2008 1 MGv 63 33-40 moniek thunnissen & jan van busschbach 33 Nabehandeling na kortdurende klinische psychotherapie Veel patiënten zijn twee jaar na behandeling met klinische psychotherapie nog niet aan het werk en nog steeds in psychotherapie Reïntegratietrainingen en boostersessies kunnen daar verbetering in brengen Maar wat werkt het beste? Klinische psychotherapie is uit Waren er dertig jaar geleden nog meer dan twintig afdelingen voor klinische psychotherapie in diverse psychiatrische ziekenhuizen en twee zelfstandige instellingen voor psychotherapie (de Viersprong in Halsteren en Stichting Veluweland in Lunteren), fusies en reorganisaties hebben dit aantal drastisch gereduceerd Bovendien is er maatschappelijk een voorkeur gegroeid voor ambulante of deeltijdpsychotherapie, liefst zo kort mogelijk Toch blijkt het niet altijd kort en ambulant te kunnen De protesten tegen de inmiddels teruggedraaide maatregel van minister Hoogervorst om het aantal sessies ambulante psychotherapie voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen te beperken tot maximaal vijftig, maken duidelijk dat voor een groep van ongeveer 20% van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen vijftig sessies ambulante psychotherapie niet voldoende zijn Voor deze groep patiënten is een langere of intensievere behandeling geïndiceerd Intensieve kortdurende klinische psychotherapeutische behandeling vindt al ruim 25 jaar plaats in Psychotherapeutisch Centrum de Viersprong op de afdeling voor Kortdurende Klinische Psychotherapie, kkp Deze behandeling blijkt effectief: een jaar na kortdurende klinische psychotherapie had 76% van de patiënten duidelijk minder klachten Maar slechts 30% van hen had werk, en 88% kreeg nog steeds psychotherapie (swopg, MGv 08 januariindd 33 21-12-2007 13:10:04
thunnissen & van busschbach 2002) Misschien was de overgang van de intensieve klinische behandeling naar de maatschappij te abrupt geweest, met te weinig aandacht voor maatschappelijke reïntegratie na de klinische psychotherapie (Thunnissen ea, 2000) Naar aanleiding van de gegevens uit de swopg-studie, besloten we om onderzoek te doen naar het effect van een reïntegratietraining die gericht is op werkhervatting en verbeterd relationeel functioneren Deze reïntegratietraining vergeleken we met de gebruikelijke nabehandeling: twee terugkomdagen met hetzelfde programma en dezelfde therapeuten als tijdens de klinische behandeling Dit onderzoek, dat elders uitgebreid beschreven is (Thunnissen, 2006) gaf een aantal verrassende uitkomsten Alvorens daarop in te gaan, geven we eerst een korte schets van de behandeling Primaire behandeling: kortdurende klinische psychotherapie (kkp) Alle 128 patiënten in het onderzoek namen deel aan de kkp Dit klinische behandelprogramma van drie maanden bestaat uit psychodynamische groepspsychotherapie volgens de methodes van de transactionele analyse, verschillende vormen van non-verbale therapie, en sociotherapie in een ontdekkend psychotherapeutisch milieu (zie ook Thunnissen ea, 2000) Aan het begin van de behandeling wordt een kernconflict gekozen en vastgelegd in een individueel behandelcontract Lianne is een 36-jarige lerares Engels Ze zit inmiddels een jaar in de ziektewet en de wao dreigt Op haar werk liep ze vast omdat ze te perfectionistisch was en slecht grenzen kon stellen Het gevolg hiervan was onder meer dat ze moeilijk orde kon houden in sommige klassen en vaak avonden en weekends lang moest doorwerken om alle voorbereidingen en correcties af te krijgen Een cursus timemanagement bij een bureau en coaching door een oudere collega hadden weinig effect Daarop meldde ze zichzelf aan bij de plaatselijke ggz-instelling en kreeg gedurende driekwart jaar ambulante psychotherapie, zonder veel resultaat Bij de intake in de Viersprong bleek dat haar vader vroeger vaak teveel alcohol dronk en in dergelijke buien het gezin tiranniseerde Als oudste dochter nam Lianne veel taken over van haar moeder die niet tegen haar echtgenoot was opgewassen Al jong besloot ze zich sterk te houden, voor anderen te zorgen, geen gevoelens te tonen en geen intieme relaties aan te gaan Nu, op haar 36ste, is ze eenzaam en overwerkt, heeft ze eetbuien en MGv 08 januariindd 34 21-12-2007 13:10:04
