De klassieke voorstelling van de stollingscascade met een intrinsieke en extrinsieke arm strookt niet met de in vivo stolling Essentieel bij een normale stolling is de aanwezigheid van de fosfolipidenmembraan van bloedplaatjes, stollingsfactoren en hun cofactoren, en Ca 2+ De leversynthese van stollingsfactoren II,VII, IX en X en proteïne C en S is vitamine K-dependent
Normale Stollingsmechanismen Vasoconstrictie Primaire hemostase o vorming van een bloedplaatjesplug bloedplaatjes bloedvaten Secundaire hemostase of coagulatie o stolselvorming in/en rond plug stollingscascade o extrinsiek systeem o intrinsiek systeem Fibrinolyse en ingroei fibreus weefsel
Bij primaire preventie : Acetylsalicylzuur (ASA) En bij ingrepen met ZEER hoog bloedingsrisico : oa prothese-, hersen-, rug-en prostaatchirurgie zo ander hoog bloedingsrisico : individueel overleg STOP ASA 5d voor ingreep GEEN overbrugging met LMWH nodig
Acetylsalicylzuur (ASA) Bij secundaire preventie : (CVA/TIA, CABG, ernstig centraal of perifeer vaatlijden) ingreep onder ASA tenzij hoogrisico op bloeding cfr vorige GEEN overbrugging met LMWH nodig
Aggrenox STOP 7 d voor ingreep GEEN overbrugging met LMWH nodig
NSAID s s : aspecifieke COX-1+2 inhibitoren coxibs Geen maatregelen nodig Mogen worden verdergezet GEEN overbrugging met LMWH nodig
Plaatjesremmers Primaire preventie: monotherapie : Ticlopidine Ticlid Stop >10 dagen Prasugrel Efient Stop >10 dagen Clopidogrel Ticagrelor Plavix Stop >7 dagen Brilique Stop >7 dagen GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig
Plaatjesremmers Secundaire preventie: combinatherapie met ASA (Steeds geïndiceerd tenzij allergie) Stop antiaggregantia(cfr vorige slide) ingreep onder enkel ASA GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig CAVE: Hoog thromboserisico: 1. patiënten met coronaire stents o BMS: <1m o DES: <6m 2. Minder dan 3 maand na cardiovasculair event (CVA/TIA, ACS) Dan ElectieveChirurgie uitstellen, Dringende chirurgie onder combinatietherapie
Vitamine K antagonisten o Marcoumar : stop 10d preoperatief o Marevan : stop 7 d preoperatief o Sintrom : stop 4d preoperatief Bij alle : Na 48u : bloedname : zo INR < 2 : start fraxiparine (al of niet therapeutisch afhankelijk van indicatie)
Vitamine K antagonisten o Switch naar LMWH enkel nodig bij gebruik van anti vit K o 48 u na stop AVK : bloedname : Start LMWH zo INR < 2 o Zo therapeutisch : liefst kortwerkende molecule 2X/d o Meer bloedingsrisico bij fraxodi o Chirurgie 12u na laatste dosis mogelijk (bij langwerkende 24u) o CAVE: indien creatinine clearence <30 ml/min Dosis halveren of dosisinterval verdubbelen
Laag moleculair gewicht heparines (LMWH) Patienten met een voorgeschiedenis van: o Chronische voorkamerfibrillatie o Cardiale klep prothesen o Diepe veneuze trombose/longembool Patienten behandeld met orale anticoagulantia: Clexane (enoxaparine) Fragmin (dalteparine) Fraxiparine (nadroparine) Fraxodi (nadroparine) Innohep (tinzaparine) Profylactisch - SC 1 x 20-40 mg/24 u (1 x 0,5 mg/kg/24 u) 1 x 2500-5000 IE axa/kg/24 u 1 x 2850-5700 IE axa/kg/24 u) 1 x 50 IE axa/kg/24 u Intermediair/Therapeutisch - SC (1 x 1 mg/kg/24 u) tot 2 x 1 mg/kg/24 u (1 x 100 IE axa/kg/24 u) tot 2 x 100 IE axa/kg/24 u (1 x 90 IE axa/kg/24 u) tot 2 x 90 IE axa/kg/24 1 x 171 IE axa/kg/24 u 1 x 90 IE axa/kg/24 u tot 1 x 175 IE axa/kg/24 u
Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC s)
NOAC s o In principe geen stollingstesten mogelijk o Enkel indicatief : als INR normaal : patient heeft geen Xarelto (Rivaroxaban) of Eliquis(Apixaban) genomen Als apttnormaal : patient heeft geen Pradaxa (dabitragan) genomen
NOAC s
NOAC s - 96 uur
NOAC s
NOAC s o Xarelto (Rivaroxaban) en Eliquis(Apixaban) : ClCr<30 ml/min : stop 48u preop ook voor laag risico chirurgie o Pradaxa (Dabigatran): ClCr<50 ml/min : stop 48u preop ook voor laag risico chirurgie stop 72 u preop voor hoog risico chirurgie ClCr <30 ml/min : contraindicatie Cave ouder dan 75j : idem als matige bij nierinsufficiëntie Cave Locoregionale technieken : relatieve CI!
o Hoog risico chirurgie : Chirurgie met hoog bloedingsrisico En ALLE interventionele (neuraxiale) technieken in pijntherapie (cfr herfstsymposium ALGOLIER) En ALLE chirurgie waarbij locoregionale (neuraxiale) anesthesietechnieken KUNNEN gebruikt worden o Laag risico chirurgie : Chirurgie met laag bloedingsrisico o Gedetailleerde lijst op website : www.hhzhlier.be : Zorgverlener (groen) : preoperatief onderzoek
Minimale labowaarden Parameter Zonder probleem Op individuele indicatie PT 50% (INR < 1.5) 40-50% (INR 1.5-1.75) aptt Bovenste limiet van het normale 1-4 s langer dan bovenste limiet van het normale Trombocyten 80,000/ml 50,000-80,000/ml
1. Acetylsalicylzuur (ASA) (ASA) -primaire preventie : STOP ASA 5d voor ingreep 2. Aggrenox : -secundaire preventie : (CVA/TIA, CABG, ernstig centraal of perifeer vaatlijden) ingreep onder ASA tenzij hoogrisico op bloeding cfr vorige STOP 7 d voor ingreep GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig 3. Aspecifieke COX-1+2 inhibitoren coxibs GEEN maatregelen nodig
4. Plaatjesremmers Primaire preventie: monotherapie : Ticlid en Efient Stop >10 d; Plavix en Brilique Stop >7 d Secundaire preventie: combinatherapiemet ASA ingreep onder enkel ASA GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig 5. Vitamine K antagonisten Marcoumar : stop 10d preoperatief Marevan : stop 7 d preoperatief Sintrom : stop 4d preoperatief Bij alle : Na 48u : bloedname : als INR < 2 : start fraxiparine
6. NOAC s Standaard ingreep, standaard patient : GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig Stop 24u voor ingreep en herstart 24u postoperatief Hoog risico patient en/of chirurgie met hoog bloedingsrisico Stop 48u voor ingreep en herstart 48u postoperatief mag vanaf 10u postoperatief herstart worden CAVE dabigatran(pradaxa) : bij Nierinsufficiëntie : 96u preop stop