Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier kunt u gebruiken voor uw eigen administratie. Het kan dienen als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. U kunt het niet naar ons opsturen. Wij accepteren alleen digitale aanvragen via Cockpit; de aanvraag via Cockpit is voor ons leidend. ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00 Gegevens verzekeringnemer Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw toevoeging Geboortedatum E-mailadres Gegevens partner Alleen in te vullen als de te verzekeren gezinssamenstelling bij Doorlopende reis of Ongevallen inclusief partner is of als de partner als regelmatige bestuurder van een motorrijtuig optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Gegevens kinderen Alleen in te vullen als een kind als regelmatige bestuurder optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum 52358 (06-16) Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum 1/13
Geweigerd, opgezegd Ja Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar? Strafrechtelijk verleden Ja Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor: - Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of een poging daartoe - Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe - Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten - Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met Ja beantwoorden. Failliet, schuldsanering, surseance Ja Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Fraude gepleegd Ja Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Beslaglegging deurwaarder Ja Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of of van een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten? Afgelopen 5 jaar schade Ja Hebt u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? Toelichting op uw wettelijke mededelingsplicht Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. U bent verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de vragen die betrekking hebben op de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen bepalend wat u zelf weet, maar ook wat de andere personen weten die u wilt meeverzekeren. Vragen waarvan u denkt dat a.s.r. het antwoord al weet, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Komt u feiten of omstandigheden te weten nadat u de verzekeringsaanvraag hebt ingezonden, maar voordat u bericht hebt gekregen van ons over de acceptatie van de verzekering? En gaat het om informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog informeren. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dit betekenen dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij op de hoogte waren van de waarheid, kunnen wij de verzekering beëindigen. 2/13
Inboedel Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Gebruik Particulier gebruik Eigen of huurwoning Huurwoning Eigen woning Bouwaard muren Steen Hout kunststof (alleen bij recreatiewoning) Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Leisteen Rieten dak met rookkanaal kachel of haard zonder rookkanaal kachel of haard Samenstelling huishouden Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen Geboortedatum hoofdkostwinner Netto maandinkomen hoofdkostwinner Vloeroppervlak woning Recreatiewoning: eigen opgave, totaal verzekerd bedrag inboedel Sieraden boven 6.000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven 15.000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Eigenaren belang boven 6.000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Huurdersbelang boven 6000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot 15.000 meeverzekeren Ja Mobiele elektronica meeverzekeren Ja Kostbaarheden verlies en buitenshuis meeverzekeren 7.500 15.000 25.000 Verhuur meeverzekeren Max. 3 kamers verhuurd (niet mogelijk bij recreatiewoning) Gemeubileerde verhuur (tijdelijk) Extra dekking voor inboedel op ander adres meeverzekeren Ja, inboedel ander adres: Eigen garagebox Opslag elders > 3 maanden Opslag elders < 3 maanden toevoeging Verzekerd bedrag voor inboedel op ander adres Bedrag eigen risico 0 100 500 Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Gebruik Particulier gebruik Bouwaard muren Steen Hout kunststof (alleen bij recreatiewoning) 3/13
Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Leisteen Rieten dak met rookkanaal kachel of haard zonder rookkanaal kachel of haard woning Rijwoning Appartement Hoekwoning Twee onder een kap Vrijstaande woning Gegevens woning Vloeroppervlak woning in m 2 Vloeroppervlak apart staande bijgebouwen in m 2 Gegevens herbouwwaarde recreatiewoning Vaststelling herbouwwaarde Garantie tegen onderverzekering Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave Gegevens herbouwwaarde monument Vaststelling herbouwwaarde Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave Taxatie Dekking Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Zonnepanelen meeverzekeren Ja Verhuur meeverzekeren recreatiewoning Hele pand Verhuur meeverzekeren bij woning/monument Hele pand Max. 3 kamers verhuurd Afkoop eigen risico storm Ja Bedrag eigen risico 0 100 500 Elders lopende woonhuisverzekering Garagebox/berging Risicoadres toevoeging Bouwaard muren Steen/hard Hout Bouwaard dak Schuin dak met pannen of mastiek Plat dak Leisteen Gebruik Particulier Herbouwwaardevaststelling Eigen opgave Verzekerd bedrag Dekking Basis Garantie tegen onderverzekering Bedrag eigen risico 0 100 500 Elders lopende verzekering Caravan op vaste standplaats Standplaats Nederland Soort caravan Stacaravan Toercaravan in gebruik als stacaravan Chassisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde 4/13