nabehandeling na kortdurende klinische psychotherapie gebruikt ze soms overmatig alcohol; ze dreigt in de wao terecht te komen De diagnose wordt gesteld op depressieve stoornis, alcoholmisbruik en eetstoornis niet anders omschreven bij een vrouw met een persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven met trekken van een vermijdende en een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Haar behandeldoel luidde: Ik ben niet langer de kurk van anderen; ik geniet voluit Uiteindelijk sluit ze haar behandeling af met een geslaagd contract; ze heeft haar vroege besluiten om voor anderen te zorgen en zichzelf weg te cijferen, herzien en haar boosheid en verdriet ten opzichte van haar ouders in verschillende therapieën verwerkt 35 Kortdurende klinische psychotherapie is geïndiceerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis; in de onderzochte groep van 128 patiënten bleek 98% van de patiënten te lijden aan een persoonlijkheidsstoornis, vooral cluster c (66%), nao (18%) en cluster b (16%) Na afloop van de behandeling vond via loting de randomisatie plaats van patiënten naar de reïntegratietraining of de boostersessies Reïntegratietraining De reïntegratietraining bestond uit zes maanden lang (van de derde tot de negende maand na de klinische behandeling) eenmaal per maand een geprotocolleerde middagsessie van drie uur De training was gericht op het versterken van het probleemoplossende vermogen, en werd uitgevoerd door trainers die nieuw waren voor de patiënten Een ervaren gezinstherapeut verzorgde de eerste, tweede en zesde sessie Het doel was om wat men tijdens de klinische behandeling had geleerd, te integreren in de sociale relaties buiten de kliniek De behandelde onderwerpen waren: terugkeer naar huis, veranderingen in relaties door de therapie, financiën, vrije tijd en woonsituatie Patiënten mochten een belangrijke ander meenemen naar twee van deze drie sessies Een ervaren arbeidsreïntegratietrainer verzorgde de derde, vierde en vijfde sessie Hier waren de onderwerpen: loopbaanontwikkeling, sollicitatietraining, en persoonlijke effectiviteit in het werk Voor de continuïteit begeleidde een maatschappelijk werker alle sessies De reïntegratietraining werd ontwikkeld door de eerste auteur en de trainers MGv 08 januariindd 35 21-12-2007 13:10:05
thunnissen & van busschbach Boostersessies De boostersessies bestonden uit twee terugkomdagen, drie en negen maanden na het einde van de klinische behandeling De sessies werden begeleid door hetzelfde behandelteam als de klinische behandeling: een psychiater of een psychotherapeut, twee sociotherapeuten en een creatief therapeut Het programma bevatte dezelfde onderdelen als de klinische behandeling en werd gekoppeld aan het individuele behandelcontract Elke dag begon met het inventariseren van werkpunten in aanwezigheid van het hele behandelteam Daarna volgden drie therapeutische sessies: creatieve therapie, sociotherapie, psychotherapie en ten slotte een evaluatie Onverwachte uitkomsten Het onderzoek leverde een aantal verrassende uitkomsten op Allereerst bleken veel meer mensen werk te hebben dan onderzoekscijfers tot dan toe deden vermoeden Vervolgens bleken de terugkomdagen bij de eigen therapeuten veel populairder dan de reïntegratietraining Zelfs wat betreft werkhervatting bleek de reïntegratietraining minder effectief dan de terugkomdagen Hieronder gaan we op deze drie uitkomsten verder in Werk Meer mensen dan verwacht hadden aan het begin van de klinische behandeling al werk Sinds de jaren zeventig wordt (deeltijd) klinische psychotherapie geëvalueerd via een standaardprocedure van evaluatie-onderzoek, op dit moment in 33 afdelingen van 15 ggzinstellingen (swopg, 2002; 1999; 1997; Nugter ea, 1998) Uit deze gegevens blijkt dat voordat hun kkp-behandeling begon, slechts ongeveer 30% van de patiënten werk had Dit was een jaar na de behandeling nog steeds zo Dit gold overigens voor alle patiënten in het evaluatieonderzoek, zowel de langer- als kortdurend behandelde patiënten, alsmede de patiënten in deeltijdbehandeling Het was verrassend dat de cijfers in onze studie hiervan substantieel afwijken In ons onderzoek had bij opname 70% werk in plaats van 30% Wel bleek dat van deze 70% ruim de helft MGv 08 januariindd 36 21-12-2007 13:10:06
nabehandeling na kortdurende klinische psychotherapie ziek thuis zat; van degenen die wel werkten, had de helft last van allerlei beperkingen zoals concentratieproblemen en vermoeidheid tijdens het werk In het swopg-onderzoek werd uitsluitend nagegaan of mensen volledig gewerkt hadden; de rest viel in de categorie gedeeltelijk ziek/werkloos of geheel ziek/werkloos Het verschil tussen de 30% van de swopg en de 70% in ons onderzoek heeft dus waarschijnlijk grotendeels te maken met de gehanteerde meetmethode; met de in ons onderzoek gebruikte imta vragenlijst (Hakkaart-van Roijen ea, 1996) is een betere differentiatie mogelijk Sinds 2004 wordt overigens ook in het swopg-onderzoek gebruik gemaakt van de imta-vragenlijst 37 