VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto Vlootnr. O bijvoegsel polisnr. Vlootnr. O Verandering van voertuig O Wijziging van waarborgen O Toevoegen bestuurder O Terug in voege stelling O Schorsing (reden?) O Andere (preciseer) O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal nr. O nieuw O bestaand O maakt deel uit van VIVIUM Comfort Deal nr. O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM E-mail @ Rekeningnr. IBAN BIC Betaling van de premie en datum inwerkingtreding te 0u00 Vervaldatum / / Groene kaartnr. van / / tot / / Inschrijvingsaanvraag gezonden op / / O aan DIV O aan maatschappij Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller Titel Firmanaam Naam Voornaam Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. thuis Fax GSM Tel. werk E-mail @ Geboortedatum / / Geboorteplaats 8.131N / P07-2013
Voorsteller (vervolg) Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Nr. identiteitskaart _ - _ - Taal Geslacht O man O vrouw Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend O gescheiden O weduw(e)(naar) Rekeningnr. IBAN BIC Ondernemingsnr. _ BTW-nr. _ BTW-stelsel O niet onderworpen O onderworpen Vragenlijst met betrekking tot de gebruikelijke bestuurder en de andere gewone bestuurders Nieuwe zaak Wijziging van verzekeringnemer Bijvoeging van bestuurder Terug in voege stelling Andere bijvoegsels vragenlijst volledig invullen vragenlijst volledig invullen vragenlijst alleen voor de bijgevoegde bestuurder invullen alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract Alle personen hieronder hernomen zullen vermeld worden in de bijzondere voorwaarden als mogelijke bestuurder van het te verzekeren voertuig en worden in aanmerking genomen voor de tarifering. Beschikt de echtgeno(o)t(e)/samenwonende van de verzekeringnemer over een rijbewijs? O Ja O Neen Zo ja, moet deze hernomen worden in de kolom Andere gewone bestuurders. Zo niet, naam voornaam geboortedatum / / Is het te verzekeren voertuig eigendom van de verzekeringnemer? O Ja O Neen ingeschreven op naam van de verzekeringnemer? O Ja O Neen Zo niet, personalia van de eigenaar en/of houder van de nummerplaat naam adres voornaam geboortedatum / / Verzekeringnemer Gebruikelijke bestuurder 1 Andere gewone bestuurders Titel Naam Voornaam Straat + Nr./bus Postcode + Plaats Geboortedatum / / / / Beroep Rijbewijs: - type - datum van afgifte - aantal rijverboden (5 laatste jaren) Zo ja, specifieer en kopie rijbewijs toevoegen Vorige verzekering of in voege: - maatschappij - polisnummer - opgezegd, geweigerd, vernietigd of speciale voorwaarden na ongeval door maatschappij Zo ja, specifieer O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen
Verzekeringnemer Gebruikelijke bestuurder 1 Andere gewone bestuurders Aantal jaren schadevrij Schadegevallen tijdens de laatste 5 jaar: O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Zo ja, aantal van: - ongevallen in fout of alleen betrokken - in recht - vandalisme - diefstal of poging tot diefstal Andere omstandigheden die het besturen beïnvloeden - ziekte O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen - handicap O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Zo ja, omschrijf en voeg het medisch rapport toe 1 Onder gebruikelijke bestuurder verstaan we de bestuurder die in tijd het meest met het voertuig rijdt. Onder gewone bestuurder, elke bestuurder die regelmatig met het voertuig rijdt. Deze gegevens doen geen afbreuk aan de waarborg Burgerlijke Aansprakelijkheid die wij verlenen aan elke gelegenheidsbestuurder. Auto s en lichte vrachtwagens Aard van het voertuig O Voertuig voor toerisme O Cabriolet O 4 X 4 O Minibus O Mobilhome O Lichte vrachtwagen O Caravan/aanhangwagen Gebruik van het voertuig Gebruik O Privaat + weg van/naar het werk O Professioneel 2 O VER O VRD Leasing O Ja. Zo ja, formulier bijvoegen. O Neen Trekken van een aanhangwagen > 750 kg O Ja O Neen in eigendom O Ja O Neen Kenmerken van het voertuig Merk Model Type Vermogen KW Cilinderinhoud cc Max. toegelaten massa kg Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) Brandstof O benzine O diesel O LPG O elektriciteit Versnellingsbak O manueel O automatisch Kenmerken van de aanhangwagen Aard O aanhangwagen O caravan Merk Type Max. toegelaten massa kg 2 Onder professioneel gebruik wordt verstaan 50% van de activiteitsdagen met een verplaatsing naar clienteel, agentschappen, opslagplaatsen, filialen of bouwterreinen.
