam, adres, telefoonnummer, GSM, e-mail) Kinderen (naam, adres, telefoonnummer, GSM, e-mailadres): 1 ste kind:....... 2 de kind:....... 3 de kind:...... 4 de kind:...... 5 de kind:......
(indien van toepassing) Verwanten en kennissen (naam, adres, telefoonnummer, GSM, e- mailadres):... 2. SOCIALE GEGEVENS EN INTERESSES 2.1. LEVENSVERHAAL Woonplaats (kind jeugd):...... Beroep vader:... Beroep moeder:... Aantal broers:..aantal zussen: Plaats in het gezin (oudste middelste - jongste):... Hoeveel broers nog in leven:...hoeveel zussen nog in leven:.. Schoolopleiding: Heeft onderwijs gevolgd tot.. jaar Lager Onderwijs Middelbaar onderwijs: algemeen Middelbaar onderwijs: beroeps Middelbaar onderwijs: kunst Middelbaar onderwijs: technisch Hoger niet universitair onderwijs Universitair onderwijs Vroeger beroep:...... Belangrijke gebeurtenissen tijdens (indien van toepassing): kindertijd:.... jeugdjaren:.... volwassenheid:... pensioenleeftijd:.. Sociale activiteiten: relaties met verenigingen:...
2.2. HUIDIGE SITUATIE: Woonsituatie: alleenwonend samenwonend met partner inwonend bij ander rusthuis Huishoudelijke hulp: hulp familie of kennissen thuisverpleging. Zo ja: contactgegevens:. bejaardenhulp. Zo ja: contactgegevens:. poetshulp Kent de bejaarde ons woon- en zorgcentrum reeds? ja, via andere bewoner/bezoeker ja, via medewerker ja, via... Aanleiding tot opname in rusthuis/ kortverblijf/ dagcentrum:.............. Hoe staat de bejaarde t.o.v. de opname? positief negatief onverschillig weet niet dat hij/ zij op de wachtlijst staat.. Zijn er bijzonderheden (familiaal, sociaal, financieel,...) die speciale aandacht vragen?........... Heeft de bejaarde een Godsdienstige overtuiging? praktiserend Katholieke overtuiging niet- praktiserend Katholieke overtuiging andere: geen
2.3. VRIJETIJDSBESTEDING: VROEGER NU T.V. - FILM T.V. - FILM Lezen Lezen Wandelen Wandelen Uitstapjes & reizen Uitstapjes & reizen... Muziek (actief of passief)... Muziek (actief of passief) Handwerk Handwerk Tuinactiviteiten Tuinactiviteiten Sporten: Sporten:....... 3. VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Fysische gegevens gewicht: kg lengte:.m. Hygiënische zorgen kan de bejaarde zich wassen: ja gedeeltelijk kleden: ja gedeeltelijk draagt de bejaarde bril leesbril lenzen heeft de bejaarde een tandprothese? ja: boven / onder heeft de bejaarde een hoorapparaat? ja: links / rechts, maar is wel slechthorend aandachtspunten (indien van toepassing): Verplaatsen: kan de bejaarde zich zonder hulp verplaatsen over lange afstanden: ja korte afstanden: ja
heeft de bejaarde hulp nodig bij het verplaatsen: met rolwagen: ja Zo ja: wordt meegebracht: ja met looprek: ja Zo ja: wordt meegebracht: ja met stok: ja Toiletbezoek heeft de bejaarde hulp nodig bij het toiletbezoek: ja gebruikt de bejaarde incontinentiemateriaal: ja Zo ja, welke:...... Zo ja, wanneer: dag nacht Aandachtspunten (indien van toepassing):... Voeding heeft de bejaarde hulp nodig bij het maaltijdgebeuren: ja gebruikt de bejaarde een dieet: ja zo ja, welk dieet:. heeft de bejaarde bepaalde voedingsgewoonten: ja zo ja, welke:... Krijgt de bejaarde sondevoeding? ja Diabetes heeft de bejaarde diabetes: ja Zo ja, hiervoor krijgt hij/ zij: inspuitingen orale medicatie Specifieke verpleegkundige zorgen Lijdt de bejaarde aan een ziekte? ja. Welke ziekte(n):... Heeft de bejaarde doorligwonden? ja. Plaats op het lichaam:. Krijgt de bejaarde inspuitingen? ja. Welke? Neen Heeft de bejaarde allergieën? ja. Welke?
Heeft de bejaarde pijn? ja. Waar?.. Rookt de bejaarde? ja... Heeft de bejaarde een pacemaker? ja... Drinkt de bejaarde alcohol? ja. Persoonlijkheid + psychische gegevens: Hoe is de algemene stemming van de bejaarde? bedrukt normaal opgewekt optimistisch angstig onverschillig depressief vlug moed laten zakken Psychische anamnese gedrag: agressief dag/nacht omdraaien doolgedrag loopt verloren onrust dag onrust nacht passief storend vluchtgedrag opvliegend, gemakkelijk kwaad kan moeilijk praten meegaand afhankelijk graag in gezelschap van anderen ochtendtype avondtype achterdochtig zeer spraakzaam gesloten zelfstandig persoon zondert zich liefst af onthoudt veel minder begrijpt niet altijd wat men bedoelt gedraagt zich heel anders heeft precies een ander karakter of persoonlijkheid gekregen
heeft veel huilbuien ziet, ruikt, hoort dingen die er niet zijn... Is de bejaarde actief? altijd druk bezig eerder passief normaal Hoe is de bejaarde in omgang? geïnteresseerd onverschillig Houdt de bejaarde van orde? eerder slordig normaal zeer ordelijk Vertelt de bejaarde graag? ja Bevindt de bejaarde zich in een toestand van: geestelijke gezondheid: ja verwerkingsproblematiek / rouwproces: ja verwardheid: ja dementering: ja Zo ja: in behandeling: ja Zo ja: bij neuroloog geriater Naam specialist: VERKLARING MAATSCHAPPELIJK WERKER (vakje voorbehouden voor sociale dienst WZC Maria Boodschap) Naam:.. Voornaam:. Geboorteplaats:. Geboortedatum:././.. Adres:.. Ondergetekende, maatschappelijk werker, verklaart dat hij / zij met de bovenvermelde bejaarde ( of de familie indien hij / zij wilsonbekwaam is), de verschillende mogelijkheden van hulpverlening heeft besproken. Hieruit blijkt dat alle mogelijkheden op de thuiszorg werden geëxploreerd waardoor een opname in een rust- en verzorgingstehuis vereist is. Opgemaakt te.., op (datum)./. /... Handtekening (naam + functie)