Terugkomdagen De terugkomdagen bij de eigen therapeuten zijn populairder dan de reïntegratietraining De deelname aan de reïntegratietraining was beduidend minder dan aan de boostersessies: 65% versus 84% Bovendien nam de deelname aan de reïntegratietraining af van 78% in de eerste, naar 56% in de vijfde en 64% in de zesde sessie Uit telefonische interviews met 19 van de 23 patiënten uit de reïntegratietraining die drie keer of minder waren geweest, bleek dat elf van hen niet naar de training waren gekomen omdat ze de trainers niet kenden of de methode hun niet aanstond Ook bleek dat veertien van hen inmiddels een baan hadden, waardoor zij dachten weinig aan de training te kunnen hebben; bovendien was het voor zeven van hen onmogelijk om zich vrij te maken van hun werk voor de reïntegratietraining De cijfers van aan- en afwezigheid suggereren dat patiënten een duidelijke voorkeur hebben voor terugkomsessies bij de therapeuten die ook de hoofdbehandeling gaven De invloed van patiënt-therapeutvariabelen bij het effect van psychotherapie is uitgebreid aangetoond (zie bijvoorbeeld Crits-Christoph ea, 1991; Lambert & Bergin, 1994) Uit onze studie blijkt dat de symptomatische verbetering bij patiënten vooral plaatsvindt gedurende het eerste, klinische deel van de behandeling: de uitslag op de vragenlijst waarmee klachten worden gemeten, de scl (schaal loopt van 90 tot 450) daalt gemiddeld van 202 aan het begin van de behandeling naar 135 bij ontslag, om uiteindelijk te stabiliseren op 128 twee jaar na opname (normale score: mannen lager dan 116; vrouwen lager dan 130) Patiënten maken vaak heftige emoties en grote veranderingen mee gedurende de drie maanden klinische behandeling; voor velen van hen is het een zeer belangrijke episode in hun leven die hun jaren later nog levendig bijstaat (Thunnissen, 1996) Het is begrijpelijk dat ze hun wel en wee gedurende de maanden na deze intensieve periode het liefste willen bespreken met de behandelaars met wie ze deze grote veranderingen hebben doorgemaakt MGv 08 januariindd 37 21-12-2007 13:10:06
thunnissen & van busschbach Ook bleek dat voor veel patiënten de kkp-behandeling het einde van een lang traject van hulpverlening was Voor opname had slechts 9% van de patiënten geen psychotherapeutische hulp gehad, en 37% minder dan vijftien sessies 17% van de patiënten was in deeltijdbehandeling geweest of opgenomen, en 33% had meer dan dertig sessies psychotherapie gehad In de twee jaar na kkp had 36% helemaal geen therapie meer, en 38% minder dan vijftien sessies; slechts drie patiënten (3%) hadden nog een klinische of deeltijdbehandeling na de kkp Reïntegratietraining Juist wat betreft werkhervatting blijkt de reïntegratietraining minder effectief dan de terugkomdagen De meest opmerkelijke uitkomst van dit onderzoek was dat het percentage patiënten dat betaald werk had, in de juist daarvoor bedoelde reïntegratietraining hetzelfde bleef met 76%, terwijl het in de boostersessies steeg van 64 naar 87% Hoe is dat te verklaren? Een eerste verklaring kan zijn dat een aanzienlijke groep patiënten er niet aan deelnam Een andere verklaring kan zijn dat (hoewel ze hetzelfde programma hadden als de primaire, klinische behandeling) er ook in de boostersessies aandacht werd besteed aan de leef- en werksituatie na ontslag De therapeuten van de boostersessies waren niet blind voor onze hypothese dat de reïntegratietraining meer succes zou hebben, en dit zou hun benadering beïnvloed kunnen hebben Zo bleek dat zij ook aandacht schonken aan de werksituatie van patiënten en bijvoorbeeld vragen stelden als een patiënt geen aanstalten maakte om werk te zoeken ondanks een duidelijke vermindering van de klachten Dit alles zou kunnen betekenen dat er minder verschil was tussen de inhoud van de boostersessies en de reïntegratietraining dan het protocol suggereerde Verder bleek dat het gestegen aantal mensen met werk in de boostersessies vooral lag in het feit dat mensen zonder werk een baan gevonden hadden bij follow-up Daarentegen was in de reïntegratietraining juist een aantal mensen hun werk kwijtgeraakt Dit wordt geïllustreerd in de tabel Tabel Werk na reïntegratietraining of boostersessies Reïntegratietraining (n=53) Boostersessies (n=49) Wel werk bij opname en bij follow-up 33 30 Geen werk bij opname en bij follow-up 7 5 Geen werk bij opname, wel werk bij follow-up 6 12 Wel werk bij opname, geen werk bij follow-up 7 2 MGv 08 januariindd 38 21-12-2007 13:10:07