Auto s en lichte vrachtwagens (vervolg) Te verzekeren waarde (excl. BTW) (ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium) Trekkend voertuig Aanhangwagen - Cataloguswaarde + opties _, EUR _, EUR Waarde van de uitrusting _, EUR _, EUR - Factuurwaarde * _, EUR * _, EUR * *! Enkel invullen indien de formule factuurwaarde gewenst is. Beschrijving van de uitrusting Beveiliging (ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium) Is het voertuig uitgerust met een anti diefstalsysteem of anti carjacking? O Ja O Neen Zo ja, welk? O VV1 / IM O VV2 / IA2 O VV3 / AL2 O CJ1 / AT2 O CJ2 / TT3 O CJ0 / TT1 Voertuig s nachts in een individuele gesloten garage? O Ja O Neen Ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium voor een TWEEDEHANDS VOERTUIG O Nieuwe zaak, terug in voege stelling of verandering van voertuig. Is het voertuig vrij van schade? O Ja O Neen Zo NEEN, beschrijving van de schade O Bijvoeging van de waarborg in de loop van het contract zonder verandering van voertuig: verplichte expertise. S² Pack (Uitsluitend voor Voertuig voor toerisme, 4x4 of Cabriolet) O Plaatsing van een S² Box Systeem (verklaring S² Pack bijvoegen) Waarborgen trekkend voertuig O BA Bonus Malus Officieel attest 3 O Ja O Neen O Omnium O Mini Omnium O Volledige omnium Vrijstelling Materiële Schade O 2,5% te verzekeren waarde O _ % te verzekeren waarde O Bescherming van de bestuurder O Bijstand Vergoedingsbasis O formule 6+ b O formule 15+ b a niet mogelijk voor lichte vrachtwagens niet mogelijk voor tweedehandsvoertuigen 3 jaar O formule 24+ a,b O formule 90-80-70 a,b O werkelijke waarde O Gemeen recht O Forfaitair O Bijstand voertuig O Bijstand personen 3 Onder officieel attest wordt verstaan: - een schade-attest afgeleverd door een verzekeraar voor een voertuig van de verzekeringnemer of een gezinslid - een attest van de werkgever of een leasingmaatschappij voor een voertuig gebruikt door de verzekeringnemer of een gezinslid
Auto s en lichte vrachtwagens (vervolg) Waarborgen aanhangwagen O BA O Omnium O Mini Omnium O Volledige omnium Vrijstelling Materiële Schade O 2,5% te verzekeren waarde O _ % te verzekeren waarde Andere voertuigen Vergoedingsbasis O formule 6+ b O formule 15+ b a niet mogelijk als het trekkend voertuig een lichte vrachtwagens is b niet mogelijk voor tweedehandsvoertuigen 3 jaar O formule 24+ a,b O formule 90-80-70 a,b O werkelijke waarde Aard van het voertuig O Bromfiets O Klasse A (25 km/u) O Moto O Quad O Klasse B (40 km/u) O Autobus O Aanhangwagen O Oldtimer O Handelaarsplaat O Proefrittenplaat O Landbouwtractor O Vervoer >3,5T O Vrachtwagen O Trekker O Vervoer eigen rekening O Vervoer rekening derden O België O Aangrenzende landen O Internationaal O Vervoer gevaarlijke producten. Zo ja, code ADR O Trekken van een aanhangwagen O Werktuig O Andere: Kenmerken van het trekkend voertuig Merk Model Type Vermogen KW Cilinderinhoud cc Max. toegelaten massa kg Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) Brandstof O benzine O diesel O LPG O elektriciteit Versnellingsbak O manueel O automatisch Kenmerken van de aanhangwagen Aard O aanhangwagen O caravan Merk Type Max. toegelaten massa kg
Andere voertuigen (vervolg) Waarborgen trekkend voertuig O BA O Bijstand (moto) O Bijstand voertuig O Bijstand personen Waarborgen aanhangwagen O BA Allerlei Andere waarborgen - Inningadres - Andere contracten VIVIUM - enz. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer (www.privacycommission.be). - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van 11.04.1996) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van VIVIUM (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel E-mail : ombudsman@vivium.be Website : www.vivium.be). Indien de oplossing van de Ombudsman van VIVIUM geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: www.ombudsman.as). Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op / / Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153-1210 Brussel TEL +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 Desguinlei 92-2018 Antwerpen TEL +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87 IBAN BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be Zetel Antwerpen