Gebruik Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Nieuwwaarde (alleen mogelijk als caravan < 36 maanden oud is): 5 jaar 7 jaar Hagelschade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico 0 150 250 500 Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel: 1.000 2.500 5.000 7.500 10.000 12.500 15.000 Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel: 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 Aanbouw meeverzekeren Ja, waarde aanbouw: Caravanmover (dit is alleen mogelijk bij de optie 1.000 2.000 3.000 Toercaravan in gebruik als stacaravan) Elders lopende caravanverzekering Personenauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Meldcode Model Carrosseriesoort Cabriolet Coupe Hatchback MPV Sedan Station SUV Terreinwagen Overig Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Elektra Gewicht Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde Gebruik van de auto Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk WA + Casco Inruilplus Jaarkilometrage < 2.000 8.000 10.000 22.000 30.000 2.000 4.000 10.000 14.000 30.000 40.000 4.000 6.000 14.000 18.000 40.000 50.000 6.000 8.000 18.000 22.000 >= 50.000 Indien WA + Casco Beperkt, WA + Casco Allrisk, WA + Casco Inruilplus Extra s boven 1.000 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico 0 150 250 500 (Voor WA + Casco Inruilplus geldt een standaard eigen risico van 250) Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoopjaar aankoopmaand Aantal maanden aankoopwaarde: 12 maanden (1 jaar) 24 maanden (2 jaar) 36 maanden (3 jaar) Uitbreiding nieuwwaarde meeverzekeren Ja, aantal maanden: 24 maanden (2 jaar) 36 maanden (3 jaar) Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 12.500 resp. 30.000 25.000 resp. 60.000 Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering 5/13
Bestelauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Meldcode Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Elektra Massa ledig gewicht Laadvermogen Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde Gebruik van de auto Particulier Bedragen Inclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaarkilometrage < 2.000 8.000 10.000 22.000 30.000 2.000 4.000 10.000 14.000 30.000 40.000 4.000 6.000 14.000 18.000 40.000 50.000 6.000 8.000 18.000 22.000 >= 50.000 Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven 1.000 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico 0 150 250 500 Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoopjaar aankoopmaand Aantal maanden aankoopwaarde: 12 maanden (1 jaar) 24 maanden (2 jaar) Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 12.500 resp. 30.000 25.000 resp. 60.000 Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende bestelautoverzekering Motor Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren In bezit van rijvaardigheidscertificaat Ja Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Meldcode Soort motor Chopper Off the road Crossmotor Sportmotor Toermotor Custom Cilinderinhoud Aantal KW 6/13
Oorspronkelijke cataloguswaarde Eigenbouw Ja Gebruik van de motor Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaarkilometrage < 2.000 8.000 10.000 22.000 30.000 2.000 4.000 10.000 14.000 30.000 40.000 4.000 6.000 14.000 18.000 40.000 50.000 6.000 8.000 18.000 22.000 >= 50.000 Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra 750 helm en motorkleding meeverzekeren? Ja Bedrag eigen risico 0 150 250 500 Alleen fabrieksmotor (niet eigenbouw): Extra s boven 500 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoopjaar aankoopmaand Aantal maanden aankoopwaarde: 12 maanden (1 jaar) 24 maanden (2 jaar) Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Alleen eigenbouw motor: Taxatiewaarde Datum taxatierapport Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 5.000 resp. 10.000 10.000 resp. 25.000 Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade Opzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende motorverzekering Oldtimer Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Soort oldtimer Personenauto Bestelauto Motor Heeft u, naast de oldtimer, een ander motorrijtuig voor het dagelijks gebruik? Ja Stalling in afgesloten gebouw? Ja Meldcode Model Gewicht (alleen auto) Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Winterstop? Ja Lidmaatschap FEHAC merkenclub? Ja, naam club: Gebruik van de oldtimer Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaarkilometrage tot 5.000 5.000 tot 7.500 Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Taxatiewaarde Datum taxatierapport Bedrag eigen risico 0 150 250 500 Hulpverlening Europa meeverzekeren? Ja 7/13