nabehandeling na kortdurende klinische psychotherapie Dit lijkt erop te duiden dat in de reïntegratietraining de patiënten zich realiseerden dat ze iets anders wilden dan hun huidige werk, ontslag namen en niet meteen iets anders hadden De groep zonder werk die wel werk vond in de periode na de klinische behandeling, was in de reïntegratietraining relatief klein in vergelijking met de boostersessies Het zou interessant zijn om over een paar jaar te onderzoeken of een grotere groep patiënten na de reïntegratietraining alsnog werk heeft gevonden 39 Conclusie Een reïntegratietraining met nieuwe trainers, gericht op werkhervatting en sociale reïntegratie, is dus minder effectief dan boostersessies bij de eigen therapeuten De deelname van patiënten aan deze reïntegratietraining bleek minder hoog; bovendien nam in de boostersessies het percentage mensen met werk significant toe en bleef dit percentage hetzelfde in de reïntegratietraining In beide condities werd de symptomatische verbetering die vooral in de drie maanden klinische behandeling plaatsvond, gestabiliseerd Ook nam het aantal mensen dat nog in psychotherapie was, duidelijk af bij follow-up; hierin was geen verschil tussen beide condities nabehandeling Wellicht zou een gerichte nabehandeling door de eigen therapeuten, nog effectiever kunnen zijn dan de boostersessies Een andere mogelijkheid is matching van nabehandeling: een nabehandeling gericht op werkhervatting voor diegenen zonder werk, nabehandeling gericht op sociale contacten voor degenen met een karig sociaal leven, en boostersessies voor al diegenen die behoefte hebben aan nog enkele contacten met hun therapeuten in de maanden na ontslag Zo werken we momenteel al binnen de kkp-afdeling van de Viersprong n Literatuur Crits-Christoph, P, K Baranachie, JS Kurcias, AT Beck, K Carroll, K Perry, L Luborsky, AT McLellan, GE Woody, L Thompson, D Gallagher & C Zitrin (1991) Meta analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies Psychotherapy Research, 81-91 Hakkaart-van Roijen, L, ML Essink-Bot, MA Koopmanschap, G Bonsel & FF Rutten (1996) Labor and health status in economic evaluation of health care The Health and Labor Questionnaire International Journal of Technology Assessment MGv 08 januariindd 39 21-12-2007 13:10:08
thunnissen & van busschbach and Health Care, 12, 405-415 Lambert, MJ,& AE Bergin (1994) The effectiveness of psychotherapy In Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed) eds AEBergin & SLGarfield), New York: Wiley, 143-189 Nugter, A, P van Bragt, & I Kumeling (1998) Uitkomsten van (deeltijd)klinische psychotherapie Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 53, 861-874 swopg (2002) Resultaatonderzoek in de Klinische Psychotherapie 1997-2000 Op basis van het Standaard Evaluatie Project step Noordwijkerhout: DrunoDruk Thunnissen, MM (2006) Long-term prognosis and aftercare in short-term inpatient psychotherapy of personality disorders Academisch proefschrift Erasmus Universiteit Halsteren: dgw marketing communicatie Thunnissen, MM, HJ Duivenvoorden & RW Trijsburg (2000) Hoe verder? Ervaringen van patiënten na kortdurende klinische psychotherapie Tijdschrift voor Psychotherapie, 26, 233-244 Thunnissen, MM (1993) De eerste klap is een daalder waard Tijdschrift voor Psychotherapie, 19, 85-94 after-treatment (booster sessions) appears to be more popular than after-treatment provided by specialists (reintegration training) The study also shows that the regular after-treatment is somewhat more effective Personalia Dr M MThunnissen (1955), psychiater, A-opleider, Psychiatrisch Ziekenhuis ggz Westelijk Noord- Brabant, Bergen op Zoom Voormalige functie: psychiater in Psychotherapeutisch Centrum de Viersprong in Halsteren en onderzoeker bij afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Adres: moniekthunnissen@ggzwnbnl Dr J van Busschbach (1962), psycholoog, Hoofd onderzoek Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (vispd), Halsteren, en Universitair Hoofddocent bij de afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Summary M M Thunnissen & J van Busschbach Follow-up Treatment after Short-term Clinical Psychotherapy b Short-term clinical psychotherapy is an effective form of treatment for a selected group of patients with personality disorders At the follow-up, the symptomatic improvement appears to be greater than the functional improvement Two years after the treatment, quite a few of the patients are not at work yet and are still in psychotherapy This is why a randomized study has been conducted to see whether a short training course focused on employment and relational reintegration could lead to a greater functional improvement Many more patients appear to be already employed than was thought Regular MGv 08 januariindd 40 21-12-2007 13:10:08