Ongevallen In-/Opzittenden meeverzekeren Ja, Inzittenden (auto), verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 12.500 resp. 30.000 25.000 resp. 60.000 Ja, Opzittenden (motor), verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 5.000 resp. 10.000 10.000 resp. 25.000 Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade In-/Opzittenden meeverzekeren Ja Schade In-/Opzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende oldtimerverzekering Bromfiets Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Meldcode Soort bromfiets Bromfiets zonder versnelling Bromfiets met versnelling Snorfiets Zoemfiets Brommobiel Gebruik van de bromfiets Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Oorspronkelijke cataloguswaarde Extra s boven 250 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 2.500 resp. 10.000 5.000 resp. 25.000 Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende bromfietsverzekering Aanhangwagen Chassisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Gebruik van de aanhangwagen Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Bedrag eigen risico 0 150 250 500 Pechhulp meeverzekeren Ja Elders lopende aanhangwagenverzekering 8/13
Toercaravan / vouwwagen Soort Toercaravan Vouwwagen Chassisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Gebruik Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Hagelschade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico 0 150 250 500 Aankoopwaarderegeling meeverzekeren Ja, duur in jaren 1 3 5 (Alleen mogelijk binnen 6 maanden na aankoop) Aankoopjaar Aankoopmaand Caravanmover meeverzekeren Ja, 1.000 2.000 3.000 Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel: 1.000 2.500 5.000 7.500 10.000 Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel: 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 Elders lopende toercaravan/vouwwagenverzekering Kampeerauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren Is de bestuurder de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Meldcode Model Ledig gewicht Gebruik Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt Fabrieksbouw, dagwaarde Eigenbouw/ombouw, taxatiewaarde Datum taxatierapport WA + Casco Allrisk Fabrieksbouw, oorspronkelijke cataloguswaarde Jaarkilometrage tot 7.500 onbeperkt Nieuwwaarde 5 jaar Ja Eigenbouw/ombouw, taxatiewaarde Datum taxatierapport Jaarkilometrage tot 7.500 onbeperkt Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven 1.000 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico 0 150 250 500 Inboedel meeverzekeren Ja, 1.000 2.500 5.000 7.500 Zonneluifel meeverzekeren Ja, 1.000 1.750 2.500 Pechhulp meeverzekeren Ja 9/13
Ongevallen inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: 12.500 resp. 30.000 25.000 resp. 60.000 Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende kampeerautoverzekering Boot Boot gegevens Soort vaartuig Zeilboot Motorboot Catamaran Rubberboot Gesloten kajuit Ja Bouwaard romp Polyester Staal Aluminium Hout Met kunststof bekleed hout Rubber Zelfbouw (een zelfgebouwde boot kunt u niet via dit pakket verzekeren) Lengte in centimeters cm Breedte in centimeters cm Diepgang in centimeters cm Identificatienummer HIN-nummer CIN-nummer Alleen voor zeilboot Betreft het een (voormalig) kajuitzeiljacht uit het wedstrijdcircuit Ja Deelname aan wedstrijden? Ja, aantal wedstrijden op zee per jaar Alleen voor rubberboten Bouwaard bodem Rubber Polyester Motorgegevens Soort vaartuigmotor Geen motor Binnenboord motor Buitenboord motor Brandstof Benzine Diesel Elektromotor LPG Aantal PK Maximum snelheid motor motor Motornummer Dagwaarde van de boot (incl. eventuele motor) Gebruik Uitsluitend recreatief Aantal schadevrije jaren Ligplaats buiten Nederland (een boot met een vaste ligplaats buiten Nederland kunt u niet via het dit pakket verzekeren) Ligplaats Grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht, Leiden en Haarlem) Kleine steden Strand Vaargebied Europees binnenwateren + Europese kust Nederlandse binnenwateren + kust Zeevaart 2 (63NB, 25OL, 15WL, 45NB) Boot Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk 10/13
Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Soort waarde verzekerde som Dagwaarde Taxatiewaarde: Datum taxatierapport Aankoopwaarde: Aankoopjaar Duur 1 jaar 3 jaar Bedrag extra eigen risico (bovenop standaard) 0 150 250 500 Volgboot meeverzekeren (alleen bij zeilboot, Ja motorboot of catamaran én gesloten kajuit) Is de volgboot voorzien van een motor? Ja, aantal pk Aankoopmaand Hulpverlening meeverzekeren Ja Schade opvarenden meeverzekeren Ja Elders lopende bootverzekering Aansprakelijkheid Verzekerde som 1.250.000 2.500.000 Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Bedrag eigen risico 0 100 500 Eigen risico kinderen/huisdieren 250 Ja Verhaalsbijstand meeverzekeren Ja Sterdekking meeverzekeren Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Doorlopende reis Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Bagage meeverzekeren Ja, Extra sportuitrusting meeverzekeren Ja Eigen risico voor bagage en/of extra sportuitrusting Ja Geld meeverzekeren Ja Geneeskundige kosten meeverzekeren Ja Ongevallen meeverzekeren Ja Sporten en wintersport meeverzekeren Ja Hulp en huur vervoermiddel meeverzekeren Ja Eigen vakantieverblijf in Nederland meeverzekeren Ja Annulering meeverzekeren Ja, Annulering dekking: Annulering Annulering Garantie Annulering verzekerd bedrag 750 1.500 3.000 Zakelijke reis meeverzekeren Ja Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur 60 dagen 180 dagen Elders lopende reisverzekering 11/13
Rechtsbijstand Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Koop- of huurwoning Koop Huur Dekkingsgebied Europa Wereld Dekking Module Consument en wonen (verplicht) Module Verkeer Ja Eigen Motorrijtuigen meeverzekeren? Ja Module Inkomen Ja Arbeid meeverzekeren? Ja Module Fiscaal en vermogen Ja Elders lopende rechtsbijstandverzekering Is één van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was? Ja Rechtsbijstand Verkeersdeelnemers Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Pluspakket Ja Elders lopende rechtsbijstandverzekering Is één van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was? Ja Ongevallen Verzekerde som overlijden Geen 5.000 10.000 15.000 20.000 Verzekerde som blijvende invaliditeit 25.000 50.000 75.000 100.000 Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Beroepswerkzaamheden met een risico meeverzekeren voor verzekeringnemer Ja voor partner Ja voor kinderen Ja Elders lopende ongevallenverzekering 12/13
Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens? Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens verwerken wij in onze administratie. Volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens is a.s.r. verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of bij een schademelding, kunnen wij uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS). Ook kunnen wij openbare bronnen raadplegen waarbij wij persoonsgegevens krijgen en verwerken. Of wij dit op de juiste wijze doen, wordt getoetst door het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). Deze gegevens gebruiken wij: - om een contract met u te kunnen sluiten; - om dat contract te kunnen onderhouden; - om fraude te bestrijden; - om te voldoen aan wettelijke verplichtingen; - om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wilt ontvangen, kunt u ons dit laten weten. U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op www.asr.nl bij Privacy statement. In onze privacyverklaring kunt u ook informatie vinden over dienstverlening door derden. Als u een schade meldt, leggen wij de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens altijd vast bij de Stichting CIS. Het maakt daarbij niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Beëindigen wij uw verzekering als u hebt gefraudeerd of als u uw contractuele verplichtingen niet bent nagekomen, bijvoorbeeld als u uw premie niet betaald hebt? Dan kunnen wij dit samen met uw persoonsgegevens ook vastleggen bij de Stichting CIS. Als we dat doen, informeren wij u hierover. Op deze manier willen we risico s beheersbaar houden en fraude tegengaan. Meer informatie en het privacyreglement van de Stichting CIS vindt u op www.stichtingcis.nl. Wij houden ons aan de gedragscode Wij verwerken uw persoonsgegevens in onze administratie volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Hierin staan uw en onze rechten en plichten genoemd. De volledige tekst kunt u raadplegen op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. Toepasselijk recht Op deze verzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Klachten Bent u niet tevreden over uw verzekering? Of over onze dienstverlening? Bespreek uw klacht dan met uw verzekeringsadviseur. Die zoekt met ons naar een passende oplossing. Bent u niet tevreden met het resultaat? Dan kunt u een klacht bij ons indienen. Gebruik daarvoor het klachtenformulier op www.asr.nl of stuur een brief aan a.s.r. klachtenservice, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. Vindt u dat uw klacht niet goed is afgehandeld? Leg uw klacht dan voor aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD). Uw handtekening en verklaring Met de handtekening verklaart u: - dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur met u is besproken; - dat u zich geïdentificeerd hebt met een geldig en origineel identificatiebewijs. De gegevens hiervan zijn bekend bij de adviseur; - dat uw antwoorden juist en volledig zijn; - dat u de polisvoorwaarden ontvangen hebt, de polisvoorwaarden zijn ook vermeld op www.asr.nl/particulier; - dat u akkoord bent dat a.s.r. informatie digitaal aan u kan verstrekken; - dat u de afgesproken premie en kosten betaald als u de polis ontvangt die volgens deze aanvraag is opgemaakt; - dat u a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars en adviseurs. Plaats Datum Naam klant Handtekening klant 13/13